CC BY
112
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2020-24-1-29-34
Original article
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2020 Кузьмин А.И.1, Мунин А.Г.2, Барская М.А.1, Терехина М.И.1, Завьялкин В.А.1, Шифрин Г.И.2
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПАРАПРОКТИТОВ У ДЕТЕЙ
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 443099, г. Самара;
2Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Самарская областная клиническая больница имени В.Д. Середавина», 443095. г. Самара
Актуальность. Дети с острыми и хроническими парапроктитами составляют от 1 до 3% стационарных больных с гнойной хирургической инфекцией.
Цель работы - изучить особенности развития парапроктита у детей и провести анализ результатов лечения. Материал и методы. Проведен анализ лечения 218 детей с острыми и хроническими парапроктитами. Были выполнены микробиологические исследования по идентификации возбудителя из очага парапроктита, из грудного молока, условно-патогенной флоры из кала. Проводились изучение анамнеза, характера питания, ультразвуковое исследование перианальной области, гистологическое исследование операционного материала.
Результаты Пациенты с подкожным и подкожно-подслизистым парапроктитами составили 95,5%. Отмечалось преобладание пациентов первых 6мес жизни с подкожным и подкожно-подслизистым парапроктитами - до 65,2%. Выявлены возрастные и этиопатогенетические аспекты парапроктитов у детей, влияние провоцирующих факторов на развитие острого парапроктита, причины и особенности течения и лечения хронического парапроктита. Искусственное и смешанное вскармливание получали 76 пациентов с острыми парапроктитами первых 6 мес жизни с последующим развитием дисбиоза кишечника. У обследованных детей первого года жизни (112 пациентов), условно-патогенные микроорганизмы выявлены у 91 (81,2%) пациента. Информативность УЗИ в определении острого и хронического парапроктита у детей составила около 90 %. На фоне развившегося дисбиоза кишечника и иммунологических особенностей организма детей первого года жизни, острый процесс при парапроктитах у детей был связан с причинной анальной криптой и аномальными протоками анальных желез и рассматривался как первый этап образования свищевого хода (свищевой абсцесс). Выполненная при остром парапроктите операция Габриэля являлась патогенетически обоснованной, так как при этом исключалось одно из звеньев патогенеза - развитие параректального свища. Рецидив заболевания в виде образования параректального свища отмечался у 7 пациентов. Средний койко-день с острым парапроктитом составил 7,1, с хроническим - 8,4.
Заключение. Авторы статьи, учитывая этиопатогенетические особенности острого подкожного и подкожно-подслизи-стого парапроктита, рекомендуют одноэтапное оперативное вмешательство.
Ключевые слова: дети; дисбиоз; парапроктит; свищевой абсцесс; операция Габриэля.
Для цитирования: Кузьмин А.И., Мунин А.Г., Барская М.А., Терехина М.И., Завьялкин В.А., Шифрин Г.И. Особенности диагностики и лечения парапроктитов у детей. Детская хирургия. 2020; 24(1): 29-34. DOI: http//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2020-24-1-29-34
Для корреспонденции: Завьялкин Владислав Александрович, кандидат медицинских наук, доцент, кафедра детской хирургии ФГБОУ ВО «СамГМУ» МЗ РФ, 443099, г. Самара. E-mail: [email protected]
Kuzmin A.I.', Munin A.G.2, Barskaya M.A.1, Terekhina M.I.1, Zavyalkin V.A.1, Shifrin G.I.2
PECULIARITIES OF DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF PARAPROCTITIS IN CHILDREN
'Federal State Budgetary Educational Institution ofHigher Education «Samara State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Samara, 443099, Russian Federation;
2V.D. Seredavin Samara Regional Clinical Hospital, Samara, 443095, Russian Federation
Relevance. Children with acute and chronic paraproctitis constitute 1-3% of hospitalized subjects with purulent surgical infection. Purpose. To study specific features ofparaproctitis in children and to analyze outcomes of treatment.
Material and methods. Case-histories of 218 children with acute and chronic paraproctitis were analyzed. Microbiological culture for pathogen identification was taken from paraproctitis focus, breast milk, from feces for conditionally pathogenic flora. The researchers also studied anamnesis, type of feeding, results of ultrasound examination of the perianal area and histological test of the material taken during surgery.
