CC BY
21
Орипнальна стаття = Original article = Оригинальная статья
DOI: https://doi.org/10.25305/unj.114306
Особливост дiагностики ураження нервовоТ системи грибами роду Candida spp., Cryptococcus spp.
Панасюк О. Л., Говорова Д. В., Матяш В. I., Борщов С. П., Токунова Т. Л., Трембачова Н. С.
Вщдш штенсивноТ терапп та детоксикацп, 1нститут ешдемюлогм та шфекцшних хвороб iM. Л. В. Громашевського НАМН УкраТни, КиТв, УкраТна
Над1йшла до редакцИ' 01.10.2017. Прийнята до публ1кацп 07.11.2017.
Адреса для листування:
Панасюк Олена Леонщ1вна, вддл ¡нтенсивнЫ терапИ' та детоксикацп, 1нститут еп 'щем 'юлогП та ¡нфекц'1йних хвороб ¡м. Л. В. Громашевського, вул. М. Амосова, 5, КиУв, 03068, УкраУна, e-mail: [email protected].
Мета: провести порiвняльний аналiз шформативност рiзних методiв дiагностики ураження нервовоТ системи грибами роду Candida spp. i Cryptococcus spp.
Матерiали i методи. Представленi результати комплексного мiкологiчного обстеження 170 пашен^в з нейроiнфекцieю, яких лiкували у клшщк Дослiдження проводили пiсля госпiталiзацií, на 14-ту i 21-шу добу лкування. Криптококовий антиген (КрАГ) у спинномозковш рiдинi (СМР) виявляли в реакци латекс-аглютинацií (РЛА) з використанням яюсноТ i напiвкiлькiсноí тест-системи CALAS®, Meridian Bioscience, Europe. Результати. Криптококовий меншгоенцефал^ (КрМЕ) дiагностований у 15,88 % (у 38,46 % В1ЛЧнф^ованих), кандидозний меншгоенцефал^ (КМЕ) - у 3,53% хворих з нейрошфек^ею. ЗагальноклЫчш показники СМР недостатньо iнформативнi та не вщображають повною мiрою тяжюсть запального процесу у нервовiй систем^ особливо у ВIЛ-iнфiкованих та онкохворих. За даними м^роскопп СМР та культурального методу дiагноз КрМЕ, КМЕ тдтверджений лише у 66,67 % пашен^в за В1Л-негативного статусу та у 33,33 % В1ЛЧнфкованих пашен^в. Представленi результати дослiдження СМР за допомогою РЛА для виявлення КрАг. Висновки. Основним методом ранньоТ дiагностики КрМЕ слiд вважати РЛА для виявлення КрАг в СМР. У 71,43 % В1ЛЧнф^ованих пашен^в КрАг РЛА в СМР виявляли за негативних показниюв мкроскопи. У пашен^в з КМЕ найбiльш iнформативним та чутливим методом дiагностики в складних ситуашях е ланцюгова реакцiя з полiмеразою (ЛРП). Ключовi слова: м/коз; нервова система; мен'тгоенцефал'к; м/кроскоп/я; спинномозкова рдина; криптокок; криптококовий антиген; д/агностика.
Укра'шський нейрохiрургiчний журнал. 2017;(4):42-7.
Features of the diagnosis of defeat of the nervous system of yeast-like fungi of the genus Candida spp., Cryptococcus spp.
Elena L. Panasiuk, Darja V. Govorova, Viktor I. Matyach, Sergiy P. Borshchov, Tatyana L. Tokunova, Nataliya S. Trembachova
Department of Intensive Care and Detoxification, I Gromashevsky Institute of Epidemiology and Infectious Diseases, Kyiv, Ukraine
Received, October 01, 2017. Accepted, November 07, 2017.
Address for correspondence:
Olena L. Panasiuk, Department of Intensive Care and Detoxification, Gromashevsky Institute of Epidemiology and Infectious Diseases, 5 Amosova St., Kyiv, 03068, Ukraine, e-mail: [email protected].
Objective. To carry out a comparative analysis of the informative value of different methods of diagnosing the nervous system damage due to Candida and Cryptococcus spp.
Materials and methods. The article presents the results of a complex mycological examination of 170 patients with neuroinfection treated in the Department of Intensive Care and Detoxification of Gromashevsky Institute of Epidemiology and Infectious Diseases. The study was conducted during hospitalization, on the 14th, 21st day of treatment. The cryptococcal antigen in CMP was detected using latex agglutination reaction with qualitative and semi-quantitative CALAS®, Meridian Bioscience, Europe test system.
Results. Cryptococcal meningoencephalitis (CrMe) was diagnosed in 15.88% (38.46% among HIV-infected), Candida meningoencephalitis (CME) in 3.53% of patients with neuroinfection. General clinical findings of the cerebrospinal fluid (CSF) are not informative enough, but do not fully reflect the inflammatory process in the nervous system, especially in HIV-infected and cancer patients. CSF microscopy and the culture method confirm the diagnosis of CrMe, CME only in 66.67% patients with HIV-negative status and in 33.33% HIV-infected patients. The article presents the results of CSF study by latex agglutination (RLA) for detecting cryptococcal antigen (CrAg).
