CC BY
454
УДК 616.833-006.38.03-07-089
И.И. ШАЙХУТДИНОВ, Р.Ф. МАСГУТОВ, Л.Р. ВАЛЕЕВА, Р.Х. ЯГУДИН
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138
Неврома Мортона как причина болей в стопе -диагностика и тактика лечения
Шайхутдинов Ильгиз Инсафович - кандидат медицинских наук, главный специалист по организации и внедрению новых медицинских технологий, тел. (843) 231-20-61, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru
Масгутов Руслан Фаридович - кандидат медицинских наук, врач травматолог-ортопед, старший научный сотрудник, тел. (843) 231-20-56, e-mail: masgut@gmail.com,
Валеева Лилия Рафиковна - врач ультразвуковой диагностики, тел. (843) 231-20-61, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru,
Ягудин Рамил Хаевич - доктор медицинских наук, кандидат экономических наук, доцент, заместитель главного врача по науке, развитию и
организационно-методической работе, тел. (843) 231-20-13, е-mail: rkb_nauka@rambler.ru
В статье описана симптоматика, основные методы диагностики и лечения невромы Мортона. Определены показания к консервативному и оперативному лечению.
Ключевые слова: неврома Мортона, метатарзалгия.
I.I. SHAIHUTDINOV, R.F. MASGUTOV, L.R. VALEEVA, R.Kh. YAGUDIN
Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064
Morton's neuroma as a cause of pain in the foot, diagnostics and methods of treatment
Shaikhutdinov I.I. - Cand. Med. Sc., chief specialist on organization and introduction of new medical technologies, tel. (843) 237-34-51, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru
Masgutov R.F. - Cand. Med. Sc., traumatologist-orthopedist, Senior Researcher, tel. (843) 231-20-56, e-mail: masgut@gmail.com Valeeva L.R. - doctor of ultrasound diagnostics, tel. (843) 231-20-61, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru
Yagudin R.Kh. - D. Med. Sc., Cand. Econ. Sc., Associate Professor, Deputy Chief Doctor on the Organizational-Methodological Work, tel. (843) 231-20-13, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru
This article contains general symptoms, major methods of diagnostics and treatment of Morton's neuroma. Indications for conservative and operative treatment are described.
Key words: Morton's neuroma, metatarsalgia.
Жалобы на боли в переднем отделе стоп (метатарзалгия) — частая причина обращения пациентов к врачу хирургу или травматологу-ортопеду поликлиники. Боль в переднем отделе стопы, по разным данным, составляет от 9,6 до 11,6% среди европейского населения от 10 до 75 лет [1], т.е. обычно каждый десятый житель европейского континента в течение года обращается с этой проблемой в медицинское учреждение. Метатарзалгия может быть обусловлена множеством причин. М. Ва^еШ указывает, что метатарзалгия, обусловленная биомеханическими причинами, составляет 84,4% от всех причин боли в переднем отделе стопы [2]. В статье
рассматривается неврома Мортона (НМ). Этот вид невропатии называют по-разному: неврома Мортона, болезнь Мортона, метатарзалгия Мортона, межпальцевая неврома стопы, невропатия общих подошвенных пальцевых нервов. По МКБ-10 эта патология относится к болезням нервной системы, имеет код G 57.6 — «Поражение подошвенного нерва. Метатарзалгия Мортона».
Неврома Мортона считается редким заболеванием. По данным Л.Ю. Слинякова и др. (2015), НМ составляет 1,9% среди заболеваний стоп и 7,3% в этиопатогенезе метатарзалгий [3]. Однако наблюдается тенденция, что в последние годы обраще-
ния пациентов с данной патологией стали более частыми, что скорее можно объяснить улучшением диагностики, благодаря современным методам обследования, что в свою очередь привело к возрастанию интереса со стороны специалистов, занимающихся патологией стопы. [4].
Для дифференциальной диагностики при характерных клинических симптомах необходимы познания в области травматологии, ортопедии, неврологии и ревматологии. К сожалению, мы должны констатировать плохую информированность врачей первичного звена в вопросах диагностики и тактики лечения невромы Мортона.
