CC BY
2
ПРАКТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ УДК 616.89-008.441.13
ОСОБЕННОСТИ ДЕСИНХРОНИЗИРУЮЩИХ ЭФФЕКТОВ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЛЯ ДОСТИЖЕНИЯ СЕДАЦИИ ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ АЛКОГОЛЬНОМ АБСТИНЕНТНОМ СИНДРОМЕ
Косарев А.Н.,
БУ «Ханты-Мансийская клиническая психоневрологическая больница»,
Ханты-Мансийск
Рагозин О.Н.,
ГБОУ ВПО ХМАО-Югры «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия»,
Ханты-Мансийск
Проведено обследование 71 пациента с осложненным алкогольным абстинентным синдромом. Проанализированы данные мониторирования артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, насыщения периферической крови кислородом, температуры тела и почасового диуреза, регистрируемые на стадии развития психических осложнений абстинентного синдрома - алкогольного галлюциноза и алкогольного делирия при использовании различных схем медикаментозной седации. Десинхронизирующий эффект во время медикаментозной седативной терапии проявляется распадом цирка-дианной структуры биологических ритмов, изменением параметров, определяющих физиологические и патологические функции систем организма, межсистемным рассогласованием и патологическим «дрейфом» акрофаз - максимальным значением показателей в течение суток.
Ключевые слова: алкогольный абстинентный синдром; биологические ритмы; медикаментозная седативная терапия; патологический десинхроноз, акрофаза
Введение
Опыт клинической работы последних лет свидетельствует о тенденции к утяжелению симптоматики и течения большинства нозологических форм заболеваний у пациентов наркологического профиля. Негативные эффекты этилового спирта, при чрезмерном его употреблении, обусловлены нарушениями обмена веществ в клетках различных органов, которые возникают из-за постоянного воздействия как самого экзогенного вещества, так и его метаболитов [1, 4, 15]. Прекращение приема этанола, на фоне длительного его употребления, вызывает алкогольный абстинентный синдром (ААС), который является комплексом психопатологи-
ческих, вегетативных, неврологических и соматических расстройств, возникающих вслед за прекращением его приема. В структуре состояния/заболевания постоянными симптомами являются психический и физический дискомфорт на фоне формирования выраженного влечения к принимаемому психотропному веществу - этанолу [2, 4, 8, 10].
У пациентов данной нозологической формы болезни - ААС, центральным звеном патогенеза является патологические нейроадаптивные сдвиги, сопровождающиеся дисбалансом эрго-тропных (вобуждающих) и трофотроп-ных (тормозящих) медиаторных систем. Эти изменения обуславливают клиническую картину течения и тяже-
сти заболевания, осложнений синдрома, и определяют толерантность или особую чувствительность к лекарственным средствам назначаемых для медикаментозной терапии синдрома, в том числе и препаратам относящихся к группе гипнотиков. [1]. Для проведения седативной терапии у пациентов используются лекарственные препараты различных групп: Пропофол (средство для неингаляционной общей анестезии), Диазепам (анксиолитическое средство), Мидазолам (снотворное средство - имидобензодиазепин), Тио-пентал натрия (средство для неингаляционной общей анестезии, производное тиобарбитуровой кислоты), Тиаприд (нейролептик), Галоперидол (психотропное средство, антипсихотическое средство, производное бутиро-фенона) [11, 13, 14], которые обеспечивают более благоприятное течение ААС. Многие авторы [1, 2, 4, 11, 13, 14] отмечают различное фармакологическое влияние лекарственных препаратов на мониторируемые показатели (артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, насыщения периферической крови кислородом, температуры тела и почасового диуреза), а вместе с тем и десинхронизирующий их эффект.
Цель исследования
Учитывая вышеизложенное, целью исследования является выявление особенностей временной организации параметров физиологических функций у пациентов с осложненным алкогольным абстинентным синдромом при использовании различных схем применения седативных лекарственных препаратов различных групп.
Поставленная цель определила следующие задачи:
1. оценить структуру биологических ритмов, используя параметры жизненно важных функций при применении медикаментозной седации в терапии осложненного алкогольного абстинентного синдрома;
2. выявить оптимальные схемы проведения медикаментозной седа-ции, основанные на анализе хронобио-логических паттернов исследуемых физиологических параметров.
Объекты и методы исследования
Проведено обследование 71 пациента с осложненным алкогольным абстинентным синдромом. Для достижения поставленной цели анализированы данные мониторирования систолического (САД), диастолического (ДАД) артериального давления и частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхания (ЧД), насыщения крови кислородом ^р02), температуры тела (То) и почасового диуреза (ПД), регистрируемые у пациентов с осложненным ААС. Кратность регистрации указанных параметров - 1 час. Находившимся на лечении пациентам (п=71) был установлен диагноз: Синдром зависимости, вызванный употреблением алкоголя. Вторая (средняя) стадия зависимости, абстинентное состояние (синдром отмены) осложненное, степень тяжести средняя, в соответствии с Международной классификацией болезни 10 пересмотра.