Conclusions. RLA for detecting CrAg in CSF should be considered as the basic method for early diagnosis of CrMe. In 71.43% HIV-patients, RLA CrAg in CSF was detected by negative microscopy. In CME patients PCR should be considered as the most informative and sensitive diagnostic method in difficult cases. Key words: mycosis, nervous system, meningoencephalitis, Cryptococcus, microscopy, cerebrospinal fluid, Cryptococcal antigen, diagnostics.
Ukrainian Neurosurgical Journal. 2017;(4):42-7.
© Панасюк О. Л., Говорова Д. В., Матяш В. I., Борщов С. П., Токунова Т. Л., Трембачова Н. С., 2017
Особенности диагностики поражения нервной системи грибами рода Candida spp., Cryptococcus spp.
Панасюк Е. Л., Говорова Д. В., Матяш В. И., Борщев С. П., Токунова Т. Л., Трембачова Н. С.
Отдел интенсивной терапии и детоксикации, Институт эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л. В. Громашевского НАМН Украины, Киев, Украина
Поступила в редакцию 01.10.2017. Принята к публикации 07.11.2017.
Адрес для переписки:
Панасюк Елена Леонидовна, отдел интенсивной терапии и детоксикации, Институт эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л.В.Громашевского, ул. Н. Амосова, 5, Киев, 03068, Украина, e-mail: newhelen17@gmail.
Цель. Провести сравнительный анализ информативности разных методов диагностики поражения нервовой системы грибами рода Candida spp. i Cryptococcus spp.
Материалы и методы. Представлены результаты комплексного микологического обследования 170 пациентов с нейроинфекцией, которых лечили в клинике. Обследование проводили после госпитализации, на 14-е и 21-е сутки лечения. Криптококовый антиген в спинномозговой жидкости (СМЖ) выявляли в реакции латекс-агглютинации (РЛА) с использованием качественной и полуколичественной тест-системы CALAS®, Meridian Bioscience, Europe.
Результаты. Криптококковый менингоэнцефалит (КрМЭ) диагностирован у 15,88 % (у 38,46 % ВИЧ-инфицированных), кандидозный менингоэнцефалит (КМЭ) - у 3,53% больных с нейроинфекцией. Общеклинические показатели СМЖ недостаточно информативны и не отображают в полной мере тяжесть воспалительного процесса в нервной системе, особенно у ВИЧ-инфицированных и онкобольных. Микроскопия СМЖ и культуральний метод подтверждают диагноз КрМЭ, КМЭ только у 66,67 % пациентов при ВИЧ-негативном статусе и у 33,33 % ВИЧ-инфицированных пациентов. Представлены результаты исследования СМЖ в РЛА для выявления криптококкового антигена (КрАг).
Выводы. Основным методом ранней диагностики КрМЭ следует считать РЛА для выявления КрАг в СМЖ. В 71,43% ВИЧ-инфицированных пациентов КрАг РЛА в СМЖ выявляли при отрицательных показателях микроскопии. У пациентов с КМЭ наиболее информативным и чувствительным методом диагностики в сложных ситуациях является цепная реакция с полимеразой (ЦРП).
Ключевые слова: микоз; нервная система; менингоэнцефалит; микроскопия; спиномозговая жидкость; криптококк; криптококковый антиген; диагностика.
Украинский нейрохирургический журнал. 2017;(4):42-7.
com.
Мкози - поширена група шфекцш, спричинеш рiзноманiтними видами (понад 500) як патогенних, так i умовно патогенних грибiв. Останшм часом юльюсть хвороботворних грибiв збтьшуеться у середньому на 10 видiв за рк. Дисемшоваш форми грибкових шфекцш дiагностують переважно у он-колопчних, онкогематолопчних хворих, особливо з гемобластозами, В1ГНнфкованих, хворих на туберку-льоз, ендокринопат№. З збудниюв швазшних мiкозiв (1М) провщне м^це поадають дрiжджеподiбнi гриби (Candida spp., Cryptococcus spp.), що становлять 7885% уах видтених патогешв. 1нвазшш кандидози (1К) становлять 10-15% уах нозокомiaльних шфекцш, Candida spp. входить до перел^у 10 патогешв, що найчастше видтяють в л^увальних закладах. Високою е летальшсть при 1М, спричинених Candida spp. i Cryptococcus spp. - до 39 - 83%, що значно перевищуе летальшсть при шфекщях бaктерiaльноí природи [1-5]. До найбтьш несприятливих i тяжких сташв у пащен^в при порушенш в системi iмунiте-ту належать мкози центрально'!' нервово''' системи (ЦНС) [6, 8, 10]. Гриби мають певну тропшсть до ЦНС. Частота типових кл^чних невролопчних симптомiв мiкозiв значно менша, шж частота виявлення морфо-лопчних змш в тканиш мозку за даними патологоа-нaтомiчного дослщження. Так, за даними л^ератури, ознаки ураження ЦНС при м^озах виявляють при клЫчному обстеженш - у 30 % пашен^в, при па-тологоaнaтомiчному - дослщженнях до 80 %. Гриби
можуть спричиняти запалення оболонок головного мозку, формування абсцеав, васкул^у з тромбозом й шфарктом, аневризми, субдуральну грибкову грану-льому спинного мозку, демiелiнiзацiю, крововиливи, геморапчний некроз [8,10].