Results. Patients with subcutaneous and subcutaneous-submucous paraproctitis constituted 95.5% [1]. The majority of patients with subcutaneous and subcutaneous-submucous paraproctitis - up to 62,5% - were children of the first 6 months of their life. The researchers defined age and etiopathogenic aspects ofparaproctitis in children; the impact ofprovoking factors at acute paraproctitis as well as the specificity of chronic paraprocitis course and its treatment. 76 patients with acute paraproctitis had bottle and mixed feeding for the first 6 months of their life with further developed intestinal dysbiosis. In 112 children, conditionally pathogenic microorganisms were identified in 91 (81,2%) at the first year of their life. Ultrasound examination was sensitive for acute and chronic paraproctitis in about 90% [2, 3]. With the developed intestinal dysbiosis and immunological features of children at their first year of life, the process of acute paraproctitis was caused by the causal anal crypt and abnormal ducts of anal glands. It is considered to be the first step in fistula formation (fistulous abscess) [4-6]. The Gabriel surgery performed in acute paraproctitis was pathogenically verified because due to it one of the pathogenic steps was erradicated— pararectal fistula formation [7-11]. Disease relapse (pararectal fistula) was met in 7 patients. In average, hospitalization lasted for 7.1 days in acute paraproctitis and 8.4 in chronic paraproctitis.
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2020-24-1-29-34 Оригинальные статьи
Conclusion. On analyzing etiopahogenic features of acute .subcutaneous and subcutaneous-submucous paraproctitis, the authors recommend to perform a one-step surgical intervention.
Keywords: children, disbiosis, paraproctitis, fistula abscess, Gabriel surgery.
For citation: Kuzmin A.I., Munin A.G., Barskaya M.A., Terekhina M.I, Zavyalkin V. A., Shifrin G.I. Peculiarities of diagnostics and treatment of paraproctitis in children. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery) 2020; 24(1): 29-34. (In Russian). DOI: http//dx.doi. org/10.18821/1560-9510-2020-24-1-29-34
For correspondence: Vladislav А. Zavyalkin, Associate Professor, Department of Pediatric Surgery, Samara State Medical University, Samara, 443099, Russian Federation. E-mail: [email protected] Information about authors:
Kuzmin A.I.https://orcid.org/0000-0003-0306-5312; Barskaya M.A. https://orcid.org/0000-0002-7069-7267 Terehina M.I.https://orcid.org/0000-0001-5967-2408; Zavyalkin V.A.https://orcid.org/0000-0001-9555-8979
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship. Received: November 26, 2019 Accepted: March 2, 2020
Актуальность
Дети с острыми и хроническими парапроктитами составляют от 1 до 3% стационарных больных с гнойной хирургической инфекцией. В числе острых гнойных поражений аноректальной зоны частота острого парапрок-тита приближается к 45% [1-3]. Острый парапроктит у детей является предметом оживлённых дискуссий [4-6]. Чаще болеют парапроктитом дети первого года жизни - до 60% и выше, отмечается высокий риск хронизации процесса - от 8 до 20%. По данным ряда авторов, врождённые параректальные свищи среди всех свищей аноректальной области у детей составляют около 10%. В лечении пара-проктитов у детей необходимо учитывать этиологические и патогенетические особенности в развитии парапроктита у детей [7-11].
Цель работы - изучить особенности развития пара-проктита у детей и провести анализ результатов лечения.
Материал и методы
Проведен анализ лечения 218 детей с острыми па-рапроктитами и 39 - с хроническими, находившимися на лечении в отделении гнойной хирургии СОКБ в 2014-2018 гг. Проводилось изучение анамнеза, идентификации возбудителя из очага парапроктита, исследования кала на условно-патогенную флору (УПФ), грудного
молока матери на стерильность, УЗИ и КТ перианальной области, гистологическое исследование операционного материала, фистулография.
