CC BY
70
данных. Наибольшую разрешающую способность и за пределы кости в мягкие ткани, а ОСГ, визуализируя
специфичность имеет мультисрезовая СКТ с болюс- одномоментно весь скелет, отвечает на вопрос - оди-
ным контрастированием. МРТ позволяет определить ночный у пациента МТС или они имеют множествен-
инвазию разрастающейся метастатической опухоли ный характер.
Литература
1. Коган М.И., Переверзев А.С. Рак предстательной 3. Общее руководство по радиологии. Юбилейная железы. - М.: Медицина, 2002. книга Nicer, 1995.
2. Кочергина Н.В. Опухоли костей. - М.: 4. Переверзев А.С. Рак предстательной железы. -Мир, 2005. Харьков, 2002.
Координаты для связи с авторами: Лупаенко Игорь Яковлевич - доцент кафедры клинической диагностики ДВГМУ, канд. мед. наук, тел.: 8 (4212) 32-63-93, e-mail: k_ldiag@mail.fesmu.ru; Мрачковская Алла Ивановна - доцент кафедры онкологии с курсом радиологии ДВГМУ, канд. мед. наук, тел.: 8 (4212) 32-63-93; Зеленый Александр Иванович - зав. урологическим отделением Городской больницы №2 г. Комсомольска-на-Амуре, тел.: 8 (4217) 22-72-20, e-mail: hosp2@yandex.ru; Гордеев Юрий Гаврилович - врач Городской больницы №2 г. Комсомольска-на-Амуре, тел.: 8 (4217) 54-46-03, e-mail: gb7.pk7@mail.ru; Гордеев Виталий Юрьевич - врач Городской больницы №7 г. Комсомольска-на-Амуре; Заколоднев Игорь Николаевич - зав. отделением компьютерной и магниторезонансной томографии Краевой клинической больницы №2, тел.: 8 (4212) 45-28-41, e-mail: hospital@nxt.ru; Потапова Татьяна Петровна - зав. лабораторией радионуклидной диагностики Краевого клинического центра онкологии, тел.: 8 (4212) 41-06-47, e-mail: info@kkco.khv.ru; Литвинов Константин Алексеевич - врач-радиолог Краевого клинического центра онкологии.
□□□
УДК 616-006.442/443-07-08-055.2-021.144 И.Я. Лупаенко1, Ю.Л. Федорченко1, Н.Г. Пузынина2, В.И. Морозова2
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ САРКОИДОЗОМ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ
1 Дальневосточный государственный медицинский университет, 680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел.: 8 (4212) 32-63-93, e-mail: nauka@mail.fesmu.ru;
2Госпиталь медицинского отдела УВД по Хабаровскому краю,
680030, ул. Павловича, 1в, тел.: 8 (4212) 21-40-39, г. Хабаровск
Резюме
Наблюдение и лечение больных саркоидозом становится реальностью в условиях офиса врача общей практики. На первом этапе ведения врач-фтизиатр должен исключить туберкулез. Гистологическая верификация саркоидоза является признанным международным стандартом. Выработка стратегии лечения больного саркоидозом должна проводиться искушенным в саркоидозе специалистом (пульмонологом, сотрудником медицинского университета). Ведение пациента, контроль над эффективностью и безопасностью лечения должны быть возложены на участкового врача. Приведенный клинический пример станет шагом к повышению уровня прикладных знаний по саркои-дозу у врачей общей терапевтической и семейной практики, составляющих основу оказания амбулаторной помощи в нашей стране.
Ключевые слова: саркоидоз, диагностика, лечение.
I.Y. Lupaenko1, Y.L. Fedorchenko1, N.G. Puzynina2, V.I. Morozova2 DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF PATIENTS WITH SARCOIDOSIS
1Far Eastern State Medical University; 2Hospital of Internal Affairs Ministry in the Khabarovsk territory, Khabarovsk
Summary
Examination and treatment of patients with sarcoidosis becomes a reality in the office of a general practitioner. At the first stage of examination a phthisiatrician should exclude tuberculosis. Histological verification of sarcoidosis is the accepted international standard. Development of treatment strategy of the patient with sarcoidosis should be performed by
a doctor familiar with sarcoidosis (the lung specialist, the faculty member of a medical university). Patient management, control over efficiency and safety of treatment should be performed by a local doctor. The presented clinical case may become a step to improve the level of applied knowledge on sarcoidosis in primary care physicians and general practitioners as well as family doctors all those who rendering e out-patient services in Russia.