Впервые это заболевание описано Durlacher в 1845 г. как форма болезни подошвенного нерва между 3 и 4 плюсневыми костями. Однако большинство авторов связывают этот синдром с именем хирурга Томаса Мортона (Th. Morton, 1876), который предположил, что в результате защемления ветвей подошвенного нерва в тканевом пространстве между головками 3 и 4 плюсневых костей развивается неврома [5].
Патогенез
Неврома Мортона относится к группе туннельных невропатий, характеризующихся длительным сдав-лением подошвенных пальцевых нервов под глубокой поперечной метатарзальной связкой, натянутой между головками II-IV плюсневых костей при длительной гиперэкстензии в метатарзофаланговых суставах [4, 6].
Преимущественная локализация процесса в третьем межплюсневом промежутке обусловлена анатомическими особенностями иннервации этой области [4]. Если общие подошвенные нервы первого и второго межплюсневых промежутков являются ветвями медиального, а четвертого — латерального подошвенного нерва, то в третьем промежутке общий подошвенный пальцевой нерв формируется веточками из латерального и медиального подошвенных нервов и почти сразу делится на собственно пальцевые нервы к наружному краю 3 и внутреннему краю 4 пальцев (аналогично срединному и локтевому нервам на кисти) (рис. 1). Встречающуюся иногда другую локализацию процесса во втором или четвертом межплюсневом промежутках можно объяснить индивидуальной особенностью анатомического строения [4].
По мнению Koppel и Thomson [5], при ходьбе или стоянии, если пальцы разогнуты, общие подошвенные пальцевые нервы не только придавливаются к жесткой глубокой поперечной плюсневой связке, но и натягиваются вслед за собственными подошвенными пальцевыми нервами, таким образом, невропатия имеет компрессионно-тракционный характер. Особенностью периферических нервов является то, что они приспосабливаются к существенным изменениям положения конечностей с помощью скользящих движений нерва в ложе [6]. Подобная адаптация осуществляется за счет высокоамплитудных движений, во время которых нерв перемещается внутри ограниченного туннеля, производя экстраневраль-ное движение. Стенозирующие патологические процессы могут нарушать работу этого механизма. Патогенез туннельных невропатий включает увеличение объема периневральных тканей, повышение тканевого давления внутри туннеля, нарушение кровообращения в компримированном участке, гиперфиксацию нерва [6].
Необходимо отметить, что неврома Мортона не истинная опухоль, а псевдоневрома, подобная той,которая развивается в стволе срединного нерва выше места его компрессии при синдроме запястного канала [8]. НМ возникает в тех случаях, когда имеется избыточное давление на плюсневую область. Давление на область плюснефаланговых суставов нарастает при уплощении или отсутствии поперечного свода стопы при поперечном плоскостопии [8]. В норме при ходьбе и стоянии давление массы тела на плоскость опоры передается преимущественно через пяточную область и согнутые пальцы. Давление на пятку уменьшается, а на переднюю часть стопы возрастает, пальцы в плюснефаланговых суставах разгибаются при ношении обуви на высоком каблуке, при сидении на корточках, катании классическим ходом на лыжах (рис. 2).
Клиника и диагностика
Клиническая картина НМ достаточно характерна. На фоне постоянной боли и парастезий в области
Рисунок 1.
Схематическое изображение иннервации дистальных отделов стопы, расположения межпальцевых ветвей большеберцового нерва. Стрелкой указано расположение невромы Мортона [из 7]
Рисунок 2.
