CC BY
156
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ
Х.Э. АНВАРОВ
PECULIARITIES OF DIAGNOSTICS AND SURGICAL TREATMENT OF LIVER ECHINOCOCCOSIS AND ITS COMPLICATIONS
KH.E. ANVAROV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
На основании изучения литературных источников последних лет автор приводит аналитический обзор по проблеме диагностики осложненных форм эхинококкоза печени, а также анализирует эволюцию методов их хирургического лечения.
Ключевые слова: эхинококкоз печени, осложнения, диагностика, лечение.
On the base of study of literary sources the author gives analytical review on the issue of liver echinococcosis complications diagnostics. He also analyzes evolution methods of their surgical treatment. Ключевые слова: echinococcosis, complications, diagnostics, treatment.
УДК: 616.36-002.951.21-06-07-089
Несмотря на успехи современной медицины, диагностика и лечение эхинококкоза печени (ЭП) часто представляет трудную задачу. Особые затруднения возникают при распознавании осложненных форм заболевания, которые дают разнообразную клиническую картину в зависимости от характера и давности развития осложнений.
Так, по данным Ф.Г. Назырова и соавт. [29], из 319 больных ЭП осложнения наблюдались у 30,2%, при этом у 40,6% диагностированы нагноившиеся эхинококковые кисты. У 11,4% пациентов отмечалась механическая желтуха, обусловленная сдавлением желчных протоков паразитарной кистой; у 36,5% - прорыв содержимого кисты в желчные пути, у 3,8% - в грудную полость, у 2,9% - в брюшную полость. Портальная гипертензия явилась осложнением эхинококкоза печени у 2,9%, обызвествление кисты - у 1,9% наблюдаемых больных.
В.А. Кубышкин, В.А. Вишневский [23] из 289 пациентов, оперированных по поводу ЭП, у 109 (37,7%) наблюдали осложнения, так или иначе связанные с гибелью паразита, в том числе нагноение кисты - в 42,2% случаев, частичное или полное обызвествление фиброзной капсулы - в 23%, прорыв элементов кисты в желчные протоки с развитием механической желтухи и холангита - в 11%, разрушение фиброзной капсулы с открытием в ее просвет желчных свищей - в 23%, прорыв в брюшную полость - в 0,9%.
По данным Б.А. Акматова (2009), диагностические ошибки в виде гипо- и гипердиагностики составили соответственно 23,9 и 22,9% [40].
Основные задачи диагностических методов - это выявление в печени эхинококковых кист, их локализации и размера, а также определение наличия и характера осложнений. Первая часть задачи подробно описана в литературе [22-24,30,38,41,46,50,57,66].
По мнению A. Settaf и соавт. [58], диагностика эхинококкоза печени должна основываться на выявлении 5 основных признаков: локализация и число кист, характер их содержимого, морфология перикистозной ткани
и наличие цистобилиарных свищей. Тактика лечения при этом должна быть сугубо индивидуальной.
По данным Ш.И. Каримова и соавт. [20], в диагностике ЭП должна использоваться МСКТ, а при подозрении на наличие осложнений - исследование необходимо дополнять МРПХГ.
Таким образом, диагностический поиск осложненных форм ЭП должен заключаться в поэтапном применении неинвазивных и инвазивных методов диагностики.
Неинвазивные методы диагностики осложненных форм эхинококкоза печени. Серологические методы исследования. Лабораторные методы исследования при ЭП не являются специфичными и позволяют получить лишь вспомогательную, иногда весьма полезную информацию для уточнения диагноза и стадии развития паразита. Они основаны на изменении показателей крови под влиянием аллергизации организма. В первую очередь, это относится к эозинофилии, встречающейся в 15-83% наблюдений; некоторые авторы отмечают характерное для больных эхинококком повышение количества лейкоцитов, уровня общего белка крови более 80 г/л. Количество лимфоцитов крови обычно снижено, со стороны красной крови существенных изменений, кроме анемии, не регистрируется [2,64].
Достаточно постоянным при эхинококкозе является повышение СОЭ, которое наблюдается у 52-80% больных. Ю.А. Волох (1979) и некоторые другие авторы отмечали ее увеличение более чем у 80% больных, причем у половины из них СОЭ превышала 20 мм /ч . По данным В.В. Вахидова (1972), повышение СОЭ имеет место у 52% больных эхинококкозом легкого, а Р.П. Аскерханова (1964) - у 73%. Увеличение количества лейкоцитов выше 8х109/л регистрируется у 25-50% больных. СОЭ возрастает в основном при осложненных формах, а лейкоцитоз выявляется при нагноениях кисты.
Более постоянным у больных эхинококкозом является лимфоцитоз - 40-50%. Некоторые исследователи отмечают уменьшение количества лимфоцитов крови
при эхинококкозе [37]. Уровень всех групп иммуноглобулинов крови - A, G, F, М и Е - чаще повышен, но может оставаться и в пределах нормы.
