CC BY
83
ДОКЛАДЫ АКАДЕМИИ НАУК РЕСПУБЛИКИ ТАДЖИКИСТАН _2014, том 57, №11-12_
АКУШЕРСТВО
УДК 618.5-06
Член-корреспондент АН Республики Таджикистан К.М.Курбонов, С.Х.Якубова, У.Д.Узакова, В.Ю.Цой ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
У БЕРЕМЕННЫХ
Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибн Сино
Представлен сравнительный анализ использования шкалы Альварадо для диагностики острого аппендицита во время беременности. На основании анализа клинических симптомов и признаков у 53 беременных доказана эффективность включения толщины стенки и диаметра червеобразного отростка как способ для диагностики острого аппендицита.
Ключевые слова: острый аппендицит - беременность - шкала Альварадо - ультразвуковое исследование - диаметр и толщина аппендикса.
Среди хирургических заболеваний у беременных первое место занимает острый аппендицит (ОА), диагностика которого до настоящего времени представляет серьёзные проблемы. Высокий риск развития перитонита с летальным исходом, материнские и перинатальные потери определяют постоянное внимание акушеров-гинекологов и хирургов к ОА. Летальность от аппендэктомии во время беременности на порядок выше, чем у небеременных, колеблется в диапазоне от 2.5 до 3.0% и во многом определяется своевременностью диагностики и оперативного лечения [1]
В.АМегееп и Т.Б.Ме^еп (1999) на основании анализа 56 аппендэктомий установили, что на каждые 766 беременностей приходится один случай ОА, точная диагностика которого оказалась возможной лишь в 75% случаев [2]. Хирурги из Калифорнийского университета при ретроспективном анализе историй болезни 3 133 беременных обнаружили, что диагностическая точность ОА оказалась значительно меньше - 25-50% [3]. Как указывает ГЬ.Ташк е! а1. (1990), у 35% пациентов лапаротомия проводится в первые 24 часа, при оптимальном времени 6-12 часов от начала проявления заболевания
[4].
Сравнительный анализ хирургического исхода у 87 беременных и 1696 небеременных женщин, проведенный К.Но е! а1. (2012), показал, что отрицательная аппендэктомия оказалась статистически выше у беременных по сравнению с небеременными (36 и 14%; Р< 0.5) [5].
Клиническая диагностика ОА затруднена тем, что среди более 100 описанных симптомов не существует ни одного патогномоничного [6]. Почти все они связаны с появлением боли при пальпации и/или смещении воспалённого аппендикса, диагностическая ценность которых при беременности снижается [7,8].
Учитывая вышеизложенное, целью данного исследования явилась оптимизация диагностики ОА у беременных с использованием доступных и экономичных технологий.
Адрес для корреспонденции: Якубова Сафаргул Холдоровна. 734003, Республика Таджикистан, г. Душанбе, пр.Рудаки, 139, Таджикский государственный медицинский университет. Е-таИ:8а/а-40@таИ.ги
Методы исследования
Проведён сравнительный анализ клинико-лабораторных показателей 147 случаев ОА, в том числе 94 случая ретроспективной и 53 случая проспективной группы. Обследованный контингент был разделен на 3 группы в зависимости от срока гестации, когда была проведена аппендэктомия. Первую группу составили 56 женщин, перенесших ОА в первом триместре, вторую - 65 пациенток, которым проведена аппендэктомия при сроке гестации 14-26 недель, и третья группа была представлена 26 беременными в конце беременности (27-40 недель).
Всем беременным проведено общеклиническое обследование, определение содержание лейкоцитов в периферической крови, подсчёт лейкоцитарной формулы, ультразвуковое исследование плода, червеобразного отростка, допплерометрия кровотока в почечной и маточной артериях.