Дiагностика грибкових шфекцш е складною проблемою, осюльки к л i н i ч н i прояви та результати шструментальних методiв дослщження (рентгенографiя, СКТ, МРТ, УЗД тощо) недостатньо специфiчнi, можуть спотворюватись прогресуванням фонового захворювання, особливо онколопчного. Основними методами дiагностики мiкозiв протягом тривалого часу були м^роскотя i культуральш дослiдження бiоптатiв, проте в останнш перiод доступними стали бтьш сучаснi, чутливi та швидкi методи: ланцюгова реакцiя з полiмеразою (ЛРП), РЛА з виявлення КрАг у СМР i сироватц кровi [2,4,7,9,11]. Метод РЛА лкар може виконати самостшно в умовах вiддiлення, що значно зменшуе перiод, вiд прове-дення люмбальноТ пункцií, отримання результату до призначення специфiчноТ терапií. Систему CALAS® (Cryptococcal Antigen Latex Agglutination System, Meridian Biosciences) активно використовують в £врот, США, Канадi. Специфiчнiсть i чутливiсть методу перевищують 90 %. На жаль, досвiду ро-боти з цiею системою i, вщповщно, порiвняльного аналiзу iнформативностi рiзних методiв дiагностики мiкозiв нервовоТ системи грибами роду Candida spp. i Cryptococcus spp. в УкраТш немае.
Метою роботи було проведення порiвняльного аналiзу шформативност рiзних методiв дiагностики ураження нервовоТ системи грибами роду Candida spp. i Cryptococcus spp.
Матерiали i методи дослiдження. Дослiдження проведене на 6a3i вiддiлення iнтенсивноТ терапiТ i детоксикацп також за спiвпрацi з ствробтиками 1нституту нейрохiрургiТ iменi акад. А. П. Ромоданова НАМН УкраТни, КиТвського обласного протитуберку-льозного диспансеру, 1нституту отоларингологiТ iм. проф. А. С. Коломшченка НАМН УкраТни, ДП МНПО «Медбуд».
Обстеженi 170 пащен^в (68 чоловiкiв, 102 жiнки) вком вiд 18 до 88 роюв, у середноьму (41,37±7,2) року, меншгоенцефал^ (МЕ) дiагностований у 50 (29,41 %) хворих, енцефалiт - у 15 (8,82 %), енцефаломiелiт (ЕМ) - у 3 (1,77%), арахноенцефал^ (АЕ) - у 18 (10,59 %), розаяний енцефaломiелiт (РЕМ) - у 23 (13,53 %), енцефaломiелополiрaдикулоневрит (ЕМПР) - у 12 (7,06 %), багатовогнищеве ураження головного мозку невизначеноТ етiологiТ - у 29 (17,06 %), енцефaлопaтiя на xni цирозу печiнки - у 10 (5,88 %), полiнейропaтiя на xni тяжкого перебiгу гепатиту С i В - у 10 (5,88 %).
3 обстежених хворих було 39 В1ЛЧнфкованих.
З однаковою частотою спостер^али тяжкий (у 50,00 %) та середньоТ тяжкостi перебiг хвороби, у 131 (77,06 %) патента встановлений хронiчний рециди-вуючий, у 38 (22,35 %) - гострий, в 1 - тдгострий переб^ хвороби. У 117 (68,82 %) пaцiентiв виявленi рiзнi супутнi соматичш захворювання, у 26 (15,29 %) - онкологiчнi (ОЗ) (табл. 1).
Ва хворi цiеТ групи госпiтaлiзовaнi пiсля проведення курав специфiчноТ терапп: 12 (7,06 %) - пiсля повторних курав хiмiотерaпiТ i променевоТ терaпiТ,
4 (2,35 %) - пaлiaтивного оперативного лкування, 9 (5,29 %) - пaлiaтивного оперативного лiкувaння i хiмiотерaпiТ, 1 (0,59 %) - радикального оперативного
Таблиця 1. Нозолопчна характеристика онколопчних захворювань.
