Особенности аноректальной функции после лучевой терапии у больных раком прямой кишки Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Южно-Российский онкологический журнал. 2024. Т. 5, № 2. С. 25-34

4.0

https://doi.org/10.37748/2686-9039-2024-5-2-3

https://elibrary.ru/cmrrin

Южно-Российский

онкологический журнал

3.1.6. Онкология, лучевая терапия

South Russian Journal

ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ

of Cancer

Tом 5

№ 2, 2024

Особенности аноректальной функции после лучевой терапии у больных

раком прямой кишки

О. И. Кит, О. К. Бондаренко, Ю. А. Геворкян, Н. В. Солдаткина, М. А. Гусарева, Н. Г. Кошелева, А. А. Солнцева, Д. С. Петров, Д. А. Савченко

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Ростов-на-Дону, Российская Федерация

bondarenkoo.olga@yandex.ru

РЕЗЮМЕ

Цель исследования. Изучение функции сфинктерного аппарата у больных раком прямой кишки после химиолучевой

терапии с помощью метода аноректальной манометрии высокого разрешения.

Пациенты и методы. В исследовании принимали участие 30 больных раком среднеампулярного и нижнеампулярного отделов прямой кишки, проходивших комбинированное лечение в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Пациентам выполнялся

курс неоадьювантной дистационной гамма- терапии с применением капецитабина. Для изучения функциональных

параметров сфинктерного аппарата выполняли аноректальную манометрию высокого разрешения до начала лечения и через 2 мес. после завершения химиолучевой терапии. Степень выраженности аноректальной дисфункции

оценивали с использованием шкалы анальной инконтиненции Wexner.

Результаты. После проведения неоадьювантной химиолучевой терапии по данным аноректальной манометрии

высокого разрешения показатель среднего давления анального канала в состоянии покоя снижался в 1,4 раза

( р < 0,05), а среднее абсолютное давление сжатия при волевом сокращении уменьшалось в 1,2 раза ( р = 0,0012).

Сравнительная оценка максимального абсолютного давления сжатия на данном этапе лечения не позволила проследить достоверного отличия между его значением до начала лучевой терапии и через 2 мес. после ее завершения

( р > 0,05). У 23 пациентов было отмечено увеличение пороговых объемов чувствительности ( р = 0,16). Применение

шкалы Wexner не показало статистически значимого изменения медианы баллов по результатам опросов пациентов

после завершения лечения (5,2 против 5,5 баллов, р > 0,05).

Заключение. Лучевая терапия оказывает влияние на аноректальную функцию, что может способствовать возникновению синдрома низкой передней резекции после хирургического лечения. По этой причине в настоящее время

необходимо учитывать риски развития аноректальной дисфункции. Не менее важным является использование

методов профилактики синдрома низкой передней резекции для больных, получивших комбинированное лечение

по поводу рака прямой кишки.

Ключевые слова: синдром низкой передней резекции, аноректальная манометрия высокого разрешения, неоадью вантная химиолучевая терапия

Для цитирования: Кит О. И., Бондаренко О. К., Геворкян Ю. А., Солдаткина Н. В., Гусарева М. А., Кошелева Н. Г., Солнцева А. А., Петров Д. С., Савченко Д. А. Особенности аноректальной функции после лучевой терапии у больных раком прямой кишки. Южно- Российский онкологический

журнал. 2024; 5(2):25-34. https://doi.org/10.37748/2686-9039-2024-5-2-3, https://elibrary.ru/cmrrin Для корреспонденции: Бондаренко Ольга Константиновна – аспирант, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии»

Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Ростов-на- Дону, Российская Федерация

Адрес: 344037, Российская Федерация, г. Ростов-на- Дону, ул. 14-я линия, д. 63

E-mail: bondarenko.olga@yandex.ru

ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9543-4551

SPIN: 7411-8638, AuthorID: 1223821

Соблюдение этических стандартов: в работе соблюдались этические принципы, предъявляемые Хельсинкской декларацией Всемирной

медицинской ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki, 1964, ред. 2013). Исследование одобрено Комитетом по

биомедицинской этике при ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии» Министерства здравоохранения Российской

Федерации (выписка из протокола заседания № 28 от 09.09.2022 г.). Информированное согласие получено от всех участников исследования

Финансирование: финансирование данной работы не проводилось

Конфликт интересов: Кит О. И., Солдаткина Н. В. являются членами редакционной коллегии журнала «Южно- Российский онкологический журнал»

с 2019 г., но не имеют никакого отношения к решению опубликовать эту статью. Статья прошла принятую в журнале процедуру рецензирования.

Об иных конфликтах интересов авторы не заявляли

Статья поступила в редакцию 03.11.2023; одобрена после рецензирования 26.03.2024; принята к публикации 09.05.2024

© Кит О. И., Бондаренко О. К., Геворкян Ю. А., Солдаткина Н. В., Гусарева М. А., Кошелева Н. Г., Солнцева А. А., Петров Д. С., Савченко Д. А., 2024

25

South Russian Journal of Cancer. 2024. Vol. 5, No. 2. P. 25-34

https://doi.org/10.37748/2686-9039-2024-5-2-3

https://elibrary.ru/cmrrin

ORIGINAL ARTICLE

Features of anorectal function after radiation therapy in patients with rectal cancer O. I. Kit, O. K. Bondarenko, Yu. A. Gevorkyan, N. V. Soldatkina, M. A. Gusareva, N. G. Kosheleva, A. A. Solntseva, D. S. Petrov, D. A. Savchenko

National Medical Research Centre for Oncology, Rostov-on-Don, Russian Federation bondarenkoo.olga@yandex.ru

ABSTRACT

Purpose of the study. To study the function of the sphincter in patients with rectal cancer after chemoradiotherapy using the method of high-resolution anorectal manometry.

