CC BY
302
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С НЕВРОМОЙ МОРТОНА
И.Л. Пахомов, М.Л. Садовой, В.М. Прохоренко, И.Л. Кирилова, Л.В. Отрыгни
ФГУ «•Новосибирский ПИИТО РосмедтехполопшА, директор - дм.и, профессор М.А. Садовой /, Новосибирск
Большинство пациентов с поперечным или продольным плоскостопием предъявляют жалобы на боли в переднем отделе стопы, усиливающиеся при ношении обуви. Нередко боли усиливаются по ночам, носят жгучий, пульсирующий характер и нррадннруют в пальцы стопы. Их причиной является неврома Мортона.
В специальной литературе известны две нозологические формы, связанные с именем Мортона и относящиеся к стопе. Первая - стопа Мортона, или синдром недостаточности первой мета-тарзалыюй кости, при котором второй палец длиннее, чем первый [6], что является вариантом нормы, но создает условия для формирования мо-лоткообразного второго пальца. Вторая форма -болезнь Мортона - описана Th.G. Morton [4, 5] и имеет синонимы: метатарзалгия Мортона, подошвенная межпальцевая неврома, межплюсневая неврома, неврома стопы, но термин «неврома Мортона» полностью отражает суть заболевания и обеспечивает взаимопонимание профессионалов.
Цель исследования - анализ методов диагностики и лечения невром Мортона.
Материалом исследования послужили 26 пациентов с невромами Мортона, пролеченные с 2000 по 2008 гг., из них 10 (48,5%) мужчин и 16 (61,5%) женщин. Средний возраст пациентов составил 36±4,5 лет, средний срок заболевания на момент обращения в НИИТО - 4,5 года.
Всем пациентам проведено обследование, включающее клинический осмотр, рентгенографию стопы в прямой и боковой проекциях, УЗИ пораженных стоп. На начальном этапе исследования проводились многосрезовая компьютерная томография (МСКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) стоп, но ввиду отсутствия преимуществ перед УЗИ в последующем от них отказались.
Все больные предъявляли жалобы на боли во втором или третьем межплюсневых пространствах. При клинической пробе со сжатием стопы во фронтальной плоскости боль усиливалась, иррадиировала в пальцы, соответствующие иннервации пораженного нерва. Все пациенты от-
мечали, что боли усиливались при ношении обуви, при ходьбе и в положении стоя и уменьшались при снятии обуви.
Для визуализации невром Мортона использовали рентгенографию стопы в двух проекциях (под нагрузкой), на которой у всех пациентов отмечены признаки продолыю-поперечно-го плоскостопия без признаков невромы Мортона. На начальном этапе исследования проводили СКТ при толщине срезов 0,5 мм с последующей мультипланарной реконструкцией, МРТ с напряжённостью магнитного поля 0,2Т. На рентгеновских снимках и компьютерных томограммах невринома была не видна. На магнитно-резонансных томограммах невринома Мортона выявлялась в виде участков различной интенсивности сигнала, нечетко отграниченных от окружающих тканей. Значительное преимущество в визуализации давали специализированные методики с подавлением сигнала от жировой ткани, а также с контрастным усилением тканей гадолинеевыми препаратами. МРТ стопы в большинстве случаев позволяла поставить диагноз, но длительность исследования, необходимость использования контрастного агента и высокая стоимость делают данную методику малоприменимой. Ультразвуковое исследование стопы, так же как МРТ, позволяло в том же проценте случаев визуализировать различного размера образования, при этом данная методика лишена присущих МРТ недостатков. Поэтому в дальнейшем при обследовании пациентов с подозрением на неврому Мортона СКТ и МРТ не использовались.
УЗИ стопы проводили аппаратом «Ллоко-5>>. Для исследования использовали линейный датчик с несущей частотой 4 МГц. У всех пациентов были обнаружены невромы Мортона (средний размер невромы - 12 мм±2,5 мм) в предполагаемых межплюсневых пространствах, что совпадало с локализацией болевого синдрома и соответствовало клинической картине. Следует отметить, что ложноотрицательные результаты МРТ и МСКТ были оценены на УЗИ, и во всех 6 случаях обнаружены невромы Мортона. Ре-
42
3(49) - 2008
ТРАВМАТОЛОГИЯ И О Р Т О П Е Д И Я Р О С С И И
зультаты УЗИ в сочетании с клинической картиной стали обоснованием оперативного лечения н позволили сформировать лечебную тактику для пациентов с невромами Мортона.