С целью купирования симпатико-тонии и психомоторного возбуждения, возникшего на фоне ААС пациенты (п=71) разделены на 5 групп по применяемым лекарственным препаратам (ЛП): ЛП Пропофол в дозе 80-200 мг/ час в/в с титрованием указанной дозы по эффекту (п=20); ЛП Тиопентал натрия 200-400 мг/час в/в и ЛП Мида-
золам (Дормикум) от 1 до 10 мг/час в/в (п=14); ЛП Диазепам 50-120 мг в/м через каждые 2-4 часа (п=6); ЛП Диа-зепама 10 мг с нейролептиком -Тиаприд (Тиапридал) 100 мг в/м через 6 часов (п=8); ЛП Галоперидол в суточной дозе 5-20 мг в/м (п=20).
Всем пациентам назначалась базовая терапия: инфузионная (детоксика-ционная), метаболическая (Тиамина гидрохлорид 250 мг в сутки; Пиридоксина гидрохлорид 250 мг в сутки).
Для проверки гипотезы о влиянии ультрадианных колебаний на совокупную картину и оценки межсистемного десинхроноза применена авторская программа исследования биологических ритмов методом вейвлет-анализа [9], оценивающая межсистемную синхронизацию и когерентность описываемых параметров [7]. Анализ сигналов производится в плоскости wavelet-коэффициентов (масштаб-время-
уровень) ^са!е-^те-АтрП^е). Полученные вейвлет-спектрограммы принципиально отличаются от обычных спектров Фурье тем, что дают четкую привязку спектра различных сигналов ко времени [5]. Анализировались следующие параметры ритма: мезор, периоды постоянных и вставочных ритмов с акрофазами, изменения амплитуд в течение суток. Введены понятия мощности и энергии ритма. Для оценки внутри- и межсистемного десинхроноза рассчитывалась матрица синхронизации и индекс синхронности исследуемых параметров.
Результаты исследования и обсуждение
При использовании ЛП Пропофол отсутствует циркадианная ритмичность, но наблюдается картина сохранения ультрадианных 12-часовых ритмов САД, ЧСС, То и Д при наличии ко-
роткопериодного (5,1 часа) вставочного ритма ДАД с максимальной амплитудой в ночные часы и минимумом в дневные и динамики ЧД в течение суток с кратковременной ритмической активностью с периодом 3,3 часа с амплитудным максимумом в ночные часы (таблица 1).
Сочетание ЛП Тиопентал натрия с ЛП Мидазолам при купировании психоза так же не улучшает хронобиологиче-ский паттерн исследуемых физиологических параметров, только ЧСС и SрO2 изменяются в течение суток в 12-часовом ритме, остальные показатели имеют всплески ритмической низкоамплитудной активности с периодом от 4 до 7 часов (таблица 1). С биоритмологической точки зрения применение ЛП Диазепам (ЛП бензодиазепиновой группы) в виде монотерапии оказывает самое выраженное десинхронизирующее воздействие на сердечнососудистую, дыхательную системы и интегральные параметры ^р02, То, ПД) (таблица 1), о чем свидетельствует отсутствие достоверных ритмов и единичные низкоамплитудные вставочные ритмы.
Сочетание ЛП Диазепама с ЛП Тиаприд улучшает биоритмологический паттерн параметров жизненно важных функций (таблица 1), наблюдается восстановление 12-часовых ритмов интегральных параметров ^р02, То) при отсутствии ритмических колебаний САД, Д и кратковременных всплесках ритмической активности с периодами от 2 до 6 часов, величин ДАД, ЧСС, ЧД. Применение ЛП Галоперидол в меньшей степени вызывает нарушения временной структуры, как отдельных систем, так и интегральных параметров, что проявляется в наличии, как минимум, ультрадианных 12-часовых ритмов всех исследуемых показателей (табл. 1).