Patients and methods. The study included 30 patients with cancer of the middle and lower ampullary rectum, who underwent combined treatment at the National Medical Research Center of Oncology. The patients underwent a course of neoadjuvant gamma radiation therapy using capecitabine. High-resolution anorectal manometry was performed before the start of treat-ment and 2 months after completion of chemoradiotherapy to study the functional parameters of the sphincter apparatus. The severity of anorectal dysfunction was assessed using the Wexner anal incontinence scale.

Results. According to high-resolution anorectal manometry, the average pressure of the anal canal at rest decreased by 1.4 times ( p < 0.05), and the average absolute compression pressure with voluntary contraction decreased by 1.2 times ( p = 0.0012) after neoadjuvant chemoradiotherapy. A comparative assessment of the maximum absolute compression pressure at this stage of treatment did not allow us to trace a significant difference between its value before the start of radiation therapy and 2 months after its completion ( p > 0.05). An increase in threshold sensitivity volumes was noted in 23 patients ( p = 0.16).

The use of the Wexner scale didn’t show a statistically significant change in the median scores according to the results of patient surveys following the completion of treatment (5.2 vs. 5.5 points, p > 0.05).

Conclusions. Radiation therapy has an effect on anorectal function, which may contribute to the occurrence of low anterior resection syndrome after surgical treatment. For this reason, it is now necessary to carefully consider the risks of developing anorectal dysfunction. Equally important is the use of methods for the prevention of low anterior resection syndrome for patients who have received combined treatment for rectal cancer.

Keywords: low anterior resection syndrome, high-resolution anorectal manometry, neoadjuvant chemoradiotherapy For citation: Kit O. I., Bondarenko O. K., Gevorkyan Yu. A., Soldatkina N. V., Gusareva M. A., Kosheleva N. G., Solntseva A. A., Petrov D. S., Savchenko D. A.

Features of anorectal function after radiation therapy in patients with rectal cancer. South Russian Journal of Cancer. 2024; 5(2): 25-34.

https://doi.org/10.37748/2686-9039-2024-5-2-3, https://elibrary.ru/cmrrin For correspondence: Olga K. Bondarenko – PhD student, National Medical Research Centre for Oncology, Rostov-on-Don, Russian Federation Address: 63 14 line str., Rostov-on-Don 344037, Russian Federation E-mail: bondarenko.olga@yandex.ru

ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9543-4551

SPIN: 7411-8638, AuthorID: 1223821

Compliance with ethical standards: the work followed the ethical principles set forth in the World Medical Association Declaration of Helsinki, 1964, ed.

2013. The study is approved by the Committee on Biomedical Ethics at the National Medical Research Center for Oncology (extract from the protocol of the meeting No. 28 dated 09/09/2022). Informed consent was received from all participants of the study Funding: this work was not funded

Conflict of interest: Kit O. I., Soldatkina N. V. has been the member of the editorial board of the South Russian Journal of Cancer since 2019, however he has no relation to the decision made upon publishing this article. The article has passed the review procedure accepted in the journal. The authors did not declare any other conflicts of interest

The article was submitted 03.11.2023; approved after reviewing 26.03.2024; accepted for publication 09.05.2024

26

Южно-Российский онкологический журнал 2024. Т. 5, № 2. С. 25-34

Кит О. И., Бондаренко О. К., Геворкян Ю. А., Солдаткина Н. В., Гусарева М. А., Кошелева Н. Г., Солнцева А. А., Петров Д. С., Савченко Д. А. Особенности

аноректальной функции после лучевой терапии у больных раком прямой кишки

ВВЕДЕНИЕ

к анальному каналу сфинктерный аппарат часто

также находится в поле высоких доз облучения,

В 2020 г. во всем мире было выявлено

что может оказывать влияние на тонус сфинктеров,

1 931 590 новых случаев колоректального рака

снижая сократительную способность запиратель-

и 935 173 смертей, в России эти показатели заболе-

ного аппарата [10].

ваемости и смертности составляли 77 213 и 42 079

Изменения функционирования сфинктерного

случаев соответственно [1]. Данные статистики

аппарата могут включать увеличение частоты

свидетельствуют о том, что проблема диагностики

позывов и ухудшение контроля отхождения газов

и лечения рака прямой кишки продолжает оста-

и дефекации с возможным развитием инконти-

ваться актуальной.

ненции [13]. Подобные клинические проявления

Стандартом лечения пациентов с местнораспро-

могут возникать с различной частотой у больных

страненным раком среднеампулярного и нижне-

раком прямой кишки после низкой передней резек-

ампулярного отделов прямой кишки является про-

ции [14]. Поэтому актуальным является изучение

ведение неоадъювантной химиолучевой терапии

аноректальной функции на разных этапах лече-

с последующим хирургическим лечением с выпол-

ния с целью разработки индивидуальных мето-

нением тотальной мезоректумэктомии. Важным

дов профилактики развития и коррекции данной

аспектом в лечении рака прямой кишки остается

симптоматики.

органосохраняющая стратегия с применением нер-

Система оценки симптомов аноректальной

восберегающих методик [2]. Сохранение целост-

дисфункции включает в себя различные опрос-

ности и функциональной активности сфинктерного

ники, наиболее широко используемыми из кото-

аппарата позволяет избежать необходимости фор-

рых являются шкалы LARS и Wexner. В анализе

мирования пожизненной колостомы и улучшает

рандомизированного клинического исследования

качество жизни пациентов [3].

FOWARC неоадъювантная лучевая терапия была

Применение лучевой терапии на первом этапе

связана с худшим показателем LARS и качеством

комбинированного лечения позволяет снизить риск

жизни [15]. Однако вопрос о влиянии неоадъю-

местного рецидива за счет уменьшения размера

вантной терапии на функциональные результаты

опухолевого процесса и улучшить долгосрочную

у пациентов после комбинированного лечения рака

выживаемость пациентов [4, 5]. Современная моди-

прямой кишки в настоящее время остается диску-

фицированная лучевая терапия способствует не

табельным.