Кшьмсть
Нозолопчнаформа хворих (п=26)
абс. %
Гемобластоз
Хрошчний лiмфолейкоз 2 1,18
Гострий лiмфобластний лейкоз 2 1,18
ЛЛмфома 4 2,35
Пухлини i метастази в ЦНС
Аденома гiпофiза 2 1,18
Медулобластома 2 1,18
Гермiномна пухлина головного мозку 1 0,59
Епендимома 1 0,59
Хондросаркома основи черепа 1 0,59
Ол^одендроглюма 2 1,18
Метастази в головному мозку 2 1,18
Пухлини ЛОР-opraHÍB
Рак горташ 2 1,18
Рак носовоТ частини 1 0,59
Пухлини внутрiшнiх opraHiB
Рак грудноТ залози 2 1,18
Рак яечниюв 1 0,59
Саркома щитоподiбноТ залози 1 0,59
лiкування. Тривалiсть хвороби вщ моменту виявлення пухлини до госпiталiзацN у В1ТД становила у серед-ньому (5±2,4) míc.
П'ять (2,94 %) госпiталiзованi з ознаками вторин-ного МЕ пiсля тяжко! черепно-мозковоТ травми, оперативного втручання, у 4 з них - збер^ала л^ворея.
Всiм хворим тсля госпiталiзацiТ та через 14-ту i 21-шу добу лiкування проведене комплексне м^роскотчне та культуральне дослщження мазкiв з слизових оболонок, кров^ сечi, мокротиння i СМР з метою виявлення та щентифкацм мiкроорганiзмiв та грибiв, визначенням чутливостi до антифунгальних препара^в (АФП). Бiологiчнi субстрати дослщжували в клiнiчнiй лабораторiТ Громашевського, УкраТнському лiкувально-дiагностичному центрi (сертифiкат ISO 9001:2008 TUV Rheinland InterCert №7510060100). Фактори ризику i класифкашю IM визначали вщповщ-но до загальноприйнятих рекомендацш.
Капсульний полюахарид Cryptococcus neoformans в СМР та сироватц кровi виявляли з використанням якiсноТ i натвкшьюсноТ тест-системи CALAS®, Meridian Bioscience, Europe. В основi системи лежить спе-цифiчна РЛА з антиттами до полiсахариду капсули Cryptococcus neoformans. У дослщженш використову-вали латексш планшети, вкритi антикриптококовим IgG, i детектувальний латекс, що взаeмодiяв з КрАг, вiдбувалася Тх аглютинацiя. Оброблення зразюв сиро-ватки проназою усувае неспецифiчнi впливи, можливi у пащен^в при системних захворюваннях, сифiлiсi, склеродерми, цирозi печiнки, псорiазi. Неспецифiчну взаемод^ визначали реагентом контроль-латекс (Control Latex). Оцшку проводили за шкалою вщ + до ++++. «Позитивний» результат на криптокок якщо ++ i бтьше, з визначальним латексом i зразками патента (рис. 1).
З використанням системи CALAS® проведено 6 дослщжень сироватки кров^ з них 2 з "+" результатом i 87 дослщжень СМР, у 35 - з "+" результатом.
Статистична обробка даних проведена за допо-могою комп'ютерноТ програми Statisticа. Залежно вщ завдання дослiдження i типу даних застосоваш такi статистичнi методи: описова статистика шляхом обчис-лення медiан (Me), iнтерквартильних iнтервалiв (LQ, UQ) i пропорцп; порiвняння двох незалежних груп за одшею ознакою за критерiем Mанна-УТтнi, точним критерiем Фiшера; порiвняння трьох незалежних груп за одшею
Рис. 1. Схема проведення i результати дослщження з контролями.
кшьюсною ознакою методом АЫОУА за Краскелом-Уолiсом, одночасний аналiз взаемозв'язку двох ознак шляхом кореляцшного аналiзу за Спiрменом.
Результати та |'х обговорення. У 27 (15,88 %) пацieнтiв виявлений з КрМЕ, у 6 (3,53 %) - КМЕ. З хворих з КрМЕ у 12 (44,44 %) В1Л-статус негативний, у 15 (55,56 %) - позитивний. У пащен^в з КМЕ В1Л-iнфекцií не було.
У хворих з КрМЕ без В1Л-шфекцп на початковi прояви МЕ впливав преморбщний фон та характер попередтх втручань. У (41,67 %) пацiентiв, у яких КрМЕ виник на ™ соматичних захворювань у стадií декомпенсацií, перебiг хвороби бтьш класичний. Симптоми прогресували поступово впродовж кшь-кох тижнiв, проте, у пащен^в старшого вiку можливi варiанти гострого початку хвороби у виглядi гострого порушення кровообiгу головного мозку.
У пащен^в (50,00 %) при ОЗ головного мозку або тсля виконання оперативного втручання на головному мозку, первинт кл^чт прояви КрМЕ досить часто мали вигляд вторинного бактерiального МЕ, або маскувалися шфтьтративним ростом пухлини, наявшстю метастазiв. При цьому пригнiчення свщо-мостi, головний бiль, лихоманка, базальт вогнищевi неврологiчнi симптоми виникли практично одночасно з загальномозковими.
