CC BY
79
УДК 615.33
Л.Ю. КУЛАГИНА1, 2, И.Р. ВАЛИУЛЛИНА1, Э.Р. КАДЫСЕВА1, А.А. ШИКАЛЕВА2
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань
2Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, г. Казань
Особенности антибиотикорезистентности по данным микробиологического мониторинга в многопрофильном стационаре
Контактная информация:
Кулагина Людмила Юрьевна — заведующая отделением клинической фармакологии, научный сотрудник научно-исследовательского отдела, ассистент кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии
Адрес: 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138, тел.: +7 (843) 231-20-66, e-mail: kazanfarm@yandex.ru
Проведение микробиологического мониторинга позволяет контролировать внутрибольничные инфекции и принимать своевременные стратегические решения врачам-эпидемиологам и врачам — клиническим фармакологам.
Цель исследования — определить тенденцию превалирующей проблемной микрофлоры и разработать стратегию эмпирической антибактериальной терапии при тяжелых нозокомиальных инфекционно-воспалительных процессах.
Материал и методы. В статье проанализированы основные группы возбудителей госпитальных инфекций в динамике за I квартал 2018, 2019 и 2020 гг. Для анализа взято отношение позитивных культур к общему количеству исследованных проб. Выделение, идентификация и определение чувствительности к антибиотикам осуществлялись общепринятыми методами с использованием масс-спектрометрии.
Результаты. Отмечается стабильная высеваемость Acinetobacter baumannii и Klebsiella pneumoniae в отделениях реанимации и хирургического профиля за анализируемые периоды. Для решения проблемы антибиотикорезистентности в стационаре разработана стратегия по ее сдерживанию.
Ключевые слова: антибиотикорезистентность, резистентных штаммы микроорганизмов, микробиологический мониторинг, антибактериальная терапия, эпидемиологический надзор.
(Для цитирования: Кулагина Л.Ю., Валиуллина И.Р., Кадысева Э.Р., Шикалева А.А. Особенности антибиотикорезистентности по данным микробиологического мониторинга в многопрофильном стационаре. Практическая медицина. 2021. Т. 19, № 4, С. 79-83)
DOI: 10.32000/2072-1757-2021-4-79-83
L.YU. KULAGINA12, I.R. VALIULLINA1, E.R. KADYSEVA, A.A. SHIKALEVA2
1 Republic Clinical Hospital, Kazan
2Kazan State Medical Academy — Branch Campus of RMACPE MH Russia, Kazan
Features of antibiotic resistance by the data of microbiological monitoring in a multi-profile hospital
Contact details:
Kulagina L.Yu. — Head of the Clinical Pharmacology Department, Researcher of the Scientific-Research Department, Assistant Lecturer of the Department of Clinical Pharmacology and Pharmacotherapy
Address: 138 Orenburgskiy trakt, Kazan, Russian Federation, 420064, tel.: +7 (843) 231-20-66, e-mail: kazanfarm@yandex.ru
Microbiological monitoring allows epidemiologists and clinical pharmacologists to control hospital-acquired infections and make timely strategic decisions.
The purpose — to determine the tendency of prevailing problem microflora and to develop a strategy of empirical antibacterial therapy for severe nosocomial infections and inflammatory processes.
80 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 19, № 4. 2021
Material and methods. The article analyzes the main groups of pathogens of hospital infections in dynamics for the first quarter of 2018, 2019 and 2020. The relation of positive cultures to the total number of investigated samples was taken for the analysis. Antibiotic sensitivity was isolated, identified and determined using conventional mass spectrometry methods.
The results. The stable sowing rate of Acinetobacter baumannii and Klebsiella pneumoniae in the intensive care and surgical departments was noted for the analyzed periods. To solve the problem of antibiotic resistance in the inpatient department, a strategy to contain it was developed.
Key words: antibiotic resistance, resistant strains of microorganisms, microbiological monitoring, antibacterial therapy, epidemiological surveillance.
