CC BY
47
(электронный ресурс). - Режим доступа: http://www.krasnodar.ru/ content/121/show/27595/
4. Материалы II Российского международного конгресса «Це-реброваскулярная патология и инсульт» // Журнал неврологии и психиатрии. - 2008. - № 2. - С. 85-97.
5. Пузин С. Н., Гришина Л. П. Основные показатели первичной инвалидности взрослого населения в Российской Федерации: Статистический сборник / Под ред. С. Н. Пузина. - М.: Медицина, 2000-2011.
6. Скворцова В. И. Снижение заболеваемости, смертности и инвалидности от инсультов в Российской Федерации: сборник методических рекомендаций, программ, алгоритмов. - М.: Литтерра, 2008. - 189 с.
7. Чепургина Н. Рубрика «Авторитетное мнение» // Мед. газета. - 2009. - № 22. - С. 6.
8. Global atlas on cardiovascular disease prevention and control. - Geneva: World health organization, 2011.
А. Б. СИНГАЕВСКИЙ1, М. Ю. ЦИКОРИДЗЕ2
особенности диагностики осложненного рака ободочной кишки в многопрофильном стационаре
Кафедра факультетской хирургии им. И. И. Грекова ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова, Россия, 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41, тел. (812) 579-69-28;
2ФБГУ «НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова», Россия, 197758, г. Санкт-Петербург, пос. Песочный, ул. Ленинградская, 68.
E-mail: Andrei.Singaevskii@spbmapo.ru
В работе представлены результаты диагностики и лечения 572 пациентов с осложненным раком ободочной кишки. Изучены особенности клинической картины при различных видах осложнений, результаты рентгенологического, ультразвукового, эндоскопического обследования. Показано, что оптимальным алгоритмом диагностики в неотложной ситуации являются клиническое обследование и применение одного-двух инструментальных методов.
Ключевые слова: рак ободочной кишки, осложнения, диагностика.
А. В. SINGAEVSKIY, M. J. TSICORYDZE2 FEATURES OF DIAGNOSTICS OF COMPLICATED COLON CANCER IN MULTISECTORAL HOSPITAL
1 Chair of faculty of surgery named after I. I. Grecov, North-Western state medical university named after I. I. Mechnikov, Russia, 191015, St. Petersburg, Kirochnaya str., 41, tel. (812) 579-69-28;
2research institute of oncology named after N. N. Petrov, Russia, 197758, St. Petersburg, Pesochnyi, Leningradskaja str., 68. E-mail: Andrei.Singaevskii@spbmapo.ru
The article presents results of diagnostics and treatment of 572 patients with complicated colon cancer. Features of clinical data, results of X-ray, ultrasound, endoscopic methods were studied in different types of complications. Optimal diagnostic algorithm for urgent situation is the use of physical examination and one or two methods of instrumental diagnostics.
Key words: colon cancer, complication, diagnostics.
Рак ободочной кишки (РОК) представляет собой Больные с осложненным РОК поступают по «Скорой
актуальную проблему современного здравоохранения. помощи» в общехирургические стационары, в связи с
В последние десятилетия отмечается неуклонный рост чем вопросы диагностики и лечения данной патологии
заболеваемости в нашей стране. Так, с 1989 по 1997 г. являются проблемой хирургов, а не онкологов. При этом
рост заболеваемости в России составил 14,7% у муж- как повседневная практика оказания помощи таким па-
чин и 18,0% у женщин [4]. Последующие исследова- циентам, так и изучение литературы по данной пробле-
ния показали продолжение этой динамики: с 2003 по ме показывают, что процесс организации помощи в раз-
2008 г. заболеваемость увеличилась на 11,6% у мужчин личных учреждениях, представления об оптимальном
и на 13,4% у женщин [2]. Особенностью данной пато- объеме и последовательности диагностических меро-
логии является длительное бессимптомное развитие, приятий существенно различаются, целый ряд вопросов
вследствие чего доля больных, у которых рак ободочной хирургической тактики требует дальнейшего развития. кишки впервые диагностируется только при развитии В ходе настоящей работы исследована структура
осложнений, составляет от 60% до 89% [5, 6]. Наибо- больных с осложненным РОК в многопрофильном ста-
лее частым осложнением рака ободочной кишки явля- ционаре, изучены особенности его клинической карти-
ется острая кишечная непроходимость (50-85%), реже ны, дана оценка эффективности различных методов
встречаются разрывы кишки и перфорация опухоли инструментального обследования. (2-27%), кровотечения (4-18%). Кроме того, к осложненному раку ободочной кишки относят перифокаль- Материалы и методы исследования ное воспаление и абсцедирование, встречающиеся в Данная работа основана на изучении результатов
12-35% [1, 3, 7]. диагностики и лечения 572 больных с острыми ослож-
нениями РОК. Все они поступали в хирургические отделения Александровской больницы г. Санкт-Петербурга с 1999 по 2007 г. в порядке оказания скорой медицинской помощи. Женщины составили 58,0% наблюдений. Все пациенты были пожилого и старческого возраста, средний возраст - 64,8±2,9 года. У подавляющего большинства (92,7%) были тяжёлые сопутствующие заболевания. Из общего числа больных у 29,9% диагностирована III стадия заболевания, у 28,1% - IV стадия. Структура осложнений РОК представлена на диаграмме.
