CC BY
55
Онкология
проанализированы результаты лечения 65 больных с послеоперационными вентральными грыжами (ПОВГ) в возрасте от 22 до 75 лет. Мужчин было 17 (26,1%), женщин - 48 (73,9%). Среди них в 29 (44,6%) случаев ПОВГ отмечалось у больных в возрасте старше 65 лет, то есть с различными сопутствующими заболеваниями (гипертоническая болезнь и др.).
Результаты и обсуждение. По локализации ПОВГ распределились: срединные (медиальные) у 47 и боковые (латеральные) грыжи у 18 пациентов. У 19 больных по ходу послеоперационного рубца, помимо основных грыжевых ворот, определялись дополнительные дефекты (2-3 и более) в апоневрозе, т.е. двухтрех воротные и более послеоперационные грыжи.
ПОВГ возникли у наших больных до 6 месяцев после лапаротомии у 17, свыше 6 месяцев после операции - у 48 человек. Рецидивные и рецидивирующие ПОВГ отмечены в 55 (84,6%) случаях. Формы их были овальные (n=19), округлые (n=9), щелевидные (n=12) и неправильные (n=25). Грыжевые ворота по своим размерам определялись: большие - 11-15 см (n=29) и очень большие - свыше 15 см (n=36).
Все пластики выполнялись сетчатыми полипропиленовыми протезами фирмы Этикон. В качестве шовного материала использовался полипропилен. В послеоперационном периоде пациенты получали антибактериальную и противовоспалительную терапию, у них применялись эластические бандажи.
Всем больным осуществлена пластика ПОВГ ''без натяжения'' с надапоневротическим расположением протеза полипропиленовые сетки SPMM-35 (7х13 cm) у 5 больных, SPMM-66 (15х15 cm) у 3 больных и SPMM-135 (22х33 cm) у 57 пациентов.
При анализе результатов хирургического лечения нами было отмечено развитие осложнений в послеоперационном периоде: нагноение раны в 2-х случаях (3,1%), гематомы в 3-х случаях (4,6%). Двигательная активность пациентов начинала восстанавливаться уже на 1-е сутки после операционного периода. Швы снимались на 12-14 сутки после операции.
Результаты оперативного лечения в сроки от 5 месяцев до 3-х лет прослежены у 54 (83%) больных. Хорошие результаты получены у 43 (79,6%), удовлетворительные - у 11 (20,4%), рецидив грыжи не выявлен. У 11 больных (17%) проследить отдаленные результаты лечения не удалось.
ОСОБЕННОСТИ АНГИОАРХИТЕКТОНИКИ МАТКИ И ЕЕ ВЛИЯНИЕ НА РЕЗУЛЬТАТЫ РЕНТГЕНОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Т.У. Туганбеков2, С.П. Боровский1, Н.А. Шаназаров1, Н.Б. Малаев1, Н.Т. Ашимов2
‘ННЦ онкологии и трансплантологии, г. Астана, Казахстан “Медицинский университет Астана, г. Астана, Казахстан
E-mail авторов: [email protected]
Изучены результаты обследования и лечения 151 больной с объемными образованиями матки доброкачественной и злокачественной этиологии: (миома матки - 146, шеечная бере-
менность - 2, разрыв ложной аневризмы маточной артерии -1, рак шейки матки - 2), подвергнутых эмболизации маточных артерий, в том числе в 23 случаях с целью остановки маточных кровотечений различной интенсивности после безуспешных консервативных мероприятий.
Выявлены анатомические особенности кровоснабжения матки и органов малого таза при различной акушерской или гинекологической патологии, которые вызывали технические трудности и могли влиять на результаты эндоваскулярных вмешательств. Предложен ряд технических решений и подходов, позволяющих провести адекватное клинической ситуации рентгенохирургическое вмешательство, существенно повысить эффективность лечения и уменьшить частоту осложнений.