Описывая серологические методы диагностики эхинококкоза, считаем необходимым начать с методики, предложенной в 1912 г. итальянским врачом T. Casoni (Кацони). Она заключается во внутрикожном введении 0,1 мл кистозной жидкости, взятой у лабораторного животного. Появление гиперемии в месте инъекции в первые часы после введения антигена может свидетельствовать о наличии эхинококка в организме пациента. Одной из модификаций реакции Кацони является измерение уровня эозинофилов в крови пациента до и после постановки кожной пробы. В некоторых случаях реакция может быть положительной и при других заболеваниях. По данным А.С. Когана (1961), реакция Кацони при «неэхинококковых» заболеваниях оказывалась положительной в 8%. В настоящее время метод Кацони почти не применяется из-за его низкой информативности высокого риска развития тяжелых аллергических реакций вплоть до анафилаксии.
Предпочтение отдается другим, более чувствительным методам иммунологической диагностики эхино-коккоза, к тому же не вызывающим каких-либо побочных явлений у пациентов. К ним относятся реакции латекс-агглютинации (РЛА); непрямой гемагглютинации (РНГА); иммуноферментный анализ (РИФА, ИФА). Эти реакции практически не имеют противопоказаний и применимы для наблюдения в динамике посредством их неоднократного проведения (диагностическая ценность этих методов в выявлении эхинококка составляет от 56 до 100%) [11-13,23,27,37].
Реакция латекс-агглютинации, проводимая между сывороткой больного и эритроцитарным диагностику-мом (очищенным антигеном из эхинококковой жидкости от промежуточного хозяина), предложенная Allain и Norman (1954) и дополненная A. Fischman (1960) и В.И. Зорихиной, при эхинококкозе обладает чувствительностью 82-95% и специфичностью до 93-95%. По мнению Б.В. Петровского и соавт. (1986), это исследование является простым, безвредным, высокочувствительным и достаточно специфичным методом диагностики эхинококкоза. В то же время ряд специалистов считают, что она уступает по своей достоверности реакции Кацони при дооперационной диагностике, но более чувствительна при определении рецидивных форм заболевания [13,14].
Некоторые авторы считают ценным диагностическим тестом при эхинококкозе реакцию непрямой гемагглютинации (РНГА) - метод, основанный на способности эритроцитов, на поверхности которых предварительно адсорбированы антигены или антитела, агглютинировать в присутствии гомологичных сывороток. Согласно данным D.M. Pinon и соавт. (1990), чувствительность РНГА составила 92%, Л.П. Степановской, - 90% при специфичности 96%. По мнению Р.П. Аскерханова и соавт. (1985), диагностическая ценность РНГА (80-97%) особенно высока в случаях с погибшим или осложненным эхинококком. В то же время при гидатидах легочной локализации с кальцинозом стенок кисты даже
при сохранении способности паразита к размножению чувствительность РНГА ниже, чем при поражении печени и не превышает 60% при специфичности около 90% [11,12,37].
Иммуноферментный анализ (ИФА, в зарубежной литературе часто применяется термин ELISA - Enzyme linked immune serologic assay), основанный на реакции «антиген-антитело», заключается в проведении особых биохимических, которые помогают определить наличие антител и их количество. Преимущества ИФА перед другими методами - высокая чувствительность, быстрота и удобство проведения диагностической реакции, возможность использования минимальных объемов исследуемого материала, небольшая стоимость диагностических наборов, возможность ранней диагностики, унифицированность, пригодность для массовых обследований и легкость в отслеживании динамики развития инфекционного заболевания.
Относясь к непрямым методам диагностики, ИФА позволяет определить иммунный ответ организма на возбудителя, но не выявить самого возбудителя. Серологические реакции при сочетанных заболеваниях иногда дают ложноположительные результаты. ИФА может проводиться как качественный анализ (скрининг) или в последовательных двукратных разведениях - количественный анализ (Pauluzzi S. et al., 1981). Высокое содержание специфических антител и выявление их в 95% случаев наблюдается у больных с активным процессом, при локализации живых кист в печени, брюшной полости и забрюшинном пространстве, а также при множественном и сочетанном поражении внутренних органов человека.
Низкая концентрация специфических антител и соответственно эффективность анализа на уровне 40-50% наблюдается в ранний период болезни (при наличии кист диаметром до 2 см) и в поздней (терминальной) стадии заболевания, а также в случае гибели или сильного обызвествления оболочек ларвоцист и, кроме того, при локализации паразита в нервной, мышечной или костной ткани.