только уменьшению размера первичной опухоли,

Объективная оценка функции сфинктерного

но и снижает площадь облучения окружающих тка-

аппарата прямой кишки может быть получена при

ней [6]. Тем не менее, проведение неоадъювант-

выполнении аноректальной манометрии высо-

ной химиолучевой терапии может отрицательно

кого разрешения. Данный метод исследования

сказаться на работе сфинктерного аппарата пря-

представляет распределение давления в аналь-

мой кишки [7]. В связи с увеличением числа сфинк-

ном канале как в состоянии покоя, так и при вы-

теросохраняющих оперативных вмешательств

полнении физиологических проб. Преимущество

и проведением неадьювантной лучевой терапии

аноректальной манометрии высокого разрешения

в последние годы все больше внимания уделяется

заключается в использовании более высокого фи-

функциональным результатам [8, 9]. Системати-

зиологического разрешения, создаваемого увели-

ческие обзоры рассматривают лучевую терапию

ченной плотностью чувствительных датчиков и их

как один из значимых факторов риска дисфункции

расположением по окружности [16]. Аноректальная

кишечника [10].

манометрия высокого разрешения отображает из-

По данным ряда авторов, действие лучевой тера-

менения аноректальной активности в покое и при

пии связано с развитием фиброзных изменений

различных функциональных пробах в виде цвет-

в структурах и тканях, подвергающихся облуче-

ного контурного графика [17].

нию [6, 11]. Способствуя уменьшению эластичности

Цель исследования: изучение показателей функ-

прямой кишки за счет утолщения ее стенки, луче-

ционального состояния сфинктерного аппарата

вая терапия приводит к ухудшению долгосрочных

у больных раком прямой кишки после химиолуче-

функциональных результатов [12]. При близком

вой терапии с помощью метода аноректальной

расположении первичной опухоли по отношению

манометрии высокого разрешения.

27

South Russian Journal of Cancer 2024. Vol. 5, No. 2. P. 25-34

Kit O. I., Bondarenko O. K., Gevorkyan Yu. A., Soldatkina N. V., Gusareva M. A., Kosheleva N. G., Solntseva A. A., Petrov D. S., Savchenko D. A. Features of anorectal function after radiation therapy in patients with rectal cancer ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Степень выраженности дисфункции сфинктер-

ного аппарата прямой кишки по клинической града-

Был выполнен анализ изменения аноректальной

ции оценивали с использованием шкалы анальной

функции сфинктерного аппарата у пациентов, про-

инконтиненции Wexner. Результаты шкалы пред-

ходивших наблюдение и лечение в период с 2022

ставляются в виде баллов от 0 до 20, при этом

по 2023 гг. в ФГБУ «Национальный медицинский

недержание кишечного содержимого устанавли-

исследовательский центр онкологии» Министер-

вается при наборе 12 баллов и более.

ства здравоохранения Российской Федерации.

В соответствии с критерием Шапиро- Уилка рас-

В исследование вошли 30 больных с подтвержден-

смотренные параметры в исследовании имели

ным диагнозом рака средне- и нижнеампулярного

распределение, отличное от нормального. Стати-

отделов прямой кишки. На момент лечения сред-

стическая обработка данных проводилась с исполь-

ний возраст больных составлял 63,2 года (от 40 до

зованием пакета Statistica 13.0. Количественные

76 лет). При этом мужчин было 60 % (18 пациентов),

данные в нашем исследовании были представлены

женщин – 40 % (12 пациенток). По результатам гис-

медианой (Me) и значениями квартилей Q1 и Q3

тологического анализа у пациентов наблюдалась

в формате Me (Q1–Q3). Для сравнения переменных

аденокарцинома с преобладанием умереннодиф-

двух выборок (до и после проведения химиолуче-

ференцированной формы опухоли (56,7 %). У 16

вой терапии) использовали непараметрический

пациентов (53,3 %) первичный опухолевый очаг рас-

критерий Манна- Уитни.

полагался на расстоянии ≤ 5 см от аноректального

перехода. Медиана расстояния от нижнего края

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

опухоли до анодермального перехода составила

6,5 см (3–10 см).

С момента начала заболевания раком прямой

Пациентам проводилась конформная дистанци-

кишки у пациентов клинические проявления опухо-

онная лучевая терапия с разовой очаговой дозой

левого поражения варьировали от эпизодов кишеч-

2 Гр 5 раз в неделю до суммарной очаговой дозы

ного дискомфорта и нерегулярного стула до непроиз-

50–54 Гр на первичный опухолевый очаг и 44 Гр

вольной дефекации. Из общей группы исследования

на пути регионарного метастазирования. Лучевая

в 16 случаях (53,3 %) – жидкий стул чаще 5 раз в день,

терапия сопровождалась модификацией капецита-

у 12 больных (40 %) отмечались ложные позывы

бином дозировкой 1650 мг/м2 в сутки внутрь в два

к дефекации, у 7 больных (23,3 %) встречались про-

приема в дни проведения сеансов.

явления анальной инконтиненции в виде случаев

Для изучения функциональных параметров

неконтролируемого отхождения газов и у 4 из них

сфинктерного аппарата прямой кишки выпол-

(13,3 %) – недержание кишечного содержимого.

няли аноректальную манометрию высокого раз-

Функциональные изменения внутреннего аналь-

решения с помощью водно- перфузионной техники

ного сфинктера отражают параметры анального

с использованием 8-канального катетера прибора

давления покоя. При сравнении полученных пока-

WMP Solar GI (MMS, Голландия). Исследование

зателей уровень среднего анального давления в по-

проводилось до начала лечения и через 2 мес.