Эмболизация маточных артерий в настоящее время активно используется в акушерской и гинекологической практике в качестве малоинвазивного метода профилактики и лечения кровотечений при интерсти-нальной беременности, артериовенозной трансформации, аневризмах маточной и яичниковой артерий, цервикальной беременности, трофобластической болезни, при послеродовых кровотечениях в результате неправильной плацентации, атонии матки, глубоких разрывов влагалища и шейки матки, ДВС-синдроме, а также при злокачественных новообразованиях матки, в том числе при кровотечениях после проведения лучевой терапии опухолей [5-8]. Этот способ лечения обладает рядом преимуществ: малая травматичность, быстрый гемостатический эффект в 99-100% случаев, короткие сроки реабилитационного периода, возможность использования в качестве предоперационной подготовки у пациенток с высоким операционным риском, как органосохраняющее вмешательство [5]. Эмболизация маточных артерий (ЭМА) является также относительно новым и перспективным направлением лечения миом матки, позволяя добиться уменьшения объема миоматозных узлов на 49-76,8% от первоначального размера в течение 6-12 мес. после вмешательства, устранить клинические проявления заболевания в 78-98,7% случаев [1-3].
В странах СНГ этот метод лечения делает первые шаги и в течение последних лет идет интенсивное накопление опыта проведения вмешательств, обобщение полученных результатов [1-6].
Следует отметить, что одним из условий успешного и безопасного выполнения эмболизации является правильная оценка ангиоархитектоники матки и прилегающих органов для выбора необходимого объема вмешательств и эмболизирующих средств [1, 2, 4]. По этой причине требуют изучения особенности ангиоархитектоники этой зоны при различных патологических состояниях, при которых применяется данный метод, для повышения эффективности рентгенохирургических вмешательств.
Материал и методы. Подвергнуты анализу результаты обследования и лечения 151 больной с объемными образованиями матки доброкачественной и злокачественной этиологии (миома матки - 146, шеечная беременность - 2, разрыв ложной аневризмы маточной артерии - 1, рак шейки матки - 2). Возраст пациенток составил от 27 до 53 лет (в среднем 41,9±12,6). В 23 случаях ЭМА применялась с целью остановки маточных кровотечений различной интенсивности после безуспешных консервативных мероприятий.
56
Тюменский медицинский журнал Том 16, № 4, 2014
Онкология
Показанием к проведению ЭМА считали симп-томную миому матки размерами до 12-16 недель у больных с нередко отягощенным соматическим статусом и высоким риском оперативного вмешательства, общего наркоза, при противопоказаниях к гормональной терапии. Учитывали также настоятельное желание пациенток восстановить или сохранить репродуктивную функцию, категорический отказ от хирургического вмешательства и получения наркоза, проведения гормональной терапии.
Методы исследования больных включали общеклиническое обследование (общий и генитальный осмотр, лабораторно-биохимические методы исследования), ультразвуковое исследование с допплерометрией до и после ЭМА в динамике, МРТ.
Для проведения вмешательства производилась пункция и катетеризация правой, в ряде случаев и левой общей бедренной артерии, по общепринятой методике Сельдингера. Для оценки анатомии внутренних подвздошных сосудов, кровоснабжения матки и степени васкуляризации объемного образования катетер Robert’s 5 F (Cook) под рентгеноскопическим контролем устанавливался в проксимальный отдел внутренней подвздошной артерии с одной из сторон и выполнялось ангиографическое исследование в режиме диги-тальной субтракции, что позволяло детально исследовать сосуды малого таза. Для лучшей визуализации устьев артерий, а также выявления особенностей кровоснабжения данной зоны, съемка производилась в прямой, правой или левой косых проекциях.
