CC BY
61
УДК 612.179.1-2; 618.3-06
Вестник СПбГУ. Сер. 3. 2012. Вып. 1
А. Г. Смирнов
ОСОБЕННОСТИ ЭЭГ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С НАРУШЕНИЕМ РЕГУЛЯЦИИ УРОВНЯ ТИРЕОИДНЫХ ГОРМОНОВ
Беременность сравнительно редко развивается на фоне выраженной эндокринной патологии, так как в этом случае происходит нарушение репродуктивной функции и развивается бесплодие [1]. Наиболее часто во время беременности диагностируют изменения функционального состояния щитовидной железы, которые могут привести к изменениям общего гормонального фона в организме [2-5]. Беременность и роды у женщин с нарушениями в работе щитовидной железы сопровождаются высокой частотой различных осложнений в виде ранних токсикозов, угрозы прерывания беременности, гипертензии, преэклампсии, эклампсии, недостаточности плаценты, анемии, гипоксии и гипотрофии плода [6-8]. Именно дисбалансу тиреоидных гормонов матери во время беременности приписывается ведущая роль в нарушении психоневрологического развития детей [9].
Гормоны щитовидной железы участвуют практически во всех процессах организма, регулируя обмен веществ, синтез витаминов, а также принимают участие в осуществлении функции других гормонов в организме. Адекватный уровень тиреоидных гормонов беременной необходим для нормального эмбриогенеза [2, 10, 11]. Ранние стадии эмбриогенеза (6-8 недель) протекают под контролем материнских тиреоидных гормонов, и при выраженном их дефиците развитие эмбриона практически невозможно. В то же время, если гипотиреоз не грубый, и в этот период к плоду поступает хотя бы в достаточном количестве трийодтиронин, то в дальнейшем его щитовидная железа уже начинает функционировать самостоятельно.
Нами было показано, что у женщин с осложненной беременностью отмечаются существенные особенности ЭЭГ, связанные с изменением функционального состояния структур головного мозга, обеспечивающих эффективную регуляцию протекания гестационного процесса [12, 13]. Целью данного исследования было выявление особенностей ЭЭГ у беременных женщин с нарушением в регуляции уровня тиреоидных гормонов.
Методика исследования
Из 254 обследованных женщин у 18 в исходном анамнезе присутствовал диагноз, связанный с нарушением в функционировании щитовидной железы различного характера, а у одной — нет. У 11 из них во время беременности был поставлен диагноз диффузный нетоксический зоб (ДНЗ), у троих — аутоиммунный тиреоидит (АИТ) и у 5 — заболевание щитовидной железы неясной этиологии.
Регистрацию ЭЭГ у беременных женщин всегда проводили вне периода угрозы самопроизвольного прерывания беременности. Если же у них был такого рода диагноз, то обследование назначали после процедуры лечения. Регистрация ЭЭГ в подавляющем
© А. Г. Смирнов, 2012
большинстве случаев была осуществлена во втором случае, наиболее благополучном с медицинской точки зрения.
Все беременные заблаговременно до начала были ознакомлены с целью исследования и участвовали в нем добровольно. До регистрации ЭЭГ с женщинами проводили беседу, во время которой расспрашивали об имеющихся заболеваниях и о течении беременности. Кроме того, во время беседы мы получали информацию социального и психологического характера.
ЭЭГ-исследование осуществляли с помощью компьютерного электроэнцефалографа «Мицар ЭЭГ 201». Электроды располагали в соответствии с системой 10-20: слева — F3, С3, Р3, 01 и Т3; аналогично справа — F4, С4, Р4, 02 и Т4. ЭЭГ регистрировали монополярно с ушным референтным электродом раздельно для каждого полушария. Заземляющий электрод ставили на фронтальную часть головы ниже границы волосяного покрова. После установки электродов и проверки качества записи ЭЭГ переходили к ее компьютерной регистрации, которую осуществляли при закрытых глазах обследуемой. Сперва регистрировали фоновую ЭЭГ в течение 3 мин, после чего давали функциональную нагрузку: закрывание / открывание глаз, результаты которой использовали для клинического анализа. Затем регистрировали ЭЭГ при использовании гипервентиляционной нагрузки по следующей схеме: 1 мин фоновой записи, 3 мин нагрузки и 1 мин после нее. Для анализа ЭЭГ использовали клинический и спектральный методы. Для спектрального анализа выбирали отрезки длительностью около 5 с. Более длинные отрезки разбивали на короткие, проводили спектральный анализ и результаты усредняли.