Таким образом, диагностическая ценность серологических реакций, по данным ряда исследователей, существенно различается - от 10 до 100%. Для повышения эффективности лабораторной диагностики рекомендуется использовать одновременно несколько тестов; в этом случае чувствительность и специфичность могут достигать 94-100%.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) нашло широкое применение ввиду полной безвредности и высокой (до 94%) информативности [15,33,49]. По данным литературы, информативность УЗИ при эхинококкозе печени зависит от стадии развития паразита (живой или погибший) и в среднем составляет 90-97% [56,65]. Почти все авторы подчеркивают важность УЗИ в до- и послеоперационном периодах обследования больных эхинокок-козом печени. УЗИ позволяет выявить эхинококковые кисты в печени и дифференцировать их от остаточных полостей после ранее выполненных эхинококкэктомий; определить локализацию кист и их связь со структурными образованиями (протоки, сосуды) печени; оце-
нить состояние окружающей кисту паренхимы печени, а также внутри- и внепеченочных желчных протоков [46,53,57].
Необходимо отметить, что диагностические трудности могут наблюдаться у больных с большими кистами с живым паразитом, а также у пациентов с погибшими эхинококкоками [40,61]. В первом случае эхинококковые кисты следует дифференцировать от непаразитарных кист, а во втором - от опухолей, прибегая к серологическим реакциям или КТ [45,62]. Эффективность УЗИ снижается также при локализации процесса в кавальной доле, что связано с прилежанием к нему желудка, бассейна воротных вен, области бифуркации крупных магистральных сосудисто-секторальных трубчатых структур [16,60]. Для повышения эффективности УЗИ в настоящее время предложен метод интраоперационного УЗИ, что обеспечивает также прицельную пункционную биопсию [1,52,64].
Тем не менее, как отмечают многие авторы, современная ультразвуковая аппаратура обладает высокой разрешающей способностью, допплеровским картированием и возможностью трёхмерной реконструкции изображения [8,16,42]. Это позволяет специалистам выявить саму кисту, так называемое гипоэхогенное (анэхогенное) образование, «хитиновую оболочку» -гиперэхогенную структуру, на внутренней поверхности которой нередко определяются множественные гиперэ-хогенные включения - «гидатидный песок» (зародышевые элементы эхинококкоза - протосколексы, ацефоло-цисты) [36,52].
Рентгенологическая семиотика эхинококкоза обычно неспецифична и представлена в основном косвенными признаками; лишь в 8-20% случаев выявляется прямой симптом поражения, наличие участков обызвествления фиброзной капсулы кисты [18]. Нозологическая интерпретация данных КТ и рентгенографии возможна лишь у 60-70% больных (Ильхамов Ф.А., 2005), у остальных же данную патологию можно лишь заподозрить в числе других.
Согласно данным П.М. Котлярова, диагностическая ценность УЗИ и рентгенографии с учетом их разрешающей способности в отношении различных структур и особенностей применения во многом зависит от локализации паразитарной кисты, стадии развития (живой и/или погибший), характера поражения. Так, согласно результатам лучевой диагностики 1130 пациентов минимальный размер кисты при ЭП, выявленной на УЗИ, составил 5 мм; внеорганной кисты брюшной полости - 20 мм; кисты легкого, выявленной при рентгенографии, - 7 мм; кисты, обнаруженной при компьютерной томографии, - 4 мм [37,45].
Радионуклидные методы диагностики очаговых образований в настоящее время применяются редко ввиду широкого распространения УЗИ и КТ. Для верификации в основном используют радиосцинтиграфию с изотопом 71Ga.
К новым технологиям относится позитронно-эмис-сионная томография (ПЭТ), основанная на регистрации накопления в патологических очагах фтордезоксиглюко-зы, являющейся специфическим туморотропным пре-
паратом. Для определения злокачественной природы выявленных очаговых образований метод более чувствителен, чем компьютерная томография (90-99%).
Главными недостатками радиоизотопных методов являются невозможность проведения дифференциальной диагностики из-за отсутствия специфических признаков для каждой нозологии и недостаточная разрешающая способность; сцинтиграфия не всегда дает возможность оценить число и локализацию кист. Дополнительные ограничивающие факторы - малое количество центров, оснащенных необходимой аппаратурой, и высокая стоимость расходных материалов.
Высокой разрешающей способностью обладает также рентгеновская компьютерная томография (КТ), позволяющая определить тонкие изменения внутренних структур печени (деформации, сужения, расширения, смещения желчных протоков, наличие даже небольших полостных образований с четкими контурами, отслоение хитиновой оболочки, обызвествление фиброзной капсулы и др.). КТ дает возможность точно определить расположение эхинококковых кист в долях и сегментах печени, их количество, сочетание с поражениями других органов грудной и брюшной полостей, выявить различные осложнения эхинококкоза печени (нагноение кисты, перфорацию в брюшную и грудную полости), а также распознать природу механической желтухи при наличии паразитарной кисты.
