Особенности диагностики и артериальной гипертензии у лиц пожилого возраста Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Особенности диагностики и лечения артериальной гипертензии у лиц пожилого возраста

С.В. Недогода

Известно, что половина смертей у лиц старше 65 лет обусловлена патологией сердечно-сосудистой системы. При этом повышение артериального давления (АД), пожалуй, является одним из немногих модифицируемых факторов риска.

Тактика ведения пожилых больных артериальной гипертензией имеет ряд особенностей, как с точки зрения диагностики, так и лечения. В настоящее время эти особенности достаточно хорошо изучены и могут быть учтены в практической деятельности.

Измерение АД в пожилом возрасте

"Гипертензия белого халата"

Схожий процент лиц с "гипертен-зией белого халата" ("кабинетной ги-пертензией") отмечается среди самых различных популяций во всем мире. Однако интересно то, что с возрастом число лиц, имеющих "гипертензию белого халата", увеличивается, и в основном среди пожилых больных истинной артериальной гипертензией (ИАГ). Таким образом, до постановки диагноза гипертонической болезни в пожилом возрасте очень важно получить информацию об уровне АД в домашних условиях либо с помощью суточного мониторирования АД (СМАД), либо при измерении его самим пациентом в домашних условиях. Там где это возможно, многонедельный самоконтроль АД с успехом может быть заменен однократным СМАД. Однако ни один из этих методов не может быть решающим при

Сергей Владимирович Недогода - докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой терапии и семейной медицины ФУВ Волгоградской медицинской академии.

постановке диагноза и имеет вспомогательный и уточняющий характер.

При поражении органов-мишеней и наличии "гипертензии белого халата" необходима более активная медикаментозная терапия. Если уровень АД вне кабинета врача остается нормальным, то таким пациентам не ставится диагноз гипертонической болезни и не назначается медикаментозное лечение. В то же время им настоятельно рекомендуется изменить образ жизни и регулярно контролировать свое АД, так как со временем у них может развиться истинная артериальная гипертензия.

Псевдогипертензия

Помимо высокой частоты "кабинетной гипертензии" в пожилом возрасте часто встречается псевдогипер-тензия. Она связана с тем, что при непрямом измерении АД в пожилом возрасте повышенная жесткость плечевой артерии препятствует ее сдав-лению и сжатию, поэтому при измерении АД необходимо создавать большее давление в манжете. При этом манометр показывает более высокие цифры, чем истинный уровень. Считается, что псевдогипертензия встречается приблизительно у 5% пожилых людей. Заподозрить наличие псевдо-гипертензии можно, если обнаружено резкое несоответствие между значительным повышением АД и имеющейся скудной клинической симптоматикой, а также в том случае, если появляются симптомы гипотонии при "мягкой" антигипертензивной терапии. Для исключения псевдогипертензии можно использовать прямое измерение внутриартериального АД или его регистрацию на пальце.

Постуральная

и постпрандиальная гипотония

Снижение систолического АД более чем на 20 мм рт. ст. после пребывания в вертикальном состоянии в течение 1 мин обычно расценивается как признак постуральной гипотонии. По данным исследования ЭНЕР, в общей популяции пожилых людей пост-уральная гипотония в вертикальном положении, развивающаяся через 1 мин после вставания из положения "сидя", была выявлена у 10,4% пациентов, через 3 мин - у 12%. У 17,3% постуральная гипотония выявлялась в течение всего указанного периода. В настоящее время считается, что в пожилом возрасте артериальная гипертензия является основным предрасполагающим фактором для развития постуральной гипотонии. Известно, что чем выше уровень систолического АД в положении лежа, тем эффективнее его снижение при переходе пациента в вертикальное положение.

Основными причинами развития постуральной гипотонии в пожилом возрасте являются венозная недостаточность нижних конечностей, приводящая к депонированию значительного объема крови на периферии, и периферическая нейропатия. Свой вклад в развитие постуральных реакций вносит и снижение чувствительности барорецепторов, усугубляющееся при старении и особенно выраженное при ИАГ

Постпрандиальная гипотония связана с депонированием крови во внутренних органах пищеварительной системы после приема пищи. По данным Огогюй в! а1. (1998), полученным при СМАД 530 пациентов в возрасте стар-

ше 60 лет, у 70% обследованных имело место значительное снижение систолического или диастолического АД после приема пищи, причем у 24% АД снижалось более чем на 16/12 мм рт. ст.