кое у пациентов снижался в 1,4 раза после заверше-

после окончания химиолучевой терапии. Выпол-

ния курса химиолучевой терапии ( р < 0,05) (Рис. 1).

нение аноректальной манометрии осуществля-

Подобная тенденция отмечалась и при оценке

лось по стандартной методике в положении паци-

среднего абсолютного давления сжатия при воле-

ента с согнутыми коленными и тазобедренными

вом сокращении. Через 2 мес. после завершения

суставами. Оценивали уровень среднего аналь-

лучевой терапии его показатель у пациентов умень-

ного давления в анальном канале в состоянии

шался в 1,2 раза ( р = 0,0012). Сравнительная оценка

покоя и уровней среднего и максимального дав-

максимального абсолютного давления сжатия на

ления сжатия. Для исследования чувствитель-

данном этапе лечения не позволила проследить

ности и резервуарной функции прямой кишки

достоверного отличия между его значением до

регистрировали первое ректальное ощущение,

начала лучевой терапии и через 2 мес. после ее

объем при первом позыве к дефекации и мак-

завершения ( р > 0,05). Значения полученных пара-

симально переносимый объем при наполнении

метров аноректальной манометрии высокого раз-

баллона воздухом.

решения представлены в табл. 1.

28

Южно-Российский онкологический журнал 2024. Т. 5, № 2. С. 25-34

Кит О. И., Бондаренко О. К., Геворкян Ю. А., Солдаткина Н. В., Гусарева М. А., Кошелева Н. Г., Солнцева А. А., Петров Д. С., Савченко Д. А. Особенности

аноректальной функции после лучевой терапии у больных раком прямой кишки

Обращало на себя внимание снижение вынос-

лечения рака прямой кишки было связано с ухуд-

ливости волевого сокращения и повышение мышеч-

шением качества жизни у 19–52 % пациентов [19].

ной утомляемости при функциональных пробах. По

В современной литературе имеется множество

завершении химиолучевой терапии наблюдалось

работ, описывающих более значимое влияние ком-

снижение медианы продолжительности сокращения

бинированного лечения на сфинктерный аппарат

сфинктера в среднем с 22 сек. от исходного состоя-

прямой кишки по сравнению с оперативным вме-

ния до 18 сек. Также у 23 пациентов было отмечено

шательством [13, 20]. Операционная травма может

увеличение пороговых объемов чувствительности,

вызвать нейрогенное повреждение запирательного

однако статистической разницы при сравнении дан-

аппарата за счет мобилизации особенно при низ-

ных показателей выявлено не было ( р = 0,16).

ких резекциях прямой кишки [21]. Интраопераци-

Изучение аноректальной функции по шкале

онная травматизация в виде анальной дилатации

Wexner не показало статистически значимого изме-

может затрагивать как наружный, так и внутренний

нения медианы баллов по результатам опросов па-

анальные сфинктеры с транзиторной зоной и так

циентов после завершения неоадьювантного этапа

называемой «геморроидальной подушкой» [22].

лечения (5,2 балла и 5,5 баллов до начала лечения

Однако исследований, предоставляющих данные

и после лучевой терапии соответственно, р > 0,05).

о непосредственном воздействии неоадьювантной

До начала лечения минимальная оценка в 2 балла по

шкале Wexner наблюдалась у 11 пациентов (36,7 %),

при этом у 7 из них (23,3 %) после лучевой терапии

120

минимальный порог увеличился до 4 баллов. Наря-

ду с этим число больных с максимальной оценкой

110

в 13 баллов по шкале Wexner после проведения луче-

100

вой терапии не изменилось (13,3 %).

оя 90

ОБСУЖДЕНИЕ

80

70

Проведение химиолучевой терапии на первом

Давление пок 60

этапе лечения у больных раком средне- и нижне-

ампулярного отделов прямой кишки увеличивает

50

возможность выполнения органосохраняющего

40

лечения и улучшает онкологические результаты

30

лечения путем снижения частоты местных рециди-

вов опухоли менее 6 % [13]. Однако вместе с дан-

20

До лучевой терапии

После лучевой терапии

ным преимуществом применение лучевой терапии

Группирующая

с последующей передней резекцией прямой кишки

и тотальной мезоректумэктомией связано с более

Mедиана 25 –75 % Мин.–макс.

высокими показателями дисфункции кишечни-

ка [18]. Развитие аноректальной дисфункции разной

Рис. 1. Сравнительная оценка показателя давления покоя

степени выраженности после комбинированного

в анальном канале

Табл. 1. Параметры аноректальной манометрии исследуемых при лучевой терапии

Параметр

До начала лечения

После лучевой

Me (Q1; Q3)

терапии Me (Q1; Q3)

р

Среднее анальное давление в состоянии покоя (мм рт.ст)

87 (73; 92)

61 (55; 74)

р < 0,05

Среднее абсолютное давление сжатия (мм рт.ст)

154 (128; 173)

124 (102; 139)

р = 0,0012

Максимальное анальное давление сжатия (мм рт.ст)

196 (161; 221)

176 (149; 139)

р > 0,05

Время теста на выносливость (сек.)

22 (17; 25)

18 (11; 23)

р > 0,05

Пороговый объем чувствительности (мл)

35 (28; 49)

46 (41; 54)

p = 0,16

29

South Russian Journal of Cancer 2024. Vol. 5, No. 2. P. 25-34

Kit O. I., Bondarenko O. K., Gevorkyan Yu. A., Soldatkina N. V., Gusareva M. A., Kosheleva N. G., Solntseva A. A., Petrov D. S., Savchenko D. A. Features of anorectal function after radiation therapy in patients with rectal cancer лучевой терапии на сфинктерный аппарат, встреча-морфологического исследования. Посредством

ется гораздо меньше [9, 10]. В данном исследова-

гистологического анализа было выявлено повре-

нии проводилась оценка влияния лучевой терапии

ждение миэнтерического сплетения внутренного

на функцию сфинктерного аппарата прямой кишки

анального сфинктера, а также наблюдалась тенден-

в соответствии с манометрическими показателями

ция к повышенному отложению коллагена в данной

и клиническими проявлениями.