Компрессия подошвенного пальцевого нерва (1)под глубокой поперечной метатарзальной связкой при характерных нагрузках [из 6]
головок плюсневых костей возникают приступы резких, «жгучих, стреляющих» болей. Боль ирра-диирует во 2-3-4 пальцы и часто заставляет пациента остановиться, снять обувь и массировать болезненный участок и пальцы подчас в неподходящей ситуации. Иногда к боли может присоединяться чувство онемения 4 пальца. Болевой синдром провоцируется переразгибанием в плюс-нефаланговых суставах, что бывает при приседании, работе в положении сидя на корточках, на носках, а также в связи с ношением обуви на высоких каблуках, особенно при наличии поперечного плоскостопия. При осмотре внешних признаков заболевания, как правило, не бывает, редко можно заметить отечность тыла стопы над 2-3-4 плюснефаланговыми суставами. Большинство авторов считает, что для диагностики НМ достаточными являются сбор анамнеза и тщательный клинический осмотр, при котором часто выявляется болезненность при поколачивании головок 3 и 4 плюсневых костей (положительный симптом Тин-неля). Реже выявляются чувствительные нарушения в виде гипостезии кончиков соответствующих пальцев стоп и гиперестезии их подошвенной поверхности. Резкая локальная болезненность с иррадиацией в смежные пальцы при глубокой пальпации между головками плюсневых костей (симптом Молдера) делает диагноз весьма вероятным. Высоко специфичны для диагностики НМ компрессионный тест, когда сдавление(сближение) головок плюсневых костей воспроизводит характерную боль, а также позиционная провокация сдавления и дистракции пальцевых нервов — приседание на носках. После подобной провокации в течение нескольких минут появляются боль в области плюснефаланговых суставов, а затем специфические жгучие боли в подошве и пальцах. Рентгенологическое исследование не является актуальным при НМ [4, 8]. По данным литературы, сопоставимую диагностическую ценность имеют ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) [4, 8].
Рисунок 3.
УЗИ 3 межпальцевого промежутка. Визуализация гипоэхогенного округлого опухолевидного образования — невромы Мортона
Материал и методы
Под наблюдением находились 34 пациента с НМ в возрасте от 24 лет и старше. Женщин было 31, мужчин — 3. У 5 пациентов НМ диагностирована на обеих стопах. Типичное расположение невромы в 3 межплюсневом промежутке (между головками 3 и 4 плюсневых костей) отмечено в 30 случаях, атипичное во 2 промежутке — в 3 случаях. В 1 случае у танцовщицы 25 лет на левой стопе выявлена неврома 5 мм между головками 2 и 3 плюсневых костей, на правой стопе — между головками 3 и 4 плюсневых костей образование 8 мм и между 2 и 3 плюсневыми костями — 4 мм. Величина невром, по УЗИ данным, была от 4 до 23 мм. У 21 пациента с НМ отмечено поперечное плоскостопие, у 2 отмечался высокий продольный свод стопы.
При рентгенологическом исследовании передних отделов стоп специфических изменений для нМ не обнаружено. Ультразвуковая диагностика и оценка туннельного синдрома на стопе (неврома Мортона) может быть выполнена на ультразвуковом аппарате, оснащенном линейными высокочастотными датчиками 5-17 МГц (зависит от конституции пациента и глубины сканирования) [9].
Положение пациента лежа на животе с выпрямленной нижней конечностью (подошвенный доступ), либо сидя с согнутой в коленях ноге, стопа на кушетке (доступ по тыльной поверхности). Поперечное сканирование: датчик несколько прокси-мальнее сгибов плюснефаланговых суставов. Продольное сканирование: датчик поочередно устанавливался в исследуемых межплюсневых промежутках.
При серошкальной визуализации на фоне гипе-рэхогенной ткани (жир, соединительная ткань) в межплюсневых промежутках визуализируется ги-поэхогенное округлое или овальное образование с нечеткими контурами (рис. 3). При ЦДК и ЭД может быть гиперваскуляризация за счет эпиневральных и периневральных сосудов. Трудности могут быть из-за близкого расположения головок плюсневых костей, в этих случаях максимально раздвигаем пальцы стопы руками.
МРТ исследование мы провели у 3 пациентов с типичной клиникой, после УЗИ подтверждения диагноза. Исследование проводилось на аппарате с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл. Невромы диаметром 4-8 мм на МРТ нам выявить не удалось.
Высокая стоимость и длительность исследования при сомнительной диагностической значимости делают данную методику при подозрении на НМ, с нашей точки зрения, нецелесообразной. Ультразвуковое исследование стопы позволяло визуализировать различного размера образования, при этом данная методика лишена присущих МРТ недостатков. Поэтому в дальнейшем при обследовании пациентов с подозрением на неврому Мортона мы, как и [10], МРТ не использовали.