Для вычисления различных статистических показателей использовали пакет статистических программ БРББ-П, а также электронную таблицу Ехсе1-2003.
Результаты исследования
Представляет интерес сравнение беременных с диагнозом нарушения нормального функционирования щитовидной железы в анамнезе и неблагоприятным протеканием текущей беременности. Необходимо иметь в виду, что диагноз, поставленный в анамнезе, при беременности не всегда подтверждается, а работа щитовидной железы в определенной мере нормализуется, так как постоянно проводятся терапевтические мероприятия для поддержания ее нормального функционирования.
Из девятнадцати беременных женщин с нарушением регуляции уровня тиреоид-ных гормонов диагноз «угроза прерывания беременности» был поставлен в одиннадцати случаях, а в остальных восьми — нет. В последнем случае повторные клинические исследования диагноз нарушений, связанных с функцией щитовидной железы, не подтверждали. Сравнительный анализ ЭЭГ беременных, выделенных по вышеуказанному критерию, позволил выявить, что спектральная мощность альфа-ритма в затылочных областях при отсутствии угрозы невынашивания ребенка, сравнима с таковой в группе женщин с физиологическим протеканием беременности [12]. Однако у беременных с наличием диагноза «угроза прерывания беременности» мощность альфа-ритма и его пространственное распределение существенно отличались.
Как показали наши исследования, при наличии у беременной доказанного диагноза «патология в работе щитовидной железы» в ЭЭГ проявлялся гиперсинхронизиро-ванный генерализованный, заостренный с тенденцией к машинообразности, высокоамплитудный альфа-ритм (рис. 1). Чем больше были выражены нарушения в ее работе,
Рис. 1. Фоновая ЭЭГ беременной Е.Е. с ДНЗ беременных Беременность четвертая, роды третьи. Анемия. Нарушение минерального обмена. Стационарное лечение во втором триместре. Отечность. Тяжелые роды на 38-39-й неделе.
тем отчетливее проявлялась генерализованность и высокоамплитудность альфа-ритма. По величине спектральной мощности в теменно-затылочных областях эти различия достигали 2-3-кратного размера.
У четырех беременных женщин с нарушением регуляции уровня тиреоидных гормонов, заостренный фоновый альфа-ритм регистрировался в сочетании с острыми волнами, вспышками распространенной синхронизированной активности в ритме острая-медленная волна (рис. 2, а). Характерной особенностью ЭЭГ в этой группе женщин является наличие двух, а иногда и нескольких частот в диапазоне альфа-ритма. В данном примере это проявляется в виде сосуществования двух независимых ритмов: один в области низкочастотного пограничного (7-8 кол./с), распространяющегося на лобно-центральные отделы головного мозга, а другой — в частотной полосе структурного теменно-затылочного альфа-ритма (около 10 кол./с), что отчетливо видно на кривой спектральной плотности мощности (рис. 2, б).
В некоторых случаях, например, у беременной с АИТ (рис. 3), эти две частоты находились в диапазоне альфа-ритма: в области более высоких частот — 9 и 11,5 кол./с. Следует отметить, что при нарушении регуляции уровня тиреоидных гормонов, независимо от того, в сторону избытка или в сторону его недостаточного количества, ЭЭГ в целом у таких женщин однозначно была высокоамплитудной и очень часто с генерализованным альфа-ритмом.
Динамика спектральной мощности альфа-ритма при гипервентиляционной нагрузке в ЭЭГ женщин с угрозой невынашивания ребенка сравнима с таковой в подгруппе без угрозы, но сильно различается выраженностью этих изменений, что особенно заметно в затылочных отведениях (рис. 4). Отличия в фоновой ЭЭГ между этими двумя группами достоверны по всем областям отведения, кроме лобных и височных.
РЗ-А1'
1 ^^лу^^^
I1
Р4Л2
СЗ-Д1
'ТЗЛ1
Т4-Д2
А1-Д2
н*В
9 10
б
мкВ2/ Гц
Рис. 2. Фоновая ЭЭГ беременной Э.В. с ДНЗ в анамнезе и во время беременности ЭЭГ зарегистрирована в 18-19 недель. Беременность вторая, роды первые. ДНЗ 2-й степени, увеличена щитовидная железа. Анемия. С 27-й недели — постоянная угроза прерывания беременности. Хроническая маточно-плацентарная недостаточность. Роды на 40-41-й неделе. Асфиксия плода. Амниотомия. а — исходная запись фоновой ЭЭГ; б — спектральная плотность мощности указанного отрезка ЭЭГ.