Все препараты невром были также исследованы гистологически.
Лечение. Все пациенты на догоспитальном этапе получали курс консервативного лечения, включавший подбор и ношение иидивидз/аль-ных стелек-супинаторов, ЛФК, физиотерапию, массаж стоп и голеней; инъекции стероидных препаратов в пораженное межплюсневое пространство.
Во всех случаях консервативное лечение было неэффективно - болевой синдром сохранялся, а если ослабевал, то не сильно и на короткое время.
Поэтому всем пациентам проведено оперативное лечение: в 19 случаях - ревизия третьего межплюсневого пространства, иссечение невромы Мортона, в 7 - ревизия второго межплюсневого пространства, лигаментотомия межплюсневой связки, иссечение невромы Мортона. В послеоперационном периоде проводилось фнзно- и анталгическая терапия. Иммобилизация стоп не применялась, полная нагрузка на ногу разрешалась через 3-4 недели после купирования болевого синдрома. Макропрепараты всех невром Мортона направлены на гистологическое исследование.
Результаты лечения оценивались при помощи клинической анкеты VAS до и через 12 месяцев после операции. В исследованной группе пациентов достигнуто снижение суммарного показателя VAS при оценке результатов лечения на 62 балла, что было статистически достоверно (р<=0,05) (табл.).
Хорошие результаты после ревизии межплюсневого пространства, иссечения невромы Мортона получены у 24 (92,3 %) пациентов: наблюдалось полное или почти полное купирование болевого синдрома; у 14 пациентов данной группы отмечен незначительный неврологический дефицит, проявлявшийся в снижении ч)?в-ствителыюсти внутренней поверхности пальцев
в зоне иннервации иссеченного нерва. Однако нарушения такого рода не влияли на опорную функцию стоп и удовлетворенность пациентов результатами лечения. У 2 (8,7 %) пациентов результат лечения расценен как удовлетворительный: болевой синдром купирован через 3,5 и 4,5 месяца. Неудовлетворительных результатов не отмечено.
Анализ гистологического материала выявил следующие особенности поражения: неврома часто является результатом травмы нерва. Гистологически она состоит из скоплений колб роста, спиралей Перрикончито и осевых цилиндров, имеющих различное направление и положение, по своему виду местами напоминающими пластинчатые тельца Фатера-Пачини, а местами - тельца Мейсснера [2]. Вокруг нервных элементов отмечается большое количество соединительной ткани эндопериневрия. Часто обнаруживаются воспалительные инфильтраты, явления эндартерннта сосудов нерва, сращение эпиневралыюй соединительной ткани с окружающими мышцами, прилежащей костью. При этом, если в центральной части часто преобладают воспалительные изменения, то на периферии более развита соединительная ткань, могут встречаться перерожденные нервные волокна. В зависимости от срока существования и величины невромы признаки нервно-дистрофического процесса различны.
Клинический пример
Пациентка 10., 42 лет, обратилась на амбулаторный прием в прием в НИИТО. Жалобы: боль жгучего характера в области третьего межплюсневого промежутка, усиливающаяся по ночам и при надевании стандартной обуви, иррадиирующая в III - IV пальцы. Пациентке проведено клиническое обследование.
Таблица
Диагностировано двухстороннее продольно-поперечное плоскостопие, Hallux valgus bilateralis 1-2 степени. Отмечалась спонтанная и пальпаторная болезненность в третьем межплюсневом промежутке правой стопы. При глубокой пальпации отмечалось плотно-эластическое образование в глубине мягких тканей третьего межплюсневого промежутка.
Результаты хирургического лечения пациентов с невромой Мортона
Количество Данные VAS при обращении Данные VAS4epe3 1год после оперативного лечения Результаты лечения
Хорошие Удовлетворительные Неудовлетворительные
26(100%) 88±8 24±8 24(92,3%) 2(8,7%) 0(0%)
ТРАВМАТОЛОГИЯ И О Р Т О П Е Д И Я Р О С С И И
3(49) - 2008
43
ла необходимость поиска оптимального метода диагностики и патогенетического лечения невром Мортона.