Главная и основная задача процедуры - это селективная или суперселективная катетеризация и эмболизация артериальных ветвей, участвующих в кровоснабжении объемного образования, что способствует локальному прекращению кровотока в патологическом очаге и не сопровождается риском ишемизации близлежащих органов. Канюляцию маточных артерий осуществляли, используя функцию Road map. В зависимости от клинической ситуации и ангиоархитектоники выполнялась эмболизация введением микрочастиц Contour (Boston scientific), микросфер Contour (Boston scientific) и Bead block (Terumo), мелкодисперсной гемостатической губкой на основе коллагена, металлическими спиралями (Boston scientific) с диаметром витков 2-3 мм для окклюзии проксимальных частей артерий. При наличии злокачественных новообразований в 2 случаях произведена химиоэмболизация опухолей с добавлением в эмболизат 40 мг доксорубицина. Контрольная артериография использовалась для определения эффективности эндоваскулярного вмешательства. В послеоперационном периоде соблюдался постельный режим, назначали антибактериальные и обезболивающие препараты.
Результаты исследования.
Исследуя ангиоархитектонику матки, мы обращали внимание, прежде всего, на те анатомические особенности кровоснабжения матки и органов малого таза, которые вызывали технические трудности, могли влиять на результаты вмешательств и требовали особых подходов к их выполнению.
Для удобства оценки изменений строения маточная артерии была условно поделена на четыре сегмен-
та: устье артерии, второй сегмент, расположенный от устья артерии до перешейка матки, третий сегмент -участок отхождения шеечной и влагалищной ветви и четвертый сегмент - зона непосредственного ветвления маточной артерии на конечные ветви. Следует отметить, что в двух случаях выявить маточные артерии при ангиографическом исследовании не удалось (одна пациентка с односторонним отсутствием артерии, другая - с двухсторонним).
Устье маточной артерия у 104 (69,8%) пациенток было ветвью переднего ствола внутренней подвздошной артерии, отходя совместно с пузырными, прямокишечными и запирательными артериями. У 24 (16,1%) больных маточная артерия являлась первой ветвью нижней ягодичной артерии и в 21 (14,1%) случае она отходила непосредственно в области деления внутренней подвздошной артерии. В большинстве случаев устье маточной артерии в прямой проекции про-екционно накладывалось на другие ветви внутренней подвздошной артерии. В этой связи требовалось применение правой косой для левой артерии и левой косой для правой артерии, которые устраняли суперпозицию указанных сосудов и существенно облегчали поиск и канюляцию маточных артерий.
Чаще всего начальный сегмент маточной артерии отходил вниз, кпереди и кнаружи от соответствующей артерии под относительно острым углом, облегчающим введение проводника и катетера. У 18 пациенток угол отхождения был близким к прямому или даже тупой. В этих случаях артерия совершала в дальнейшем крутой поворот книзу, создавая тем самым значительную извитость, что резко затрудняло ее суперселективную катетеризацию. Следует отметить, что такая же анатомическая картина наблюдалась и с противоположной стороны. Многократные попытки проникновения через зону извитости становились нередко причиной повреждения интимы на данном участке, спазма дистального русла артерии или ее тромбоза. При этом наличие извитости во втором сегменте маточной артерии обычно не вызывало каких либо технических сложностей, поскольку данный участок артерии лежит свободно в параметрии, легко смещается проводником и катетером.
Трудности суперселективной катетеризации маточной артерии возникали также у пациенток в возрасте старше 50 лет, страдающих артериальной гипертензией. Возникающая при этом извитость подвздошных артерий, особенно в сочетании с высоким расположением бифуркации аорты и острым углом ее деления, значительно затрудняли манипуляции на контралатеральной стороне. Приведенные особенности анатомии сосудов стали причиной того, что у 3 (2%) пациенток канюляция маточных артерий с одной из сторон не удалась.
В двух случаях осуществлена окклюзия сосуда, используя методику «сэндвич» с установкой первой спирали в проксимальном отделе нижней ягодичной артерии для защиты дистального русла сосуда. После этого гемостатическая губка наслаивалась на спираль, окклюзируя устье маточной артерии, и затем вводилась еще одна дополнительная спираль. Таким образом, удавалось блокировать сегмент ягодичной артерии
Том 16, № 4, 2014 Тюменский медицинский журнал
57
Онкология
вместе с кровоточащей маточной артерией без развития ишемических расстройств в мышечных ветвях.
