CC BY
30
© Карпова ЕЛ., Тулупов ДА,, 2008
Е.П. Карпова, Д.А. Тулупов
ОСОБЕННОСТИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРОГО РИНОСИНУСИТА У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ АДЕНОИДИТОМ
Российская медицинская академия последипломного образования, Москва
В педиатрии 28-30% среди всех заболеваний верхнего отдела дыхательных путей приходится на заболевания полости носа и околоносовых пазух. 50% детей с острыми риносинуситами (ОРС) продолжают страдать этой болезнью и во взрослом возрасте [1]. ОРС является наиболее частым осложнением ОРВИ во всех возрастных группах, развиваясь в 0,5-10% случаев [2].
Развитию вирусной инфекции способствует множество факторов: общее и местное переохлаждение, климатические условия, резкие перепады температуры и влажности окружающей среды, характер питания, переутомления, стрессовые ситуации, щелочной характер рН носового секрета, гипогаммаглобулинемия, дефицит сывороточного IgG и э^А и др. Как только вирус проник в эпителиальную клетку и начинается его репликация, формируется воспалительный и иммунный ответ организма. Основные его проявления: вазодила-тация, повышение сосудистой проницаемости, клеточная инфильтрация, продукция различных медиаторов воспаления. Кроме того, усиливается выделение слизи из серозных и слизистых желез, раздражаются чувствительные нервные рецепторы в эпителиальном и субэпителиальном слоях. Наблюдаются грубые морфологические изменения в эпителиальном слое, проявляющиеся деск-вамацией эпителиальных клеток, ультраструктурными изменениями поверхности реснитчатых клеток и самих ресничек. Уже через несколько часов после начала острого ринита отмечается прекращение цилиарной активности мерцательного эпителия. Десквамация эпителиальных клеток на отдельных участках эпителиального пласта вплоть до обнажения базальной мембраны ведет к транссудации тканевой жидкости через поврежденные участки эпителия. Наблюдаемые изменения в эпителиальном слое при остром воспалении, ведущие к нарушению первого защитного барьера слизистой оболочки, создают тем самым благоприятные условия для присоединения микробной флоры и развитию бактериального риносинусита. Некоторые бактерии, в свою очередь, также продуцируют цилиоингибирующие факторы, которые угнетают цилиарную активность, задерживая удаление секрета с поверхности слизистой оболочки.
Многочисленные бактериальные продукты могут повреждать нормальные реснитчатые клетки и способствовать адгезии микроорганизмов к
слизистой оболочке. Вследствие повреждения эпителия и клеточной десквамации, вызванной бактериальными, механическими, химическими и другими воспалительными факторами, происходит инвазия микроорганизмов в слизистую оболочку и начинается второй этап воспаления, проявляющийся местной и общей воспалительной реакцией. Одним из ранних изменений, возникающих в ответ на повреждение, является сосудистая реакция, характеризующая начало воспалительного процесса. Реакция микрососудистого русла возникает одновременно с повреждением. Преобладающей реакцией микрососудистого русла является вазодилатация.
При гипертрофии глоточной миндалины (аденоиды) и ее воспалении (аденоидит) создающееся в области хоан препятствие воздушному потоку приводит к затруднению носового дыхания (назо-фарингеальная обструкция), угнетению транспортной функции мерцательного эпителия, застою секрета в полости носа, вазодилатации и увеличению размеров носовых раковин, а также к активизации сапрофитной микрофлоры. При возникновении гиповентиляции и цилиарной дисфункции персис-тирующая на поверхности глоточной миндалины условно-патогенная микрофлора быстро колонизирует задние отделы полости носа, резко увеличивая степень обсеменения полости носа, провоцируя поддержание или возникновение воспалительного процесса полости носа. В свою очередь, длительно текущий и нелеченый воспалительный процесс в полости носа и околоносовых пазухах может осложниться аденоидитом.