Результаты и обсуждение
Из 218 пациентов с острым парапроктитом в возрасте до 1 года было 142 ребенка, с хроническим - 13. От 1 года до 14 лет с острым парапроктитом было 76 детей, с хроническим - 26. Пациенты с подкожным и подкожно-подслизистым парапроктитами составили 95,5%. Отмечалось преобладание пациентов первых 6 мес жизни с подкожным и подкожно-подслизистым парапроктитами - до 65,2% (рис. 1). Известно, что грудное вскармливание способствует колонизации кишечника ребенка необходимыми для формирования здоровой микрофлоры бифидо- и лактобактериями. Из анамнестических данных - у 76 пациентов с острыми парапроктитами первых 6 мес жизни вскармливание искусственное и смешанное. На этом фоне нарушается колонизация нормальной флорой кишечника и развивается синдром избыточного размножения условно патогенными бактериями с количественными и качественными изменениями бактериальной флоры кишечного тракта.
Развитие дисбиоза кишечника предшествовало заболеванию длительностью от 10 до 45 дней. Коррекции питания и лечения дисбиоза пациенты не получали.
Возраст:
■ 0-6 мес
■ 6-12 мес
Ново- 1-12 мес 1-3 года 3-7 лет 7-14 лет рождённые
Возраст
Парапроктит: ■ острый ■ хронический
Рис. 1. Возрастные особенности парапроктитов у детей.
■ E.coli haemolyticus U Klebsiella pneumonia U Pseudomonas U Staphylococcus aureus □ Прочие
Рис. 2. Спектр микрофлоры кала на УПФ у детей первого года жизни с острыми парапроктитами.
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2020-24-1-29-34
Original article
I Staphylococcus aureus
□ Staphylococcus epidermidis
■ Enterococcus U E.coli
■ Klebsiella pneumonia
■ Pseudomonas
□ Роста нет
□ Proteus
U Acinetobacter U Микстфлора
Рис. 3. Спектр микрофлоры из очага острого парапроктита.
Из молока 44 кормящих матерей у детей с парапроктитом при посеве на стерильность Staphylococcus aureus выделен у 6 (13,6%), Staphylococcus epidermidis - у 11 (25,1%), Streptococcus - у 2 (4,6%), E. coli - у 4 (9,2%), Klebsiella pneumonia - у 5 (11,3%), Pseudomonas - у 3 (6,8%), у 13 (29,4%) посев был стерилен.
Проведено исследование кала на УПФ у 167 детей с острыми парапроктитами и у 16 детей с хроническими парапроктитами. У обследованных детей первого года жизни (112 пациентов) условно-патогенные микроорганизмы выявлены у 91 (81,2%): E.coli haemolyticus в 19 наблюдениях, Klebsiella pneumonia - в 39, Pseudomonas -в 7, Staphylococcus aureus - в 21, Streptococcus - в 5, Enterococcus - в 9, Acinetobacter - в 1, Candida albicans -в 2. Кроме того, у 7 из этих пациентов наблюдалось сочетание E.coli haemolyticus и Klebsiella pneumoniae, Klebsiella pneumoniae и Pseudomonas aeruginosa у 2, Streptococcus и Acinetobacter у 1, Enterococcus и Candida albicans у 2 пациентов. У обследованных 35 детей с острым пара-проктитом остальных возрастов преобладали Klebsiella pneumonia у 9 пациентов и Staphylococcus aureus у 12 пациентов (рис. 2).
При микробиологическом исследовании из очага у детей с острым парапроктитом выделены: E.coli у 83 (37,8%) пациента, Klebsiella pneumoniae у 38 (17,4%), Staphylococcus aureus у 31 (14,2%), Staphylococcus epidermidis у 12 (5,5%), Pseudomonas aeruginosa у 4 (1,9%), Enterococcus у 6 (2,8%), Proteus у 2 (0,9%), Acinetobacter у 2 (0,9%). У 18 (8,4%) пациентов в посеве из очага роста
не было. В отдельную группу включена микрофлора (E.coli + Klebsiella pneumoniae, E.coli + Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus epidermidis + Enterococcus), которая наблюдалась у 22 (10,2%) пациентов (рис. 3). При микробиологическом исследовании из очага у детей с хроническим парапроктитом выделены: E.coli у 16 (41,5%) пациентов, Klebsiella pneumoniae у 9 (22,4%), Staphylococcus aureus у 8 (20,8%), Enterococcus у 4 (10,3%), Staphylococcus epidermidis у 2 (5,0%).
