CC BY
50
КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ
DOI: 10.23868/201707023
особенности дистракционного остеогенеза у пациентов с реваскуляризированными аутотрансплантатами: гисто-морфологический анализ
Э.А. Меликов 1, А.Ю. Дробышев 1, А.В. Волков 2, И.И. Якименко 1, И.А. Клипа 1, С.В. Шамрин1, А.А. Митерев 1, С.А. Снигерев 1, Н.А. Редько 1, А.Н. Бондарев 1
1 Московский Государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, Москва, Россия
2 Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова, Москва, Россия
Distraction osteogenesis on microvascular bone flaps: histological analysis
E.A. Melikov1, A.Y. Drobyshev1, A.V. Volkov 2,1.I. Yakimenko 1, IA. Klipa 1, S.V. Shamrin 1, A.A. Miterev 1, S.A. Snigerev1, NA. Redko 1, A.N. Bondarev1
1 A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry A.I. Evdokimov, Moscow, Russia
2 N.N. Priorov Central Research Institute of Traumatology and Orthopaedics, Moscow, Russia
Применение васкуляризированных костных аутотран-сплантатов, является «золотым стандартом» пластики значительных по размеру дефектов челюстей, однако такие трансплантаты также подвержены биорезорбции в ходе ре-моделирования костной ткани. Дистракционный остеогенез позволяет восстановить необходимый объем костной ткани в один этап с минимальной травматичностью и предсказуемым результатом, однако возможности дистракции васку-ляризированных аутотрансплантатов до сих пор вызывают множество споров в аспекте эффективности.
Выполнено клинико-экспериментальное исследование с участием 60 пациентов с дефектами челюстей различной этиологии. Пациенты были разделены на 2 группы:
1 — с дефектами без ранее проведенной костной пластики,
2 — с дефектами, частично замещенными микрососудистыми аутотрансплантатами. Пациентам обеих групп был проведен дистракционный остеогенез в качестве предимплан-тационной подготовки. Для гистологического исследования процессов, проходящих при дистракционном остеогенезе микрососудистых аутотрансплантатов на этапе дентальной имплантации из зоны сформированного регенерата забирались трепанобиоптаты. Получены убедительные данные о «состоятельности» дистракционного регенерата в обеих группах и подтвержден высокий регенеративный потенциал микрососудистых аутотрансплантатов.
Ключевые слова: дистракционный остеогенез, ва-скуляризированные костные аутотрансплантаты, костная пластика, предимплантационная подготовка, дентальная имплантация.
Введение
Протезирование с опорой на дентальные имплан-таты является наиболее распространенным и эффективным с функциональной и эстетической точек зрения реабилитационным мероприятием для пациентов с частичной или полной адентией. Однако, зачастую, реабилитация пациентов становится невозможной без проведения дополнительных оперативных вмешательств в виде различных вариантов костной пластики, обеспечивающей условия для установки дентальных имплантатов и позволяющей осуществить протезирование с учетом высоких эстетических требований. [1—3]. Дефекты альвеолярной части нижней челюсти и альвеолярного отростка верхней челюсти являются основными препятствиями для одноэтапной реабилитации пациентов и достижения оптимального эстетического и функционального результатов. Причины формирования таких дефектов многообразны, вклю-
е-таП: n.almira@mail.ru
Despite the high osteoinductive potential of vascularized autograft, being used to close significant jaw defects, the processes of osteoresorpton during remodeling in the oral cavity also affect them. The possibilities of distraction osteogenesis allow to restore the necessary volume of bone's tissue at one stage with minimal traumaticity and predictable result, however it's use on vascularized auto-grafts causes a lot of controversy regarding its effectiveness. There has been held a clinical-experimental study of 60 people with jaw defects with various etiologic factors, which were divided into 2 groups: 1 group with defects without previously made osseous plastic, 2 group with defects partially restored by microvascular autografts. Both groups of patients underwent the method of distraction os-teogenesis as pre-implantation preparation. At the stage of dental implantation, histological biopsies were taken from the area of the obtained regenerate, to study and visualize the processes during distraction osteogenesis of micro-vascular autografts. There have been received convincing results about the consistency of the distraction regenerate of both groups and have been revealed the high regenerative potential of microvascular autografts.