структуре [32].

Аноректальная функция представляет собой

Патогенетические моменты воздействия лучевой

сложный физиологический механизм, важная роль

терапии на запирательную функцию изучаются во

в реализации которого принадлежит сфинктерному

многих исследованиях. В работе Rahbari N. N. и со-

аппарату прямой кишки. Активность гладкой муску-

авт. (2013) было установлено, что лучевая терапия

латуры внутреннего анального сфинктера поддер-

может не только вызывать сложности при выпол-

живает давление в анальном канале в состоянии

нении тотальной мезоректумэктомии, но и снижать

покоя. В то время как поперечнополосатая муску-

способность облученных тканей к репарации, тем

латура наружного анального сфинктера и тазового

самым приводя к увеличению ряда осложнений

дна участвует в осуществлении произвольного

у больных после низкой передней резекции прямой

сокращения, особенно в течение длительного пе-

кишки [33]. В литературе также была описана связь

риода [23]. Скоординированное функционирова-

между проведением лучевой терапии и развитием

ние анальных сфинктеров и ампулы прямой кишки

несостоятельности колоректального рака (Кит О. И.

обеспечивает возможность адекватного осущест-

и соавт., 2018) [34].

вления запирательной функции [24].

С другой стороны, патогенетическим фактором

Результаты проведенного анализа демонстрируют

негативного воздействия лучевой терапии на функ-

снижение показателей давления в покое после про-

цию анальных сфинктеров является фиброз сосу-

ведения неоадьювантного курса лучевой терапии,

дов, тазового и мышечно- кишечного сплетения [11,

что подтверждают сведения и других исследований,

32, 35]. Некоторые исследователи описывают на-

встречающихся в современной литературе [25, 26].

рушение работы функции внутреннего анального

В то же время вышеуказанные данные не выявили

сфинктера, даже не включенного в поле облучения,

значимого изменения в работе наружного анально-

что также может оказывать влияние на вмести-

го сфинктера по сравнению с работой внутреннего

мость и податливость прямой кишки [36]. Выше-

сфинктера. Также несколько публикаций не показали

указанные факты способствуют развитию анорек-

изменений в работе наружного анального сфинктера

тальной дисфункции и возникновению анальной

после лучевой терапии [26–28]. Однако в нашем ис-

инконтиненции у части пролеченных больных.

следовании наблюдалось снижение средних значе-

Облучение прямой кишки вызывает ослабле-

ний анального давления сжатия, что можно рассма-

ние анального сфинктера, а также нарушение об-

тривать как возможную предпосылку к снижению

работки аноректальных сенсорных стимулов [36].

силы и выносливости произвольного сокращения.

По данным исследования, проведенного van der

Рандомизированные исследования демонстри-

Sande M. E. и соавт. (2019), была отслежена взаимо-

руют снижение уровня давления покоя в после-

связь между дозой проводимой лучевой терапии

операционном периоде после неоадьювантной

и степенью выраженности аноректальной дисфунк-

лучевой терапии за счет ухудшения работы вну-

ции у больных раком прямой кишки [37].

треннего сфинктера [29, 30]. Облучение связывают

Клинические проявления негативного воздей-

с повреждением крестцового сплетения и с фиброз-

ствия лучевой терапии на функцию запирательного

ными изменениями мышечных волокон сфинкте-

аппарата прямой кишки могут характеризоваться

ров [31]. Большая восприимчивость к лучевому

специфической картиной. Большинством авторов

воздействию внутреннего сфинктера по сравне-

сообщается о более высокой частоте жидкого стула

нию с наружным может быть обусловлена такими

и позывов к дефекации после лучевой терапии,

особенностями, как меньшее количество мышеч-

реже встречаются признаки анальной инконтинен-

ных волокон и иннервация тонкой сетью нервных

ции в виде недержания газов и кишечного содержи-

волокон тазового сплетения [28].

мого и загрязнения белья [13, 26, 28]. Однако в соот-

Изменения запирательного аппарата прямой

ветствии с полученными в нашем исследовании

кишки были отмечены также при выполнении

данными существенной разницы в клинической

30

Южно-Российский онкологический журнал 2024. Т. 5, № 2. С. 25-34

Кит О. И., Бондаренко О. К., Геворкян Ю. А., Солдаткина Н. В., Гусарева М. А., Кошелева Н. Г., Солнцева А. А., Петров Д. С., Савченко Д. А. Особенности

аноректальной функции после лучевой терапии у больных раком прямой кишки

картине до и после проведения лучевой терапии

Таким образом, в нашем исследовании измене-

не наблюдалось. Наиболее частыми жалобами так

ния манометрических показателей работы внутрен-

же, как и до начала лечения, оставались учащенный

него и наружного анального сфинктеров, снижение

жидкий стул и ложные позывы к дефекации. Лишь

выносливости сокращения запирательного аппа-

у небольшого числа пациентов сохранялись случаи

рата прямой кишки не сопровождались значимыми

неконтролируемого отхождения газов и недержа-

проявлениями со стороны клинической картины.

ния кишечного содержимого.

Однако выявленные нами изменения могут стать

De Nardi и соавт. исследовали 39 больных раком

предпосылкой к развитию анальной инконтинен-

прямой кишки до и после выполнения лучевой

ции после завершения лечения.