В качестве методов доказательной визуализации мы рассматривали как традиционные методы исследования, (рентгенография), так и относительно новые - МРТ, СКТ и УЗИ. В результате проведенной работы мы пришли к заключению, что рентгенография, МРТ и СКТ не являются эффективными методами диагностики невром Мортона. Отсутствие эффективности данных методов исследования авторы объясняют тем, что неврома является мягкотканным образованием без признаков отложения минералов и, следовательно, не рентгеноконтрастна.
Эффективность МРТ также была невысокой, так как локализация невромы Мортона имеет определенные особенности: неврома располагается продольно, вдоль нерва, что затрудняет ее визуализацию. Немаловажное значение имеют размеры невром и их форма. Как правило, средний размер в длину составляет 1,2 ± 0,25 см, а в ширину - 0,4 ± 0,25 см. Размер невром позволяет косвенно судить и об их форме - вытянутой, несколько веретенообразной.
Отсутствие результата при выполнении СКТ стоп с контрастированием авторы объясняют как малым количеством диагностических процедур, так и к морфологическим характером невром.
УЗИ оказалось наиболее эффективным методом в связи с мягкотканным характером невром: удалось визуализировать невромы Мортона у 100% пациентов в предполагаемых межплюсневых пространствах [3].
По данным литературы, причиной болезни Мортона предположительно является ишемичес-кое, травматическое и воспалительное поражение стопы [1, 4, 5]. С современной точки зрения, неврома формируется в результате повторяющегося механического давления поперечной межплюсневой связки на анастомоз латерального и медиального плантарного нервов во втором или третьем межплюсневом пространстве [2]. Предполагается следующий механизм формирования невром: повторяющееся давление поперечной межплюсневой связки механически травмирует анастомоз латерального и медиального плантарных нервов во втором или третьем межплюсневом пространстве, что приводит к сдавлению стволиков нервов и реактивном}? перерождению нервных волокон
с формированием колб роста и спиралей Перрн-кончито, а также к разрастанию соединительной ткани эндопериневрия. Постоянная травматиза-ция способствует формированию воспалительных инфильтратов и может приводить к сращению эпиневралыюй соединительной ткани с окружающими мышцами и прилежащей костью.
В связи с вышеизложенным, патогенетическим следует считать оперативное лечение, направленное на удаление морфологического субстрата заболевания. В пользу данного предположения говорит и отсутствие эффективности курса консервативной терапии, проведенного на догоспитальном этапе всем пациентам.
Выводы
1. Морфологическим субстратом боли в межплюсневом пространстве на фоне плоскостопия или Hallux valgus является неврома Мортона.
2. Методом выбора для диагностики невром Мортона является ультразвуковое исследование. Рентгенологическое исследование, спиральная компьютерная томография и магнитная резонансная томография имеют ограниченные возможности.
3. При наличии УЗ-картины невромы Мортона показано оперативное лечение.
Литература
1. Кузьмина, Ю.О. Хирургическое лечение синдрома метатарзалгии при поперечном плоскостопии / Ю.О. Кузьмина, А.А. Карданов, Н.В. Загородний, В.Г. Процко // Современные технологии в травматологии и ортопедии : материалы III Международного конгресса. -М., 2006,- С. 154-155.
2. Патологоанатомическая диагностика опухолей человека : руководство в 2 т. / под ред. Н.А. Краевского, А.В. Смольянникова, Д.С. Саркисова. — 4-е изд., пе-рераб. и доп. — Т. 1. — М.: Медицина, 1993. — 688 с.
3. Салтыкова, В.Г. Возможности ультразвуковой диагностики невромы Мортона / В.Г. Салтыкова, А.Н. Левин // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2007. - №5. - С. 92-98.
4. Guiliff, R. Mortons metatarsalgia / R. Guiliff, W. Scadding, L. Klenermann//J. Bone Joint Surg. — 1984.
- Vol. 66-B, N 4. - P. 583-586.
5. Jahss, M. Disorders of the foot and ankle: medical and surgical. Management / M. Jahss. — Philadelphia, 1991.
- Vol. 2. - P. 2095 —2096.
6. Weinfeld, B. Interdigital neuritis: diagnosis and treatment
/ B. Weinfeld, M. Myerson //J. Am. Acad. Orthop. Surg.
- 1996. - Vol. 4, N 6. - P. 328-335.
46
3(49) - 2008
ТРАВМАТОЛОГИЯ И О P T О П E Д И Я Р О С С И И