Таблица 1
Ритмические составляющие физиологических параметров у пациентов с осложненным абстинентным синдромом при различных схемах
медикаментозной седации
Параметры Схемы лечения
П ТН и М Д ДиТ Г
Период (часы) Р Период (часы) Р Период (часы) Р Период (часы) Р Период (часы) Р
САД, мм рт.ст. 12,2 0,024 4,8 0,023 2,9 0,003 12,2 0,033
6,7 0,013 3,7 0,027
ДАД, мм рт.ст. 5,1 0,019 3,9 0,045 2,6 0,030 12,2 0,016
4,8 0,027
ЧСС, в мин. 12,2 0,003 12,2 0,004 6,7 0,048 5,4 0,050 12,2 0,003
5,0 0,035 4,8 0,038 2,5 0,025
чд, в мин. 3,3 0,005 4,3 0,024 6,7 0,006 3,1 0,029 12,2 0,030
4,1 0,023
БрОг, % 7,9 0,005 12,2 0,004 12,2 0,025 12,2 0,002
6,7 0,033 2,8 0,049 2,9 0,009
Т°, С0 12,2 0,039 6,7 0,042 12,2 0,018 12,2 0,026
5,7 0,039 3,9 0,020 3,3 0,004
ПД, мл/час 12,2 0,002 5,4 0,027 3,9 0,010 12,2 0,004
3,1 0,004 3,5 0,036 3,3 0,021
Примечание: Пропофол (П), Тиопентал натрия (ТН), Мидазолам (М), Диа-зепам (Д), Тиаприд (Т), Галоперидол (Г).
Анализ матрицы синхронности, в которой оцениваются коэффициенты дисперсии разности фаз синхронных и несинхронных рядов, исследуемых параметров подтверждает результаты частотно-временного анализа, представленного в таблице 1.
Максимальное количество значимых внутри- и межсистемных синхро-
низаций принадлежит схемам седатив-ного лечения с использованием ЛП Пропофол и ЛП Галоперидол (Г), минимальное с применением ЛП Диазепам, сочетанные схемы с введением ЛП Тиопентала натрия и ЛП Мадазолам (ТН и М) и ЛП Диазепама и ЛП Тиаприд (Д и Т) занимают промежуточное место (таблица 2).
Таблица 2
Количество коэффициентов дисперсии разности фаз параметров у пациентов с осложненным абстинентным синдромом при различных схемах
медикаментозной седации
Параметры П ТН и М д ДиТ Г
САД, мм рт.ст. 2 1 - 1 1
ДАД, мм рт.ст. 4 - 1 1 3
ЧСС, уд/мин. 3 3 2 2 5
ЧД, дых/мин. 3 4 1 - 2
Sp02, % 1 1 1 2 3
Т, С0 3 2 - 1 2
Д, мл /мин. 4 3 1 1 4
Всего 20 14 6 8 20
Примечание: Пропофол (П), Тиопентал натрия (ТН), Мидазолам (М), Диа-зепам (Д), Тиаприд (Т), Галоперидол (Г).
Принимая во внимание, что периоды большинства ритмов исследуемых параметров находятся в ультрадиан-ном диапазоне и их акрофазы распределяются в течение всего цикла день-ночь, для оценки внутри- и межсистемного десинхроноза, в рамках применяемой авторской программы, рассчитывался коэффициент синхронности описываемых изменений физиологических параметров в течение суток.
Динамика индекса синхронности при использовании ЛП Пропофол составляет 48,64±4,22% в 00 часов с повышением к утренним часам (08 часов) - 54,32±6,75%, снижением в течение дневных часов до 20,90±3,34% (16 часов) и значимым повышением к 24 часам (46,00±5,15%) (рис. 1, I). Комбинированная схема ЛП Тиопентал натрия и ЛП Мидазолам, по данным синхронизации более физиологична, что проявляется ростом ИС в днев-
ные и снижением в ночные часы (00 часов - 46,08±7,21%; 08 часов -47,65±8,44%; 16 часов - 90,11 ±9,78%; 24 часа - 42,57±5,89%) (рис. 1, II). Применение ЛП Диазепам в монотерапии осложненного абстинентного синдрома наименее адекватно с точки зрения соматической синхронизации. Наблюдается полностью инвертированный ритм ИС по отношению к циклу день-ночь (00 часов - 74,90±8,18%; 08 часов -23,88±4,28%; 16 часов - 32,52±5,65%; 24 часа - 66,90±9,51%) (рис.1, III). Сочетание ЛП Диазепам с ЛП Тиаприд отражается на синхронизации параметров сердечно-сосудистой системы, дыхания и интегральных величин ^р02, Т, Д) благоприятным образом, что проявляется ростом ИС в дневное время суток (00 часов - 2,35±1,88%; 08 часов -30,08±14,11 %; 16 часов - 55,53±18, 80%; 24 часа - 7,61±4,77%) (рис. 1, IV). Назначение нейролептика ЛП Галоперидол
изменяет ИС в течение суток от 46,45±5,68% (00 часов) с незначимым приростом в 08 часов до 53,13±13,22%,
минимальным значением 28,33±9,68% в 16 часов и ростом синхронизации к концу суток 51,5±8,32% (24 часа) (рис. 1, V).
II
III
IV
V
Рис. 1. Динамика индекса синхронности (ИС) физиологических параметров в течение суток у пациентов с осложненным абстинентным синдромом при различных схемах медикаментозной седации.