Структура осложнений рака ободочной кишки
Диагностический алгоритм включал в себя помимо традиционного клинического обследования использование рентгенологических методов (рентгенография и ирригоскопия), ультразвукового исследования, фибро-колоноскопии, диагностической лапароскопии. Выбор применяемых методов определялся конкретной клинической ситуацией.
Результаты исследования
Анализ полученных результатов позволил оценить значимость осложненного РОК в общей структуре поступающих по «Скорой помощи» пациентов хирургического профиля. В целом за изученный период (1999-2007 гг.) в больницу поступили 14 760 больных с различными острыми хирургическими заболеваниями. Пациенты с осложненным раком ободочной кишки (572 человека) составили 3,9% от этого количества, данная цифра в различные годы колебалась несущественно - от 2,8% до 4,7%.
В то же время при оценке значимости данной патологии для работы хирургического отделения следует принимать во внимание не только данный показатель. В целом летальность при неотложной хирургической патологии составила 9,0%, а при осложненном раке ободочной кишки - 21,8% (р<0,01). При общей частоте развития послеоперационных осложнений у хирургических больных, составившей 1,0%, после операций по поводу осложненного РОК осложнения имели место
в 5,8% случаев (р<0,01). Средний койко-день в хирургическом отделении за указанный период составил 7,3±0,9 суток, у больных с осложненным РОК этот показатель составил 14,8±2,1 суток (р<0,05).
Конкретная симптоматика при поступлении пациентов зависела от характера развившегося осложнения РОК. Клинические проявления при РОК, осложненном нарушением кишечной проходимости, находились в прямой зависимости от степени ее выраженности. В настоящем исследовании компенсированное нарушение кишечной проходимости диагностировано у 84 (19,2%) больных, субкомпенсированное - в 144 случаях (32,9%), декомпенсированное - почти у половины пациентов - 210 наблюдений (47,9%). При этом частота развития декомпенсации зависела от локализации опухоли (табл. 1).
При раке левой половины ободочной кишки боль в животе отмечалась в 96,3% случаев, причем при деком-пенсированной степени кишечной непроходимости боли носили приступообразный характер без чёткой локализации. Кроме того, были характерны тошнота и рвота в 95,0%, задержка газов и стула - в 95,0%, вздутие живота -в 89,9% наблюдений. Аналогичная картина с той же частотой указанных симптомов отмечалась при локализации опухоли в поперечной ободочной кишке.
В меньшей степени эта симптоматика проявляется при локализации опухоли в правой половине ободочной кишки. У 51,9% больных ведущими в клинической картине являлись общие неспецифические симптомы: слабость, потеря в весе, анемия. Также преимущественно при раке правой половины ободочной кишки опухоль оказалась доступна пальпации (у 14,1% пациентов).
Для перфорации РОК также оказалась характерна левосторонняя локализация - 69,8% случаев. Следует отметить, что перфорация самой опухоли имела место в 87 наблюдениях (75,0%), у 29 пациентов произошла перфорация кишки проксимальнее опухоли (25,0%). Последний вариант относительно чаще встречался при локализации опухоли в левой половине ободочной кишки (табл. 2).
