CC BY
147
ТШПШИЧШ-ИЯ (ТОМАТОПОГИЯ
можно будет уверенно подойти к пораженному зубу или зубам. Так как вследствие пересечения крупных нервных стволов во время хирургического вмешательства может наступить парестезия, то пациента необходимо предупредить об этом заранее.
При доступе к верхушкам верхних зубов можно перфорировать дно гайморовой пазухи. Нужно быть осторожным, чтобы не допустить выталкивания через это отверстие инфицированных тканей резецированных верхушек корней или пломбировочных материалов. Проникающие патологические процессы часто дренируются через носовой ход. Если это происходит, то во время хирургического вмешательства и после него возникает обильное кровотечение. При правильном выборе формы лоскута в обеих ситуациях должно наступить излечение. Пациента нужно проинформировать об этом до начала хирургического лечения, а после него пациенту дают специальные рекомендации. Остальное определяется хирургическим опытом врача.
Для безопасного и успешного хирургического лечения нужны определенные знания, умения и уверенность. Если врач чувствует себя неуверенно относительно выполнения какой-либо манипуляции, то он должен направить пациента к специалисту, это будет лучше и для врача, и для пациента.
В некоторых случаях повторное эндодонтическое лечение успешно выполняется за одно посещение, при
этом оно благоприятно и для врача, и для пациента. Однако при наличии явных периапикальных изменений, видимых на рентгенограмме, обычно требуется несколько посещений. Если на планирование лечения влияют время, стоимость, расстояние до клиники, то при перелечивании преимущество имеет сочетание эн-додонтического лечения с хирургическим.
То же самое относится к случаям, когда повторные обострения ухудшают взаимоотношения между пациентом и врачом и уменьшают доверие и уважение к последнему.
И последнее: если вы начали проводить сочетанное хирургическое и эндодонтическое лечение, то не забывайте, что юридически вы обязаны завершить его независимо от способности пациента оплатить любые непредвиденные расходы, которые могут возникнуть в ходе операции и после нее. Это требование основывается на том, что любой человек, стремящийся избавить другого от вреда, должен разумно завершить свою помощь с пользой для него. Иначе говоря, если при невыполнении дальнейшего лечения пациент подвергается опасности, то врач должен провести все необходимые лечебные мероприятия, чтобы предотвратить опасные последствия.
Впервые статья была опубликована
в журнале «Дентал Юг» (2007. № 2)
Особенности диагностики и лечения эндопародонтальных поражений
I п
А. А. Шапошникова, ассистент кафедры стоматологии общей практики Уральской государственной медицинской академии Екатеринбург
М. П. Харитонова, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой стоматологии общей практики Уральской государственной медицинской академии, главный врач Свердловской областной стоматологической поликлиники Екатеринбург
С. С. Григорьев, кандидат медицинских наук, доцент кафедры стоматологии общей практики Уральской государственной медицинской академии Екатеринбург
Несмотря на интенсивное развитие и внедрение в стоматологическую практику современных лечебно-диагностических методик, появление новых эффективных фармакологических препаратов, высокую тех-
ническую оснащенность врачеи-стоматологов, отмечается неуклонный рост частоты и тяжести основных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, таких как хронический генерализованный пародонтит и осложненные формы кариеса.
В последние годы наблюдается значительное «омоложение» пациентов, страдающих этими нозологическими формами.
Так, по данным литературы, лишь 4-5 % людей в возрасте от 29 до 44 лет имеют клинически здоровый па-родонт и поддерживают адекватную гигиену полости рта [2].
Данные о распространенности стоматологических заболеваний в различных регионах нашей страны свидетельствуют, что осложненные формы кариеса встречаются в 35-47% случаев. У лиц в возрасте 37-47 лет подобные осложнения диагностируются в 40-50 % случаев [5]. При этом уровень успеха эндодонтического лечения составляет 51%, то есть практически половина эндодонтически леченных зубов нуждается в перелечивании [3].
Взаимосвязь между пульпой и пародонтом - факт сегодня уже неоспоримый.
Периодонтальная связка выполняет две функции: во-первых, она образует ткани эндодонта, а во-вторых,
является основным структурным элементом опорно-удерживающего аппарата зуба, что обуславливает взаимную миграцию инфекционных агентов. Воспалительное заболевание, возникающее в пульпе, потенциально способно захватывать и пародонт, равно как и воспаление пародонта может привести к воспалению пульпы. Инфекция распространяется:
1) через апикальное отверстие (особенно при наличии дельтовидных ответвлений, труднодоступных для инструментальной и медикаментозной обработки);
2) латеральные и бифуркационные канальцы (30— 40%- это апикальная треть, 50-60%- область фур-каций многокорневых зубов);
3) расширенные дентинные трубочки (при неадекватной хирургической обработке корней, наличии наружной резорбции корня и т. д.);
4) корневые дефекты, вызванные кариесом, переломами, перфорациями и т. д. [1, 7, 8].