Учитывая этиологию и патогенез, основными направлениями в лечении ОРС у детей являются следующие:
• эрадикация патогенной микрофлоры;
• восстановление нормальной аэрации околоносовых пазух;
• восстановление мукоцилиарного клиренса.
Основными методами эрадикации патогенной
микрофлоры являются следующие:
• ирригационная терапия — орошение полости носа и носоглотки стерильными соляными растворами;
• антибактериальная терапия (системная или топическая).
Последние исследования в Европе и Северной Америке показали, что лечение и дальнейшая про-
филактика любого хронического воспалительного процесса носа и носоглотки должны начинаться с приучения ребенка и его родителей к ежедневным гигиеническим процедурам полости носа и носоглотки, в основе которых лежит интраназальная ирригация изотонического соляного раствора, проводимая как минимум 2-3 раза в сутки с последующим тщательным туалетом полости носа. Ирригационная терапия позволяет удалять большую часть вирусов, бактерий, аллергенов и других микрочастиц с поверхности слизистой оболочки полости носа и носоглотки, устраняя тем самым причину воспалительного процесса. При остром заболевании или обострении хронического процесса частота промываний носа должна быть увеличена до 5-6 раз в сутки [3, 4]. Особое внимание уделяется методу доставки препарата в полость носа: с целью профилактики лучше использовать системы мелкодисперсного распыления; для купирования острого процесса в полости носа или носоглотке, сопровождающегося скоплением вязкого или гнойного секрета, — системы с более сильным напором струи раствора. Однако надо помнить, что чрезмерное повышение давления в носоглотке может привести к забросу вводимого раствора и секрета в слуховую трубу или полость среднего уха. В большинстве случаев основой для препаратов ирригационной терапии служит изотонический (физиологический) раствор. При течении выраженного гнойного процесса в полости носа или носоглотке целесообразно применение коротким курсом (3-5 дней) гипертонического (3,8%) раствора МаС1. Применение гипотонических растворов крайне нежелательно по причине резкого угнетения цилиарной активности [5].
При гнойных формах риносинуситов всегда целесообразно рассмотреть вопрос о применении антибактериальных препаратов. В педиатрической практике предпочтение отдается антибактериальным препаратам для местного применения.
Показанием к проведению системной антибактериальной терапии являются следующие:
• стойкое повышение температуры тела без тенденции к снижению более 5 дней от начала заболевания на фоне течения гнойного риносинусита;
• осложненные формы риносинуситов (острые средние отиты, риноорбитальные и внутричерепные осложнения и др.).
При назначении системного антибиотика препаратом выбора является амоксициллин или его комбинация с ингибиторами Р-лактамаз, а также цефалоспорины II поколения. К препаратам резерва относятся азитромицин, кларитромицин или цефалоспорины III поколения.
В остальных случаях препаратами выбора являются топические антибактериальные препараты. Существует ряд требований, которым должен соответствовать топический антибактериальный препарат для интраназального применения:
• широкий спектр действия на патогенную бактериальную флору;
• низкая токсичность препарата;
• отсутствие угнетения мукоцилиарного клиренса;
• оптимальная форма доставки (дозированный спрей);
• хорошие аппликативные свойства на слизистой оболочке полости носа;
• возможность применения у детей раннего возраста.
К сожалению, на сегодняшний день на российском фармрынке имеется весьма скудный выбор антибактериальных препаратов для местного применения и большинство из них не соответствуют некоторым вышеперечисленным предъявляемым требованиям.
Спорным остается вопрос о назначении антисептических препаратов при ОРС по причине отсутствия доказательной базы их эффективности и безопасности применения в детской оториноларингологии.