Key words: sarcoidosis, diagnostics, treatment.
Саркоидоз - мультисистемный эпителиоидно-кле-точный, неказеифицирующийся гранулематоз неизвестной природы. Диагностика этого заболевания достаточно определенно описана как в международном Положении о саркоидозе [4], так и в монографии Европейского респираторного общества [8]. Заболевание имеет стройную клиническую классификацию, которая отражена в МКБ 10-го пересмотра. Множество работ ежегодно раскрывают все новые тонкие детали патогенеза саркоидоза, определены наиболее вероятные гены - маркеры течения саркоидоза [2]. Наименее стандартизированным разделом в учении о саркоидозе является его лечение, которое проводится на основании эмпирического выбора лекарственных средств, основанного на исследованиях, носящих нестрогий наблюдательный характер, с учетом ожидаемой токсичности лекарственного средства [5]. С 2003 г в России это заболевание было передано из фтизиатрической практики в общую лечебную сеть. Образование врачей в области диагностики и лечения саркоидоза стало важной задачей. Представляем описание клинического случая.
Пациентка С., 1954 г. р., 01.04.2004 г. после очередного флюорографического обследования была приглашена к врачу для дообследования. Прямая обзорная рентгенограмма органов грудной клетки (рис. 1) и срединная томография органов грудной клетки показали изменения в корнях обоих легких в виде гиперплазии внутригрудных лимфоузлов. В противотуберкулезном диспансере (ПТД) туберкулез был исключен. Предварительный диагноз: саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов, стадия 1. Пациентка направлена в Краевой клинический центр онкологии г. Хабаровска, где 27.05.2004 г. выполнена диагностическая торакотомия справа с биопсией лимфоузлов средостения. Получено гистологическое подтверждение диагноза: в биоптатах внутригрудного лимфатического узла были обнаружены эпителиоидно-клеточные неказеифицирующие-ся гранулемы. Пациентка стала наблюдаться у пульмонолога. Назначен витамин Е 600 мг в сутки.
Все это время больная чувствовала себя хорошо. Беспокоили небольшие боли в области послеоперационного шва. В августе 2004 г. (через 5 мес. после выявленных изменений в легких) при динамическом обследовании выявлено продолжение роста бронхопульмональных лимфоузлов до 3,0 см,
паратрахеальных - до 2,0-2,5 см (рис. 2). В прикорневых отделах, преимущественно внизу, появилась линейная сет-чатость лимфостаза, в латеральных синусах жидкость. Данные физикального и лабораторного обследования патологии не выявили. В связи с прогрессирующим течением заболевания в сентябре 2004 г. больной был назначен пред-низолон в дозе 15 мг в сутки. На фоне данной терапии через 3 мес. вышеперечисленные изменения на снимках исчезли. Рентгенологическая картина оставалась стабильной 07.12.2004 г., 18.01.2005 г., 05.03.2005 г. (рис. 3), в связи с чем преднизолон в марте 2005 г. был отменен (увеличение массы тела, диспепсические жалобы).
Через 6 мес., в сентябре 2005 г., при самостоятельном рентгенологическом контроле вновь выявлено резкое прогрессирование гранулематозного процесса в легких: появилась мелкоузелковая диссеминация в обоих легких, ин-терстициальное усиление легочного рисунка по мелкопетлистому типу, рецидив увеличения лимфоузлов всех обозначенных ранее групп на 1,0-1,5 см в диаметре. Диагноз был изменен на саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов и легких, стадия 2. Прогрессирование (рис. 4).