Применительно к категории пожилых больных артериальной гипертен-зией и гипотоническими состояниями необходимо остановиться еще на нескольких особенностях ведения пациентов:

- попытку отменить гипотензивные препараты следует предпринимать только в тех случаях, когда более простые мероприятия не принесли успеха. Симптомы постуральной гипотонии часто регрессируют или исчезают именно на фоне активной гипотензивной терапии;

- во многих случаях очень эффективными оказываются самые простые мероприятия:

• сон со слегка приподнятыми ногами;

• изометрические (статические) физические упражнения;

• тугое бинтование ног;

- симптомы постпрандиальной гипотонии существенно регрессируют при приеме небольших объемов пищи и пищи, небогатой легкоусвояемыми углеводами, что предотвращает значительный выброс инсулина, который также может вызывать вазодилатацию;

- кофеин не предотвращает возникновение постпрандиальной гипотонии.

Обследование пожилых больных с артериальной гипертензией

Обследование лиц пожилого возраста с повышенным АД предполагает решение трех задач (Kaplan, 1998):

- установление причины повышенного АД;

- уточнение степени изменений со стороны органов-мишеней;

- оценка степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений для конкретного пациента с повышенным АД.

У лиц со впервые выявленным повышением АД в любом возрасте необходимо полное и всестороннее обследование. У пациентов пожилого воз-

раста большее внимание должно быть уделено оценке степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений, так как именно в данной возрастной группе этот риск наиболее высок.

Анамнез

Наиболее важными вопросами, которые необходимо уточнить при сборе анамнеза, являются:

- длительность повышения АД;

- предшествующее лечение и его эффективность;

- лекарственная терапия в момент обследования и ее эффективность;

- симптомы, характерные для поражения органов-мишеней.

Другие важные анамнестические данные представлены ниже:

течение артериальной гипертен-зии (когда в последний раз были зарегистрированы нормальные цифры АД, длительность повышения АД);

предшествующее лечение (какие препараты назначались, доза, эффективность, побочные действия);

прием лекарств, способствующих повышению АД (пероральные контрацептивы, симпатомиметики, стероиды, НПВС);

семейный анамнез (наличие ги-пертензии, ранняя сердечно-сосудистая смертность, наличие в семье случаев феохромоцитомы, заболеваний почек, сахарного диабета, подагры);

наличие симптомов, указывающих на симптоматический характер артериальной гипертензии (мышечная слабость, эпизоды сердцебиений, потливости, тремора, истончение кожи, боль в боку и спине);

симптомы, указывающие на поражение органов-мишеней (головная боль, транзиторная слабость и резкое ухудшение зрения, снижение остроты зрения, боль в груди, одышка, головокружение);

наличие других факторов риска (курение, сахарный диабет, дислипи-демия, низкая физическая активность);

характер питания (потребление натрия, алкоголя, насыщенных жиров);

психосоциальные факторы (семейный статус, образовательный уро-

вень, социальное и финансовое положение, характер работы); сексуальная функция; признаки ночного апноэ (головные боли по утрам, сонливость в течение дня, громкий храп, неровный сон).

Кроме этого, в процессе сбора анамнеза необходимо получить представление о психологических особенностях пациента, степени его знаний об артериальной гипертензии, желании и возможности модифицировать образ жизни, а также о взаимоотношениях в семье и на работе, экономических возможностях, поскольку все это существенно влияет на выработку тактики лечения и желание больного сотрудничать с врачом. Очень важно получить представление об имеющихся сексуальных нарушениях, так как под влиянием гипотензивной терапии может наблюдаться как улучшение, так и ухудшение сексуальных функций. Но при этом необходимо помнить о том, что как минимум у половины мужчин пожилого возраста изначально имеется импотенция сосудистого генеза, которую часто ошибочно связывают с приемом назначенных гипотензивных препаратов.

Объективное обследование

При объективном обследовании пациента любого возраста с подозрением на гипертоническую болезнь прежде всего должна быть установлена степень вовлеченности органов-мишеней в патологический процесс и исключено симптоматическое повышение АД.

Минимум объективного обследования пациента пожилого возраста для исключения симптоматического повышения АД:

измерение АД - обязательно на двух руках, в горизонтальном и вертикальном положениях, на руках и ногах;

общее обследование - распределение жировой ткани, мышечная сила, признаки тревоги и беспокойства, истончение кожи;

исследование шеи - пальпация и аускультация каротидных артерий, осмотр и пальпация щитовидной железы;

исследование сердца - размеры, ритм,тоны;

исследование легких - хрипы и шумы;

исследование живота - пальпация почек, аускультация аорты и почечных артерий, пульс на бедренной артерии;

исследование конечностей - периферическая пульсация на обеих ногах, наличие пастозности или отеков;

неврологическое обследование - оценка когнитивной функции (Mini Mental Status Examination), неврологическая симптоматика.