У 8,33 % па^етчв, у яких початково були виявлет тяжк iнфекцiйнi захворювання ЦНС (туберкульозний менiнгоенцефалiт - ТМЕ), впродовж тривалого часу захворювання, на ™ приеднання мкозу, iстотних змш симптомiв не було, що, на нашу думку, пояснюеться схожими клЫчними проявами ТМЕ i КрМЕ.
У хворих з В1ЛЧнфекшею криптококоз виник як опортушстична iнфекцiя. На момент обстеження В1Л-iнфекцiя вiдповiдала IV кл^чнш стадií. В усiх хворих з В1ЛЧнфекшею КрМЕ поеднувався з туберкульозом оргашв дихання, з них у 8 (53,33 %) - ще з туберку-льозним ураженням ЦНС.
КМЕ у 83,33 % спостережень виник на ™ ОЗ. Вщ моменту встановлення дiагнозу основного захворювання до появи перших симптомiв КМЕ проходило у середньому (3±1,2) мю. Першi прояви КМЕ у 66,67 % хворих були неспецифiчнi, |'х протягом тривалого часу оцшювали як ураження ЦНС внаслщок ОЗ. Вогнищевi неврологiчнi симптоми, у тому чи^ базальнi, з'являлися ще до появи стшкого ппертен-зивно-гiдроцефального синдрому (ГГС).
Хворi з КрМЕ без В1Л-шфекци переведенi у В1ТД з дiагнозом гострий МЕ через (18±2,1) добу вiд появи перших симптомiв.
При КрМЕ та КМЕ провщними синдромами були порушення свщомост^ загальномозковий синдром, ГГС, базальт та стволовi симптоми, руховi, вегета-тивнi, психоемоцiйнi порушення, ознаки полюрганно' недостатностi, частота i поеднання цих синдромiв рiзнилися залежно вiд етюлоги.
У зв'язку з неспецифiчнiстю i полiморфiзмом клiнiчних симптомiв визначальним у дiагностицi гриб-кових МЕ е дослщження СМР рiзними методами.
Як показали результати дослщження, загаль-ноклЫчний аналiз СМР не завжди вщображае характер чи пiдтверджуе наявтсть патологiчного процесу в ЦНС, особливо у пащетчв з ВIЛ-iнфекцiею, ОЗ, станом тсля променево' терапií.
В табл. 2 представлена порiвняльна характеристика загальнокл^чного, бiохiмiчного дослiдження СМР у пашен^в з КрМЕ i КМЕ.
Найбiльш високi показники цитозу (510 в 1 мкл), зокрема, лiмфоцитiв i нейтрофiльних гранулоцитiв виявлет у пацiентiв з первинними пухлинами або за метастатичного ураження ураження головного мозку, тсля оперативного втручання.
Тиск СМР тд час проведення люмбально! пункцп у бтьшосп (91,67 %) спостережень був пiдвищений, максимально до 650 мм вод. ст., за винятком того, коли пащен^в госпiталiзували тсля масивно: де-
Таблиця 2. Порiвняльна характеристика показникiв СМР у пащен^в з КрМЕ i КМЕ.
Показник Величина показника в групах
I, пащенти з КрМЕ з В1Л-негативним статусом (п=12) II, пащенти з КрМЕ з В1Л-позитивним статусом (п=15) III, пащенти з КМЕ (п = 6) Р1,2,3
Забарвлення Б1лий вщтшок у 33,33%* Безбарвний у 100%* Б1луватий у 83,33%* 0,03
Прозоркть, % Мутний у 33,3%* Прозорий у 100%* Мутний у 83,33%* 0,03
Цитоз, Кл1тин в 1 мкл Ме=135*, LQ = 80, UQ=290 Ме=8*, LQ=6, UQ=11 Ме=454*, LQ=315, UQ=567 0,001
Кшьккть л1мфоцит1в, % Ме=85,00, LQ=76,00, UQ=95,00 Ме=100,00* Ме=76,00*, LQ=50,00, UQ=95,00 0,04
Б шок, г/л Ме=0,66,* LQ=0,33, UQ=1,4 Ме=0,28, LQ=0,24, UQ = 0,33 Ме=1,1,* LQ=0,66, UQ=1,99 0,03
Глюкоза, ммоль/л Ме=1,3, LQ=1,1, UQ=2,1 Ме=1,5, LQ=1,2, UQ=2,0 Ме=1,5, LQ=1,2, UQ=2,1 0,05
Хлориди, ммоль/л Ме=125, LQ=110, UQ=135 Ме=120, LQ=110, UQ=130 Ме=125, LQ=110, UQ=135 0,05
Реакц1я Панд1 +++ + + ++ + 0,05
Реакц1я Нонне-Апельта +++ + ++ + 0,05
Тиск, мм вод. ст. Ме=230, * LQ=180, UQ=280 Ме=380,* LQ=280, UQ=480 Ме=260, LQ=210, UQ=330 0,03
Позитивний результат мкроскопп, % 66,67* 33,33* 50,00 0,03
К1льк1сть гриб1в, при мкроскопп кл1тин в 1 мкл Ме=20,* LQ=10, UQ=35 Ме=93,* LQ = 57, UQ=123 Ме=28, LQ=12, UQ=43 0,03
Видтення культури гриба, вид гриба 66,67%, Сryptococcus neoformans* 13,33%, Сryptococcus neoformans* 66,67%, Candida albicans 0,01
Прим1тка: * - статистично значуща р1зниця м1ж показниками за критер1ями Краскела-Уолл1са та Манна-УТтн1 для ктьюсних показник1в; Ме - мед1ана; LQ - нижн1й квартиль; UQ - верхн1й квартиль.