Интересные данные в оценке КТ в диагностике эхинококкоза приводят D.B. Lewall и P. Nyak, которые при обследовании 63 пациентов выявили два клинических признака: экзофитный компонент и расширение желчных протоков вблизи кисты [49]. Авторы установили, что кисты с экзофитным компонентом являются нестабильными и не подлежат как медикаментозному, так и чре-скожному пункционному методу лечения. Расширение паракистозных желчных протоков, по мнению авторов, также служит противопоказанием к нехирургическим методам лечения из-за опасности билиарных осложнений. При обнаружении указанных признаков во всех случаях показано оперативное лечение [49,51].
КТ позволяет более эффективно дифференцировать ЭП от опухолей. Общая точность КТ-диагностики при эхинококкозе, по данным литературы, превышает 95% [16,58]. Важным достижением в диагностике осложненных форм ЭП явилось внедрение в гепатохирургию спиральной КТ, которую дополняют болюсным контрольным усилением и трехмерной реконструкцией изображения [16,37,38].
Магнитно-резонансная томография (МРТ) также обладает высокими возможностями в выявлении даже небольших очагов, а свободный выбор плоскостей изображения позволяет ориентировать их относительно анатомических структур, особенно при выполнении магнитно-резонансной ангиографии или холангиопанкреа-тографии [16,66]. Общая точность МРТ составляет 89,7%. Метод особенно информативен при множественных кистах [19,21,54].
Магнитно-резонансная панкреатохолангиография (МРПХГ) является неинвазивной методикой, которая позволяет достаточно точно судить о степени расши-
рения внутри- и внепеченочных желчных протоков, что является определяющим при вовлечении последних в процесс (прорыв ЭКП в билиарное дерево). Методика предоставляет данные о локализации, природе и протяженности стеноза общего желчного протока, наличии патологических включений. МРПХГ позволяет с высокой точностью определить уровень обструкции билиарных протоков и зачастую выбрать тактику хирургического лечения. Чувствительность метода в диагностике и выявлении причины билиарной обструкции составляет 84%, специфичность - 92%. Методика МРТ-артериографии и спленомезентерикопортографии основана на МРТ в условиях внутривенного введения контрастного вещества и дает ценную информацию о вовлечении в патологический процесс крупных сосудов в области опухоли, а также сосудистой анатомии [37]. Если учесть относительно высокую отдачу МРПХГ в оценке информативности состояния и вовлеченности в процесс желчных путей, то её можно считать третьим после УЗИ, КТ, «всеобъемлющим» методом визуализации болезни.
Ангиография редко применяется в силу инвазивно-сти и отсутствия специфических признаков. Она показана лишь в редких наблюдениях, при проведении дифференциальной диагностики погибших эхинококковых кист и опухолевых поражений паренхиматозных органов [61].
Инвазивные методы диагностики. Высокой информативностью в плане диагностики осложнений эхино-коккоза печени, в частности определение причин, вызывающих механическую желтуху, обладают методы прямого контрастирования желчных протоков: ретроградная панкреатохолангиография (РХПГ) (88,8%) и чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) (100%) [19-21,25,29,34,35,39,66]. Однако при РПХГ возможны диагностические ошибки, когда наличие в просвете гепатикохоледоха элементов паразита (обрывки гидатидозных оболочек, одиночные и множественные дочерние пузыри) могут напоминать картину холедохо-литиаза. Однако отмеченные патологические образования, по мнению Ю.Л. Шевченко, Ф.Г. Назырова [37], в большинстве случаев имеют неправильную форму, напоминающую листья, что позволяет правильно трактовать этиологию патологических образований в протоках.
В случае необходимости прямые рентгенокон-трастные методы исследования могут дополняться декомпрессионными вмешательствами: чрескожной чреспеченочной холангиостомией, эндоскопической папиллосфинктеротомией и назобилиарным дренированием, что позволяет до операции улучшить состояние больного и провести хирургическое вмешательство в благоприятные сроки [45,48,61].
ЧЧХГ - небезопасный метод, который не нашел широкого применения в клинической практике из-за возможности разрыва кисты при выполнении манипуляции и, соответственно, диссеминации паразита, иногда с развитием анафилактического шока [28,47,49].
Кроме описанных методов, в диагностике эхино-коккоза применяется и лапароскопия, но, по мнению многих авторов, эффективность ее не однозначна. Так, одни специалисты [66] высоко оценивают диагности-
ческие возможности лапароскопии при эхинококкозе печени, утверждая, что она позволяет выяснить точную локализацию, характер и распространенность поражения более чем в 90% случаев. Другие [47,60], сообщая о неудачных результатах исследования при эхинококкозе, считают, что установить характер заболевания лапаро-скопически трудно при внутрипеченочном, поддиафраг-мальном и забрюшинном расположении эхинококковой кисты. Кроме того, сложно проводить лапароскопию у лиц, ранее перенесших операции на органах брюшной полости из-за наличия спаечного процесса, а также трудно диагностировать рецидивы.