Клиническая картина при перфорации опухоли ободочной кишки характеризовалась выраженными болями в животе, тошнотой и рвотой (99,1%), положительным симптомом Щеткина-Блюмберга (98,3%), симптомами общей интоксикации (98,3%). При этом гипертермия отмечена в 94,0% наблюдений, лейкоцитоз - в 93,1% случаев.
Осложнение РОК в виде кишечного кровотечения с одинаковой частотой встречалось в правой и левой половинах ободочной кишки. Среди всех обследованных
Таблица 1
Частота и степень кишечной непроходимости при различной локализации опухоли
Локализация опухоли ободочной кишки Степень кишечной непроходимости Всего
Компенсированная Субкомпенсиро-ванная Декомпенсиро-ванная
Правая половина 23 (35%) 21 (32%) 22 (33%) 66
Поперечная ободочная 15 (42%) 13 (36%) 8 (22%) 36
Левая половина 46 (14%) 110 (32%) 180 (54%) 336
Итого 84 144 210 438
Таблица 2
Вид перфорации в зависимости от локализации опухоли
Локализация опухоли Количество Перфорация опухоли Перфорация кишки проксимальнее опухоли
Правая половина 30 27 3
Поперечная ободочная кишка 4 3 1
Левая половина 82 57 25
Всего 116 87 29
больных с осложненным РОК анемия отмечена в 16,3%, однако лишь в 3,1% случаев она явилась следствием острой кровопотери. У большинства больных с развившимся массивным кишечным кровотечением (11 из 18 пациентов, 61,1%) анемия носила смешанный характер. При детальном изучении анамнеза у них выявлялись эпизоды кровянистых выделений или кратковременные кровотечения, а некоторые пациенты на протяжении от 2 месяцев до 1 года обследовались или получали лечение по поводу хронической анемии.
Такие характерные признаки кровотечения, как слабость, головокружение, гипотония, не всегда наблюдались при кишечном кровотечении. Лишь у 10 из 18 больных (55,6%) отмечены слабость и головокружение, и только у трех (16,7%) кровотечение сопровождалось развитием геморрагического шока I-II степени.
Особенности диагностики с использованием различных инструментальных методов исследования были изучены на материале 457 больных, нуждавшихся в неотложной хирургической помощи по поводу осложненного рака ободочной кишки, поскольку именно у этой категории больных наиболее часто возникают диагностические проблемы, решать которые приходится в условиях ограниченного времени и возможностей. В целом у большинства больных (234 наблюдения, 51,2%) было использовано 2 метода диагностики, у 112 - 1 метод, у 111 - 3 метода. В качестве единственного использованного метода диагностики чаще всего выступала обзорная рентгенография живота (105 случаев), реже - фиброколоноскопия (7 наблюдений). Это происходило при поступлении больных, когда диагноз можно было с уверенностью установить на основании яркой и однозначной клинической картины, и выполнение инструментального исследования в соответствии со стандартом обследования было призвано лишь подтвердить его. Наиболее часто применяемым сочетанием двух методов являлось применение рентгенографии и ультразвукового исследования.
Ведущая роль в диагностике осложненных форм рака ободочной кишки принадлежала рентгеновскому методу. Из 457 экстренно оперированных больных обзорное рентгеновское исследования живота выполнено 439 больным. В это число вошли все больные, поступившие с подозрением на острое хирургическое заболевание органов брюшной полости. Больным с явной клинической картиной кишечного кровотечения обзорная рентгенография живота не проводилась. При обзорной рентгенографии живота исследование проводили в вертикальном положении больного - стоя или сидя. Рентгенография легких для исключения метастатического поражения и другой патологии выполнена у всех больных.
Растяжение ободочной кишки газом выявлено у 278 (86,1%) обследованных больных с острой кишечной непроходимостью. Считается, что при толстокишечной непроходимости на обзорной рентгенографии выявляется малое количество «чаш Клойбера», но в нашем наблюдении они встречались часто - у 262 больных (81,1%). Они локализовались чаще всего в районах изгибов ободочной кишки.