Область третьего сегмента маточной артерии занимает положение близкое к горизонтальному. В этой зоне от нее отходит шеечно-влагалищная ветвь, которая в наших наблюдениях в 89,2% случаев была магистрального типа (отходила одним стволом) и у 16 больных рассыпного типа (две или несколько веточек). В этой зоне часто можно было обнаружить анастомозы между правой и левой маточными артериями, иногда пузырные и мочеточниковые ветви. Учитывая риск ишемического повреждения этих органов, а также шейки матки и влагалища, выполняя ЭМА при миомах матки, катетер продвигали по возможности дистальнее указанных ветвей. Совершенно другой подход требуется при наличии шеечной беременности, поскольку именно эти ветви могут стать источником кровотечения при удалении плодного яйца. В этой связи, эмбо-лизировали как дистальный, так и проксимальный сегменты маточной артерии.
Ангиографическая картина данного сегмента претерпевает значительные изменения при опухолях шейки матки. Отходящие на этом участке артерии крово-снабжают объемное образование сетью деформированных, патологических сосудов, неравномерно распределенных в опухоли. Отмечались сегментарные окклюзии и фрагментация артерии в области объемного образования. Накопление контрастного вещества в паренхиматозной фазе ослаблено и неравномерное. В одном случае при наличии рассыпного типа ветвей шейки и влагалища последние отходили от второго сегмента маточной артерии, что учитывалось при проведении эмболизации.
Особая анатомическая ситуация для проведения эмболизации имела место у пациентки разрывом ложной аневризмы маточной, возникшей после кесарева сечения. При артериографии отмечено наличие аневризматического мешка с выходом контрастного вещества в полость матки. В этой связи, для окклюзии аневризмы и питающей ее маточной артерии использовали мелкодисперсную гемостатическую губку и металлические спирали для дистальной и проксимальной эмболизации.
При миомах матки особое внимание уделяли выделенному нами четвертому сегменту маточной артерии, который следует в восходящем направлении к маточно-трубному углу и отдает многочисленные извитые ветви непосредственно к телу матки. Дистальный отдел артерии кровоснабжает фундальную часть матки и дает ветви к маточной трубе и яичнику.
При наличии миомы матки диаметр маточной артерии обычно увеличивался, соответственно размеру образования и составил в наших наблюдениях от 2 до 4 мм (в среднем, 3±0,01 мм). Артерия обычно извитая или даже штопорообразная, хорошо визуализируются как ствол, так и мелкие ее ветви. Степень кровоснабжения узлов зависела от их расположения в том или ином слое миометрия. При наличии крупных субсерозных узлов ветви маточной артерии в области образования теряют характерную извитость, расширены, оттеснены и натянуты, окружая округлую опухоль в виде лент. Внутренняя часть образования слабо васкуляри-
зирована, накопление контрастного вещества в паренхиматозной фазе резко ослаблено. В этих случаях можно было достаточно точно выявить размеры образования, в отличие, например, от субмукозных, которые «маскировались» окружающей тканью матки. При интрамуральных и субмукозных узлах наблюдалось более выраженное скопление сосудов в слое по периферии образования и интенсивное контрастирование паренхимы в этой зоне.
Трубная часть маточной артерии активно анасто-мозирует с яичниковыми сосудами. В серии наших наблюдений отчетливая визуализация питающих яичник артерий наблюдалась в 16 случаях. Широкие анастомозы в этой зоне могут становиться причиной восстановления кровоснабжения миоматозных узлов, особенно при использовании для эмболизации только спиралей или преждевременной окклюзии ствола артерии дисперсным эмболизирующим материалом до достижения им мелких веточек, питающих образование.
Особенности кровоснабжения матки в норме в различных возрастных группах, а также при миомах матки представлено в ряде публикаций, освещающих количество питающих орган артерий, особенности ветвления и коллатеральных связей [2, 4]. Вместе с тем интенсивное развитие малоинвазивных вмешательств в гинекологии, расширение показаний и структуры нозологий, когда применяется указанная технология лечения, требует по-новому взглянуть на данную тему с позиций возможности селективной катетеризации для более эффективного и безопасного проведения эндоваскулярных процедур. Недооценка вариантов ангиоархитектоники приводит к неадекватному объему вмешательств, что сопровождается либо отсутствием клинического эффекта [2, 9, 10], либо развитием осложнений, связанных с избыточной эмболизацией прилегающих к матке органов [5].
