CC BY
108
К Л И Н И Ч Е С К И Е Н А Б Л Ю Д Е Н И Я
Епифанов С.А., Скуредин В.Д., Пашкова И.П., Крайнюкова Л.А.
ОСОБЕННОСТИ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ В ОБЛАСТИ ФРОНТАЛЬНОЙ ГРУППЫ ЗУБОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
ОСОБЕННОСТИ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ В ОБЛАСТИ ФРОНТАЛЬНОЙ ГРУППЫ ЗУБОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Епифанов С.А., Скуредин В.Д., Пашкова И.П., Крайнюкова Л.А.
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова, Москва
УДК: 617.716.1-089.844
FEATURES OF DENTAL IMPLANTATION IN THE FRONTAL GROUP OF TEETH OF THE UPPER JAW
Epifanov S.A., Skuredin V.D., Pashkova I.P., Krajnjukova L.A.
«Никто не должен покидать этот мир с зубами, лежащими в стакане с водой у кровати».
Пер-Игвар Бранемарк
Дентальная имплантология относительно молодая наука относящаяся к наиболее быстро развивающимся сферам медицины. Процесс остеоинтегра-ции (открытый шведским физиологом П.И. Бранемарком) лег в основу современной концепции имплантологического лечения. Научно-технический прогресс и инновации в области производства медицинских сплавов сделали этот метод лечения безопасным и прогнозируемым.
Наиболее актуальный вопрос, стоящий перед стоматологами, - это обеспечение максимальной естественности вида десны в зоне хирургического вмешательства. Особенно акцентируют на этом внимание молодые пациенты и в некоторых случаях предъявляют завышенные требования. Причинами потери зубов в молодом возрасте могут быть травма, неудачи эндодонтического лечения, врожденное отсутствие зубов. Полное сохранение природной эстетики наиболее часто удается получить при немедленной имплантации - установке дентального имплантата сразу в лунку удаленного зуба. Но эта процедура имеет свои противопоказания и не всегда технически доступна.
Наиболее часто мы встречаем пациентов, которым было выполнено удаление зуба некоторое время назад, и они
столкнулись с проблемой невозможности ношения съемного протеза или не удовлетворены его эстетическим видом. Таким пациентам рекомендована отсроченная дентальная имплантация, однако, без должного планирования, эта процедура приводит к плохому результату. В данном клиническом случае, благодаря подготовке и планированию операции, удалось добиться стабильного и высокоэстетичного результата.
В настоящем клиническом наблюдении представлена пациентка И., 32 года. Потеря зуба 2.2 вследствие удаления по причине травматического вывиха около 5 лет назад. В 2014 году пациентка консультирована по месту жительства, рекомендовано выполнение костно-пла-стической операции для последующего проведения дентальной имплантации. В соответствии с планом лечения ей было выполнено хирургическое лечение в объеме направленной костной регенерации в области отсутствующего зуба 2.2. С эстетической целью пациентка носила пластиночный съемный протез, закры-
вающий отсутствующий зуб. Однако, в течении 3-х месяцев у пациентки развилась резорбция костно-пластического материала.
Учитывая неэффективность проведенного лечения, пациентка направлена в Пироговский Центр для определения дальнейшей тактики лечения. Проведена консультация, на которой оценены условия для проведения дентальной имплантации (рис. 1). На конусно-лучевой компьютерной томографии отмечается «достаточный» объем костной ткани для установки имплантата размером 3,5/11,5 мм (рис. 2). Так же отмечаются остатки искусственной костной ткани, отличающейся по плотности и текстуре от собственной кости. Зона в области вершины альвеолярного гребня при выборе размеров имплантата не учитывалась, так как был высокий риск несостоятельности этого участка во время подготовки воспринимающего ложа для имплантата. В полости рта отмечалось уменьшение объема прикрепленной (кератинизированной) десны в области
A
Б
Рис. 1. Вид дефекта в области отсутствующего зуба 2.2 (а, б)
Рис. 2. Вид дефекта в области отсутствующего 2.2 зуба на конусно-лучевой компьютерной томографии (отчетливо определяется граница между костно-пластическим материалом и костью альвеолярного отростка)
Епифанов С.А., Скуредин В.Д., Пашкова И.П., Крайнюкова Л.А. ОСОБЕННОСТИ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ В ОБЛАСТИ ФРОНТАЛЬНОЙ ГРУППЫ ЗУБОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
дефекта и отсутствие десневых сосочков по его краям. Учитывая данные анамнеза, высокие эстетические требования и объективные данные обследования, принято решение о проведении отсроченной дентальной имплантации в области зуба 2.2 с одномоментной нагрузкой временной коронкой и восстановление мягкоткано-го объема трансплантатом из подслизи-стого слоя неба.
В отделении стоматологии КДЦ «Измайловский» врачом - стоматологом-ортопедом изготовлен хирургический шаблон, представляющий из себя тонкую каппу, облегчающую позиционирование имплантата и служащий «ключом» для изготовления временной реставрации на имплантате (рис. 3).