Иногда на снимках выявлялся лишь умеренный пневматоз толстой кишки с единичными уровнями жидкости. В этих случаях выполнялись повторные рентгенограммы через 3-4 часа для выявления динамики патологических изменений, если состояние больного позволяло. Бариевая проба при клинической картине толстокишечной непроходимости не применялась, поскольку хорошо известны ее малая эффективность и необходимость длительного последующего наблюдения. Большее значение придавали увеличению количества горизонтальных уровней жидкости и газа. Если динамическое исследование не позволяло дифференцировать механическую и динамическую непроходимость, то выполняли срочные специальные исследования.
Экстренная ирригоскопия ободочной кишки при нарушении проходимости выполнена у 52 больных. Данное исследование выполнялось либо тогда, когда обзорное рентгеновское исследование и УЗИ давали сомнительные или неопределенные результаты, либо когда нельзя было произвести колоноскопию. Правильный диагноз опухоли поставлен у 45 (86,5%) больных. У остальных больных диагноз выставлялся предположительно, на основании заключения рентгенолога об остановке контраста в одном из отделов ободочной кишки.
Выполнение обзорной рентгенографии живота у пациентов с перфорацией опухоли позволило выявить свободный газ в брюшной полости у 70 больных (60,3%).
При экстренном ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости у 236 больных диагноз рака ободочной кишки, осложнённого острой кишечной непроходимостью, установлен у 184 (78,0%) пациентов. В 90,2% случаев эхографическая картина соответствовала признакам симптома «пораженного полого органа». Опухоль также проявлялась тканевыми образованиями с утолщенной гипоэхогенной наружной стенкой, которая могла быть гетерогенной, и центральным эхогенным очагом вследствие сдавления слизистой оболочки. Большие опухоли выглядели более гетерогенно. Помимо диагностики первичной опухоли и явлений нарушенной проходимости кишки УЗИ проводилось для дооперационной диагностики асцита, наличия метастазов в печени, опухолевых конгломера-
тов и абсцессов в брюшной полости. Посредством УЗИ можно было четко и достоверно визуализировать уровни жидкости, определять диаметр расширенной кишки, выраженность перистальтики.
У 98 больных с клинической картиной перитонита при выполнении УЗИ в 90,8% случаев выявлены жидкость и наличие кишечного содержимого в свободной брюшной полости. Из 51 больного с IV стадией РОК, осложнённого перфорацией опухоли, УЗИ выявило метастазы в печени в 82,3% случаев.
Необходимость в срочном эндоскопическом исследовании возникала в случаях, когда клиническая картина была нечеткой и дифференциальная диагностика осложненного рака ободочной кишки с другими острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости была затруднена. Кроме того, показания к экстренной фиброколоноскопии устанавливались при поступлении пациентов с кишечным кровотечением, что позволяло до операции точно локализовать источник, а в ряде случаев и осуществить эндоскопический гемостаз. Всего в настоящем исследовании экстренная ФКС выполнена 66 больным (14,4%), в том числе в 48 случаях - при развитии кишечной непроходимости, в 18 наблюдениях - при кишечном кровотечении.
Опухоль при эндоскопическом исследовании выявлена в 81,3% случаев. Надо отметить, что поражения кишечника легче выявлялись при локализации образования дистальнее селезеночного изгиба ободочной кишки. Чувствительность метода при этой локализации опухоли составила 93,1% по сравнению с 63,2% при локализации в поперечной, восходящей и слепой кишке.
При установлении источника кровотечения в ходе колоноскопии осуществляли эндоскопический гемостаз (электрокоагуляция, орошение капрофером или раствором аминокапроновой кислоты). При этом источник геморрагии (опухоль) был обнаружен во всех случаях, когда он локализовался в сигмовидной, нисходящей или поперечной ободочной кишке. При локализации образования проксимальнее печеночного изгиба визуализировать источник кровотечения удалось лишь в 3 случаях из 7 (42,9%). В целом колоноскопия при кровотечении позволила установить правильный диагноз в 77,8% наблюдений. Во всех случаях удалось достичь эндоскопического гемостаза, что позволило выполнить оперативное вмешательство в отсроченном и плановом порядке.