Лечение
Всем пациентам назначали консервативное лечение. Оно включало ношение рациональной обуви с плоской подошвой или невысоким (2-4 см) каблуком с широким носком. Болезненный передний отдел стопы разгружали ортопедическими стельками с выкладкой продольного и поперечного сводов. При стойком болевом синдроме и неэффективности ортопедической и постуральной коррекции, местно в область невромы вводили раствор дипроспана 1,0 на новокаине или лидокаине.
Блокада с дипроспаном применялась нами в 3 вариантах:
1. При наличии клинических признаков НМ, но не проведенном УЗИ исследовании разводили дипро-спан 1,0 в растворе новокаина 0,5% - 20,0 для двух стоп или 10,0 — для одной стопы и блокировали 2-3-4 межплюсневые промежутки в строго асептич-ных условиях (13 пациентов, которые не включены в собственные материалы, на 15 стопах) дважды с интервалом 1 месяц.
2. При УЗИ подтвержденном НМ блокировали соответствующий межплюсневый промежуток в области головок костей раствором новокаина 0,5% - 5,0 + дипроспан 1,0 (25 больных на 28 стопах) дважды с интервалом 1 месяц.
3. При УЗИ подтвержденном НМ и под УЗИ контролем блокада выполнялась непосредственно в неврому раствором лидокаина 2% - 1,0 + дипроспан 1,0 (9 больных на 11 стопах).
1 вариант блокады мы применяли в амбулаторных условиях при отсутствии возможности провести УЗИ исследование. Мы полагаем, что основной лечебный эффект после блокады дипроспаном начинается через 2-3 дня. Все пациенты этой группы находились в прямом контакте. Они в течение 1-й недели сообщали о купировании боли и в дальнейшем после месячного наблюдения и повторной блокады не обращались.
После блокады по 2 варианту мы лишь в 1 случае у пациента страдавшего около двух лет двусторонней НМ в типичных локализациях размерами 21 мм и 11 мм не получили эффекта. Повторная блокада через 1 месяц по 3 варианту под УЗИ контролем в саму неврому также не дала эффекта, было запланировано оперативное лечение.
После блокады по 3 варианту не было эффекта у 2-х (включая и пациента, перешедшего из 2 варианта) пациента, вследствие чего было принято решение об оперативном лечении.
Рисунок 4.
Интраоперационное фото. Расположение невромы Мортона в 3 межпальцевом промежутке
ш
<
}
* В '
Ж
\ \ ^, Л
Следует отметить, что во всех случаях применения блокад с раствором дипроспана мы не наблюдали каких-либо осложнений, однако у пациентов старшей возрастной группы (50 лет и выше) для профилактики сосудистых осложнений в виде тромбозов, инсульта и инфаркта мы применяли клексан в дозе 0,2-0,4 подкожно на ночь 3-4 дня после инъекции дипроспана.
В случае отсутствия эффекта (2 пациента) производили оперативное лечение.
Методика операции
Под местной анестезией, после трехкратной обработки операционного поля, под проводниковой анестезией из дугообразного разреза по тыльной поверхности в проекции головок 3, 4 плюсневых костей в 3 межпальцевом промежутке производили доступ к общепальцевому нерву. В обоих случаях пальцевые нервы имели характерное утолщение с их сдавлением окружающими тканями, что вызывало образование соединительной ткани вокруг нерва, которая в свою очередь усугубляла сдавление пальцевых нервов в межплюсневых промежутках на уровне головок плюсневых костей (рис. 4). Производилось иссечение общепальцевого нерва выше и ниже места утолщения (рис. 5). После чего рана ушивалась послойно.
В послеоперационном периоде пациенты отмечали купирование характерных «стреляющих» болей отсутствие чувствительности соответствующих пальцев.