(For citation: Kulagina L.Yu., Valiullina I.R., Kadyseva E.R., Shikaleva A.A. Features of antibiotic resistance by the data of microbiological monitoring in a multi-profile hospital. Practical medicine. 2021. Vol. 19, № 4, P. 79-83)
Антибиотикорезистентность — феномен устойчивости штамма возбудителей инфекции к действию одного или нескольких антибактериальных препаратов, невосприимчивость и устойчивость культуры микроорганизмов к действию антибактериального вещества. Наиболее проблемными среди возбудителей внутрибольничных инфекций являются микроорганизмы, обладающие сверхспособностью к формированию множественной резистентности к основным классам антимикробных препаратов. Данную группу микроорганизмов, приводящих к высокой частоте неблагоприятных исходов, Американское общество по инфекционным болезням (IDSA) обозначило как ESKAPE — патогены. Патогены группы ESKAPE: Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeruginosa и виды рода Enterobacter.
ESKaPE — это аббревиатура, включающая названия шести высоковирулентных и устойчивых к антибиотикам бактериальных патогенов, в том числе: Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa и Enterobacter spp. Аббревиатура ESKAPE отражает способность данных микроорганизмов «избегать» уничтожения антибиотиками за счет выработки механизмов устойчивости, что приводит к высокой заболеваемости, более длительной госпитализации, ухудшает прогноз, повышает летальность и приводит к росту затрат на здравоохранение.
Динамика микрофлоры в ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» созвучна изменениям микробиологии госпитальных штаммов в международном медицинском сообществе. Проблемы с новыми активными антибактериальными препаратами для преодоления резистентности госпитальных микроорганизмов также встречаются и в ГАУЗ «РКБ МЗ РТ».
В статье проанализированы основные группы проблемных возбудителей госпитальных инфекций в динамике за I квартал 2018, 2019 и 2020 гг.
Целью данной работы явилось определение тенденции превалирующей «проблемной» микрофлоры и разработка стратегии эмпирической антибактериальной терапии при тяжелых нозокомиальных инфекционно-воспалительных процессах. Проведено микробиологическое исследование клинического материала от пациентов стационара. Выделение, идентификацию и определение чувствительности к антибиотикам осуществляли общепринятыми методами с использованием масс-спектрометрии. Из вышеперечисленных «проблемных» микроорганизмов были выделены самые актуальные для ГАУЗ «РКБ
МЗ РТ», представляющие наибольшие трудности в лечении в отделениях реанимации и в профильных хирургических отделениях.
Из грамположительных возбудителей имеет некоторое значение золотистый стафилококк, энтерококки представлены в минимальном количестве. Наибольшее количество вопросов медицинского персонала вызывает грамотрицательная флора: Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeruginosa и Enterobacterales. Всемирная организация здравоохранения внесла данных представителей грамотри-цательной флоры в список приоритетных возбудителей заболеваний для научно-исследовательской работы в области создания новых антибиотиков. Они определены в 1 категорию приоритетности (критически высокий уровень приоритетности) в связи с тем, что эти возбудители вырабатывают ß-лактамазы расширенного спектра и устойчивы к классу ß-лактамных антибиотиков, с широким спектром действий.
Также в анализ был включен до недавнего времени достаточно редко встречающийся в медицинской практике род Stenotrophomonas maltophilia, его особенностью является природная резистентность практически ко всем классам антибиотиков, что и является потенциальной угрозой для здравоохранения. Несмотря на то, что количество выделенных штаммов минимально, необходимо обратить внимание представителей медицинского сообщества на эту реальную опасность.
Для анализа взято отношение позитивных культур к общему количеству исследованных проб (табл. 1). Отмечается рост количества микробиологических исследований ввиду осознания важности знания этиологического фактора инфекционно-воспали-тельных заболеваний и его антибактериального профиля. Решающую роль в этом сыграла позиция врачей — клинических фармакологов, которые для своей консультации требуют не только общелабораторные исследования в динамике, но и результаты бактериологических посевов.
Стафилококк золотистый (Staphylococc usaureus) представляет наибольшую опасность для пациентов гнойного и ожогового профиля, где и выявляется основное количество данного вида микроорганизма. В меньшей степени он высевается в отделении общей реанимации и интенсивной терапии, где сосредоточен самый тяжелый контингент пациентов (табл. 2). Доля метициллинрезистентного золотистого стафилококка (MRSA) в среднем составляет в ожоговой хирургии 70%, в ОРИТ 1 — 20%, в гнойной хирургии — 15% от общего количества выделенных стафилококков в отделении.
Таблица 1. Отношение позитивных культур к общему количеству исследованных проб за период 2018-2020 гг.