Несмотря на высокую точность и информативность инвазивных методик, диагностика цистобилиарных свищей является сложной проблемой, которые, не проявляясь до операции клинически, нередко являются причиной стойких наружных желчных свищей после эхинококкэктомии из печени. Поэтому диагностические исследования по выявлению эхинококкоза печени и его осложнений должны продолжаться и во время хирургического вмешательства [6,57,61].
Необходимость хирургического лечения при эхино-коккозе печени подтверждают многие авторы, при этом доказано, что хирургическое лечение - единственно надёжный метод, позволяющий добиться клинического выздоровления [5,14,18,46,51,59].
Необходимость хирургического лечения обусловлена, прежде всего, отсутствием значительного эффекта от консервативных методов борьбы с внедрившимся паразитом. Применение химиотерапии большинство авторов признают нецелесообразным, так как ее методы находятся в стадии изучения, а используемые в экспериментах препараты обладают токсическими свойствами [46]. Лишь в отдельных случаях, когда при обследовании обнаруживается небольшая (до 4-5 см) киста без признаков осложнений, локализующихся в труднодоступных участках печени, особенно у больных, ранее неоднократно оперированных по поводу эхинококкоза, оправдана выжидательная тактика [46,57].
Одним из первых способов операции при эхинококковой болезни явилась эхинококкэктомия. В 1737 году Le Dran осуществил пункцию эхинококковой кисты и эвакуацию кистозной жидкости. В 1883 году Tornton впервые успешно выполнил операцию эхинококкэктомии при эхинококкозе яичника. Эхинококкэктомию без рассечения кутикулярной оболочки впервые произвел Posadas в 1899 году и назвал ее энуклеацией. Идеальную эхино-коккэктомию, удаление кисты вместе с образовавшейся вокруг нее фиброзной капсулой, впервые выполнил в 1888 году Lanson, а идеальную эхинококкэктомию с резекцией органа осуществили в 1887 году Loretta, в 1897 году Dеpage, а в 1912 году В.М. Мыш.
Delbet в 1896 году предложил ушивание остаточной полости кетгутовыми швами через фиброзную капсулу изнутри по типу капитонажа.
В.И. Разумовский в 1900 году пришивал фиброзную капсулу органа к ране, создавая прикрытую марсупили-зацию.
Н.Ф. Березкин в 1946 году предложил остаточную полость тампонировать сальником на сосудистой нож-
ке. В 1976 году О.Б. Милонов предложил ликвидировать остаточную полость цианокрилатным клеем.
В последнее десятилетие предложено много методов лечения эхинококкоза, но вопрос о хирургическом решении этой проблемы продолжает вызывать споры.
Вопрос о способах и методах хирургического лечения эхинококкоза печени и его осложнений остаётся диску-табельным. В последние годы в периодической печати регулярно встречаются работы, посвященные альтернативным способам лечения эхинококковых кист печени и их осложнений. Так, с внедрением УЗИ в клиническую практику улучшилась не только диагностика эхинококкоза печени, но и стали разрабатываться новые «мало-инвазивные» методы лечения этого распространённого заболевания. Чрескожную пункцию паразитарных кист под контролем УЗИ многие авторы признают достаточно эффективным способом лечения [7,31,55,61,65].
Считают, что применение пункции кисты должно иметь ограниченный характер и рекомендуют ее только как первый этап лечения до хирургического вмешательства, особенно у больных с нагноением кисты, когда удается устранить гнойную интоксикацию и проводить последующую операцию в благоприятных условиях [9].
Ряд исследователей применяют методику, обозначаемую в литературе аббревиатурой PAIR (пункция, аспирация, инъекция, реаспирация), которая выполняется чрескожно под контролем УЗИ и может носить многоэтапный характер при кистах больших размеров [30,37]. Всемирная организация здравоохранения опубликовала рекомендации рабочей группы по выполнению данной методики [64].
Удаление гидатидозной кисты и умерщвление паразита с помощью лапароскопической техники в последние годы находит всё большее число сторонников [21,37,45]. Показанием к выполнению эхинококкэкто-мии под контролем лапароскопа большинство авторов считают кисты небольших размеров, расположенных в доступных для лапароскопии сегментах печени, без наличия дочерних пузырьков [50,57,62].
М.А. Алиев и соавт. [4] доложили об успешном лечении с помощью лапароскопической техники больного, у которого во время вмешательства был выявлен цистобилиарный свищ. После коагуляции последнего было произведено дренирование остаточной полости кисты, дополненное холецистэктомией и дренированием жёлчных путей по Пиковскому. Осложнений в послеоперационном периоде не отмечалось.