В последующем пациентка наблюдалась и получала бессистемное лечение в разных медицинских учрежде-нняя города, включающее небольшой курс преднизолона - 25 мг с отменой и переходом на ингаляционные стероиды (альдецин по 4 дозы в сутки), затем наблюдалась в течение 3 мес., получая пентоксифилин по 0,2 г 2 раза в день. Соответственно на этих этапах лечения по данным рентгенологических снимков отмечалось сначала редуцирование лимфоузлов до полного их исчезновения, далее повторное прогрессирование процесса в обоих легких с увеличением лимфоузлов и появлением очаговой диссеминации от верхушек до диафрагмы, а затем слияние диссеминации в конгломераты с продолжающимся ростом лимфатических узлов. При ультразвуковом исследовании в воротах печени был выявлен лимфоузел овальной формы 3,2*1,5см. Состояние больной оставалось стабильным. Гемограмма без отклонений, по результатам анализа теста Вотчала-Тиффно наблюдалось снижение МОС 25 50 75. С ноября 2006 г. вновь начат курс преднизолона в дозе 30 мг, назначен пентоксифилин 0,2 г 2 раза в сутки. В апреле 2007 г. достигнута положительная рентгенологическая динамика (рис. 5), параметры функции внешнего дыхания (ФВД) стали лучше, физикальные данные и гемограмма в пределах нормы.
Рис. 1.
Рис. 2.
Рис. 3.
Однако на фоне лечения стероидными гормонами у больной отмечалось нарастание нежелательных явлений: прибавка массы тела на 10 кг, системная артериальная гипертензия, боли в эпигастрии, появление аЫе. С октября 2007 г. начато медленное снижение дозы преднизолона. В ноябре 2007 г. больная сама обратилась к пульмонологу с жалобами на явления ОРВИ. Доза преднизолона была снижена до 10 мг, и пациентка принимала стероид до начала декабря 2007 г. В мае 2008 г. состояние больной было удовлетворительным, а в декабре вновь предъявила жалобы на неприятные ощущения за грудиной. На рентгенограмме от 25.12.2008 г. отмечено усиление легочных изменений, появление дис-семинации, снижение всех показателей ФВД, тогда как гемограмма оставалась нормальной. До 2009 г. пульмонолога не посещала. На рентгенограмме от 5 августа 2009 г. было констатировано дальнейшее нарастание диссеминации легочной ткани (рис. 6). При осмотре отмечался избыточный вес до 2-й степени ожирения, появление подкожных узелков на плечах, спине, голенях. Диагноз: саркоидоз, 3 стадия, с поражением легких, кожи, прогрессирующее течение, рецидив. ДН 1ст.
перерыв в лечении метотрексатом, в течение которого пациентка принимала симптоматическую терапию, после чего возобновила прием метотрексата.
К январю 2011 г. была достигнута выраженная рентгенологическая динамика (рис. 8), метотрексат пациентка получает в течение 14 мес. Функция печени нормальная. ФВД остается сохранной (снизилась только МОС75). До февраля 2011 г. рецидива у больной не было. На фоне метротрексата рентгенографически была подтверждена ремиссия процесса.
Приведенный случай свидетельствует о том, что выявление пациента и его первичная диагностика соответствовали существующим требованиям к первичному обследованию больных с двусторонней лимфаденопатией. Туберкулез был исключен. Про-грессирование процесса в виде увеличения размеров внутригрудных узлов стало показанием к гистологическому подтверждению диагноза. Дальнейшее ведение пациента дискутабельно. Прогрессирование процесса является показанием к применению системных глю-кокортикостероидов, в то же время желание пациента
Рис. 4.
Рис. 5.
Рис. 6.
Рис. 7.
Рис. 8.
Ввиду перенесенных серьезных нежелательных явлений при лечении преднизолоном пациентке, с сентября 2009 г. была предложена альтернативная терапия метотрексатом (1 раз в неделю с 7,5 до 15 мг). В течение 2009 г. состояние пациентки было удовлетворительным, переносимость метотрексата хорошей. При рентгенографии ОГК от 11.02.2010 г. была отмечена положительная динамика. Лейкопении и изменений биохимических параметров функции печени не было. ФВД более не снижалась. В октябре 2010 г. в связи с явлениями ОРВИ при отчетливой положительной рентгенологической динамике (рис. 7) был сделан 2-недельный
и возможность более щадящей терапии пентоксифил-лином были реальной альтернативой, которая в течение 4 мес. позволила сохранить процесс стабильным. Пентоксифиллин обладает свойством угнетать образование эндогенного фактора некроза опухоли и применяется в лечении саркоидоза в России и за рубежом [7]. Следует отметить, что у данной больной, несмотря на нарастание рентгенологических изменений, клинические проявления практически отсутствовали. В анализируемом случае применение ингаляционного стероида альдецина оказалось неэффективным, про-
цесс быстро прогрессировал. Метаанализ существующих исследований эффективности ингаляционных стероидов пока не позволяет говорить об их высокой самостоятельной эффективности, хотя их дальнейшее изучение при саркоидозе вполне перспективно [3, 6].