Keywords: distraction osteogenesis, vascularized bone autotransplants, bone grafting, preprosthetic surgery, dental implantation.
чают различного генеза травмы, воспалительные заболевания, онкологическую патологию и первые этапы их лечения [3—6]. Часто пациенты после операций по поводу удаления опухолей и последующей пластики васкуляризированными костными аутотранспланта-тами остаются без стоматологической реабилитации в связи с сохранившимися дефектами и недостаточным объемом костной ткани для рационального протезирования [6—9].
Для замещения дефектов челюстей применяются различные методы костнопластических вмешательств, выполняющихся на этапе предим-плантационной подготовки. Используются методы направленной костной регенерации, внутрикостной регенерации, «винирной» пластики аутотрансплан-татами в виде блоков, «сендвич-техника» и т.д. [3, 9, 10]. Однако, по нашему мнению, при дефиците костной ткани по вертикали дистракционный остео-
клиничЕский опыт 111
генез является наиболее простым, эффективным, физиологичным и предсказуемым методом костной пластики для дальнейшей реабилитации пациентов ортопедическими конструкциями с опорой на дентальные имплантаты [10—12].
Первый клинический опыт дистракции костной мозоли в челюстно-лицевой хирургии был получен в начале 1980-х годов [13, 14]. Дистракционный остеогенез представляет собой клиническую методику, которая заключается в стимуляции регенерации костной ткани в результате постепенной ступенчатой тракции костных фрагментов [15]. Остеогенез активируется, когда растущий костный регенерат, соединяющий разделенные фрагменты кости, подвергается дистракционному воздействию. Клинически доказано, что заданные распилами длина и толщина восстанавливаемого отдела кости сохраняются независимо от расстояния дистракции. Также гистологически подтверждено сходство процессов формирования костной мозоли в фазах дистракции и консолидации в случаях челюстей и длинных трубчатых костей.
Особенность костной мозоли при дистракционном остеогенезе заключается в формировании трабе-кул костного регенерата вдоль вектора дистракции. Кровеносные сосуды прорастают в костную мозоль приблизительно в 10 раз быстрее, чем при заживлении обычного перелома. Однако предметом неутихающей дискуссии остается целесообразность проведения данного метода на реваскуляризирован-ных аутотрансплантатах, с помощью которых была выполнена реконструкция челюстей. Исходя из анализа литературы, а также клинико-эксперимен-тальных исследований, особенности репаративного остеогенеза при дистракции реваскуляризирован-ных аутотрансплантатов остаются мало изученными, а характеристики полученного регенерата недостаточно детализированы [16, 17].
Материал и методы
Дизайн исследования
В период с 2013 по 2016 г. на кафедре че-люстно-лицевой и пластической хирургии МГМСУ
им. А.И. Евдокимова было обследовано и прооперировано 60 пациентов возрастом от 20 до 60 лет с дефектами альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти, нуждавшихся в реабилитации с использованием дентальных имплантатов. Всем пациентам проводилось клиническое обследование, сбор анамнеза и жалоб, анкетирование, фотографирование, рентгенологическое исследование, 3й-планирование с использованием конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) и компьютерных программ для моделирования операции и визуализации потенциально возможных результатов. Планирование оперативного вмешательства проводилось для каждого пациента индивидуально. Учитывалось общее соматическое состояние пациента и наличие сопутствующих заболеваний. Также важное внимание уделялось типу трансплантата, виду его костной структуры и возможной зоне анастамозирующих сосудов.
В ходе установки дентальных имплантатов из области костной пластики забирались трепанобиопта-ты для проведения гистологического исследования, нацеленного на определение состоятельности полученного регенерата, с дальнейшим статистическим анализом.
Характеристика пациентов
Все пациенты (п = 60), включенные в исследование, были разделены на 2 основные группы:
1 — пациенты с дефектами челюстей без ранее проведенной костной пластики;
2 — пациенты с дефектами челюстей после реконструкции васкуляризированными костными ауто-трансплантатами.
Подробная характеристика пациентов приведена в табл. 1-3.
Реконструкции челюстей у пациентов 2 группы ранее были выполнены с использованием различных васкуляризированных аутотрансплантатов: из малоберцовой кости, подвздошной кости и ребра (табл. 4).