Диагностическая лапароскопия как метод диагностики осложнений РОК выполнялась в сложных клинических ситуациях, когда иными методами провести дифференциальный диагноз острых хирургических заболеваний брюшной полости не представлялось возможным. Все 11 диагностических лапароскопий были выполнены при нечеткой клинической картине, когда локальная перитонеальная симптоматика при отсутствии однозначно трактуемых данных рентгенологического и ультразвукового исследования не исключали различных вариантов происхождения местного перитонита. До перехода на лапаротомию диагноз рака ободочной кишки был установлен в 6 наблюдениях (54,5%), при этом во всех случаях имела место прикрытая перфорация с отграниченным перитонитом либо формирование инфильтрата с абсцедированием.
Обсуждение полученных результатов
Проведенное исследование продемонстрировало в целом высокую информативность применявшихся ме-
тодов обследования. Однако, прежде чем дать оценку их сравнительной эффективности, следует указать на ряд особенностей их использования при поступлении пациентов с неотложной хирургической патологией в многопрофильный стационар.
Первостепенное значение имеет фактор времени, необходимого для подготовки пациента и организации обследования. Существенное значение имеет также ограничение в выборе методов подготовки кишечника к рентгеноконтрастному или эндоскопическому исследованию. Необходимо учитывать тяжесть состояния, сопутствующую сердечно-сосудистую патологию, пожилой и старческий возраст многих пациентов, препятствующие некоторым манипуляциям. Кроме того, не следует забывать, что реальная оснащенность большинства общехирургических стационаров, куда поступают пациенты, не позволяет осуществлять современные высокоинформативные дорогостоящие исследования. Немаловажную роль играет и то обстоятельство, что выполнение эндоскопических и сонографических исследований осуществляется врачом-специалистом, однако рентгенографическое исследование в период дежурства по «Скорой помощи» проводит рентгенолаборант, а интерпретация полученных данных возлагается на дежурного хирурга, при этом описание снимков врачом-рентгенологом оказывается доступно постфактум, когда принципиальные тактические решения уже приняты и реализованы.
С другой стороны, главной задачей диагностики в неотложной хирургии является не установление полного диагноза, а принятие в кратчайшее время обоснованного решения о показаниях к неотложной операции (или отсутствии таковых). Таким образом, основной целью диагностики ургентных осложнений рака ободочной кишки следует считать установление диагнозов «острая кишечная непроходимость», «перитонит», «кишечное кровотечение», а дооперационная диагностика наличия опухоли и ее стадии является, безусловно, желательной, но не необходимой.
Организация настоящего исследования не позволила оценить специфичность этих методов (долю негативных результатов в группе здоровых пациентов), была исследована их чувствительность (доля позитивных результатов в группе больных пациентов). Позитивным результатом считали установленный диагноз осложнения и принятое на основании выполненного исследования тактическое решение о показаниях к оперативному лечению, правильность решения оценивали по результатам интраоперационной ревизии. В случае применения схемы обследования, включающей два или три метода инструментальной диагностики, оценивали чувствительность их совокупности (позитивным результатом считали ситуацию, когда результат хотя бы одного из методов служил основанием для принятия правильного тактического решения). В целом при использовании одного метода диагностики чувствительность обзорной рентгенографии живота в диагностике кишечной непроходимости и перфорации составила 96,2%, фиброколоноскопии (в диагностике источника кровотечения) - 77,8%. В случае использования сочетания рентгенографии и ультразвукового исследования чувствительность составила 94,6%. При сочетании трех методов исследования чувствительность составила 92,3%, если третьим методом была ирригоскопия, и 93,8% - если применялась фиброко-лоноскопия. Тот факт, что наиболее высокой цифра
чувствительности оказалась при использовании одного метода, объясняется тем, что при получении однозначного результата первого примененного метода другие исследования не назначались.
По мере накопления опыта и анализа получаемых данных в учреждении был усовершенствован диагностический алгоритм, в результате чего большинство пациентов после 2004 г. стали обследоваться с использованием одного-двух методов. Так, если в 1999— 2003 гг. три метода исследования применены у 37,0% больных, то в 2004-2007 гг. это потребовалось лишь в 11,4% случаев, при этом качество диагностики не снизилось, а время обследования было существенно сокращено. В результате число пациентов, оперированных при наличии неотложных показаний в первые шесть часов от момента поступления, возросло почти в два раза - с 28,2% до 52,8%.