терапии. Результаты аноректальной манометрии

показали значительное снижение только давления

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

в покое после проведенного лечения. При оценке

недержания по шкале Wexner до неоадъювантной

Проведение лучевой терапии может оказывать

терапии 5 пациентов уже имели степень легкого

воздействие на функцию запирательного аппарата

недержания со средним баллом 3, а после нео-

прямой кишки, особенно внутреннего анального

адъювантной терапии 11 сообщили о недержании

сфинктера. Эти изменения могут способствовать

со средним баллом 3,8 [38].

формированию синдрома низкой передней резек-

При оценке качества функции сфинктерного ап-

ции прямой кишки после оперативного вмешатель-

парата по шкале Wexner в нашей работе не было

ства. По этой причине в настоящее время необ-

отмечено существенной разницы в медиане баллов

ходимо учитывать риски развития аноректальной

по результатам опроса пациентов. Этот факт гово-

дисфункции. Не менее важным является исполь-

рит о том, что лучевая терапия не всегда вызывает

зование методов профилактики синдрома низкой

ухудшение клинической симптоматики со стороны

передней резекции для больных, получивших комби-

эвакуаторной функции.

нированное лечение по поводу рака прямой кишки.

Список источников

1. International Agency for Research on Cancer, WHO. Global cancer observatory (accessed Jan 11, 2021). Доступно по: https://gco.iarc.fr/. Дата обращения: 31.10.2023.

2. Fokas E, Appelt A, Glynne-Jones R, Beets G, Perez R, Garcia-Aguilar J, et al. International consensus recommendations on key outcome measures for organ preservation after (chemo)radiotherapy in patients with rectal cancer. Nat Rev Clin Oncol.

2021 Dec;18(12):805–816. https://doi.org/10.1038/s41571-021-00538-5

3. Beets GL, Figueiredo NF, Beets-Tan RGH. Management of Rectal Cancer Without Radical Resection. Annu Rev Med. 2017

Jan 14;68:169–182. https://doi.org/10.1146/annurev-med-062915-021419

4. Кит О. И., Геворкян Ю. А., Солдаткина Н. В., Гусарева М. А., Харагезов Д. А., Милакин А. Г. и др. Полный клини-ческий ответ рака прямой кишки на химиолучевое лечение: тактика. Вопросы онкологии. 2017;63(6):838–842.

https://doi.org/10.37469/0507-3758-2017-63-6-838-842, EDN: ZXWFEF

5. Danielle D, Theiss L, Chu D. Epidemiology and Pathophysiology of Low Anterior Resection Syndrome. Seminars in Colon and Rectal Surgery. 2021 Oct 1;32:100844. https://doi.org/10.1016/j.scrs.2021.100844

6. Li X X, Li X, Fu R, Ng D, Yang T, Zhang Y, et al. Efficacy of Neoadjuvant Therapy in Improving Long-Term Survival of Patients with Resectable Rectal Cancer: A Meta-Analysis. Anticancer Agents Med Chem. 2022;22(6):1068–1079.

https://doi.org/10.2174/1871520621666210726134809

7. Bohlok A, Mercier C, Bouazza F, Galdon MG, Moretti L, Donckier V, et al. The burden of low anterior resection syndrome on quality of life in patients with mid or low rectal cancer. Support Care Cancer. 2020 Mar;28(3):1199–1206.

https://doi.org/10.1007/s00520-019-04901-2

8. Pape E, Pattyn P, Van Hecke A, Somers N, Van de Putte D, Ceelen W, et al. Impact of low anterior resection syndrome (LARS) on the quality of life and treatment options of LARS - A cross sectional study. Eur J Oncol Nurs. 2021 Feb;50:101878.

https://doi.org/10.1016/j.ejon.2020.101878

9. He S, Zhang J, Wang R, Li L, Shi L, Ren D, et al. Impact of long-course neoadjuvant radiation on postoperative low anterior resection syndrome and stoma status in rectal cancer: long-term functional follow-up of a randomized clinical trial. BJS

Open. 2022 Nov 2;6(6):zrac127. https://doi.org/10.1093/bjsopen/zrac127

31

South Russian Journal of Cancer 2024. Vol. 5, No. 2. P. 25-34

Kit O. I., Bondarenko O. K., Gevorkyan Yu. A., Soldatkina N. V., Gusareva M. A., Kosheleva N. G., Solntseva A. A., Petrov D. S., Savchenko D. A. Features of anorectal function after radiation therapy in patients with rectal cancer 10. Loos M, Quentmeier P, Schuster T, Nitsche U, Gertler R, Keerl A, et al. Effect of preoperative radio(chemo)therapy on long-term functional outcome in rectal cancer patients: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg Oncol. 2013

Jun;20(6):1816–1828. https://doi.org/10.1245/s10434-012-2827-z 11. Ihnát P, Slívová I, Tulinsky L, Ihnát Rudinská L, Máca J, Penka I. Anorectal dysfunction after laparoscopic low anterior rectal resection for rectal cancer with and without radiotherapy (manometry study). J Surg Oncol. 2018 Mar;117(4):710–716.

https://doi/org/10.1002/jso.24885

12. Sandberg S, Asplund D, Bisgaard T, Bock D, González E, Karlsson L, et al. Low anterior resection syndrome in a Scandina-vian population of patients with rectal cancer: a longitudinal follow-up within the QoLiRECT study. Colorectal Dis. 2020

Oct;22(10):1367–1378. https://doi.org/10.1111/codi.150953

13. Кит О. И., Геворкян Ю. А., Солдаткина Н. В., Колесников Е. Н., Аверкин М. А., Гусарева М. А. Аноректальная манометрия высокого разрешения в исследовании аноректальной функции после комбинированного лечения рака

прямой кишки. Вопросы онкологии. 2020;66(4):385–390. https://doi.org/10.37469/0507-3758-2020-66-4-385-390, EDN: ZFEFMX