Table 1. Ratio of positive cultures to the total number of samples examined in 2018-2020
д о Количество проведенных бактериологических исследований в пробах Acinetobacter baumanii Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Stenotrophomonas maltophilia Staphylococcus aureus
2018 4849 131 (2,7%) 458 (9,4%) 174 (3,58%) 15 (0,3%) 208 (4,3%)
2019 6260 140 (2,2%) 298 (4,76%) 179 (2,85%) 24 (0,38%) 314 (5,0%)
2020 7163 230 (3,2%) 400 (5,58%) 181 (2,5%) 28 (0,39%) 441 (6,15%)
Таблица 2. Динамика количества проб и выделения культуры Staphylococcus aureus за период 2018-2020 гг.
Table 2. Dynamics of the number of samples and excretion of Staphylococcus aureus culture in 2018-2020
Гнойная хирургия Ожоговая хирургия ОРИТ 1
д о Количество проб Выделено культур/% Количество проб Выделено культур/% Количество проб Выделено культур/%
2018 257 69 26,8% 193 61 31,6% 975 25 2,5%
2019 377 80 21,2% 298 96 32,2% 901 24 2,6%
2020 324 70 21,6% 593 253 42,6% 996 21 2,1%
При описании развития различных вариантов патологии, связанной с ацинетобактериями, подчеркивается, что возбудитель является условным патогеном, вызывающим инфекционный процесс только у иммунологически «скомпрометированных» пациентов. Наиболее часто развитие этих инфекций связано с видом Acinetobacter baumannii. Как правило, они протекают по типу гнойно-воспалительного процесса, тяжелые клинические случаи связаны с менингитами и сепсисом [1].
Отмечается рост значимости Acinetobacter baumannii в отделении общей реанимации, реанимации новорожденных, что наиболее вероятно ассоциировано с проведением искусственной вентиляции легких. Увеличение доли Acinetobacter baumannii в ОРИТ № 3 связано с изменением профиля госпитализируемых пациентов (табл. 3).
Синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa) является одним из актуальных возбудителей оппортунистических инфекций. Она поражает разноо-
бразием вызываемой патологии, являясь причиной широкого круга заболеваний — от интоксикаций до обширных гнойно-воспалительных процессов и септического шока [2].
Антибактериальная терапия синегнойной инфекции, как правило, не вызывает больших затруднений. Преодоление резистентности производится комбинацией антисинегнойных препаратов. Отмечается позитивная тенденция к снижению значимости этого возбудителя у ожоговых пациентов (табл. 4).
Klebsiella pneumoniae входит в число наиболее значимых грамотрицательных возбудителей пневмоний, преимущественно нозокомиальных. В последнее время Klebsiella pneumoniae становится одним из самых «проблемных» микроорганизмов из-за высокой устойчивости к разным классам антимикробных препаратов [3].
При выборе режима антибиотикотерапии в первую очередь следует учитывать широкую распростра-
Таблица 3. Динамика количества проб и выделения культуры Acinetobacter baumannii за период 2018-2020 гг.
Table 3. Dynamics of the number of samples and excretion of Acinetobacter baumannii culture in 2018-2020
о Г Ожоговая хирургия ОРИТ1 ОРИТ 3 ОРИТН Пульмонология
проб Культур /% проб культур/% проб культур/% проб культур/% проб культур/%
2018 193 23 11,9% 975 49 5,0% 19 0 574 0 229 2 0,9%
2019 298 5 1,7% 901 59 6,5% 128 0 1001 1 0,09% 244 4 1,6%
2020 593 21 3,5% 996 79 7,9% 178 15 8,4% 776 13 1,7% 386 12 3,1%
Таблица 4. Динамика количества проб и выделения культуры Pseudomonas aeruginosa за период 2018-2020 гг.
Table 4. Dynamics of the number of samples and excretion of Pseudomonas aeruginosa culture in 2018-2020.
д о Г Гнойная хирургия Ожоговая хирургия ОРИТ1 ОРИТ3 Пульмонология
проб культур/% проб культур/% проб культур/% проб культур/% проб культур/%
2018 257 13 5,0% 193 15 7,8% 975 62 6,3% 19 0 229 3 1,3%
2019 377 19 5,0% 298 26 8,7% 901 58 6,4% 128 6 4,7% 244 6 2,4%
2020 324 23 7,1% 593 18 3,0% 996 46 4,6% 178 13 7,3% 386 12 3,1%
ненность изолятов, продуцирующих ß-лактамазы расширенного спектра, что обусловливает нечувствительность к цефалоспоринам III-IV поколения (цефотаксим, цефтазидим, цефепим). Для нозоко-миальных патогенов энтеробактерий в Российской Федерации также характерен высокий уровень резистентности к фторхинолонам, гентамицину и пи-перациллину / тазобактаму и появление штаммов энтеробактерии, устойчивых к карбапенемам [4]. Данный микроорганизм на протяжении многих лет, к сожалению, сохраняет свои лидерские позиции в ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» (табл. 5). В ежедневной практике врачи сталкиваются с большими трудностями подбора антибактериальной терапии при инфекциях, вызванных панрезистентным штаммом Klebsiella pneumoniae.