Так, ряд авторов [2, 5] отмечают, что билатеральную окклюзию маточных артерий при миоме матки не удается выполнить в 4,9-7,7% случаев, одной из маточных артерий в 5-12,3%, что связано с особенностями анатомии, гипоплазией или спазмом артерий на этапе суперселективной катетеризации, а также их отсутствием. Ряд авторов [1, 2] для преодоления технических трудностей предлагают использовать модифицированные катетеры или технику коаксиального введения микрокатетеров.
Клинические неудачи ЭМА как при злокачественных опухолях, так и при миомах матки даже после правильного технического выполнения вмешательства стали причиной активного изучения вариантов коллатерального кровоснабжения матки [1, 9, 10]. Так, С.А. Капранов с соавт. [1] выделяют несколько типов сообщения между маточными и яичниковыми артериями, указывая, что у пациенток с 1а и III типом анастомозирования в 22% случаев клинический эффект был очень низким, а у 5,2% - полностью отсутствовал. К сожалению, достоверное выявление коллатеральных сосудов между двумя этими системами ангиографически весьма трудоемко и не всегда возможно до их расширения, наступающего после ЭМА. По этой причине большинство авторов рекомендуют проводить исследование
58
Тюменский медицинский журнал Том 16, № 4, 2014
Онкология
яичниковых артерий при отсутствии или недостаточном клиническом эффекте с последующей их эмболизацией в отдаленном периоде. Другие коллатеральные сосуды из пузырных, внутренних срамных артерий не способны в полной мере восстановить кровоснабжение миоматозных узлов после ЭМА и клинического значения не имеют.
Обсуждение и выводы.
Наши исследования показали, что основной причиной технических неудач является выраженная деформация подвздошных артерий и изгибы в области устья маточной артерии и проксимальной ее части. При этом применение стандартных катетеров затруднено и малоэффективно. Таким образом, правильная оценка особенностей ангиоархитектоники матки при различной акушерской или гинекологической патологии позволяет провести адекватное клинической ситуации эндоваскулярное вмешательство, существенно повысить результативность лечения и уменьшить частоту осложнений. За период наблюдений у всех больных после ЭМА отмечена положительная динамика, которая проявилась в уменьшении размеров узлов и симптоматики. Эндоваскулярная окклюзия маточных артерий у больных с миомой матки является достаточно эффективным методом лечения данного заболевания, учитывая общую малую травматичность процедуры и отсутствие кровопотери, отсутствие отрицательного влияния общей анестезии, хороший косметический эффект, короткие сроки реабилитации, малый процент роста и рецидивов в отдаленном периоде.
Литература:
1. Капранов С.А., Бобров Б.Ю. Влияние технических и анатомических факторов на эффективность эмболизации маточных артерий // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2006. - Том 12, № 2. - С. 51-56.
2. Капранов С.А., Бреусенко В.Г., Доброхотова Ю.Э. и др. Эмболизация маточных артерий: современный взгляд на проблему. Часть 1 // Диагностическая и интервенционная радиология. -2007. - № 1. - С. 72-86
3. Коков Л.С., Самойлова Т.Е., Гус А.И. и др. Эмболизация маточных артерий - перспективный метод лечения больных лейомиомой матки // Акушерство и гинекология. - 2005. - № 4. - С. 35-41.
4. Коков Л.С., Ситкин И.И., Самойлова Т.Е. Артериальное кровоснабжение матки и ее придатков в норме, в различные возрастные периоды и при патологических состояниях применительно к эндоваскулярной окклюзии маточной артерии // Г инекология. -2004. - № 5. - С. 259-262.