Лабораторное и инструментальное обследование

В соответствии с имеющимися рекомендациями у большинства пациентов необходимо провести исследование мочи и крови: гематокрита, уровня глюкозы, креатинина, электролитов, липидного профиля (общего холестерина, липопротеидов высокой и низкой плотности, триглицеридов), а также ЭКГ.

Оценка изменений со стороны органов-мишеней

Выраженная гипертрофия левого желудочка может быть выявлена с помощью ЭКГ Для диагностики начальных стадий гипертрофии необходимо использовать эхокардиографическое исследование.

При наличии симптомов церебральной ишемии необходимо проведение эхографии каротидных артерий для исключения клинически значимого стеноза и решения вопроса о возможности его коррекции.

Нарушение функции почек первоначально проявляется микроальбуминурией, диагностика которой должна обязательно проводиться у всех больных любого возраста с повышением АД. Более углубленное исследование функции почек необходимо в тех случаях, когда выявляется повышение уровня креатинина.

Диагностику аневризмы брюшного отдела аорты надо начинать с пальпации живота и ультразвукового обсле-

дования, которые при необходимости дополняются другими методами визуализации (аортография, компьютерная томография и т.д.).

Почему надо лечить артериальную гипертензию у лиц пожилого возраста?

В течение последних лет в ходе нескольких больших рандомизированных клинических исследований были получены убедительные данные о целесообразности проведения активной медикаментозной терапии у пожилых пациентов. MacMahon и Rodgers (1993) показали, что активная гипотензивная терапия у этой категории пациентов приводит к снижению риска развития инсульта на 34% и ИБС на 19%. Причем степень снижения риска, по данным метаанализа 5 таких исследований, существенно выше в пожилом, а не в молодом возрасте. Особенно выражена степень снижения риска ИБС, которая почти в два раза больше, чем у молодых.

Вопросы лечения

Когда необходимо начинать лечение?

Во всех предшествующих рекомендациях решение вопроса о начале медикаментозной терапии зависело исключительно от уровня АД, что часто порождало парадоксальные и противоречивые ситуации. Так, в качестве иллюстрации этого положения Jackson et al. (1993) приводят следующую ситуацию: "Женщине в возрасте 60 лет без факторов риска (абсолютный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний составляет 10% в течение 10 лет) и уровнем диастоличес-кого АД 100 мм рт. ст. в соответствии с существовавшими рекомендациями необходимо назначить медикаментозное лечение. В то же время мужчине в возрасте 70 лет, имеющему множественные факторы риска (абсолютный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний составляет 50% в течение 10 лет) и уровень диастолического АД 95 мм рт. ст., антигипертензивная терапия не требуется".

Если принять во внимание результаты многочисленных клинических исследований, доказавших, что снижение АД на 10/5 мм рт. ст. уменьшает риск сердечно-сосудистых осложнений приблизительно на 30%, то в приведенном примере гипотензивное лечение уменьшит абсолютный риск у женщины 60 лет на 3% в течение 10 лет (30% от 10%), в то время как у мужчины 70 лет произойдет снижение риска на 17% (30% от 50%).

Jackson et al. (1993) приводят следующие статистические данные: "При лечении в течение 10 лет 100 женщин в возрасте 60 лет, с диастолическим АД 100 мм рт. ст. и отсутствием факторов риска, удастся предотвратить 3 неблагоприятных сердечно-сосудистых события, в то время как при лечении в течение 10 лет 100 мужчин в возрасте 70 лет, с диастолическим АД 95 мм рт. ст. и наличием факторов риска, удастся предотвратить 17 неблагоприятных сердечно-сосудистых событий". Таким образом, учет факторов риска при принятии решения о начале медикаментозной терапии представляется, несомненно, не только более прогрессивным, но и клинически обоснованным подходом. Современные рекомендации JNC-6, ВОЗ-МОГ и ДАГ-1 решают вопрос начале лекарственной терапии с учетом имеющихся факторов риска.