При остром парапроктите у детей первого года жизни отмечалось беспокойство, отказ от груди, срыгивание, повышение температуры тела до 38-39 °С, неустойчивый стул. Дети старшего возраста жаловались на боли в околоанальной области, усиливающиеся в сидячем положении, во время дефекации. При осмотре в перианальной области выявлялся инфильтрат с гиперемией и флюктуацией, болезненный при пальпации, деформация ануса. При хроническом парапроктите пальпаторно выявлялся округлый, плотный, четко отграниченный от окружающей клетчатки тяж, идущий от кожи в глубину по направлению к анальному каналу. Наружное свищевое отверстие на коже с гипергрануляциями, скудным гнойным отделяемым, периодически закрывалось пленкой в виде пустулы. При УЗИ перианальной области и промежности у детей с острыми парапроктитами обычно выявлялось пониженной эхоген-ности округлое или овальное образование неоднородной структуры без кровотока с наличием мелкодисперсной взвеси, связь с прямой кишкой в виде формирующего свища, идущего к причинной крипте (рис. 4).
Рис. 4. УЗИ острого подкожного парапроктита.
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2020-24-1-29-34 Оригинальные статьи
Параректальный свищ
Рис. 5. УЗИ - наличие параректального свища.
Рис. 6. Гистологическое исследование при остром парапрок-тите: а - изменённая анальная крипта с расширенными аномальными протоками и развитием криптита; б - формирование свища с абсцедированием в параректальной клетчатке; в, г - наличие эозинофильного гранулематозного инфильтрата.
При хроническом парапроктите в процессе УЗ-исследования определяли диаметр, расположение свищевого хода, наличие дополнительных свищевых ходов. Информативность УЗИ в определении острого и хронического парапроктита у детей составила около 90%. Комплекс осмотра и выполнения УЗИ перианаль-ной области достаточен для определения локализации гнойника и внутреннего свища при остром парапрокти-те, а также локализации полного свища при хроническом (рис. 5). Наиболее частая локализация гнойника и наруж-
ного отверстия параректального свища по циферблату на 3-5 ч и 7-9 ч.
При проведении гистологического исследования выявлено, что острый процесс начинался с поражения анальной крипты и анальных желез с дальнейшим распространением воспалительного процесса по аномальным протокам анальных желез, имеющим многочисленные каналы и разветвления с последующим распространением на клетчатку околопрямокишечной зоны с образованием абсцесса. В области очага парапроктита отмечалось наличие эозинофильного гранулематозного инфильтрата при затянувшемся процессе (рис. 6).
Развитие криптита на фоне дисбиоза с воспалением выводных протоков анальных желез, открывающихся в крипту, являлось начальным этапом формирования так называемого свищевого абсцесса в параректальной клетчатке при остром парапроктите. Криптит с возникновением микроабсцесса в стенке анального канала в последующем приводил к распространению воспалительного процесса в клетчаточные пространства прямой кишки. При гистологических исследованиях при хроническом парапрок-тите выявлено, что стенка свищевого хода образована склерозированной соединительной тканью с очаговыми скоплениями лимфоцитов или диффузной инфильтрацией. Внутренняя поверхность свища представлена грануляционной тканью разной степени зрелости.
Наличие в препаратах большого количества эозино-филов и плазмоцитов связано с общей воспалительной клеточной реакцией на фоне синдрома избыточного размножения бактерий (рис. 7).
Имеет значение и состояние иммунитета у детей, что также способствует развитию парапроктита. Проведено иммунологическое исследование 12 пациентов с острым и хроническим парапроктитом. Отмечалось снижение фагоцитарной активности, количества IgG и IgA в крови
Рис. 7. Гистологическое исследование при хроническом парапроктите: а - наличие инфильтрации; б и в - грануляционная ткань.
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2020-24-1-29-34
Original article
Рис. 8. Операция Габриэля у больного подкожно-подслизистым парапроктитом.