Восстановление нормальной аэрации околоносовых пазух достигается путем удаления секрета из полости носа и носоглотки, устранения отека слизистой оболочки полости носа и носоглотки. Для эффективного туалета полости носа в амбулаторных условиях применяются препараты ирригационной терапии, о которых было сказано выше. Устранение отека слизистой оболочки полости носа чаще всего осуществляется путем применения деконгестантов. В современной педиатрической практике предпочтение отдается топическим препаратам (системные адреномиметики противопоказаны детям до 12 лет) — ксилометазолину и окси-метазолину, применение которых дает длительный и выраженный сосудосуживающий эффект. Так, на основании данных передней активной ринома-нометрии было установлено, что интраназальное применение ксилометазолина у людей с ОРС дает увеличение суммарного объемного воздушного потока (СОП), проходящего через полость носа, на 33%, тогда как после местного применения препарата фенилэфрина — только 17% [6]. Однако есть и отрицательные моменты, связанные с применением деконгестантов:
• цилиотоксичность — выраженное угнетение цилиарной активности реснитчатого эпителия полости носа за счет содержания в топических декон-гестантах консервантов-антисептиков (бензалко-ния хлорид, моногидратлимонной кислоты и др.);
• резорбтивное действие — у детей препараты нередко вызывают выраженную брадиаритмию, что наиболее выражено у препаратов нафазолина и тетризолина, а наименьшей токсичностью обладает фенилэфрин;
• развитие тахифилаксии при длительном применении (особенно у детей с аллергическим ринитом).
Также стоить отметить низкую эффективность применения деконгестантов у детей с ОРС, ассоциированными с аденоидитами на фоне выраженной гипертрофии аденоидных вегетаций. Это связано с небольшим количеством адренорецепторов на поверхности слизистой оболочки глоточной миндалины и их отсутствием в ткани самой миндалины. Альтернативой в данном случае являются препараты фитониринга и гомеопатические препараты, обладающие комплексным (противовоспалительным, антиоксидантным, иммуномодулирующим, секре-толитическим) действием на слизистую оболочку полости носа, околоносовых пазух и носоглотки. Выраженным противовоспалительным действием на слизистую оболочку полости носа и носоглотки обладает препарат Эреспал (фенспирид гидрохлорид). У фенспирида гидрохлорида имеется комплексное противовоспалительное действие благодаря воздействию на метаболизм арахидоновой кислоты и уменьшению образования лейкотриенов и проста-гландинов; уменьшению синтеза фактора некроза опухоли а и свободных радикалов; антагонистической активности к Н1-гистаминовым рецепторам и агадренорецепторам [7, 8]. Фенспирид гидрохлорид оказывает положительное воздействие при терапии острых и хронических воспалительных заболеваний респираторного тракта, что подтверждено результатами многочисленных международных исследований и широким российским опытом применения препарата [9-11].
Одним из ключевых условий достижения стабильного положительного результата в терапии ОРС является активация и поддержание работы мукоци-лиарного транспорта. С этой целью в схему лечения ОРС обязательно должны быть включены мукоак-тивные препараты. В современной оториноларин-гологической практике предпочтение отдается препаратам карбоцистеина и амброксола. Препараты ацетилцистеина применяются преимущественно в формах для местного применения с целью минимизации риска развития побочных явлений (бронхос-пазма, нарушения синтеза э^А, нарушения всасывания некоторых антибактериальных препаратов). Выраженным секретолитическим действием обладают некоторые препараты фитониринга и комплексные гомеопатические препараты.