а
мкВ / Гц 20 БЗ-А!
Рис. 3. Спектральная плотность мощности ЭЭГ беременной Ю.С. ЭЭГ зарегистрирована на 22-23-й неделе. Беременность и роды первые. Анемия беременных. АИТ. Роды на 39-40-й неделе. Преэклампсия.
мкВ
14 г
01-А1
02-А2
7 -
О1 1 1 1 -М | 1 1 '
Ф1 1 2 3 Ф2 Ф1 1 2 3 Ф2
Рис. 4 . Динамика спектральной мощности альфа-ритма в затылочных отведениях во время проведения гипервентиляционной нагрузки у беременных с заболеванием щитовидной железы
Большие столбики — средняя величина спектральной мощности альфа-ритма у беременных с угрозой прерывания беременности, маленькие столбики — без такой угрозы (при неподтвержденном впоследствии диагнозе заболевания щитовидной железы). Обозначения по горизонтали: Ф1 — фон до гипервентиляции; 1,2,3 — 1, 2 и 3-я минуты функциональной нагрузки; Ф2 — фон после гипервентиляции.
Следует отметить, что у беременных с угрозой и нарушением функции щитовидной железы средняя частота альфа-ритма в лобных областях достоверно меньше (р < 0,05, Вилкоксон—Манн-Уитни) в сравнении с таковой в затылочных областях (таблица). В затылочных отведениях также регистрируется альфа-ритм с меньшей частотой, но его фокус находится в лобно-центральных областях. И, наоборот, сла-бовыраженный высокочастотный альфа-ритм у некоторых беременных отмечается и в передних отведениях, но его фокус находится в теменно-затылочных областях, где его амплитуда и устойчивость максимальны.
Средняя частота (Хср ± ошибки средней) фонового альфа-ритма у беременных с дисфункцией щитовидной железы
Лобные области Затылочные области
Беременные с угрозой прерывания беременности 8,22 ± 0,030 9,37 ± 0,054
Беременные без угрозы прерывания беременности 9,36 ± 0,030 9,72 ± 0,029
Спектральная мощность бета- и тета-ритмов у беременных обеих групп достоверно не различается.
Таким образом, в ЭЭГ беременных женщин с диагностированным нарушением регуляции уровня тиреоидных гормонов и угрозой прерывания беременности отмечается значительная величина спектральной мощности альфа-ритма во всех отведениях, но его выраженность и частота могут существенно различаться. В лобных областях последняя достоверно меньше и может выходить за пределы альфа-диапазона в область высокочастотного тета-ритма, а в теменно-затылочных областях частота альфа-ритма существенно больше.
Обсуждение результатов исследования
Заболевания щитовидной железы могут сопровождаться как снижением, так и повышением ее функции. Они негативно влияют на характер течения и исход беременности, а также состояние новорожденного. Во время беременности в работе щитовидной железы отмечается значительное напряжение, что связано с обеспечением нормального обмена веществ. Существует даже заболевание, развивающееся только при беременности — диффузный нетоксический зоб (ДНЗ) беременных.
Тесная связь гипоталамо-гипофизарно-яичниковой и гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной систем осуществляется благодаря наличию общих центральных механизмов регуляции [14]. Функция половой и тиреоидной систем регулируется тропными гормонами передней доли гипофиза, которые, в свою очередь, находятся под контролем гипоталамуса. Тиреотропин-рилизинг — гормон гипоталамуса — является стимулятором не только тиреотропина, но и пролактина гипофиза, поэтому дисфункция гипофизарно-тиреоидной системы приводит к изменению не только гонадотропинов, но и пролактина. Тиреоидные гормоны стимулируют выработку в печени тестостерон-эстрадиолсвязывающего глобулина, который связывает эстрадиол, тестостерон и 5-де-
гидротестостерон, поэтому гипофункция щитовидной железы приводит к нарушению периферического метаболизма эстрогенов [11, 15-17].