Следует отметить, что предложенные даже оснащенные усовершенствованными лапароскопами, перфораторами и аспираторами методы лапароскопического и чрескожного лечения направлены лишь на устранение эхинококковых кист в печени и не позволяют ликвидировать поражения желчных протоков. В то же время, несмотря на успехи лапароскопических и пункционных методов лечения эхинококкоза печени, многие авторы считают, что риск диссеминации эхинококкоза во время проведения этих процедур значительно перевешивает все их преимущества [49,62,66]. Описаны случаи тяжёлого анафилактического шока, возникшего при неудачной чрескожной пункции эхинококковой кисты под контролем УЗИ [48].
Среди хирургов нет ещё единого мнения об объеме оперативного вмешательства при эхинококкозе печени с поражением желчных протоков. По мнению большинства специалистов [1-3,26,32,37,43,48], хирургическая тактика должна быть строго индивидуальной.
ЛИТЕРАТУРА
1. Агаев Р.М., Джафарли Р.Э. Использование лазерного излучения при хирургическом лечении больных эхинококкозом печени. Анналы хир гепатол 2006; 11 (3): 37-38.
2. Агзамходжаев С.С. Хирургическое лечение эхинококкоза печени. Анналы хир гепатол 1997; 2 (3): 54.
3. Акилов Х.А., Сайдазимов Е.М., Агзамходжаев С.С. Лапароскопическая кистэктомия при паразитарных и непаразитарных кистах печени. Анналы хир гепатол 2002; 7: 302-303.
4. Алиев M.A., Сейсенбаев M.A., Адылханов С.А., Алайк .М. Малоинвазивные методы эхинококкэк-томии из печени. Эхинококкоз и очаговые заболевания паренхиматозных органов человека. Шым-кент 1998: 19-21.
5. Арипов У.А., Арипова Н.У., Назиров Ф.Н. Эхинокок-коз - важнейшая медико-социальная проблема в хирургии. Хирургия рубежа XX и XXI века. Материалы 3-го конгресса хирургов Кыргызской Республики. Бишкек 2000: 218-222.
6. Ахмедов И.Г. Морфогенез гидатидной кисты печени. Вестн хир 2003; 3: 70-76.
7. Ахмедов И.Г., Хамидов А.И., Меджидов Р.Т. и др. Ультразвуковая семиотика эхинококковых кист в различных фазах жизнедеятельности. Проблемы эхинококкоза. Махачкала 2000: 23-24.
8. Белышева Е.С. и др. Магнитно-резонансная томография в комплексной диагностике гидатидозно-го эхинококкоза печени. Мед. визуализация 2003; 2: 6-12.
9. Белышева Е.С., Быченко В.Г., Синицын В.Е. Влияние лучевых методов на выбор тактики лечения гида-тидозного эхинококкоза печени. Мед визуализация 2005; 2: 78-80.
10. Борисов А.Е., Кубачев К.Г., Сергеев П.В. и др. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреато-графия и папиллосфинктеротомия при остром би-лиарном панкреатите. Анналы хир гепатол 2009; 14 (1): 80-84.
11. Вахидов А.В., Ильхамов Ф.А., Струсский Л.П., Аза-тьян Т.С. Диагностика и лечение эхинококкоза печени, осложнённого цистобилиарным свищом. Хирургия 1998; 5: 15-17.
12. Ветшев П.С. Механическая желтуха: причины и диагностические подходы (лекция). Анналы хир гепатол 2011; 16 (3): 50-57.
13. Гулахмадов А.Д. Диагностика и лечение нагноившегося эхинококкоза печени. Дис. ... канд. мед. наук. Душанбе 2014.12
14. Джафаров Ч.М., Эфендиев Ю.Т., Исмайлов Д.А. Современная диагностика и лечение эхинококкоза печени. Проблемы эхинококкоза. Махачкала 2000: 53-54.
15. Журавлев, В.А. Альвеококкоз печени. Анналы хир гепатол 1997; Т. 2, прил.: 9-14.
16. Икрамов А.И. Комплексная лучевая диагностика и выбор метода хирургического лечения эхино-коккоза легких и печени. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Ташкент 2003: 33.
17. Икрамов Р.З., Вишневский В.А., Гаврилин А.В. и др. Значение современных технологий в предупреждении осложнений хирургического лечения эхи-нококкоза печени. Проблемы эхинококкоза. Махачкала 2000: 56-57.
18. Ильхамов Ф.А. Совершенствование традиционных и разработка новых методов хирургического лечения эхинококкоза печени. Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Ташкент 2005: 31.