Таблица 1. Распределение пациентов по возрасту и полу
Мужчины
Женщины
Возраст Количество
20-30 8
31-40 8
41-50 9
51>60 5
20-30 7
41-50 10
51-60 6
7
Таблица 2. Распределение пациентов 1 группы по этиологии и локализации костных дефектов челюстей
^^^^^^^ Этиология Локализация^^^^^^ и вид дефекта ^^^^^^^^ Травма Новообразование Атрофия
Нижняя челюсть
Полный дефект 0 0 3 (10%)
Фронтальный отдел 3 (10%) 2 (7%) 2 (7%)
Боковой отдел 0 1 (3%) 4 (13%)
Верхняя челюсть
Двухсторонний включенный дефект 0 0 0
Фронтальный отдел 4 (13,3%) 0 4 (13,3%)
Боковой отдел 2 (6,6%) 1 (3,3%) 4 (13,3%)
Срединный дефект 0 0 0
Таблица 3. Распределение пациентов 2 группы по этиологии и локализации дефектов
—^^ Этиология Локализация^ ^^^ и вид дефекта ^^^ Травма Новообразование Атрофия
Нижняя челюсть
Полный дефект 0 4 (13%) 0
Фронтальный отдел 5 (17%) 3 (10%) 0
Боковой отдел 0 3 (10%) 0
Верхняя челюсть
Двухсторонний включенный дефект 0 6 (20%) 0
Фронтальный отдел 3 (10%) 0 0
Боковой отдел 1 (3%) 2 (7%) 0
Срединный дефект 0 3 (10%) 0
Таблица 4. Распределение пациентов
по виду трансплантата, использованного ранее д
ля реконструкции верхней или нижней челюстей
Вид трансплантата
Количество пациентов
Реконструкция верхней челюсти
малоберцовая кость 6
гребень подвздошной кости 9
ребро 0 Реконструкция нижней челюсти
малоберцовая кость 9
гребень подвздошной кости 1
ребро 5
После диагностики и определения необходимых для последующей установки дентальных имплан-татов объемов увеличения альвеолярного гребня челюстей выбирали подходящий дистракционный аппарат.
Протокол типовой операции
После адекватного обезболивания производился разрез слизистой оболочки и надкостницы или кожно-мышечного слоя с надкостницей (в случае полнослойного лоскута на микрососудистом анастомозе), отступив от вершины аутотрансплантата вестибулярнее на 5—10 мм. При этом слизистую оболочку/кожно-мышечный слой и надкостницу с язычной или небной стороны не отслаивали, скелетировали лишь участок кости аутотрансплантата с вестибулярной стороны в проекции фиксации дистракционного аппарата. Использовали дистракционные аппараты «KLS Martin Group» и «Конмет». Данные дистракционные аппараты системы TRACK позволяют проводить дистракцию от 8 до 20 мм. Затем фиксировали дистракционный аппарат на участке челюсти, восстановленном ва-скуляризированным аутотрансплантатом и производили разметку линий остеотомии в сторону вектора перемещаемого фрагмента. После разметки линий
остеотомии дистракционный аппарат снимали и производили остеотомию намеченного фрагмента пилой или пьезохирургической насадкой при обильном охлаждении. Вертикальную остеотомию намеченного фрагмента осуществляли под углом 35—45°, а горизонтальную под углом 25—30° в язычную или небную сторону. Таким образом угол остеотомии позволял избежать возможной трав-матизации питающего сосуда, а также задавалась трапециевидная форма дистрагируемого фрагмента, что обеспечивало условия для свободного его смещения по вектору дистракции.
Окончательная мобилизация фрагмента производилась с помощью костных долот. Затем вновь фиксировали дистракционный аппарат на ранее размеченное место. Далее осуществляли контрольную активацию — перемещение малого костного фрагмента, фиксированного на транспортной пластине, для проверки свободного смещения и вектора дистракции, запланированного ранее. После этого фрагменты сводили, возвращая в исходное положение — максимальное сближение дистрагируемо-го фрагмента с донорским ложем. Операционную рану ушивали таким образом, чтобы активацион-ный винт был доступен для использования. Через 7 сут. осуществляли первую активацию дистракционного аппарата. Ежедневная активация проводилась дробно, с шагом дистракции 1 мм в сутки. После окончания фазы дистракции, наступал «ре-тенционный период», длящийся 4 мес., по окончанию которого проводился рентгенологический контроль и планирование снятия дистракционного аппарата с одномоментной установкой дентальных имплантатов в зону дистракции.