Цельлечения

Для большинства пациентов пожилого возраста, в том числе с ИАГ, оптимальным целевым уровнем АД остается 140/85 мм рт. ст., а для лиц с высокой степенью риска он должен быть еще ниже. Если при снижении систолического АД происходит дальнейшее снижение уже нормального диа-столического АД, то это не должно стать причиной прекращения лечения. Так, к примеру, в исследовании SHEP не было выявлено побочных эффектов при уровне диастолического АД 69 мм рт. ст. Только при наличии симптомов постуральной гипотонии или ухудшения регионарного кровотока необходима коррекция проводимой терапии. В то же время, учитывая по-

Выбор антигипертензивного препарата у лиц пожилого возраста в зависимости от сопутствующей патологии

Сопутствующая патология Диуретик ß-АБ АК ИАПФ АРБ

ХОБЛ/бронхиальная астма - ---- ± ± или - (?) ±

ХСН (систолическая дисфункция) +++ - или + + или - +++ ++

ХСН (диастолическая дисфункция) ++ ++ + или ++ ± ±

Сахарный диабет - или + - или + + ++ +

Снижение функции почек ++ ± ± +++ ++

Протеинурия ± ± ± +++ ++

Аритмии - (?) +++ +++ или ± + ±

ИБС + +++ +++ + ±

"Безболевая ишемия" + или - (?) ++ ++ + ±

Дегенеративные поражения суставов -- -- ± --- ---

(прием НПВС)

Реноваскулярная гипертензия ± ± + ---- ----

Гипертрофия предстательной железы — - ± ± ±

Обозначения: ИАПФ - ингибиторы АПФ; АРБ - антагонисты рецепторов ангиотензина; ХОБЛ -хроническая обструктивная болезнь легких; НПВС - нестероидные противовоспалительные

средства;-----абсолютно противопоказаны;----строго противопоказаны;---умеренно

противопоказаны; - - возможно, противопоказаны; ± назначение возможно; + - возможно, показаны; ++ - умеренно показаны; +++ - официально рекомендованы Food and Drug Administration.

следние данные о важной прогностической ценности определения пульсового АД, нужно стремиться к тому, чтобы оно не достигало уровня выше 50 мм рт. ст.

Особенности

медикаментозного лечения

Медикаментозное лечение гипертонической болезни в пожилом возрасте имеет целый ряд особенностей, как вследствие некоторых особенностей патогенеза, так и, в большей степени, в силу множества типичных возрастных изменений. При назначении антигипертензивной терапии пожилым пациентам необходимо учитывать ряд факторов, специфических для этого возраста:

- возрастное снижение функции почек приводит к тому, что возможно повышение токсичности лекарственных препаратов, выводящихся через них, а при назначении диуретиков существует более высокая опасность развития дегидратации и гипонатрие-мии. При этом необходимо помнить о том, что по уровню креатинина крови часто нельзя судить о функции почек, так как его повышение может быть связано с уменьшением массы селезенки;

- возрастное уменьшение размеров печени и снижение кровотока в

ней сопровождается угнетением процессов окисления. Снижение "эффекта первого пассажа" лекарственных препаратов через печень может приводить к тому, что лекарственные препараты с подобным путем метаболизма могут иметь высокую концентрацию в крови;

- возрастное физиологическое снижение плотности и чувствительности р-адренорецепторов сопровождается уменьшением чувствительности к введению блокаторов и стимуляторов этих рецепторов;

- снижение чувствительности Р-адренорецепторов повышает риск возникновения постуральной гипо-тензии;

- наличие нескольких сопутствующих заболеваний существенно влияет на выбор конкретного гипотензивного препарата для лечения больных (таблица);

- в пожилом возрасте значительно чаще встречается клинически значимое взаимодействие лекарственных средств;

- у пожилых больных НПВС и глю-кокортикостероиды значительно чаще провоцируют повышение АД, чем у лиц молодого возраста.

Вследствие того что у лиц пожилого возраста имеют место нарушения

барорефлекторной регуляции, активности симпатоад-реналовой системы и ауто-регуляции церебрального кровотока, гипотензивная терапия должна быть очень осторожной (использование малых доз препаратов с последующим их аккуратным постепенным увеличением) и исключать применение препаратов, обусловливающих постуральную гипотен-зию или ухудшающих течение типичных коморбидных заболеваний и состояний. Особая осторожность необходима у лиц очень пожилого возраста. Однако все эти предосторожности не могут быть причиной отказа от проведения активной гипотензивной терапии, несомненная эффективность и полезность которой хорошо доказана.