Основной проблемой в подобных клинических случаях является явный дефицит мягких тканей, необходимых для создания контуров сосочков и естественного вида десны вокруг имплантата. Учитывая сложившуюся ситуацию, для увеличения объема мягких тканей и восстановления дистального и медиального межзубного сосочка, нами предложена модификация методики гингивопласти-ки по Р. Ра1аса. Суть заключается в следующем: линия первого хирургического разреза смещается в небную сторону для обеспечения возможности выкраивания двух оппозитных лоскутов, вместе с этим, в средней части лоскута формируется карман между надкостницей и слизистым слоем, в который перемещается соединительнотканный трансплантат на ножке из подслизистого слоя неба (схема1).
В соответствии с разработанной концепцией нами выполнено хирургическое вмешательство: дентальная имплантация в области 2.2, гингивопластика (модификация методики по Р. Ра1аал). Под местной инфильтарционной анестезией произведен разрез заранее спланированной конфигурации. При отделении надкостницы с вершины альвеолярного гребня выявилась несостоятельность ранее имплантированного костного материала, что потребовало его удаления. Так же иссечена рубцовая ткань и часть измененной надкостницы с внутренней стороны слизистого-надкостничного лоскута для обеспечения его подвижности. Сформирован подслизистый карман с вестибулярной стороны слизи-сто-надкостничного лоскута. Используя хирургический шаблон, сформировано ложе под имплантат. Благодаря выбору имплантата корневидной (конической) формы удалось достигнуть высоких значений первичной стабильности. Меха-
Рис. 3. Вид ортопедического шаблона в полости рта (позиционирование оси сверления для установки имплантата относительно соседних зубов)
Схема 1. Схематическое изображение формирование оппозитных лоскутов на ножке (в основе лежит методика Р. РаИаЫ, пояснение в тексте)
Рис. 4. Этапы установки имплантата. А - разрез слизистой; Б - удаление рубцово-измененной ткани, В - дентальная имплантация; Г - проварка первичной стабильности установленного имплан-тата
ническое усилие установки имплантата составило 35-40 н/см. Показатели перкуторной периотестометрии в вестибуло-оральном направлении равнялись - 5.6 (5.0-8.0 - хорошая стабильность) (рис. 4). Учитывая полученные данные, выполнено моделирование и фиксация временного титанового абатмента. Одновременно, ортопедом-стоматологом, из быстротвердеющей пластмассы, изготовлена временная коронка (моделирование и полировка выполнялись вне полости рта) (рис. 5).
Заключительным этапом операции явилась работа с мягкими тканями. Выкроены и ротированы оппозитные лоскуты по Р. РаДаа. Из подслизистого слоя
неба сформирован соединительнотканный трансплантат, который введен и фиксирован в вестибулярном кармане монофила-ментной нитью Ргокпе 7/0 с использованием микрохирургического инструментария. Сформированы десневые сосочки. Фиксация лоскутов в области медиального и дистального десневого сосочка производилась этой же нитью (рис. 6).
В послеоперационном периоде пациентка получала антибактериальную и противоспалительную терапию, проходила регулярные осмотры у оперировавшего хирурга (рис. 7). Швы сняты на 7-е сутки. Осложнений в ближайшем и отдаленном периоде наблюдения не выявлено.
Епифанов С.А., Скуредин В.Д., Пашкова И.П., Крайнюкова Л.А.
ОСОБЕННОСТИ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ В ОБЛАСТИ ФРОНТАЛЬНОЙ ГРУППЫ ЗУБОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Рис. 5. Ортопедический этап (А - изготовление и Б - общий вид временной коронки) Рис. 7. Общий вид после завершения опера-
ции
Рис. 6. Этап работы с мягкими тканями. А - формирование оппозитных лоскутов; Б - формирование слизистой вокруг абатмента; В - выделение соединительнотканного трансплантата; Г - фиксация трансплантата в вестибулярном кармане
Через 3,5 месяца, учитывая высокую стабильность имплантата (показатель периотестометрии - 5.8), выполнено изготовление постоянной коронки. Учитывая высокие требования к эстетике со стороны пациентки, материалом для изготовления постоянной коронки выбран диоксид циркония. Для устранения локального дисколорита зубов, дополнительно выполнена адгезивная реставрация зуба 2.1 (винир, полукоронка). В результате достигнут высокий функциональный и эстетический результат (рис. 8).
Данный клинический случай наглядно иллюстрирует необходимость комплексного планирования стоматологического лечения в «эстетически
важной зоне». Многие исследования и наш клинический опыт, в том числе, говорят о необходимости проведения немедленной дентальной имплантации в эстетически значимой зоне, так как этот метод позволяет предотвратить потерю вертикального объема костной ткани и границ прикрепленной десны. Если немедленная имплантация невозможна (при наличии противопоказаний) следует отказаться от восстановления потерянного зуба съемной ортопедической конструкцией с опорой на десну, так как подобные протезы вызывают хроническую травму и нарушение кровоснабжения слизистой в области удаленного зуба, что приводит к атрофии костной ткани и потере
Рис. 8. Окончательный результат после постоянного протезирования
таких важных с эстетической точки зрения образований как межзубные десневые сосочки и образованию «черных треугольников». Альтернативой съемной конструкции может быть протез адгезивной фиксации к соседним от дефекта зубам.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: [email protected]