пдратацшноТ терапи. Проте, зниження або нормалЬ за^я тиску СМР були транзиторними, з подальшим пiдвищенням.
За результатами дослщження чутливостi грибiв до АФП у 3 (37,50 %) спостереженнях виявлена ре-зистентнiсть до амфотерицину В, у 4 (50,00%) - до флуконазолу.
У хворих з КрМЕ з В1Л-позитивним статусом на вщмшу вщ пащен^в з В1Л-негативним статусом, не спостер^али запальнi змiни в СМР, незважаючи на наявнiсть опортушстичноТ iнфекцiТ.
Тиск СМР пiд час проведення люмбальноТ пункцiТ у бшьшосл хворих був достовiрно вищим (p=0,03), мак-симальний до 680 мм вод. ст. У 5 (33,33 %) пащен^в на тлi попередньоТ тривалоТ плановоТ масивноТ депд-ратацшноТ терапiТ i мiнiмальноТ iнфузiйноТ терапи тиск СМР на момент госпiталiзацiТ був знижений (Ме=80 мм вод. ст., LQ=70 мм вод. ст., UQ=110 мм вод. ст.).
У пащен^в з КрМЕ i В1Л-позитивним статусом iнформативнiсть мiкроскопiТ СМР в удвiчi менша порiв-няно з шшими групами (р=0,03). Проте, при виявленш форм криптококiв, що брунькуються, кiлькiсть цих форм була бтьша порiвняно з такою в шших групах - вiд 25 до 144 ^тин (р = 0,03).
За даними культурального дослщження лише у 2 (13,33 %) хворих видiленi гриби роду Cryptococcus neoformans, що в 5 разiв рщше, нiж у порiвняннi пацiентiв з В1Л-негативним статусом (р=0,01), це та-кож вщображае низьку iнформативнiсть i чутливiсть методу у цих пащен^в. За результатами дослщження чутливостi грибiв до АФП не встановлено резистент-ностi до амфотерицину В i флуконазолу.
З 2014 р., коли почали проводити дiагностику додатково РЛА, антиген Cryptococcus neoformans в СМР виявлений у 5 хворих з В1Л-негативним статусом, з них у 4 (80,00 %) - мкроскотчно криптококи в СМР не виявлеш.
При детальному дослщженш пащен^в, у яких мкроскотчно криптококи не виявленi, встановлено, що у 3 (75,0 %) - вщзначено ОЗ головного мозку, ви-конанi оперативне втручання, повторна хiмiотерапiя i прицiльна променева тератя протягом останнiх 2-3 мiс. Ще одна пацiентка ранiше протягом тривалого часу (11 м^) застосовувала глюкокортикостероТди для лiкування системного захворювання сполучноТ тканини. У цiеТ хвороТ антигени криптококу виявленi i в сироватцi кровi. На нашу думку, саме проведення специфiчноТ терапи значно i негативно вплинуло на мiсцевi фактори захисту, що спричинило вщсутнють
запальних реакцiй на проникнення i розмноження збудникiв.
Концентрацiя КрАг в СМР у цих пащен^в стано-вила у середньому +++, в одного ++++.
У 39 пащен^в з В1ЛЧнфекшею паралельно проводили м^роскотчне, культуральне i РЛА СМР. У 15 (38,46 %) з них в СМР виявлений КрАг, в 10 (66,67 %)
- за негативного результату мкроскопи (р=0,001), що пiдтверджуе високу дiагностичну значущiсть цього методу у таких пащен^в.
За результатами РЛА в СМР концентра^я антигену становила вщ ++ - у 6 (40,00 %), +++ - у 4 (26,67 %), до ++++ - у 5 (33,33 %) (рис. 2-4). При аналiзi результатiв позитивно! м^роскопи i РЛА встановлено, що з 5 спостережень позитивно! мкроскопи у 4
- рiвень КрАг вщповщав ++++, в одному +++, тобто, процес був масивний, неконтрольований, тривалий. За рiвня антигену ++ криптококи мкроскотчно не виявлеш.