Контролируемые клинические исследования по антигипертензивной терапии у лиц пожилого возраста Результаты наиболее важных клинических исследований по эффективности антигипертензивной терапии у пожилых пациентов показывают, что существуют убедительные предпосылки для использования именно диуретиков в качестве препаратов выбора для лечения артериальной ги-пертензии в пожилом возрасте. Несомненно, что в настоящее время наряду с тиазидными диуретиками должны более широко использоваться препараты индапамида, и особенно его ре-тардированная форма, поскольку они не обладают негативным влиянием на электролитный баланс, а также липид-ный профиль и уровень мочевой кислоты. Кроме этого, индапамид может существенно уменьшать гипертрофию миокарда левого желудочка.

Среди этих исследований особый интерес представляют работы SYST-EUR и STONE.

Как уже указывалось выше, до проведения исследования SYST-EUR в рандомизированных клинических исследованиях у пожилых больных с артериальной гипертензией в качестве препаратов первой линии применялись только диуретики или ß-адрено-блокаторы, а не более современные группы антигипертензивных препаратов (антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, ß-адреноблокаторы). В данном исследовании, а также в двух аналогичных китайских исследованиях не только использовались антагонисты кальция в качестве препаратов первой линии у пожилых больных гипертонической болезнью, но и применялся плацебоконтроль. По их окончании факт оставления больных любого возраста без активной гипотензивной терапии (на терапии плацебо) даже в течение нескольких месяцев был признан неэтичным.

В исследовании STONE (Gong et al., 1996) не было рандомизации больных в группы активной терапии (нифеди-пин) и плацебо. Однако результаты этого исследования совпадают с данными других рандомизированных исследований. Было выявлено значительное снижение числа инсультов и общей летальности в группе больных, получавших нифедипин (15 смертей среди 817 пациентов) по сравнению с группой плацебо (26 смертей среди 815 пациентов).

Дизайн исследования SYST-CHINA был почти аналогичным SYST-EUR, поэтому их результаты стали практически идентичными: значительное

снижение числа инсультов и карди-альных осложнений в группе больных, получавших длительно действующий антагонист кальция нитрендипин по сравнению с группой принимавших плацебо.

Антагонисты кальция хорошо переносятся пожилыми больными. Среди специфических побочных эффектов у лиц пожилого возраста можно отметить расслабление гладкомышеч-ной мускулатуры, что может усиливать эзофагеальный рефлюкс и вызывать обострение рефлюксной болезни. Ве-рапамил и в несколько меньшей степени дилтиазем и нифедипин могут вызывать запоры. Антагонисты кальция у лиц пожилого возраста могут очень редко провоцировать учащение мочеиспускания и никтурию вследствие гипертрофии слизистой.

Исследования

с использованием

Р-адреноблокаторов

В докладе ^С-6 и работе МеввегН е1 а1. (1998), базирующихся на результатах рандомизированных клинических исследований, показано, что прием р-адреноблокаторов в течение нескольких месяцев приводит к снижению частоты возникновения коронарных осложнений и общей сердечно-сосудистой летальности. Вместе с тем, эти же источники указывают на возможность использования р-адре-ноблокаторов при лечении гипертонической болезни у лиц пожилого возраста. Однако они всегда должны назначаться в сочетании с диуретиками, по-

скольку именно такая комбинация доказала свое кардиопротекторное действие.

Исследования с использованием других классов антигипертензивных препаратов

Как видно из представленных данных, наиболее убедительную доказательную базу для применения при артериальной гипертензии у лиц пожилого возраста имеют диуретики и антагонисты кальция, однако это не означает, что другие классы антиги-пертензивных препаратов не могут применяться у данной категории больных. Результаты многочисленных исследований антигипертензивных препаратов III фазы не выявили препарат, который бы был менее эффективен, чем уже существующие, по влиянию на суррогатные точки у лиц пожилого возраста. В то же время имеются исследования, указывающие на перспективность применения антагонистов ангио-тензиновых рецепторов (зартанов) и альдостероновых рецепторов (эплере-нона) при ИАГ. Еще одно исследование PROGRESS продемонстрировало высокую эффективность профилактики повторных нарушений мозгового кровообращения при лечении периндо-прилом в комбинации с индапамидом, что, несомненно, чрезвычайно актуально для лиц пожилого возраста.

С рекомендуемой литературой вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru

АТМО

На сайте www.atmosphere-ph.ru вы найдете электронную версию нашего журнала, а также журналов "Легкое сердце", "Атмосфера. Пульмонология и аллергология", "Астма и Аллергия", "Атмосфера. Нервные болезни".