Таким образом, современный подход к терапии ОРС у детей с хроническими аденоидитами требует лечения, учитывающего все звенья патогенеза данной патологии. С целью повышения комплаентности предпочтение отдается препаратам, обладающим комплексным действием. Одним из таких препаратов на российском фармако-
логическом рынке является Биопарокс (Сервье, Франция). Биопарокс представляет собой экстракт из мицелия гриба рода Fusarium lateritium. Его активность распространяется на большинство микроорганизмов, ответственных за развитие инфекции и суперинфекции дыхательных путей, включая Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и Moraxella catarrhalis. Биопарокс также обладает антиадгезивной активностью по отношению к Haemophilus influenzae [12]. Препятствуя распространению и размножению бактерий, обусловливающих повреждение слизистой оболочки, Биопарокс участвует в снижении местной воспалительной реакции, редуцируя симптоматику риносинусита. Следует отметить, что прямое противовоспалительное действие Биопарокса было убедительно показано в экспериментальных исследованиях на клеточном и молекулярном уровнях. Биопарокс обладает выраженным противовоспалительным эффектом: подавляя секрецию молекул межклеточной адгезии 1-го типа (ICAM-1) и экспрессию фактора некроза опухолей на макрофагах, фузафунгин способствует уменьшению продукции и высвобождения медиаторов воспаления активными Т-лимфоцитами, подавляя при этом синтез свободных радикалов кислорода и выброс ранних интерлейкинов воспаления [13, 14]. Также важно отметить, что размер частиц фузафунгина в среднем составляет 0,78 микрона, что позволяет Биопароксу, в отличие от других спреев и аэрозолей, легко проникать в труднодоступные участки дыхательных путей, в том числе в околоносовые пазухи и носоглотку [15]. По данным последних исследований, интраназальное применение Био-парокса улучшает мукоцилиарный транспорт у больных ОРС [16] и не влияет на цилиарную активность клеток реснитчатого эпителия [17].
Из всех существующих в настоящее время антибактериальных препаратов, применяемых местно при ринитах и синуситах, наиболее подробно изучен именно фузафунгин [18]. Эффективность Биопарокса в лечении воспалительных заболеваний носа и носоглотки у детей доказана рядом отечественных исследований [19, 20].
Что очень важно, для Биопарокса характерна отличная переносимость: побочные и нежелательные явления выявляются лишь у 1,94% пациентов [21]. Биопарокс разрешен к применению у детей старше 2,5 лет, беременных женщин и кормящих матерей.
Таким образом, учитывая вышеизложенные данные, препарат Биопарокс может быть рекомендован к использованию в комплексной терапии ОРС у детей с хроническими аденоидитами.
ЛИТЕРАТУРА
1. Barret JG, Gonzales R, Besser RE et al. Principles of appropriate antibiotic use for treatment of acute respiratory tract infections in adults: background, specific aims, and methods. Ann. Intern. Med. 2001; 134: 479-486.
2. Богомильский М.Р., Страчунский Л.С. Рациональ-
ная терапия острых и хронических синуситов. http://www. mediasphera.ru/mjmp/2000/4/r4-00-6.htm
3. Fearon M, Bannatyne, RM, Fearon BW et al. Differential bacteriology in adenoid disease. Journal of Otolaryngology. 1992; 21: 434-436.
4. McClay JE. Resistant bacteria in the adenoids: a preliminary report. Archives of Otolaryngology—Head and Neck Surgery. 2000; 126: 625-629.
5. Тулупов ДА, Карпова Е.П. Болезни уха, горла, носа в детском возрасте. Национальное руководство. Под ред. М.Р. Богомильского, В.Р. Чистяковой М.: Изд-во «ГЕОТАР-Медиа», 2008: 116-138.
6. Andersson KE, Bende M. Adrenoceptors in the control of human nasal mucosal blood flow. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1984; 98: 543-547.
7. Evrard Y, Kato G, Bodinier MC, Chapelain B. Single dose pharmacokinetics of fenspirid hydrochloryde: phase I clinical trial. Eur. Resp. Rev. 1991; 2: 33-40.
8. Pipy B, Evrard Y. Inflamation experimentale et effects du fenspirid sur les cytokynes, les metabolites de l'acide arachido-nique et la migration cellulaire. Lettre du Pharmacologue. 1992; 6 (7): 13-19.
9. Учайкин В.Ф., Степанов АН., Харламова Ф.С. и др. Лечение эреспалом ОРЗ у детей. Педиатрия. 2001; Специальный выпуск: 74-77.
10. Самсыгина ГА. и др. Результаты многоцентрового исследования эффективности фенспирида гидрохлорида (Эреспа-ла) при лечении острой респираторной инфекции у детей. Педиатрия. 2002; 2: 81-85.
11. Эрдес С.И. Патогенетические основы применения и эффективность фенспирида в педиатрической практике. Вопр. совр. педиатрии. 2004; 2 (1): 14-18.