Для количественной оценки симптомов и признаков использована шкала Альварадо (Alvаrado), которая нашла широкое применение в европейской хирургии [9]. Данная шкала предусматривает оценку 8 симптомов, объединенных в три группы: симптомы, признаки, лабораторные данные, каждому из которых присвоено балльное значение в пределах 1 -2 балла. В один балл оценивались симптом Кохера-Волковича (в авторском изложении симптом Кохера), Щёткина-Блюмберга, тошнота/рвота, потеря аппетита, нейтрофильный сдвиг формулы влево, температура более 37.30С. Болезненность в правой подвздошной области и лейкоцитоз оценивали в 2 балла. По сумме набранных баллов пациенты распределяются на три группы: 1 -4 балла - пациент не нуждается в лечении и может быть выписан домой, 5-6 баллов - нуждаются в стационарном наблюдении, а 7-10 баллов -нуждаются в экстренной операции.
Результаты и их обсуждение
Значимым фактором риска ОА у беременных оказалась исходная масса тела. Так, массо-ростовой индекс Брея (Brew) беременных в первой и второй группах колебался от 17 до 30 кг/м2, а в третьей от 18 до 31 кг/м2. Средний индекс Брея в каждой группе оказался на верхней границе нормативных показателей и составил в первом, во втором и третьем триместрах 23.4 + 2.84; 22.91+3.6 и 23.91+ 3.39 кг/м2 соответственно.
Все пациенты были госпитализированы в состоянии средней степени тяжести, обусловленном выраженным болевым синдромом.
Анализ клинической симптоматики продемонстрировал значительную вариабельность симптомов. В частности, все беременные предъявляли жалобы на боли внизу живота, отмечали локальную болезненность, тошноту и рвоту, дифференциальная диагностика которых в первом и втором триместре была затруднена ввиду сочетания их с ранним гестозом или угрозой прерывания беременности. Потеря аппетита оказалась нехарактерным симптомом и встречалась в каждом третьем случае. Наиболее характерными оказались сухость языка и тахикардия, частота которых превышала 90% в каждой группе (табл. ).
Таблица
Частота симптомов ОА в зависимости от срока гестации
Клинические симптомы ОА Триместр
Первый (п=56) Второй(п=65) Третий(п=26)
число % число % число %
Боль в животе 56 100 65 100 26 100
Локальная болезненность при пальпации 56 100 65 100 26 100
Тошнота 56 100 65 100 26 100
Рвота 56 100 65 100 26 100
Потеря аппетита 19 33.93+6,33 18 27.69+5.65 9 36.0+9.6
Сухость языка 54 96.4 + 2.48 59 90.8+3.59 21 84.0+7.33
Жидкий стул 4 7.1 + 3.44 6 9.2+3.59 7 28.0+8.98 *
Напряжение мышц 42 75.0+ 5.79 30 46.2+6.18 9 36.0+9.6
Тахикардия более 90 54 96. + 2.48 59 90.8 + 3.59 21 84.0 + 7.33
Температура более 37.30С 13 23.2 + 5.64 16 24.62 + 5.34 5 20.0 + 8.0
Лейкоцитоз более 12 х103 18 33.14+ 6.24 18 27.69 + 5.55 19 76.0 + 8.54*
Симптом Щёткина-Блюмберга 56 100 60 92.31+ 3.31 24 96.0+ 3.92
Симптом Ровзинга 35 62.5+ 6.47 65 100 17 68.0 + 9.33
Симптом Ситковского 29 51.8+ 6.68 65 100 15 60.0 + 9.8
Симптом Воскресенского 56 100 65 100 21 84.0 + 7.33
Симптом Раздольского 36 64.3 + 6.4 48 73.8+5.45 19 76.0+8.54
Симптом Кохера - Волковича 56 100 65 100 26 100
Примечание: * - Р<0.05 - значимость показателей первого триместра по отношению ко второму и третьему триместрам беременности.
Температурная реакция выявлена лишь в 20-24% случаев, в то время как по литературным данным она имеет место у половины больных [6]. Средняя температура у обследованных нами пациентов оказалась в пределах физиологических границ: в первом триместре 36.80С; во втором и третьем 36.7 и 36.70С соответственно, с диапазоном колебаний от 36.0 до 39.00С.
Повышение лейкоцитов более 12х103/л было характерным симптомом преимущественно для беременных в третьем триместре, в то время как в ранние сроки встречался лишь в каждом пятом случае (табл.).