14. Scott SM, Carrington EV. The London Classification: Improving Characterization and Classification of Anorectal Function with Anorectal Manometry. Curr Gastroenterol Rep. 2020 Sep 15;22(11):55. Published 2020 Sep 15.

https://doi.org/10.1007/s11894-020-00793-z

15. Deng Y, Chi P, Lan P, Wang L, Chen W, Cui L, et al. Neoadjuvant Modified FOLFOX6 With or Without Radiation Versus Fluo-rouracil Plus Radiation for Locally Advanced Rectal Cancer: Final Results of the Chinese FOWARC Trial. J Clin Oncol. 2019

Dec 1;37(34):3223–3233. https://doi.org/10.1200/JCO.18.02309

16. Mariotto R, Herbella FAM, Andrade VLÂ, Schlottmann F, Patti MG. VALIDATION OF A NEW WATER-PERFUSED HIGH-RESOLUTION MANOMETRY SYSTEM. Arq Bras Cir Dig. 2021;33(4):e1557. https://doi.org/10.1590/0102-672020200004e1557

17. Ciriza de Los Ríos C, Mínguez M, Remes-Troche JM, Lacima G. High-resolution and high-definition anorectal manometry: rediscovering anorectal function. Rev Esp Enferm Dig. 2018 Dec;110(12):794–805.

https://doi.org/10.17235/reed.2018.5705/2018

18. Rosa C, Di Tommaso M, Caravatta L, Vinciguerra A, Augurio A, Perrotti F, et al. Assessment of bowel and anal sphincter function after neoadjuvant chemoradiotherapy in locally advanced rectal cancer. Tumori. 2018;104(2):121–127.

https://doi.org/10.1177/0300891618765580

19. Seo M, Joo S, Jung KW, Song EM, Rao SSC, Myung SJ. New Metrics in High-Resolution and High-Definition Anorectal Manometry. Curr Gastroenterol Rep. 2018 Nov 5;20(12):57. https://doi.org/10.1007/s11894-018-0662-5

20. Miacci FLC, Guetter CR, Moreira PH, Sartor MC, Savio MC, Baldin Júnior A, et al. Predictive factors of low anterior resection syndrome following anterior resection of the rectum. Rev Col Bras Cir. 2020;46(6):e20192361.

https://doi.org/10.1590/0100-6991e-20192361

21. Christensen P, Im Baeten C, Espín-Basany E, Martellucci J, Nugent KP, Zerbib F, et al. Management guidelines for low anterior resection syndrome – the MANUEL project. Colorectal Dis. 2021 Feb;23(2):461–475. https://doi.org/10.1111/codi.15517

22. Фоменко О. Ю., Кашников В. Н., Алексеев М. В., Веселов А. В., Белоусова С. В., Алешин Д. В. и др. Реабилитационная

программа для больных раком прямой кишки с синдромом низкой передней резекции. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2020;97(5):52–59.

https://doi.org/10.17116/kurort20209705152, EDN: GGNNOK

23. Luo BJ, Zheng MC, Xia Y, Ying Z, Peng JH, Li LR, et al. Assessment of defecation function after sphincter-saving resection for mid to low rectal cancer: A cross-sectional study. Eur J Oncol Nurs. 2021 Dec;55:102059.

https://doi.org/10.1016/j.ejon.2021.102059

24. Nguyen TH, Chokshi RV. Low Anterior Resection Syndrome. Curr Gastroenterol Rep. 2020 Aug 4;22(10):48.

https://doi.org/10.1007/s11894-020-00785-z

25. Krol R, Smeenk RJ, van Lin ENJT, Yeoh EEK, Hopman WPM. Systematic review: anal and rectal changes after radiotherapy for prostate cancer. Int J Colorectal Dis. 2014 Mar;29(3):273–283. https://doi.org/10.1007/s00384-013-1784-8

26. Ammann K, Kirchmayr W, Klaus A, Mühlmann G, Kafka R, Oberwalder M, et al. Impact of neoadjuvant chemoradiation on anal sphincter function in patients with carcinoma of the midrectum and low rectum. Arch Surg. 2003 Mar;138(3):257–261.

https://doi.org/10.1001/archsurg.138.3.257

27. De Nardi P, Testoni SGG, Corsetti M, Andreoletti H, Giollo P, Passaretti S, et al. Manometric evaluation of anorectal function in patients treated with neoadjuvant chemoradiotherapy and total mesorectal excision for rectal cancer. Dig Liver Dis. 2017

Jan;49(1):91–97. https://doi.org/10.1016/j.dld.2016.09.005

32

Южно-Российский онкологический журнал 2024. Т. 5, № 2. С. 25-34

Кит О. И., Бондаренко О. К., Геворкян Ю. А., Солдаткина Н. В., Гусарева М. А., Кошелева Н. Г., Солнцева А. А., Петров Д. С., Савченко Д. А. Особенности

аноректальной функции после лучевой терапии у больных раком прямой кишки

28. Fratta CL, Pinheiro LV, Costa FO, Magro DO, Martinez CAR, Coy CSR. Study of anorectal physiology pre and pos neoadjuvant therapy for rectal cancer by anorectal manometry and jorge-wexner score. Arq Gastroenterol. 2022;59(3):334–339.

https://doi.org/10.1590/S0004-2803.202203000-61

29. Jimenez-Gomez LM, Espin-Basany E, Trenti L, Martí-Gallostra M, Sánchez-García JL, Vallribera-Valls F, et al. Factors asso-ciated with low anterior resection syndrome after surgical treatment of rectal cancer. Colorectal Dis. 2017 Sep 29.

https://doi.org/10.1111/codi.13901

30. Kim JG, Song KD, Cha DI, Kim HC, Yu JI. Indistinguishable T2/T3-N0 rectal cancer on rectal magnetic resonance im-aging: comparison of surgery-first and neoadjuvant chemoradiation therapy-first strategies. Int J Colorectal Dis. 2018

Oct;33(10):1359–1366. https://doi.org/10.1007/s00384-018-3131-6

31. Varma JS, Smith AN, Busuttil A. Function of the anal sphincters after chronic radiation injury. Gut. 1986 May;27(5):528–

533. https://doi.org/10.1136/gut.27.5.528

32. Da Silva GM, Berho M, Wexner SD, Efron J, Weiss EG, Nogueras JJ, et al. Histologic analysis of the irradiated anal sphincter.