После премедикации под местным обезболиванием проводилось удаление дистракционного аппарата, забирался трепанобиоптат для гистологического исследования и устанавливались дентальные имплан-таты. После остеоинтеграции дентальных имплан-татов, через 4 мес. выполняли рентгенологический контроль и протезирование с опорой на имплантаты.
Гистологическое исследование
Забор биоптатов костной ткани проводился с помощью костного трепана на минимальных оборотах при обильном орошении охлажденным физиологическим раствором (рис. 1).
Рис. 1. Костный трепан с костным блоком из области дистракции
Образцы тканей в виде «столбиков» фиксировали в 10% растворе нейтрального буферного формалина в течение 24 ч., после чего промывали в проточной воде и декальцинировали 12 ч. в смеси 4% растворов соляной и муравьиной кислот, взятых в равных пропорциях. По завершении процесса декальцинации ткань восстанавливали в 10% растворе аммиака в течение 20 мин. После промывки в проточной воде трепанобиоптаты проводили по стандартной парафиновой проводке через этиловый спирт восходящих концентраций до парафина. Образцы тканей заливали в блоки и изготавливали полусерийные срезы толщиной 5 мкм. Все срезы окрашивались по Мас-сону — Голднеру или Массону. Наиболее информативные срезы документировались с использованием микроскопа Leica DM2500 с цифровой камерой с матрицей 5МПикс.
Морфометрическое исследование проводилось в программном комплексе Megamarph12 (ГистоЛаб, Москва, Россия). В основу морфометрического исследования были заложены параметры и критерии морфометрической оценки, разработанные на базе системы, предложенной в 1985 г. Parffitt. Для адаптации ее к исследованию регенеративных процессов в неё был внесен ряд критериев, позволяющих объективизировать основные процессы, протекающие в костном регенерате. Основные положения пред-
ложенной концепции динамической стереометрии костной ткани в регенеративных процессах были описаны ранее А.В. Волковым с соавт. (2013) [18].
Для оценки структурных компонентов костного регенерата в трепанобиоптатах исследовались параметры, представленные в табл. 5.
Статистический анализ
Обработка результатов проводилась в программе R version 3.0.3. После тестирования полученных данных на нормальность распределения, был использован однофакторный дисперсионный анализ с использованием непараметрического критерия Краскела — Уоллиса. Для определения статистической значимости межгрупповых различий принимали значение р равное или меньшее 0,05.
Результаты
При гистологическом исследовании препаратов от пациентов 2 группы было выявлено, что костная ткань в целом находилась на стадии ремоделирования, была построена из преимущественно горизонтально расположенных костных трабекул, вертикальные анастомозирующие костные балки располагались к ним под острыми углами. Кортикальная пластинка в некоторых случаях была не четко выражена, тонкая, над ней располагалась надкостница в виде прослойки волокнистой оформленной соединительной ткани с большим количеством разнокалиберных сосудов, формирующих первичные перфоранты, что соответствовало началу формирования фолькма-новских каналов (рис. 2). В других случаях кортикальная пластинка была полностью сформирована, однако, по-прежнему, содержала широкие фолькма-новские каналы и частично напоминала губчатое вещество кости (рис. 3).
Таблица 5. Параметры, определявшиеся в ходе гистоморфометрического исследования
Параметр Описание Параметр Описание
BB Костный баланс (Ob.S/Oc.S) BV/ CV Относительный объем костной ткани
CV Объем биоптата Ma.V/ CV Относительный объем костного мозга
Ob.S Остеобластическая поверхность Oc.S Остеокластическая поверхность
Рис. 2. Дистракционный регенерат: формирование остеонных структур в компактизирующейся ретикулофиброзной костной ткани. Окраска по Массону. Ув. х25
Рис. 3.