детей грудного возраста, что, возможно, связано с анато-мо-физиологическими особенностями данного возраста, а также отсутствием или недостаточностью грудного вскармливания и развитием дисбиоза, что предшествовало развитию парапроктита.
Избранным оперативным вмешательством у детей с острым парапроктитом являлась операция Габриэля (рис. 8). Основные задачи операции:
1) вскрытие и дренирование гнойника;
2) ликвидация внутреннего отверстия свища, сообщающего полость гнойника с прямой кишкой.
Важно чётко соблюдать последовательность этапов оперативного вмешательства. В полость гнойника вводили 0,5-1% раствор метиленовой сини. При осмотре ректальным зеркалом из пораженной крипты (внутреннего отверстия свища) выделялся гной с раствором метилено-вой сини. Поражённую крипту брали на зажим, иссекали вместе с кожей в форме треугольника, вершиной, расположенной к внутреннему свищевому отверстию, а основанием на перианальную кожу - иссекалась передняя стенка абсцесса с причинной криптой. Производили санацию раны с тампонированием альгинатным покрытием (сорбал-гон, мелгисорб).
Тампонада раны интерактивными повязками с альги-натом кальция не превышала 2-4 дней. В последующем, с 5-го дня послеоперационного периода проводилось бу-жирование анального канала в течение 10-12 дней с применением антисептических мазевых аппликаций на рану. Заживление раны происходило вторичным натяжением от дна, что предотвращало развитие свищей.
Пациенты получали направленную эмпирическую антибактериальную терапию с последующей коррекцией после получения результатов микробиологических исследований из очага, кала, грудного молока. Проводилось купирование болевого синдрома и гипертермии, лечение имеющегося дисбиоза кишечника. Рецидив заболевания в виде образования параректального свища отмечался у 7 пациентов. У 15 детей с хроническим парапроктитом оперативное лечение в остром периоде не проводилось (родители детей не обращались за медицинской помощью), они поступили со сформированными свищами. 28 детям выполнялось иссечение пара-ректальных свищей, 5 пациентам выполнена операция Габриэля. У 2 пациентов оперативное вмешательство дополнялось имплантацией коллоста с целью активизации пролиферации и эпителизации в ране. 6 пациентов с хроническим парапроктитом не оперированы, проводилось активное консервативное лечение - санация свища, склерозирующая терапия. Средний койко-день с острым парапроктитом составил 7,1, с хроническим - 8,4. Летальных исходов не было.
Заключение
На основании проведенных исследований развития парапроктитов у детей отдаем предпочтение криптоглан-дулярной теории - образованию свищевого абсцесса. Ранний перевод на искусственное и смешанное вскармливание детей грудного возраста с состоянием недостаточности иммунитета способствует развитию дисбиоза кишечника с последующим развитием криптита и возникновением микроабсцесса в стенке анального канала, что в последующем приводит к распространению воспалительного процесса в клетчаточные пространства прямой кишки. Операция Габриэля является операцией выбора при остром подкожном и подкожно-подслизистом парапрок-тите, так как при этом исключается одно из звеньев патогенеза - развитие параректального свища. Перспектива дальнейшего исследования данной проблемы - подробное изучение иммунитета, расширение идентификации микрофлоры, гистологических данных в аспекте грануле-матозного воспаления и вероятности наличия врождённого параректального свища.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. ЛИТЕРАТУРА
1. Шангареева Р.Х., Еникеев М.Р., Неудачин А.Е., Зайнуллин Р.Р., Бадаев С.М., Солдатов П.Ю. Тактика лечения острых парапроктитов у детей. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2017; 7: 179.
2. Орлова Л.П., Кузьминова А.М., Полякова Н.А., Минбаев Ш.Т. Ультразвуковая семиотика хронического парапроктита. Колопроктоло-гия. 2007; 1: 4-6.
3. Пыков М. И., Галкина Я. А., Дёмина А. М. Ультразвуковые критерии дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний кишечника у детей. Колопроктология. 2017; 2: 37-48.