5. Самойлова Т.Е., Голубев В.А. Применение чрескожной артериальной эмболизации в акушерстве и гинекологии: обзор // Акушерство и гинекология. - 2005. - № 4. - С. 9-11.
6. Суворова Ю.В., Таразов П.Г. Артериальная эмболизация при опухолях матки и мочевого пузыря // Паллиативная медицина и реабилитация. - 1999. - № 2. - С. 79-80.
7. Ikeda O., Mizukami N., Murata Y. et al. Randomized comparison of intra-arterial chemotherapy versus intra-arterial chemotherapy and gelfoam embolization for treatment of advanced cervical carcinoma // Cardiovasc Intervent. Radiol. - 2005. - № 6. - P. 736-743.
8. Kapp K.S., Poschauko J., Tauss J. et al. Analysis of the prognostic impact of tumor embolization before definitive radiotherapy for cervical carcinoma // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 2005. - № 5. -P. 1399-1404.
9. Pelage G.P. Re: Leiomyoma recurrence after uterine artery embolization // J. Vasc. Interv. Radiol. - 2004. - № 7. - P. 773-775.
10. Tan P.L., Gibson M., Torrie P., Rahim N. Aberrant ovarian artery supply of uterine sarcoma: a cause of rebleeding following uterine artery embolization // Clin. Radiol. - 2005. - № 10. - P. 1126-1129.
FEATURES ANGIOARCHITECTONICS UTERUS AND ITS INFLUENCE ON THE RESULTS OF ENDOVASCULAR INTERVENTIONS
T.U. Tuganbekov, S.P. Borovsky, N.A. Shanazarov, N.B. Malayev, N.T. Ashimov
We analyzed the results of examination and treatment of 151 patients with benign and malignant space-occupying lesions of uterine (uterine fibroids - 146, cervical pregnancy - 2, rupture of false aneurysm of the uterine artery - 1, cervical cancer; 2) undergoing uterine artery embolization, including 23 cases to stop uterine bleeding of varying intensity after failed conservative measures.
Identified anatomical features of the blood supply to the uterus and pelvic organs at various obstetric or gynecological pathology that caused technical difficulties and could affect the results of endovascular interventions. We offered numbers of technical solutions and approaches that allow to performe adequate clinical endovascular intervention, significantly improve the effectiveness of treatment and reduce the incidence of complications.
СИНДРОМ ИНТРААБДОМИНАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
И.Б. Мустафакулов
СГМИ, РНЦЭМП, г. Самарканд, Узбекистан
Для проведения правильного лечения решающее значение имеет быстрая и точная оценка тяжести травмы. По данным [2] у пострадавших, оперированных по поводу закрытой травмы живота, частота развития СИАГ (Abdominal Compartment Syndrom) достигала 15%. Ввиду того, что повышение внутрибрюшного давления может привести к развитию ПОН, и развивается на фоне уже имеющихся повреждений, летальность у пострадавших с установленным СИАГ по данным [3] достигала 70%. Среди послеоперационных абдоминальных осложнений при тяжелых сочетанных повреждениях внутрибрюшная гипертензия, как одна из причин полиорганной недостаточности занимает особое место.
Интерес к внутрибрюшному давлению (ВБД) у тяжелых больных, находящихся в критических состояниях неуклонно растет. Уже доказано, что прогрессирование интраабдоминальной гипертензии у этих вольных значительно увеличивает летальность. В настоящее время определение СИАГ представляется так: это стойкое повышение ВБД>20 мм рт. ст. (с АПД <60 мм рт. ст.), которое ассоциируется с появлением новой органной недостаточности.
Таким образом, развитие СИАГ можно предположить при наличии болевого синдрома, увеличения в объеме живота, его напряжения, одышки. У пострадавших с тяжелой сочетанной травмой дыхательная недостаточность, несмотря на ИВЛ и снижение темпа мочеотделения могут быть первыми признаками СИАГ . Следует подчеркнуть, что симптомы проявле-
Том 16, № 4, 2014 Тюменский медицинский журнал
59