19. Исмаилов Д.А., Агзамходжаев С.С., Ирисов О.Т. Со-четанный эхинококкоз легких и печени: диагностика и тактика хирургического лечения. Хирургия Узбекистана. 2002; 3: 40-41.
20. Каримов Ш.И., Ким В.Л., Боровский С.П. и др. Чре-скожная чреспеченочная холангиография в диагностике опухолей гепатопанкреатодуоденальной зоны. Анналы хир гепатол 2008; 13 (2): 81-84.
21. Кахаров М.А. Эхинококкоз печени. Новые аспекты диагностики и хирургического лечения. Автореф дис. . д-ра мед наук. М 2003.
22. Котляров П.М. Современная лучевая диагностика заболеваний легких. Качество жизни. Медицина. 2004; 1 (4): 47-50.
23. Кубышкин В.А. и др. Эволюция методов хирургического лечения эхинококкоза печени. Анналы хир гепатол 2002; 7 (1): 18-22.
24. Кулезнева Ю.В., Израилов Р.Е., Уракова Н.А. Дифференциальная диагностика механической желтухи различного генеза в условиях стационара скорой помощи. Мед визуализация 2008; 3: 40-49.
25. Кушмурадов Н.Ё. Малоинвазивные хирургические вмешательства при эхинококкозе печени. Ав-тореф. дис. ... канд. мед. наук. Ташкент 2001: 18.
26. Лим В.Г., Арипова Н.У., Арипова М.У. Роль ультразвука в диагностике и лечении полостных образований. Анналы хир гепатол 2006; 11 (3): 211-211.
27. Машинский А.А., Лотов А.Н., Харнас С.С., Шкроб О.С. Гнойный холангит. Хирургия 2002; 3: 58-63.
28. Назыров Ф.Г., Алтиев Б.К., Асабаев А.Ш. и др. Хирургия эхинококковых кист печени с прорывом в желчные протоки. Эхинококкоз и очаговые заболевания паренхиматозных органов человека. Шымкент 1998: 85-86.
29. Назыров Ф.Г., Ильхамов Ф.А. Хирургическое лечение осложненного эхинококкоза печени. Анналы хир гепатол 1999; 4 (1): 11-16.
30. Нартайлаков М.А. и др. Новые технологии при хирургическом лечении эхинококкоза печени. Анналы хир гепатол 2006; 11 (3): 52-52.
31. Нишанов Х.Т., Равшанов С.А. Роль тонкоигольной пункции в диагностике осложнений эхинококкоза печени. Анналы хир гепатол 2006; 11 (3): 218-218.
32. Ниязов А.Ш. оглы. Использование лазеров в комплексном хирургическом лечении кистозных об-
разований печени. Дис. ... канд. мед. наук. М 2005: 93-97.
33. Солдатенко Н.А., Заривчацкий М.Ф., Грищук В.В., Ершов О.Ю. Диагностическая тактика у больных механической желтухой. Анналы хир гепатол 2007; 12 (3): 111.
34. Троян В.Н. Комплексная лучевая диагностика эхинококкоза различной локализации. Екатеринбург Изд-во Урал ун-та 2011: 41.
35. Харнас С.С., Лотов А.Н., Мусаев Г.Х. Ультразвуковая семиотика и классификация эхинококкоза печени. Мед визуализация 2006; 4: 46-51.
36. Шевченко Ю.Л., Ветшев П.С., Стойко Ю.М. и др. Диагностика и хирургическая тактика при синдроме механической желтухи. Анналы хир гепатол 2008; 13 (4): 96-105.
37. Шевченко Ю.Л., Назыров Ф.Г. Хирургия эхинококкоза. М Династия 2016: 288.
38. Шрестха Х.К. Компьютерная томография в диагностике эхинококкоза различной локализации. Автореф. дис. . канд. мед. наук. М 2007: 11-12.
39. Aebernard P., Thommen A. Surgical Treatment of hydatid disease of the liver an experience from outside the endemic area. Hepatogastroenterology 2002; 43 (9): 627-36.
40. Akmatov B.A. Distribution diagnosis and surgical treatment of echinococcosus. Assembly speech at an evened session of the academic council 2000.
41. Becker K., Frieling Т., Saleh A., Haussinger D. Resolution of hydatid liver cyst by spontaneous rupture into the biliary tract. J Hepatol 1997; 26 (6): 1408-12.
42. Besim H., Karayalcin K., Hamamci O. et al. Scolicidal agents in hydatid cyst surgery. HPB Surg 1998; 10 (6): 347-51.
43. Erzurumlu K., Hokelek M., Gonlusen L. et al. The effect of albendazole on the prevention of secondary hydatidosis. Hepatogastroenterology 2000; 47: 247-250.
44. Etlik O., Bay A., Arslan H. et al. Contrast-enhanced CT and MRI findings of atypical hepatic Echinococcosis alveolaris infestation. Rediart Radiol 2005; 35: 546-9.