Формирование костных массивов и остеонных структур в ретикулофиброзной костной ткани дистракционного регенерата, продольный ход костных балок; кортикальная пластинка сформирована. Окраска по Массону. Ув. х25
В свою очередь формирующееся губчатое вещество кости было построено из костного коллагена, преимущественно 4-тичной структуры с участками, сформированными из коллагена 3-тичной структуры, что проявлялось характерным голубовато-синим окрашиванием тулоидиновым синим в составе красителя по Массону (рис. 4). Тем не менее, среди балочных структур формировались первичные остеоны, которые, однако, были достаточно редки. Остеоциты в костных балках располагались относительно близко друг другу, лакуны расширены, что свидетельствовало о продолжении процесса накопления межклеточного вещества. Ретикулярная строма костного мозга была построена из сети тонких ретикулярных волокон с низкой клеточностью. В составе стромы умеренное количество кровеносных сосудов различного диаметра, зрелых, с четким кон-турированием мышечной стенки и эндотелиальной выстилки, умеренным кровенаполнением. Ход сосудов — также с некоторой тенденцией к горизонтальному расположению. Встречались участки с плотными волокнистыми структурами (рис. 5).
После проведения морфометрического анализа обеих групп пациентов было установлено, что в группе пациентов с дистракционным остеосинтезом без ранее проведенной костной пластики относительный объем костной ткани составил (ВУ) 60,5±12,4%, объем костного мозга (МаУ) — 39,5±12,4%, в свою очередь, в группе с проведенной костной пластикой трансплантатом на сосудистой ножке ВУ находился на уровне 63±3,73%, а МаУ - 37±3,5% (табл. 6). Различия между группами по указанным показателям были статистически значимы (р<0,05). Кроме того, показатели костного баланса (ВВ) в 1 и 2 группах составили 0,82±0,086 и 1,07±0,17, соответственно, а различия также статистически значимы (р<0,05).
Обсуждение
Первые два случая проведения дистракционно-го остеогенеза на челюстях, реконструированных васкуляризированным аутотрансплантатом, были описаны Р.Р. Ыос1п1 с соавт. и М. СЫараэсо с соавт. в 2000 г. Однако затем целый ряд осложнений был описан в работе 1_. Ы с соавт. (2008), которые проводили дистракционный остеогенез для удлинения нижних челюстей, реконструированных васкуляризи-рованными аутотрансплантатами из малоберцовой кости, гребня подвздошной кости и лопатки. С тех пор использование данного метода на васкуляризи-рованных аутотрансплантатах вызывает значительное количество споров, а результаты, описанные в литературе, слишком малы для объективной оценки и противоречивы.
Полученные нами результаты свидетельствуют, что качество костной ткани, образовавшейся при дистракционном остеогенезе во 2 группе, было статистически значимо лучше по сравнению с регенератом нативных костей челюсти. Интересно, что регенераторный потенциал аутотрансплантата (ВВ) оказался достоверно выше собственной костной ткани челюстей. Однако выявленная разница в структурных компонентах костных регенератов не оказала существенного влияния на успех стоматологической реабилитации с использованием внутрикостных титановых дентальных имплантатов, поскольку относительный объем костной ткани в обеих группах был достаточен, а структура ее соответствовала современным требованиям, предъявляемым к костной ткани, в которую планируется установка дентальных имплантатов. Однако данное исследование показывает эффективность дистракционного остеогенеза на васкуляризированных аутотрансплантатах и, тем самым, вносит вклад в поддержку мнения об эффективности метода в этой ситуации.
Рис. 4. Костный регенерат из зоны дистракции от пациента 2 группы. Окраска по Массону. Ув. х50
Рис. 5. Костный регенерат из зоны дистракции от пациента 2 группы: участок с волокнистыми структурами.
Окраска по Массону. Ув. х50
Таблица Б. Результаты гистоморфометрического анализа
Показатель Группа 1 Группа 2 Значение р
BV (Относительный объем костной ткани) 60,5±12,4% 63±3,73% <0,05
Ma.V (Относительный объем костного мозга) 39,5±12,4% 37±3,5% <0,05
Ob.S. (Остеобластическая поверхность) 0,1±0,28 0,5±2,1 Не определяли
Oc.S. (Остеокластическая поверхность) 0,13±0,29 0,6±1,8 Не определяли
BB (Костный баланс) 0,82±0,086 1,07±0,17 <0,05
Полученные результаты позволяют с уверенностью рекомендовать использование метода дис-тракционного остеогенеза на васкуляризированных
аутотрансплантатах в качестве этапа предимпланта-ционной подготовки.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Кулаков А.А., Федоровская Л.Н., Амхадова М.А. Клинические аспекты увеличения объёма костной ткани альвеолярного отростка при его атрофии на этапах зубной имплантации. Маэстро стоматологии 2001;5: 70-4.