Назначение преднизолона кардинально изменило лучевую картину течения саркоидоза, была достигнута реверсия изменений. Однако именно во время лечения преднизолоном пациентка предъявила жалобы на состояние своего здоровья в связи с развитием нежелательных явлений. Системные стероиды считаются одним из самых эффективных средств патогенетической терапии саркоидоза, однако при длительности менее
4 мес. эффект их нестабилен, вероятность рецидивов высока [1]. Развившееся обострение привело к более тяжелой лучевой картине и большему снижению параметров спирометрии, чем до лечения гормоном. Назначение метотрексата соответствовало международному положению по ведению больных саркоидозом [1]. Ме-тотрексат используется как противовоспалительное средство с середины XX в. и рекомендован в качестве альтернативной гормонам терапии саркоидоза. Именно этот препарат оказался достаточным для того, чтобы остановить прогрессирование процесса и достичь стойкой ремиссии.
Литература
1. Дауров Б.И. Проблема реактивации саркоидоза и возможности ее решения: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2004.
2. Шмелев Е.И. Саркоидоз // Атмосфера: пульмонология и аллергология. - 2004. - № 2 (13). - C. 3-10.
3. Baughman R.P., Lower E.E. A clinical approach to the use of methotrexate for sarcoidosis // Thorax. - 1999. -Vol. 54 (8). - P. 742-746.
4. Hunninghake G. W., Costabel U., Ando M. et al. Statement on sarcoidosis // Am J Crit Care Med. - 1999. -Vol. 160. - P. 736-755.
5. Moller D.R. Treatment of sarcoidosis - from a basic science point of view // J Intern Med. - 2003. - Vol. 253 (1). - P. 31-40.
6. Paramothayan S., Jones P.W. Corticosteroid therapy in pulmonary sarcoidosis: a systematic review // JAMA. -2002. - Vol. 287 (10). - P. 1301-1307.
7. Popova E. N., Bolevich S. B, Fomin V V et al. Pulmonary hypertension associated with sarcoidosis and experience of treatment with pentoxifylline (Vasonite) // Eur Resp J. - 2006. - Vol. 28 (Suppl. 50): Ref. - P. 2491.
Координаты для связи с авторами: Лупаенко Игорь Яковлевич - доцент кафедры клинической диагностики ДВГМУ, канд. мед. наук, тел.: 8 (4212) 32-63-93, e-mail: k_ldiag@mail.fesmu.ru; Федорченко Юрий Леонидович - профессор кафедры факультетской терапии ДВГМУ, доктор мед. наук, тел.: 8 (4212) 32-63-93; Пузынина Наталья Геннадьевна - зам. гл. врача по лечебной части Госпиталя медицинского отдела УВД по Хабаровскому краю, тел.: 8 (4212) 21-40-39; Морозова Валентина Ивановна - зав. рентген-кабинетом Госпиталя медицинского отдела УВД по Хабаровскому краю, тел.: 8 (4212) 21-40-39.
□□□
УДК 617-089.844;617.3].001,8(048,8) С.Н. Березуцкий, Б.М. Когут
СЛУЧАЙ УСПЕШНОЙ ОТСРОЧЕННОЙ КОМПЛЕКСНОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПАЛЬЦА КИСТИ ПРИ ПОЛНОМ ЕГО ОТЧЛЕНЕНИИ
Дальневосточный государственный медицинский университет,
680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел.: +7-(4212)-32-63-93, e-mail: nauka@mail.fesmu.ru, г. Хабаровск
Резюме
Восстановление пальцев кисти при их полном травматическом отрыве на уровне дистальных отделов является сложной задачей. Предложено много методик. Большинство из них имеют недостатки.
В статье представлен случай успешной комплексной отсроченной реконструкции дистального отдела пальца кисти после его полного отчленения при помощи метода «reposition-flap» в модификации автора у пациентки 23 лет.
Больная получила травму на производстве - ее правая кисть попала в станок. Доставлена с ампутированным сегментом, но операция реплантации была противопоказана.
Описана методика операции, показаны ближайший послеоперационный исход, особенности ведения данной категории больных.
Ключевые слова: реконструкция, «reposition-flap», пальцы кисти.