У В1ЛЧнфкованих пацiентiв мiкроскопiчно крип-тококiв в СМР знаходили на етат масивно! iнвазi!, що вiдрiзнялося вiд пацiентiв з КрМЕ без В1Л-шфекци, з ОЗ головного мозку, станом тсля променево! терапи, у яких м^роскотчно криптококи в СМР не виявляли нав^ь за концентраци КрАг ++++, що може бути зумо-влене рiзною локалiзацiею збудника, станом тканин, м^цевого iмунiтету.
З 20 пащен^в за первинно позитивних результа^в дослiдження СМР РЛА для виявлення КрАг у 14 (70,00 %) - результати були позитивними на ™ негативно! м^роскопи, у 10 (71,43 %) з них - на тлi ВIЛ-iнфекцi! (р<0,01).
Наведенi данi свiдчать, що цей метод е визна-чальним в дiагностицi КрМЕ, особливо у пащен^в з ВIЛ-iнфекцiею, ОЗ головного мозку, тсля курав променево!, гормонально! терапи.
При КМЕ запальш змши в СМР спостер^али у 5 (83,33 %) пацiентiв. Цитоз становив вiд 1 до1920 клЬ тин в 1 мкл i був вищим порiвняно з таким у пащен^в з КрМЕ (р=0,001). В одного патента виявленi ней-трофiльнi гранулоцити, у 3 (50,00 %) - нейтрофiльнi гранулоцити i лiмфоцити. Високий рiвень бiлка був наслiдком як запально-деструктивних змш тканин головного мозку на ™ мiкозу, так i ОЗ.
Щодо загальноклiнiчних показникiв СМР, един закономiрностi не встановленi. Так, у пащентки з метастазами в головному мозку шд час першого дослiдження СМР цитоз становив 110 кл^ин в 1 мкл (85,00 % лiмфоцитiв), вмiст бiлка 0,66 г/л, глюкози 1,2
ммоль/л, реак^я Пандi ++, мкроскотчно визначали форми грибiв, що брунькувалися. У патента з епшди-момою цитоз становив 1 ^тина в 1 мкл, ^мфоцити), piBeHb бiлка 0,25 г/л, глюкози до 1,1 ммоль/л, реак^я Пандi ++, мiкроскопiчно визначали форми грибiв, що брунькуються. У патента за вторинного гнiйного МЕ тсля вiдкритоí черепно-мозковоТ травми при первин-ному дослiдженнi СМР цитоз 1920 ^тин в 1 мкл, 85,00 % нейтрофшьних гранулоцитiв, видiлена культура Klebsiella pneumoniae, в подальшому i Candida spp. У пацiента при раку щитоподiбноТ залози, паранеоп-ластичному лейкоенцефалт в СМР цитоз 10 кл^ин в 1 мкл лiмфоцити, вмiст бiлка 0,49 г/л, глюкози 1,5 ммоль/л, реакшя Пандi +++, м^роскотя негативна. За даними ЛРП в СМР - Candida albicans.
Тиск СМР тд час проведення люмбальноТ пункци в усiх хворих тдвищений, максимальний до 420 мм вод. ст.
Основним критерiем, на пiдставi якого припускали наявшсть КМЕ, у 3 (50,00 %) хворих було виявлення мкроскотчно в СМР дрiжджоподiбних грибiв (Candida spp.). У 2 пашен^в Candida spp. виявлена в СМР методом ЛРП при скриншговому тестуванш для виявлення бактерiТ, грибiв, найпростiших. У подальшому в СМР у 4 (66,67 %) хворих культура видшена Candida albicans. Одночасно м^роскотчно i культурально Candida spp. Виявлена у 2 (33,33 %) па^ен^в.
Таким чином, що дiагностика 1М (Candida spp., Cryptococcus spp.) е складною медичною проблемою. КлЫчш прояви Тх рiзноманiтнi, найбiльш тяжкими i прогностично несприятливими формами е ураження ЦНС. Дiагностика у бшьшост хворих несвоечасна, що значно знижуе ефектившсть терапiТ. При виборi дiагностичних методiв, особливо за генералiзовано-го ураження ЦНС, необхщно застосовувати сучасш високочутливi методи.
Висновки. 1. Загальнокл^чне дослiдження СМР у пацiентiв за КрМЕ КМЕ не е визначальними, оскшьки показники не вiдображають повною мiрою характер патологiчного процесу, i залежать вiд фонового захворювання.
2. Мкроскотя СМР та культуральний метод не-достатньо iнформативнi в дiагностицi КрМЕ, КМЕ, оскшьки тдтверджують дiагноз лише у 66,67 % пашен^в за В1Л-негативного статусу i 33,33 % - у В1ЛЧнфкованих пацiентiв.