Симптомы, обусловленные сдавлением или смещением воспалённого червеобразного отростка, не были идентичными в различные сроки беременности. Так, симптомы Щёткина-Блюмберга, Воскресенского определяли почти у всех беременных, Раздольского у 64.3-72% пациенток, симптом Ситковского был характерен во втором триместре и терял своё значение в конце беременности (табл.).
Наиболее значимым оказался симптом симптом Кохера-Волковича, который оказался положительным у всех беременных с ОА вне зависимости от срока гестации.
Принимая во внимание большой диапазон колебаний клинических проявлений ОА, наиболее высокую диагностическую ценность имели жалобы на тошноту или рвоту, болезненность в правой подвздошной области, симптомы Кохера-Волковича и Щёткина-Блюмберга. Достаточно высокоэффективным тестом оказалось определение содержания лейкоцитов в периферической крови. В то же время потеря аппетита и нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы не были характерными для беременных с ОА, среднее значение которых колебалось соответственно от 0.28 до 0.36 и 0.16 до 0.33 на одну беременную. Общий средний балл в ретроспективной группе в начале беременности (0-13
недель) составил 6.56+0.18; во втором триместре - 6.88+0.15; в третьем триместре беременности -0.7+0.22, а в проспективной группе соответственно: 6.5+0.28; 6.47+0.34 и 7.18+0.2 баллов.
Принимая во внимание, что среднее значение общего балла во всех группах оказалось сомнительным, у 53 пациенток проспективной группы мы использовали модифицированную нами шкалу Альварадо с использованием ультразвукового исследования (УЗИ). Выбор данного метода связан с тем, что практически все медицинские учреждения 2-3 уровня оснащены аппаратом УЗИ. Кроме того, важным преимуществом УЗИ беременных с подозрением на ОА является возможность исключения другой хирургической и акушерско-гинекологической патологии, которая является причиной «острого живота»: эктопическая беременность, опухоли яичника и матки, преждевременная отслойка плаценты, холецистит, панкреатит и другие заболевания [7,8]. Привлекательность УЗИ обусловлена также безопасностью и отсутствием негативного влияния на плод вне зависимости от срока гестации. Мы использовали распространённые ультразвуковые маркёры: утолщение стенки червеобразного отростка более 2 мм, диаметр червеобразного отростка более 6 мм, ригидность передней брюшной стенки при дозированной компрессии [7]. В третьем триместре беременности ценность УЗИ снижалась ввиду затруднения визуализации червеобразного отростка.
Суть предлагаемого нами способа заключалась в замене в шкале Альварадо жалобы на потерю аппетита и нейтрофильный сдвиг влево совокупными данными УЗИ толщины стенки и диаметра червеобразного отростка.
Подсчёт среднего балла по модифицированной шкале с использованием данных УЗИ продемонстрировал повышение среднего балла до 7.7+0.83 в первом триместре беременности; 7.67+0.89 -во втором и 7.36+0.28 в третьем триместре беременности. Следует отметить, что сложности ультразвуковой диагностики в третьем триместре не привели к значимым изменениям в третьей группе, где средний балл увеличился незначительно.
В результате применения балльной шкалы Альварадо с использованием УЗИ диагноз острого аппендицита был верифицирован у 53 беременных, которым проведено оперативное лечение в первые 12 часов от начала заболевания у 71.7% обследованных.
Во всех случаях диагноз ОА был подтверждён при гистологическом исследовании червеобразного отростка. Катаральная форма ОА диагностирована у 22.6% пациенток, в остальных случаях обнаружены деструктивные формы
Беременность во всех случаях закончилась срочными родами в срок живыми детьми. Перинатальных потерь не было.
Проведённый анализ продемонстрировал достаточно высокую диагностическую ценность симптомов Кохера-Волковича, Воскресенского. Сравнительный анализ с литературными данными показал, что частота симптома Щёткина-Блюмберга оказалась в 2-3 раза выше, а симптомы Ровзинга, Ситковского, тахикардии практически не отличались от них. Следует отметить, что температурная реакция у обследованного нами контингента оказалась менее выраженной.