Высокая распространенность воспалительных заболеваний пульпы и пародонта, зачастую длительное бессимптомное течение хронических форм периодонтита, поздняя обращаемость пациентов за стоматологической помощью приводят к слиянию очагов периа-пикальной деструкции и пародонтальной резорбции, а именно - к формированию эндопародонтальных поражений. При этом указанные заболевания либо существуют независимо друг от друга, либо одно из них является причиной или результатом другого [4]. Боль, гноетечение, нарушение зубодесневого прикрепления, некроз пульпы, участки просветления в области латеральных поверхностей корней могут быть клиническими проявлениями как заболеваний пульпы, так и заболеваний пародонта.
Количество зубов с периапикальными очагами поражения увеличивается при нарастании тяжести пародон-тита [6].
Наличие комбинированных эндодонтально-пародон-тальных поражений значительно осложняет диагностику, прогноз и, соответственно, выбор тактики лечения независимо от лежащих в их основе причин.
Как правило, обширные деструктивные поражения костных структур периодонта и пародонта причисляют к абсолютным показаниям к экстракции зуба. Вместе с тем в последние годы сформировалось научное направление, в основе которого заложен принцип органосохра-няющих подходов и методов терапии [8].
Задача врача-стоматолога в этой ситуации заключается в выявлении образовавшейся взаимосвязи и в устранении по возможности причины возникновения эндо-пародонтального поражения. При этом очень важно установить степень вовлечения в воспалительный процесс тканей пародонта, поскольку это является основным прогностическим критерием для сохранения зуба.
Нами проведено клиническое обследование и лечение 42 зубов у 38 пациентов с выраженным эндопаро-донтальным синдромом.
Осмотр показывает, что для этой группы пациентов характерны: нарушение зубодесневого прикрепления, дренирование гнойного экссудата в области маргинального пародонта, подвижность зубов различной степени.
На рентгенограммах обнаруживаются очаги просветления в области латеральных поверхностей корней и фуркаций (в многокорневых зубах).
В 78 % случаев пациентам ранее проводилось эндо-донтическое лечение.
Обследование зубов при наличии эндопародонтальных поражений не должно ограничиваться изучением рентгенограммы и обязательно должно включать тест на витальность пульпы, пародонтологическое обследование [1], использование диагностических внут-риканальных вкладок с кальцийсодержащими препаратами. Одним из дополнительных методов исследования является введение гуттаперчевого штифта в свищевой ход либо в пародонтальный карман с последующей рентгенографией для определения происхождения поражения.
При сборе анамнеза мы акцентировали внимание на наличии общесоматических заболеваний, влияющих на регенеративные процессы в тканях эндодонта и пародонта (болезни эндокринной системы, ИБС, заболевания желудочно-кишечного тракта, частота заболеваемостью ОРВИ), на наличие такой вредной привычки, как курение.
В первое посещение всем пациентам проводилось эндодонтическое лечение, включающее в себя удаление корневой пломбы (при необходимости), эвакуацию содержимого канала, инструментальную и медикаментозную обработку по стандартным методикам и введение кальцийсодержащего препарата в корневые каналы на 72 часа (в первые трое суток бактерицидная активность гидроокиси кальция максимальна, а затем происходит резкое снижение активности, и рост бактерий возобновляется [9, 10]). Мы использовали гидроокись кальция высокодисперсную. В результате этой манипуляции достигались две цели: антисептическая обработка системы корневых каналов и дифференциация ме^ду степенями вовлечения в воспаление тканей периапикальной области и пародонта.
Во второе посещение, при купировании воспалительных процессов, что свидетельствовало об эндо-донтической природе данного поражения, мы проводили лечение, направленное на санацию очагов пери-апикальной деструкции. При этом применялись такие методики, как отсроченное пломбирование корневых каналов кальцийсодержащими материалами пролонгированного действия (Са1азер1, Ме1араз1а, РгоЯосЛ МТА, атацимит), депофорез гидроокиси меди-кальция. Контрольное рентгенологическое исследование выполнялось через 1, 3 и 6 месяцев.
После достижения клинического и рентгенологического благополучия проводилось терапевтическое или ортопедическое восстановление коронковой части зуба в зависимости от степени ее разрушения.
Если во второе посещение мы не наблюдали положительной динамики, что свидетельствовало о преобладании пародонтологического компонента поражения, то в дополнение к вышеописанному эндодонтическому лечению подключалась противовоспалительная терапия, воздействующая на микрофлору пародонтального кармана.