В целом диагностический алгоритм при осложненном раке ободочной кишки выглядит следующим образом: после клинического обследования в случае, если клиническая картина указывает на возможность острой кишечной непроходимости или перфорации опухоли, первым примененным способом обследования является обзорная рентгенография брюшной полости, которая при необходимости дополняется ульразву-ковым исследованием. При подозрении на кишечное кровотечение обследование начинается с неотложной фиброколоноскопии. В девяти случаях из десяти этого оказывается достаточно для принятия обоснованного решения о необходимости неотложного оперативного вмешательства. При отсутствии показаний к неотложной операции проводится плановое обследование толстой кишки с использованием современных высокоинформативных методов. Широкое внедрение этих методов (КТ, МРТ) в алгоритм первичной диагностики в настоящее время сдерживается в силу организационных и экономических причин, а практическая польза -установление в 91,4% случаев локализации опухоли и характера осложнения [6] - расходится с нашими представлениями о приоритете диагностического алгоритма (максимально быстрое принятие обоснованного решения о наличии либо отсутствии показаний к урген-тной операции).
Оптимизация диагностического алгоритма наряду с совершенствованием хирургической тактики явилась фактором, позволившим снизить летальность при
осложненном РОК. Данный показатель составил 27,5% в 1999-2003 гг. и 17,6% в 2004-2008 гг. (р<0,01).
Таким образом: 1) актуальность проблемы лечения больных с осложненным раком ободочной кишки в хирургических отделениях многопрофильного стационара связана с высокими показателями летальности, послеоперационных осложнений, среднего койко-дня; 2) знание особенностей клинических проявлений различных осложнений рака ободочной кишки позволяет выбрать оптимальную схему инструментального обследования пациента, причем применения одного-двух простых и доступных методов обследования почти в 90% случаев оказывается достаточным для принятия правильного тактического решения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алиев С. А. Пути улучшения результатов хирургического лечения непроходимости ободочной кишки опухолевого генеза // Вестник хирургии. -1998. - № 4. - С. 34-39.
2. Давыдов М. И., Аксель Е. М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России и стран СНГ в 2008 г. // Вестник Российского онкологического научного центра имени Н. Н. Блохина РАМН. - 2010. - Т. 21. Прил. 1 к № 2. - С. 52-86.
3. Курбонов К. М., Кандаков О. К. Толстокишечная непроходимость опухолевого генеза // Колопроктология. - 2006. - № 1. -С. 27-32.
4. Мартынюк В. В. Рак ободочной кишки (заболеваемость, смертность, факторы риска, скрининг) // Практическая онкология. - 2000. - № 1. - С. 3-9.
5. Маскин С. С., Старовидченко А. И., Кирсанов А. М. и др. Причины послеоперационной летальности при толстокишечной непроходимости // Материалы Первой международной конференции по торакоабдоминальной хирургии. - М., 2008. - С. 29.
6. Шевченко Ю. Л., Стойко Ю. М., Левчук А. Л., Степа-нюк И. В. Выбор метода хирургического лечения осложненных форм рака толстой кишки // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2011. - № 2. - С. 48.
7. Nestorovik M., Pecic V., Stanojevic G., et al. Emergency surgery caused by colorectal cancer // 6-th International EFR congress Vienna, Austria. - 2009. - Abstract. P. 6.
8. Piccinni G., Angrisano A., Testini M., Martino Bonomo G. Definitive palliation for neoplastic colonic obstruction using enteral stents: Personal case-series with literature review // World j. gastroenterol. - 2004. - Vol. 10. - P. 758-764.
Поступила 20.04.2013
В. А. СТРИЖЕВ
динамика показателей и пути профилактики наркологической патологии среди детей и подростков
в краснодарском крае
Кафедра психиатрии ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет»
Минздрава России, Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4, тел.: (861) 268-57-72, 242-33-52. E-mail: strizhev@mail.ru
В статье представлен описательно-статистический анализ заболеваемости и распространенности наркологической патологии среди детей и подростков в Краснодарском крае за 2009-2011 гг. Также как и по России в целом, выявлена тенденция к снижению распространенности психических и поведенческих расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ в данной возрастной категории, что является одним из показателей эффективности проводимой профилактической