3. Основним методом ранньоТ i швидкоТ дiагнос-тики КрМЕ - РЛА для виявлення КрАг в бюлопчних середовищах. У 71,43 % В1ЛЧнфкованих пацiентiв КрАг в РЛА в СМР виявляли за негативних результа^в мкроскопи.
4. Виявлення криптококiв при мкроскопп в усiх пацiентiв корелювало з несвоечасною дiагностикою i високим мколопчним навантаженням, що тдтвер-джено високою концентрашею КрАг в СМР за даними РЛА.
5. Негативш результати м^роскотчного i культу-рального дослщження СМР на наявнiсть Cryptococcus neoformans не е основою для виключення дiагнозу КрМЕ тд час первинного обстеження, а в ходi лЬ кування не завжди свщчать про одужання пацiента (завершення патолопчного процесу).
6. У пацiентiв при КМЕ, як i при КрМЕ за В1Л-не-гативного статусу, частота виявлення грибiв в СМР
MiKp0CK0ni4H0 i культурально становила вiд 50 до 66,67 %, залежно вщ фонового захворювання, проведено! терапп.
7. В складних ситуацiях у па^ен^в з КМЕ най-бшьш iнформативним та чутливим методом дiагнос-тики е ЛРП.
References
1. Hlumcher FS, Klimko MM, Shyrobokov VP, Fomin PD, Tkachyk IP, Holubovs'ka OA, Pidhirnyy YaM. Diahnostyka ta likuvannya mikoziv u viddilennyakh intensyvnoyi terapiyi. Metodychni rekomendatsiyi. Kyiv: [publisher unknown]; 2013. Ukrainian.
2. Andes DR, Safdar N, Baddley JW, Playford G, Reboli AC, Rex JH, Sobel JD, Pappas PG, Kullberg BJ; Mycoses Study Group. Impact of treatment strategy on outcomes in patients with candidemia and other forms of invasive candidiasis: a patientlevel quantitative review of randomized trials. Clin Infect Dis. 2012 Apr;54(8):1110-22. doi: 10.1093/cid/cis021. Epub 2012 Mar 12. PubMed PMID: 22412055.
3. Blot S, Vandewoude K. Management of invasive candidiasis in critically ill patients. Drugs. 2004;64(19):2159-75. Review. PubMed PMID: 15456333.
4. Charles PE, Dalle F, Aube H, Doise JM, Quenot JP, Aho LS, Chavanet P, Blettery B. Candida spp. colonization significance in critically ill medical patients: a prospective study. Intensive Care Med. 2005 Mar;31(3):393-400. doi: 10.1007/s00134-005-2571-y. Epub 2005 Feb 12. PubMed PMID: 15711782.
5. Liu CY, Huang LJ, Wang WS, Chen TL, Yen CC, Yang MH, Hsiao LT, Liu CY, Chen PM, Chiou TJ. Candidemia in cancer patients: impact of early removal of non-tunneled central venous catheters on outcome. J Infect. 2009 Feb;58(2):154-60. doi: 10.1016/j.jinf.2008.12.008. Epub 2009 Jan 22. PubMed PMID: 19162330.
6. Murthy JM. Fungal infections of the central nervous system: the clinical syndromes. Neurol India. 2007 Jul-Sep;55(3):221-5. doi: 10.4103/0028-3886.35682. Review. PubMed PMID: 17921650.
7. Nalintya E, Kiggundu R, Meya D. Evolution of Cryptococcal Antigen Testing: What is new? Curr Fungal Infect Rep. 2016 Jun;10(2):62-67. doi: 10.1007/s12281-016-0256-3. Epub 2016 Apr 12. PubMed PMID: 27158322; PubMed Central PMCID: PMC4858186.
8. Rauchway AC, Husain S, Selhorst JB. Neurologic presentations of fungal infections. Neurol Clin. 2010 Feb;28(1):293-309. doi: 10.1016/j.ncl.2009.09.013. Review. PubMed PMID: 19932387.
9. Saha DC, Xess I, Biswas A, Bhowmik DM, Padma MV. Detection
of Cryptococcus by conventional, serological and molecular methods. J Med Microbiol. 2009 Aug;58(Pt 8):1098-105. doi: 10.1099/jmm.0.007328-0. Epub 2009 Jun 15. PubMed PMID: 19528182.
10. Scully EP, Baden LR, Katz JT. Fungal brain infections. Curr Opin Neurol. 2008 Jun;21(3):347-52. doi: 10.1097/ WC0.0b013e3282fee95b. Review. PubMed PMID: 18451721.
11. Zaragoza O, Casadevall A. Monoclonal antibodies can affect complement deposition on the capsule of the pathogenic fungus Cryptococcus neoformans by both classical pathway activation and steric hindrance. Cell Microbiol. 2006 Dec;8(12):1862-76. doi: 10.1111/j.1462-5822.2006.00753. x. Epub 2006 Jul 4. PubMed PMID: 16824038.