24
Проблемы стоматологии. 2007. № 6
В этом случае на первом этапе осуществлялось эндо-донтическое лечение и консервативное лечение тканей пародонта. После восстановления костной ткани в очаге деструкции в области апекса и купирования острых воспалительных явлений в тканях пародонта на втором этапе проводилось хирургическое лечение с использованием методик направленной тканевой регенерации.
В качестве примера хотелось бы привести следующий клинический случай.
Пациентка К. 45 лет обратилась в Свердловскую областную стоматологическую поликлинику с целью санации полости рта перед протезированием. Зуб 3.7 планировалось включить в ортопедическую конструкцию. Из Ап. тогЫ выяснено, что зуб ранее был лечен по поводу осложненного кариеса.
При объективном обследовании установлено: на жевательной поверхности имеется пломба, заполняющая 2/3 коронки зуба; перкуссия слабоболезненна; подвижность II степени. Отмечены изменения маргинального периодонта: отечность, гиперемия, гноетечение из зубодесневой борозды. Зондирование зубодесневой борозды при помощи пародонтологического зонда показало нарушение зубодесневого прикрепления по медиальной поверхности на глубину 7 мм.
Рентгенологически выявлено разрежение костной ткани с нечеткими границами, локализующееся на всем протяжении по латеральным поверхностям медиального и дистального корня, корневые каналы рыхло запломбированы на 2/3 длины (рис. 1).
Рис. 1
Для того чтобы отдифференцировать первичный источник воспаления, после раскрытия полости зуба и инструментальной и медикаментозной обработки корневых каналов в последние была введена паста высокодисперсной гидроокиси кальция на 3 дня. В следующее посещение отмечено значительное уменьшение клинических проявлений: отсутствие гноетечения, закрытие свищевого хода, болезненности в области пораженного зуба, что служит критерием эндодонтической природы воспалительного процесса.
Пациентке был проведен курс депофореза гидроокиси меди-кальция, каналы временно запломбированы атацимитом. Полость зуба изолирована стеклоиономерным цементом (рис. 2).
Через 10 месяцев отмечалось клиническое благополучие: отсутствие жалоб, полное восстановление зубодесневого прикрепления, зуб неподвижен. Рентгенологически наблюдалась полная репарация костной ткани в очаге поражения (рис. 3). Разрушенная коронка восстановлена литой культевой штифтовкладкой, зуб включен в качестве опорного в несъемный металлокерамический протез.
Рис. 3
Таким образом, санация очагов периапикальной инфекции блокирует поступление бактериальных агентов из тканей периодонта в пародонт, что, в свою очередь, приводит к уменьшению подвижности зубов и, соответственно, к стабилизации воспалительного процесса в тканях пародонта и позволяет принять более обоснованное решение о возможности сохранения зуба.
Подход к диагностике и лечению зубов с эндопаро-донтальными поражениями должен быть комплексным и проводиться в несколько этапов с применением принципов пролонгированного лечения.
Список использованной литературы
1. Аренс Д. Е. Эндодонтия / Под ред. С. Коэна, Р. Бернса. СПб.: Мир и семья 95; Интерлайн, 2000.
2. Безрукова И. В. Современная концепция поддерживающей терапии при комплексном лечении атипичных форм пародонтита // Материалы X и XI Всерос. науч.-практ. конф. М., 2003. С. 208.
3. Бризено Б. Пародонтально-эндодонтические поражения// Клин. стоматология. 2001. № 2. С. 24-29.
4. Гречишников В. В. Лечение воспаления с деструктивными очагами в тканях пародонта // Эндодонтия today. 2004. № 1-2. С. 42-44.
5. Дмитриева Л. А., Селезнева Т. В. Новые тенденции в лечении верхушечного периодонтита // Эндодонтия today. 2004. № 1-2. С. 30-31.
6. Закиров Т. В. Анализ поражений периодонта зубов при хроническом генерализованном пародонтите по данным рентгенографии // Урал. стоматолог. журн. 2002. № 2. С. 6-7.
7. Лепилин А. В. и др. Уровень успеха в эндодонтическом лечении зубов // Материалы XII и XIII Всерос. науч.-практ. конф. М., 2004. С. 151-153.
8. Орехова Л. Ю. и др. Влияние сочетанных поражений осложненного кариеса и воспалительных заболеваний пародонта на состояние зубочелюстной системы // Пародонтология. 2004. № 2. С. 8-14.
9. J. М. V. М. de Lucena et al. Influence of calcium hydroxide on bacterial vitality in root dentine // Intern. Endodontic J. Europ. Soc. of Endodontology 10th biennial Congr. Munich, Germany, 4-6 Oct. 2001. P. 4.
10. Peters L. B. et al. Effects of instrumentation, irrigation and dressing with calcium hydroxide on infection in pulpless teeth with periapical bone lesions // Intern. Endodontic J. Europ. Soc. of Endodontology 10th biennial Congr. Munich, Germany, 4-6 Oct. 2001. P. 4.