Выводы
Таким образом, отмечается стабильная вы-севаемость Acinetobacter baumannii и Klebsiella pneumoniae в отделениях реанимации и хирургического профиля за анализируемые периоды. Высокую резистентность госпитальных штаммов данных возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний
приходится преодолевать комбинацией 2-3-х антимикробных препаратов широкого спектра действия с природной активностью против них (карбапене-мы, ингибиторзащищенные цефалоспорины, ами-ногликозиды). Дозы повышаются до максимально разрешенных, проводится режим продленной ин-фузии для длительного давления на резистентную флору. Применение новых антимикробных препаратов (Цефтазидим + [Авибактам], Цефтолозан + [Тазобактам]) приводит к положительной динамике и дает надежду на хорошие результаты в будущем при их рациональном использовании.
При поддержке администрации ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» для решения проблемы антибиотикорезистентности в стационаре разработана стратегия по ее сдерживанию, которая включает несколько направлений:
Проведение постоянного микробиологического мониторинга, быстрое предоставление результатов бактериологических исследований для рационального выбора адекватной антибактериальной терапии.
Эпидемиологический надзор за госпитальными инфекциями, особенно в отделениях реанимации и интенсивной терапии.
Таблица 5. Динамика количества проб и выделения культуры Klebsiella pneumonia за период 2018-2020 гг.
Table 5. Dynamics of the number of samples and excretion of Klebsiella pneumonia in 2018-2020.
Ожоговая хирургия Абдоминальная хирургия ОРИТ № 1 ОРИТ № 3 Урология Торакальная хирургия
пробы культур/% проб культур/% проб культур/% проб культур/% проб культур/% проб культур/%
2018 193 15 7,8% 256 53 20,7% 975 235 24,1% 19 3 15,8% 321 14 4,4% 129 13 10,0%
2019 298 23 7,8% 191 15 7,8% 901 80 8,9% 128 9 7,0% 348 12 3,4% 152 2 1,3%
2020 593 75 12,6% 283 50 17,7% 996 102 10,2% 178 30 16,8% 511 26 5,0% 227 3 1,3%
Жесткий контроль использования антибиотиков со стороны врачей — клинических фармакологов в стационаре позволяет обеспечить снижение частоты их нерационального применения и сдерживает распространение резистентных штаммов микроорганизмов.
Кулагина Л.Ю.
https://orcid.org/0000-0002-7135-4274
Валиуллина И.Р.
https://orcid.org/0000-0001-8532-8432
Кадысева Э.Р.
https://orcid.org/0000-0002-4453-1175
Шикалева А.А.
https://orcid.org/0000-0003-1798-0490
ЛИТЕРАТУРА
1. Чеботарь И.В. Acinetobacter: микробиологические, патогенетические и резистентные свойства / И.В. Чеботарь, А.В. Лазарева, Я.К. Масалов и др. // Вестник Российской академии медицинских наук. - 2014. - Т. 69, № 9-10. - С. 39-50.
2. Лазарева А.В. Pseudomonas aeruginosa: патогенность, патогенез и патология / А.В. Лазарева, И.В. Чеботарь, О.А. Крыжанов-ская и др. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2015.— Т. 17, № 3. - С. 170-186.
3. Фесенко О.В. Пневмонии, вызванные Klebsiella pneumoniae (Фридлендеровские пневмонии) / О.В. Фесенко, С.Н. Швайко // Практическая пульмонология. - 2019. - № 1. - С. 22-31.
4. Сухорукова М.В. Антибиотикорезистентность нозокоми-альных штаммов enterobacteriaceae в стационарах России: результаты многоцентрового эпидемиологического исследования «Марафон» 2013-2014 / М.В. Сухорукова, М.В. Эйдельштейн, Е.Ю. Склеенова и др. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2017. - Т. 19, № 1. - С. 49-56.