45. Filippou D., Tselepis D., Filippou G., Papadopoulos V. Advances in liver Echinococcosis: Diagnosis and Treatment. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5: 152-9.
46. Kalinowska-Nowak A., Begejowicz C. Current principles for diagnosis and treatment of hydatid disease. Przegl Lek 2001; 58 (3): 143-6.
47. Kayaalp C. et al. Hypertonic saline in hydatid disease. Wld J Surg 2001; 25 (8): 975-9.
48. Landa Garcia J.I., Alonso E., Gonzalez Uriarte J., Rodriguez R.D. Evaluation of scolicidal agents in an experimental hydatid disease model. Europ Surg Res 1997; 29 (3): 202-8.
49. Lewall D.B., Nyak P. Hydatid cyst of the liver: two cautionary signs. Brit J Radiol 1998; 71: 37-41.
50. Marks J., Mouiel J., Katkhouda N. et al. Laparoscopic liver surgery. A report on 28 patients. Surg Endosc 1998; 12 (4): 331-4.
51. Memis A. Percutaneous sclerotherapy of hydatid liver cyst (PAIR): indications technique and results.
XX International Congress of Hydatidology. Kushadasi (Turkey) 2001: 47.
52. Mentes A. Failure after combined („radical") treatment of echinococcosis. XX International Congress of Hydatidology. Kushadasi (Turkey) 2001: 54.
53. Odev K., Pirsay Y., Arslan A. et al. Sonographicollygi ndedpercutoneus of hepatic hydatid cystic. Longterm results. J Clin Ultrasaund 2000, 28, 469-78.
54. Pedroza I. et al. Hydatid disease: radiologic and pathologic features and complications. Radiographics 2000; 20: 795-817.
55. Perdomo R., Ferreyra C, Alvarez C Liver hydatid cysts in biliary connection cystobiliary disconnection. XX International Congress of Hydatidology. Kushadasi (Turkey) 2001: 49.
56. Saritas U. et al. Effectiveness of endoscopic treatment modalities in complicated hepatic hydatid disease after surgical intervention. Endoscopy 2001; 33 (10): 856-63.45
57. Sayekl A. Surgical treatment of hydatid cysts of the liver: when and how. XX International Congress of Hydatidology. Kushadasi (Turkey) 2001: 48.
58. Schantz P.M., Shrestha H.K. Radiology of hydatid disease. Kishor offset press ltd. Galkopakha (Nepal) 2006: 34.56
59. Setaff T.D., Taylor B., Langer B. Recurrence of hydatid
disease. Wld J Surg 2001; 25: 83-6.
60. Tan A., Yakut M., Kaymakcioglu N. et al. The results of surgical treatment of hepatic hydatid disease. Int Surg-1998; 83 (4): 314-6.
61. Tarcin O. Rupture of hydatid cyst into the biliary tract. Gastrointest Endosc 2006; 63 (2): 325-6.
62. Uhl W., Loffler H., Zimmermann A. et al. Surgical treatment of echinococcosis of the liver. Swiss Surg 1999; 5 (3): 126-32.
63. Verma G. R., Bose S. M. Laparoscopic treatment of hepatic hydatid cyst. Surg Laparosc Endosc 1998; 8 (4): 280-2.
64. WH0/CDS/CSR/APH/2001.6 PAIR: Puncture, Aspiration, Injection, Re-Aspiration. An option for the treatment of Cystic Echinococcosis. World Health Organization, Department of Communicable Disease, Surveillance and Response. 64
65. Yahya A.I., Przybilski J., Foud A. Anaphylactic shock in a patient with ruptured hydatid liver cyst owing to trivial abdominal trauma. J R Coll Surg Edinb 1997; 42 (6): 423-4.
66. Yol S., Akoglu M., Kayaalp C. Bostanci B. Effectiveness of preoperative nasobiliary drainage for hydatid cyst of the liver ruptured into biliary tract. XX International Congress of Hydatidology. Kushadasi (Turkey) 2001: 219.
ЖИГАР ЭХИНОКОККОЗИ ВА УНИНГ АСОРАТЛАРИ ДИАГНОСТИКАМ ВА ХИРУРГИК ДАВОЛАШДА УЗИГА ХОС ХУСУСИЯТЛАР Х.Э. Анваров
Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Ма°олада муаллиф охирги йилларда чоп этилган 66 адабиёт манбаларини урганиб жигар эхинококкозининг асо-ратланган турлари ташхиси ва даволаш усулларини ривожи долзарб масалаларининг та\пилини келтирмокда.
Контакт: Анваров Хикмат Эркинович, РНЦЭМП, Узбекистан, Ташкент, ул. Фархадская, 2. Телефон: +998711504610. e-mail: uzkhik@mail.ru