Через 3 недели после операции, после снятия швов, проводили стандартное реабилитационное лечение, включающее процедуры для купирования воспалительного процесса и улучшения микроциркуляции: прием нестероидных противовоспалительных и сосудистых препаратов, массаж, магни-тотерапия, фонофорез 1% гидрокортизоновой мази и т.п.
Рисунок 5.
Иссеченная неврома Мортона
Результаты и обсуждение
Отдаленные исходы изучены в срок от 1 до 3 лет у всех 34 пациентов. 32 из них лечились консервативно и 2 — оперативно. У оперированных пациентов боли купировались. У 6 пациентов после блокад на сроке свыше 1 года отмечены периодические умеренные боли после длительной ходьбы. Наш опыт свидетельствует о том, что правильная диагностика возможна при знании клиники НМ, провоцирующих факторов и УЗИ исследования.
Лечение невромы Мортона следует начинать консервативно: рациональная обувь на низком каблуке, коррекция плоскостопия ортопедическими изделиями. При упорном болевом синдроме показано введение в область невромы или в саму неврому под УЗИ контролем раствора глюкокортикоида, предпочтительно дипроспана по одному из наших вариантов. Применение гормонального препарата должно быть выполнено со всей осторожностью, с учетом возможных осложнений и строго по информированному согласию пациента. Для профилактики венозных тромбозов следует использовать современные антикоагулянты у лиц группы риска.
ЛИТЕРАТУРА
1. Burzykowski G., Molenberghs D., Abeck E. et al. High prevalence of foot diseases in Europe: results of the Achilles project // Mycoses. — 2003. — №46. — С. 496-505.
2. Bardelli M., Turelli L., Scoccianti G. Definition and classification of metatarsalgia // Foot Ankle Surg. — 2003. — №9. — С. 79-85.
3. Слиняков Л.Ю., Бобров Д.С., Ригин Н.В. и др. Основные принципы диагностики перегрузочной метатарзалгии в поликлинической практике // Кафедра травматологии и ортопедии. — 2015. — №3 (15). — С. 21-24.
4. Истомина И.С., Левин А.Н., Кузьмин В.И. и др. Болезнь Мортона как туннельный синдром интерметатарзального канала // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2006. — №1. — С. 76-81.
5. Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Данилов А.Б. Болевые синдромы в неврологической практике. — М.: Медпресс, 1999. — 372с.
При отсутствии эффекта от консервативного лечения невромы показано оперативное лечение.
Выводы
1. Неврома Мортона — компрессионно-тракционная невропатия общих подошвенных пальцевых нервов (наиболее часто 3 нерва). Чаще встречается у женщин с поперечным плоскостопием, предпочитающих ношение обуви на высоких каблуках, а также у лиц, работающих сидя на корточках или длительно пребывающих на ногах.
2. Критериями диагноза НМ являются характерные боли, симптомы Тиннеля, Молдера, компрессионный тест, наличие (обнаружение) невромы при УЗИ исследовании стопы.
3. Основной метод лечения НМ — консервативный, который включает ношение рациональной обуви, ортопедическую коррекцию плоскостопия, блокады глюкокортикостероидов (дипроспан).
4. Неэффективность консервативного лечения НМ является показанием для оперативного лечения — невролиза или иссечения невромы.
6. Мозолевский Ю.В., Баринов А.Н. Комплексное лечение тоннельных невропатий нижних конечностей // Неврология, нейроп-сихиатрия, психосоматика. — 2013. — №4. — С. 10-20.
7. Салтыкова В.Г., Левин А.Н. Возможности ультразвуковой диагностики невромы Мортона // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2007. — №5. — С. 92-98.
8. Лаукарт Е.Б., Байдина О.И., Арцыбашева М.В., Гордеев А.В. Болезнь Мортона // Клиническая медицина. — 2006. — №11. — С. 70-73.
9. Салтыкова В.Г. Роль ультразвукового исследования в диагностике туннельных невропатий // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2011. — №4. — С. 43-56.
10. Пахомов И.А., Садовой М.А., Прохоренко В.М, и др. Особенности диагностики и лечения пациентов с невромой Мортона // Травматология и ортопедия России. — 2008. — №3 (49). — С. 42-46.