4. Абаев Ю.К. Парапроктит у грудных детей: эпидемиология, патогенез, лечение. Детская хирургия. 2003; 2: 9-12.
5. Бушмелев В.А., Кораблинов О.В., Головизнина Т.Н. Методы лечения гнойного парапроктита у детей. Детская хир. 2004; 5:12-7.
6. Корниенко Е.А., Крупина А.Н., Калинина Н.М., Бычкова Н.В. Особенности иммунологического статуса у детей с воспалительными заболеваниями кишечника. Вопросы детской диетологии. 2016; 3: 51.
7. Детская колопроктология: Руководство для врачей. Под общ. ред. Гераськина А.В., Дронова А.Ф., Смирнова А.Н. М.: Контэнт; 2012: 549-60.
8. Жуков Б.Н., Исаев В.Р., Савинков А.И., Чернов А.А., Кудряшов С.К., Поликашин Н.Н., Евстигнеева Т.М. Хирургические аспекты лечения хронического парапроктита. Колопроктология. 2004; 4: 3-7.
9. Жуков Б.Н., Исаев В.Р., Чернов А.А. Основы колопроктологии для врача общей практики. Самара: Офорт; 2009.
10. Хамраев А.Ж., Умаров УХ. Хронические рецидивирующие свищи промежности у детей. Детская хир. 2005; 2: 21-5.
11. Хирургия живота и промежности у детей: Атлас. Под ред. Ге-раскина А.В., Дронова А.Ф., Смирнова А.Н.. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2012: 485-500.
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2020-24-1-29-34
Оригинальные статьи
REFERENCES
1. Shangaeeva R.H., Enikeev M.R, Neudachin A.E., Zaynullin R.R., Bat-saev S.M., Soldatov P.U. The tactics of treatment of acute paraproctitis in children. Rossijskij vestnik detskoj hirurgii, anesteziologii i reanimatolo-gii. 2017; 7: 179. (in Russian)
2. Orlova L.P., Kuzminova A.M., Polyakova N.A., Minbayev Sh.T. Ultrasound semiotics of chronic pasaproctitis. Koloproktologiya. 2007; 1; 4-6. (in Russian)
3. Pykov M.I., Galkin Ya. A., Dyomina A.M. Ultrasound criteria of differential diagnosis pf inflammatory intestinal diseases in children. Koloproktologiya. 2017; S2; 37-48. (in Russian)
4. Abayev U.K. Paraptoctitis in babies: epidemiology, pathogenesis, treatment. Detskaya chir. 2003; 2: 9-12. (in Russian)
5. Bushmelev V.A., Korablinov O.V., Golovizina T.N. Methods of treatment of purulent paraproctitis in children. Detskaya chir. 2004; 5: 12-7. (in Russian)
6. Kornienko E.A., Krupina A.N., Kalinina N.M., Bychkova N.V. The features of immunological status in children with inflammatory diseases of intestines. Voprosy detskoy diyetologii. 2016; 3: 51. (in Russian)
7. Detskaya koloproktologiya: Rukovodstvo dlya vrachey. Pod obsch. red. Geraskin A.V., Dronova A.F., Smirnova A.N. Moscow: Kontent; 2012: 549-60.
8. Zhukov B.N., Isayev V.R., Savinkov A.I., Chernov A.A., Kudryashov S.K., Polikashin N.N., Yevstigneyeva T.M. Hirurgicheskiye aspekty lecheniya hronicheskogo paraproktita. Koloproktologiya. 2004; 4; 3-7. (in Russian)
9. Zhukov B.N., Isayev V.R., Chernov A.A. Osnovy koloproctologii dlya vracha obshey praktiki. Samara: Ofort; 2009. (in Russian)
10. Hamarev A.Zh., Umarov U.H. Hronicheskiye retsidiviruyuschiye svischi promezhnosti u detey. Detskaya chir. 2005; 2: 21-5. (in Russian)
11. Hirurgiya zhivota i promezhnosti u detey: Atlas. Pod red. Geraskina A.V., Dronova A.F., Smirnova A.N. Moscow: GEOTAR-Media; 2012: 485-500.
Поступила 26 ноября 2019 Принята в печать 02 марта 2020