Dis Colon Rectum. 2003 Nov;46(11):1492–1497. https://doi.org/10.1007/s10350-004-6800-1

33. Rahbari NN, Elbers H, Askoxylakis V, Motschall E, Bork U, Büchler MW, et al. Neoadjuvant radiotherapy for rectal cancer: meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Surg Oncol. 2013 Dec;20(13):4169–4182.

https://doi.org/10.1245/s10434-013-3198-9

34. Кит О. И., Геворкян Ю. А., Гусарева М. А., Розенко Л. Я., Солдаткина Н. В., Харагезов Д. А. и др. Преимущества

короткого и пролонгированного курса предоперационной лучевой терапии в лечении рака прямой кишки. Вопросы онкологии. 2018;64(1):110–115. https://doi.org/10.37469/0507-3758-2018-64-1-110-115, EDN: XMLHKX

35. Lundby L, Krogh K, Jensen VJ, Gandrup P, Qvist N, Overgaard J, et al. Long-term anorectal dysfunction after postoperative radiotherapy for rectal cancer. Dis Colon Rectum. 2005 Jul;48(7):1343–1352. https://doi.org/10.1007/s10350-005-0049-1

36. Faaborg PM, Haas S, Liao D, Ploen J, Jakobsen A, Rahr HB, et al. Long-term anorectal function in rectal cancer patients treated with chemoradiotherapy and endorectal brachytherapy. Colorectal Dis. 2021 Sep;23(9):2311–2319.

https://doi.org/10.1111/codi.15692

37. Van der Sande ME, Hupkens BJP, Berbée M, van Kuijk SMJ, Maas M, Melenhorst J, et al. Impact of radiotherapy on anorectal function in patients with rectal cancer following a watch and wait programme. Radiother Oncol. 2019 Mar;132:79–84.

https://doi.org/10.1016/j.radonc.2018.11.017

38. De Nardi P, Testoni SGG, Corsetti M, Andreoletti H, Giollo P, Passaretti S, et al. Manometric evaluation of anorectal function in patients treated with neoadjuvant chemoradiotherapy and total mesorectal excision for rectal cancer. Dig Liver Dis. 2017

Jan;49(1):91–97. https://doi.org/10.1016/j.dld.2016.09.005

Информация об авторах:

Кит Олег Иванович – академик РАН, д.м.н., профессор, генеральный директор, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский

центр онкологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Ростов-на-Дону, Российская Федерация

ORCID: https://orcid.org/0000-0003-3061-6108, SPIN: 1728-0329, AuthorID: 343182, ResearcherID: U-2241-2017, Scopus Author ID: 55994103100

Бондаренко Ольга Константиновна – аспирант, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Ростов-на-Дону, Российская Федерация

ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9543-4551, SPIN: 7411-8638, AuthorID: 1223821

Геворкян Юрий Артушевич – д.м.н., профессор, заведующий отделением абдоминальной онкологии № 2, ФГБУ «Национальный

медицинский исследовательский центр онкологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Ростов-на-Дону, Российская Федерация

ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1957-7363, SPIN: 8643-2348, AuthorID: 711165

Солдаткина Наталья Васильевна – д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения общей онкологии, ФГБУ «Национальный медицинский

исследовательский центр онкологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Ростов-на-Дону, Российская Федерация

ORCID: https://orcid.org/0000-0002-0118-4935, SPIN: 8392-6679, AuthorID: 440046

Гусарева Марина Александровна – к.м.н., заведующая радиологическим отделением, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Ростов-на-Дону, Российская Федерация

ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9426-9662, SPIN: 9040-5476, AuthorID: 705242

Кошелева Наталия Геннадьевна – врач-радиотерапевт отделения радиотерапии, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский

центр онкологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Ростов-на-Дону, Российская Федерация

ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7630-1502

33

South Russian Journal of Cancer 2024. Vol. 5, No. 2. P. 25-34

Kit O. I., Bondarenko O. K., Gevorkyan Yu. A., Soldatkina N. V., Gusareva M. A., Kosheleva N. G., Solntseva A. A., Petrov D. S., Savchenko D. A. Features of anorectal function after radiation therapy in patients with rectal cancer Солнцева Анна Анатольевна – к.м.н., врач-радиотерапевт отделения радиотерапии, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Ростов-на-Дону, Российская Федерация

ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4052-3597

Петров Дмитрий Сергеевич – к.м.н., заместитель генерального директора по хирургии, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Ростов-на-Дону, Российская Федерация

ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4562-1199, SPIN: 1855-3496, AuthorID: 736631

Савченко Дмитрий Александрович – врач-онколог консультативно-диагностического отделения, ФГБУ «Национальный медицинский

исследовательский центр онкологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Ростов-на-Дону, Российская Федерация

ORCID: https://orcid.org/0000-0002-2496-2728

Вклад авторов:

Кит О. И., Геворкян Ю. А. – научное редактирование, концепция и дизайн исследования; Бондаренко О. К. – научное редактирование, подготовка, концепция и дизайн исследования; Солдаткина Н. В. – сбор, анализ и интерпретация данных, обработка материала; Гусарева М. А. – оформление текста;

Кошелева Н. Г., Солнцева А. А. – сбор, анализ и интерпретация данных; Петров Д. С., Савченко Д. А. – обработка материала.

34