Анализ соответствия традиционной шкалы Альварадо клинический симптоматике ОА у беременных не был достаточно убедительным в первом и втором триместрах беременности. Замена симптомов потери аппетита и сдвига нейтрофильной формулы влево на ультразвуковое определение
диаметра и толщины аппендикулярного отростка повышает диагностическую ценность шкалы Альварадо.
Выводы
Таким образом, включение в традиционную шкалу Альварадо ультразвукового исследования диаметра и длины червеобразного отростка улучшает диагностику ОА и может быть использовано в первом и втором триместрах беременности. В конце беременности диагностическая ценность УЗИ снижается, а общая оценка не отличается от традиционной шкалы.
Поступило 03.11.2014 г.
ЛИТЕРАТУРА
1. Borst A.R. Acute appendicitis: pregnancy complicates this diagnosis. -JAAPA, 2007, v.20, рр.36-38.
2. Andersen B., Nielsen T.F. Appendicitis in pregnancy: diagnosis, management and complications.-Acta Obstet.Gynecol. - Scand., 1999, Oct., v. 78, №9, p.758.
3. Andersson R.E., Lambe M. Incedence of appendicitis during pregnancy.-Int.J.Epidemiol., 2001, v.30, p. 1281.
4. Tamir I.L., Bongard F.S., Klein S.R.-Acute appendicitis in the pregnant patient.- Am.J.Surg., 1990, v.160, №6, pp.571-576.
5. Ito K., Ito H., Tavakkolizadeh A. Appendectomy in pregnancy: evaluation of the risks of a negative appendectomy. - Am.J.Surg., 2012, v.203, № 2, p.145.
6. Стрижаков А.Н., Старкова Т.Г., Рыбин М.В. и др. Беременность и острый аппендицит. - Вестник хирургической гастроэнтерологии, 2010, № 3, с. 4-16.
7. Шаймарданов Р.Ш., Гумаров Р.Ф. Инструментальные методы исследования в диагностике острого аппендицита у беременных. - Казанский медицинкий журнал, 2010, т.91, №5, с.622-625
8. Basaran A., Basaran M. Diagnosis of acute appendicitis during pregnancy: a systematic review.- Obstetrical and Gynecological Survey., 2009, v.64, № 7, pp. 481-488.
9. Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. -Ann.emerg.med., 1986; v.15, pp. 1048 -1049.
К.М.Курбанов, С.Х.Якубова, У.Д.Узакова, В.Ю.Цой ХУСУСИЯТ^ОИ ТАШХИСИ АППЕНДИТСИТИ ШАДИД ДАР ЗАЩОИ ХОМИЛАДОР
Донишго^и давлатии тиббии Тоцикистон ба номи Абуали ибни Сино
Дар макола тахлили мукоисавй оиди истифода бурдани шкалаи Алворадо барои ташхи-си аппендитсити шадид хангоми хомиладорй пешниход карда шудааст. Дар асоси тахлили аломатхо ва нишонахои клиникй дар 53 хомиладор самаранокии ворид намудани гафси ва диа-метри курруда хамчун тест барои ташхиси аппендитсити шадид исбот карда шудааст. Калима^ои калиди: уомилагй - шкалаи Алворадо - ташхиси ультрасадой - диаметр ва гафсии аппендикс.
K.M.Kurbanov, S.H.Yakubova, U.D.Uzakova, V.U.Tsoy DIAGNOSTIC FEATURES OF ACUTE APPENDICITIS INPREGNANT WOMEN
Avicennae Tajik State Medical University
In the article a comparative analysis of the Alvorado's scale for the diagnostic of acute appendicitis (OA) during pregnancy are presents. Based on the analysis of clinical symptoms and signs in 53 pregnant the effective inclusion of the thickness and diameter of the appendix as a test for the diagnostic of acute appendicitis was proven.
Key words: acute appendicitis - pregnancy - the Alvorado's scale - ultrasonography - the thickness and diameter of the appendix.