По-видимому, одной из причин появления высокоамплтудного альфа-ритма может быть усиление синхронизирующих влияний переднего гипоталамуса [18], связанное с усилением напряжения в его работе, обусловленным непропорциональным повышением нагрузки при гормональном обеспечении протекания гестационного процесса. В свою очередь, это является одним из факторов адаптации к беременности, так как позволяет приспособиться к нарушениям нормального функционального состояния регулирующих структур на гипоталамо-гипофизарном уровне. Формирующаяся патологическая функциональная система может конкурировать по принципу доминанты с уже имеющейся функциональной системой, обеспечивающей нормальное протекание гестационного процесса. В результате таких конкурентных взаимоотношений, доминанта беременности может приобретать патологический характер, что иногда приводит к ее неблагоприятному протеканию.
Выводы
1. У женщин с неподтвержденным диагнозом нарушения функционирования щитовидной железы в течение беременности существенных изменений в ЭЭГ не отмечается.
2. У беременных с нарушением функционирования щитовидной железы и с наличием угрозы прерывания беременности наблюдается как высокоамплитудный среднеча-
стотный теменно-затылочный, так и низкочастотный лобно-центральный альфа-ритмы.
* * *
Работа выполнена при поддержке госконтракта Минобрнауки РФ ГК №14.740.11.0232. Литература
1. Muller A. F., Verhoeff A., Mantel M. J., Berghout A. Thyroid autoimmunity and abortion: a prospective study in women undergoing in vitro fertilization // Fertil. Steril. 1999. Vol. 71, N 1. P. 30-34.
2. Мельниченко Г. А., Лесникова С. В. Особенности функционирования щитовидной железы во время беременности // Гинекология. 1999. Т. 1, № 2. С. 1-7.
3. Фадеев В. В., Лесникова С. В. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы и беременность // Проблемы эндокринологии. 2003. Т. 49, №2. С. 23-31.
4. Krassas G. E. Thyroid disease and female reproduction // Fertil Steril. 2000. Vol. 74, N . 6. P. 10631070.
5. Grassi G., Balsamo A., Ansaldi C. Thyroid and infertility // Gynecological Endocrinology. 2001. Vol. 15, N 5. P. 389-396.
6. Dunn J. T. What is happening to our iodine? // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1998. Vol. 83. P. 3398.
7. Olivieri A., Valensise H., Magnani F., Medda E. High frequency of antithyroid antibodies in pregnant women at increased risk of gestational diabetes mellitus // Europ. J. Endocrinol. 2000. Vol. 143. P. 741.
8. Burrow G. Thyroid function and hyperfunction during gestation // Endocrinol. Rev. 1993. Vol. 14. P. 194.
9. Phoojaroenchanachai M., Sriussadaporn S., Peerapatdit T., Vannasaeng S. Effect of maternal hyperthyroidism during late pregnancy on the risk of neonatal low birth weight // Clin. Endocrinol. 2001. Vol. 54. P. 365.
10. Яворовская К. А., Щедрина Р. Н., Петрович Е. Роль нарушений функции щитовидной железы в реализации программы экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов // Акушерство и гинекология. 2004, №6. С. 8-9.
11. Redmond G. P. Thyroid dysfunction and women reproductive health // Thyroid, 2004. Vol. 14 (suppl. 1). P. 5-15.
12. Смирнов А. Г., Батуев А. С., Воробьева С. Ю. Особенности ЭЭГ у женщин при осложненных формах протекания беременности // Физиология человека, 2002. Т. 28, №1. С. 56-66.
13. Смирнов А. Г., Мануйлова С. В. Психофизиологические особенности группы беременных женщин с преждевременными родами // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 3. 2008. Вып. 3. С. 93-100.
14. Janssen O. E., Mehlmauer N., Hahn S. High prevalence of autoimmune thyroiditis in patients with polycystic ovary syndrome // Eur. J. Endocrinol. 2004. Vol. 150. P. 363-369.
15. Glinoer D., Riahi M., Grum J. P., Kinthaert J. Risk of subclinical hypothyroidism in pregnant women with asymptomatic thyroid disorders // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1994. Vol. 79. P. 197-202.
16. Krassas G. E., Pontikides N., Kaltsas T. Menstrual disturbances in thyreotoxicosis // Clin. Endocrinol. Oxford. 1994. Vol. 40. P. 641-649.
17. Poppe K., Velkeniers B. Thyroid disorders in infertile women // Ann. Endocrinol. 2003. Vol. 64, N 1. P. 45-50.
18. Латаш Л. П. Гипоталамус, приспособительная активность и электроэнцефалограмма. 1968. М.: Наука. 296 с.
Статья поступила в редакцию 10 октября 2011 г.