I - пропофол (П); II - Тиопентал натрия+Мидазолам (ТН+М); III -Диазепам (Д); IV - Диазепам+Тиаприд (Д и Т); V - Галоперидол (Г).
Ось абсцисс - часы (время суток); ось ординат - величина индекса синхронности в %.
Выводы
Десинхронизирующий эффект медикаментозной седативной терапии в лечении осложненного абстинентного синдрома проявляется распадом цирка-дианной структуры биологических ритмов параметров жизнеобеспечивающих систем организма, межсистемным рассогласованием в системе день-ночь. Наибольший соматический десинхронизирующий эффект проявляется при монотерапии ЛП Диазепам. Комбинированное применение ЛП Тиопентал натрия и ЛП Мидазолам, ЛП Диазепам и ЛП Тиаприд восстанавливают паттерн биологических ритмов соматических параметров до 12-часовых ультрадиан-ных со смещением максимума синхронизации на физиологичный для организма дневной период.
Литература
1. Алкогольный абстинентный синдром. Под редакцией Афанасьева В.В. - СПб, «Интермедика», 2002. - 336 с.
2. Альтшулер, В. Б. Фармакотерапия в клинике алкоголизма // Руководство по наркологии. - М.: ИД Медпрактика, 2002 (б). - Т. 2, - С. 25-39.
3. Батурин, В.А., Быков, Ю.В. Нарушение циркадных ритмов у больных хроническим алкоголизмом. // Здоровье как междисциплинарная проблема. Сб. науч. трудов. - Ставрополь: СтГМА, 2002, - С. 454-457.
4. Гофман, А. Г. Клиническая наркология. - М.: МИКЛОШ, 2003. - 215 с.
5. Дьяконов, В. П. Вейвлеты. От теории к практике. - М.: СОЛОН-Пресс, 2004. -440 с.
6. Малла, С. Вэйвлеты в обработке сигналов. - М.: Мир, 2005. - 672 с.
7. Минко, А. И., Линский, И. В. Наркология в вопросах и ответах. - Харьков: Тор-синг, 2003. - 223 с.
8. Рагозин, О.Н., Бочкарев, М.В., Косарев, А.Н., Кот, Т.Л., Татаринцев, П.Б. Программа исследования биологических ритмов методом вейвлет-анализа. / Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2014611398, дата государственной. регистрации в Реестре программ для ЭВМ 03 февраля 2014 г.
9. Сиволап, Ю. П., Савченков, В. А. Фармакотерапия в наркологии. - М.: Медицина, 2000. - 352 с.
10. Софронов, А.Г. Избранные вопросы наркологии. - СПб: ВМедА, 2002. - 47 с.
11. Табеева, В.М., Вандыш, В.В., Табеев, Ш.Ф. Функция автономной нервной системы в различные периоды алкогольного абстинентного синдрома. // Неврология и психиатрия, - 1997. - № 97 (9). -С. 27-30.
12. Цыганков, Б. Д., Яковлев, В. А. Современные подходы к терапии абстинентного синдрома и методы оценки ее эффективности у больных алкоголизмом // Неотложные состояния в наркологии. - М.: Медпрактика, 2002. - С. 109.
13. Danel, T, Touitou, Y. Chronobiology of alcohol: from chronokinetics to alcohol-related alterations of circadian system. // Chrono-biol. Int. 2004; 21 (6): 923-35.
14. Masia, M.P., Maiya, R., Borgese, C.M., Lobo, I.A. et al. Does acethaldehyde mediate eth-anol action in the central nervious system? // Alcohol Clin. Exper. Res. 2001. -Nov. 25(11) 1570-1575.
© Косарев А.Н., Рагозин О.Н., 2023
FEATURES OF DESYNCHRONIZING EFFECTS OF DRUGS USED TO ACHIEVE SEDATION IN COMPLICATED ALCOHOL WITHDRAWAL SYNDROME
Kosarev A.N., Ragozin O.N.
71 patients with complicated alcohol withdrawal syndrome were examined. The data of monitoring blood pressure, heart rate, respiratory rate, peripheral blood oxygen saturation, body temperature and hourly diuresis recorded at the stage of development of mental complications of withdrawal syndrome - alcoholic hallucinosis and alcoholic delirium when using various drug sedation regimens are analyzed. The desynchronizing effect during drug sedation therapy is manifested by the breakdown of the circadian structure of biological rhythms, changes in parameters that determine the physiological and pathological functions of body systems, intersystem misalignment and pathological drift of acro-phases - the maximum value of indicators during the day.
Key words: alcohol withdrawal syndrome; biological rhythms; drug sedation; pathological desynchronosis, acrophase