2.Дробышев А.Ю., Киселев А.А., Меликов Э.А. и др. Применение компресионно-дистракционного метода у пациентов при сложных дефектах верхней и нижней челюстей с целью подготовки к дентальной имплантации. Стоматология2013; 92(3): 48-51.
3. Khoury F., Antoun H., Missika P. Bone augmentation in oral implantology. Quintessence publ, 2007.
4.Дробышев А.Ю., Меликов Э.А., Клипа И.А. и др. Проведение метода дистракционного остеогенезау пациентов после онкологических операций на челюстях восстановленными аутотрансплантата-ми на микрососудистом анастомозе. Голова и шея 2014 ;3: 36-42.
5. Дробышев А.Ю., Меликов Э.А.Способ дистракционного осте-огенеза челюстей при дефиците костной ткани у пациентов после онкологических операций. Патент РФ № 2563942. 2015 август 28.
6. Kunkel M., Wahlmann U., Reichert T.E. et al. Reconstruction of mandibular defects following tumor ablation by vertical distraction osteogenesis using intraosseous distraction devices. Clin. Oral Implants Res. 2005;16:89-97.
7. Firdaus H. Alveolar Distraction Osteogenesis for Dental Implant Rehabilitation in Reconstructed Jaws [dissertation]. Hong Kong: The University of Hong Kong,2010.
8. Kurkcu M., Benlidayi M., Kurtoglu C. et al.Placement of implants in the mandible reconstructed with free vascularized fibula flap: comparison of 2 cases. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol.Endod. 2008;105: e36-40.
9. Меликов Э.А., Дробышев А.Ю., Клипа И.А. и др. Метод дистракционного остеогенеза как этап подготовки к дентальной имплантации пациентов с дефектами верхней и нижней челюсти. Российскаястоматология 2014; 4: 41-6.
10.Uckan S., Veziroglu F., Dayangac E. Alveolar distraction osteogenesis versus autogenousonlay bone grafting for alveolar ridge augmentation: Technique, complications, and implant survival rates. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol.Endod. 2008;106(4): 511-5.
11. Melikov E.A., Drobyshev A.Y., Yakimenko I.I. et al. Distraction ostheogenesis.One of the method of rehabilitation of patients with defects of the jaws after cancer surgery.Proceedingsof the 3rdCongress of European ORL-HNS; 2015June 7 -11; Prague, Czhech Republic; 2015.
12. Chiapasco M., Romeo E., Casentini P. et al. Alveolar distraction osteogenesis vs. Vertical guided bone regeneration for the correction ofvertically deficient edentulous ridges: A 1-3 year prospective study on humans.Clin.Oral Impl. Res.2004; 15: 82-95.
13. Chiapasco M., Brusati R., Galioto, S. Distraction osteogenesis of a fibular revascularized flap for improvement of oral implant positioning in a tumor patient: a case report. J. Oral Maxillof. Surg.2000; 58: 1434-40.
14. Bianchi A., Felice P., Lizio G.et al. Alveolar distraction osteogenesis versus inlay bone grafting in posterior mandibular atrophy: a prospective study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008;105:282-92.
15. Илизаров Г.А. Наш опыт остеосинтеза аппаратом автора. Матер. 1-го съезда травматологов-ортопедов СССР; 1963; Москва, CCCP; 1963.
16. Hidalgo D.A. Fibula free flap mandible reconstruction. Microsurgery 1994; 15(4): 238-44.
17. Kunkel M., Wahlmann U., Reichert T., et.al. Reconstruction of mandibular defects following tumor ablation by vertical distraction osteogenesis using intraosseous distraction devices. Clin. Oral Impl. Res. 2005;16: 89-97.
18. Volkov A.V., Bolshakova G.B. Bone histomorphometry in regenerative medicine. J. Clin. Exp. Morphol. 2013; 3(7):65-71.
Поступила: 10.10.2016