12. German-Fattal M. Adherence of Haemophilus Influenzae to human epithelial cells. Eur. Resp. 1989; 2 (18): 454.
13. German-Fattal M. Expression and modulation of ICAM-1 and TNF-a and RANTES in human alveolar macrophages from
lung-transplant recipients in vitro. Transpl. Immunol. 1998: 6: 1983-1992.
14. White RR, Mattenberg L, Giessinger N. Activité antiinflammatoire de la fusafungine: role des macrophages. Maladies et Medicaments (Drugs and Diseases). 1987; 3: 77-82.
15. Вавилова В.П., Гаращенко Т.И., Богомильский М.Р., Перевощикова Н.К. Фюзафюнжин (Биопарокс) в лечении обострений хронического аденоидита у детей. Вопр. совр. педиатр. 2002; 1 (6): 38-42.
16. Козлов В.С., Шиленкова В.В., Державина Л.Л., Крам-ной А.И. Влияние препарата Биопарокс на слизистую оболочку полости носа при остром катаральном риносинусите. Вестн. отоларингологии. 2007; 4: 45-48.
17. Субботина М.В., Холбоева Б А. Влияние препаратов, применяемых для топической терапии ринитов, на состояние мукоцилиарного транспорта носовой полости здоровых людей. Рос. ринол. 2008; 2: 46.
18. German-Fattal M. Fusafungine, an antimicrobial agent for the local treatment of respiratory tract infections. Clin. Drug Invest. 1996; 6: 308-317.
19. Козлов В.С., Карпов ВА Роль местной терапии в лечении хронического аденоидита. http://medinfa.ru/article/100/118236/
20. Коровина НА., Овсянникова Е.М., Заплатников А.М. Топическая антибактериальная терапия острых респираторных инфекций у детей с хроническими заболеваниями. http:// www.consilium-medicum.com/media/pediatr/05_01/26.shtml
21. Самсыгина ГА., Фитилев С.Б., Левин А.М. Биопарокс в лечении острых респираторных заболеваний у часто болеющих детей (по материалам многоцентрового исследования по программе ЧИБИС). http://www.consilium-medicum.com/media/ pediatr/05_02/8.shtml
РЕФЕРАТЫ
МНОЖЕСТВЕННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ БИОМАРКЕРОВ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ У ДЕТЕЙ С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ
Правильный диагноз нетяжелой черепно-мозговой травмы (ЧМТ) бывает трудным, так как дети часто обращаются к врачу без указаний в анамнезе на травму и с неспецифической клинической симптоматикой (например, с жалобами на рвоту). Ранее проведенные исследования показывают, что определение биомаркеров (БМ) может быть скринингом на повреждение мозга у подобных больных, но эти исследования были сосредоточены только на малом числе БМ. Мы предположили, что использование технологии мультиплексных панелей позволит выявить отличия в профиле БМ сыворотки у детей с ЧМТ и у детей без травмы. Мы сравнивали концентрацию 44 БМ сыворотки у 16 детей раннего возраста с нетяжелой ЧМТ и у 20 детей без повреждения мозга. По 9 из 44 БМ отмечалась достоверная разница между группа-
ми. Наибольшей была разница в уровнях сосудистых молекул клеточной адгезии (СМКА) (p<0,00) и ИЛ6 (p<0,00); при этом ИЛ6 после травмы повышался, а уровень СМКА — снижался. Используя определение ИЛ6 и СМКА в диагностическом алгоритме, мы могли различать группы с чувствительностью 87% и со специфичностью 90%. Эти результаты позволяют предположить, что профиль БМ сыворотки после легкой ЧМТ заметно изменяется. Необходимы дальнейшие исследования для определения, какие именно БМ могут быть скрининговым тестом на повреждение головного мозга у детей с неспецифической симптоматикой.
Berger RP, Ta'asan Sh, Rand Alex et al.
Pediatric Research. 2009; 65 (1): 97-102.
