CC BY
33
относительным усилением симпатического влияния.
2. При общем ослаблении влияния парасимпатического отдела ВНС по мере роста тяжести АГ у больных с ТАГ происходит его опережающее снижение в часы бодрствования.
3. Регуляция сердечного ритма по параметрам временной области у больных с ТАГ достоверно отличается от таковой у нормотоников и пациентов с МАГ и УАГ, что дает основание рассматривать ее как особое качественное состояние, требующее адекватных подходов к своему лечению.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алмазов В.А., Арабидзе Г.Г., Белоусов Ю.Б. и др.// Клин. фармакол. и фармакотер. - 2000. - № 3. -С. 5-30.
2 Баевский РМ,, Иванов ГГ., Чиреейкин ЛВ и др. j/Ураль-ский кардиол. журн. - 2002. - № 1.- С. 22-39.
3. Гуревич М.В., Стручков П.В., Александров О.В. // Качественная клин. практ. - 2002. - № 1. - С. 23-28.
4. Казанцева Л.С, Трушинский З.С., Марков АП. // Вестн. аритмол. - 2002. - Том 27. - С. 38- 39.
5. Кирячков Ю.Ю., Хмелевский Я.М., Воронцова Е.В. //Анестезиол. и реаниматол. - 2000. - № 2. -С. 56-62.
6. Мулътановский Б.Л., Кузелин Ю.Л., Лещинс-кий Л.А. // Вестн. аритмол. - 2002. - Том 27. -С. 60-61.
I. Потешкина Н.Г., Туев А.В., Григориади Н.Е. // Вестн. аритмол. - 2002. - Том. 30. - С. 54-57.
8. Соколов С.Ф., Малкина Т.А. // Сердце. - 2002. -№ 2. - С. 72-75.
9. Стручков П.В., Зубкова А.В., Короткова Е.С., Гуревич М.В. // Вестн. аритмол. - 2000. - Том 17. -С. 66 - 68.
10. Татарченко И.П,, Позднякова Н.В., Морозова О.И. // Кардиология. - 1997. - № 10. - С. 21- 24.
II. Татарченко И.П,, Позднякова Н.В., Морозова О.И., Беляев В.А. //Вестн. аритмол. - 1999. -Том 12. - С. 20 - 25.
12. Хаспекова Н.Б. //Вестн. аритмол. - 2003. -Том 32. - С. 15 - 27.
13. Jansson К., Hagerman 1, Ostund R. et al. // Clin. cardiol. - 1999. - Vol.22. - P. 397 - 402.
14. Levy M.N., Schwartz P.J. (edts). Vagal control of the heart: Experemental basis and clinical implications. - Armonc: Future, 1997. - P. 285.
15. Malik M, Camm A.J. //Am. J. Cardiol. - 1993. -Vol. 72. - P. 821 - 829.
16. Montano N., Gnecchi D., Ruscone T. et al. // Circulation. - 1994. - Vol. 90. - P. 1826 - 1831.
17. Mortar a A.,, La Rovere M.T., Pinna G.D. et al. // Am. heart J. - 2000. - Vol.. 139. - P. 1088-1095.
18. Noda A., Yasuma F., Okada T., Yokota M. // Clin. cardiol. - 1998. - Vol. 21. - P. 271 - 276.
19. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Sotiety of Pacing and Elektrophysiology:Heart rate variability, standarts of measurement, physiological interpretation and clinical use. / / Circulation. - 1996. - Vol. 93. -P. 1043-1065.
20. Watson J.P„ Nolan J,, Elliott M.W. // Eur. Respir. J. -1999. - Vol. 5. - P. 1097-1102.
Поступила 01.02.05.
EFFECT OF PRESENCE AND SEVERITY OF ARTERIAL HYPERTENSION ON
TEMPORAL INDEXES OF VARIABILITY OF CARDIAC RYTHM
B.L. Multanovsky, L.A. Leshchinsky, Yu.L. Kuzelin
S u m m a r y
It is established that as the severity of arterial hypertension progresses, the variability of cardiac rhythm in patients with severe arterial hypertension decreases. While there is a general decrease of the effect of parasympathetic part of autonomic nervous system with the growing severity of arterial hypertension in patients with severe hypertension, this effect is most pronounced in day-time. The regulation of cardiac rhythm by temporal parameters in patients with severe arterial hypertension differs from that in normotonics and patients with mild and moderate forms. This allows considering the regulation of cardiac rhythm as a specific qualitative status requiring adequate approaches to the treatment.
УДК 616. 12 - 008. 331. 1 : 616. 124. 2 - 008. 46
ОСОБЕННОСТЬ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ С НОРМАЛЬНОЙ МАССОЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
Н.А. Мухаметзянова, Р.Г. Сайфутдынов, З.А. Шакирова
Кафедра терапии (зав. - проф. Р.Г. Сайфутдинов) Казанской государственной медицинской академии последипломного образования, медико-санитарная частъ ООО "Таттрансгаз" (главврач - З.А. Шакирова)
Наличие диастолической дисфункции (ДД) расценивается как начальный признак поражения миокарда при артериальной гипертонии (АГ). Выявление ДД левого желужочка (ЛЖ) часто ограничивается оценкой митрального кровотока по соотношению трансмитральных скоростей (Е/А). Если данный показатель варьирует от 1 до 2, то делают вывод о нормальной диастолической
функции (ДФ) АЖ, что часто бывает неверным [2]. Как правило, этот показатель отражает выраженные изменения в миокарде АЖ, обусловленные гипертрофией АЖ (ГАЖ), накоплением коллагена в интерстиции, развитием фиброза, обогащением матрикса. Он в большей степени определяет податливость миокарда и касается фазы медленного наполнения ранней диастолы,
диастазиса и позднего диастолического наполнения [3].
Для выявления ДД у больных ГБ с нормальной массой ЛЖ использование показателя Е/А не всегда информативно - имеется немало случаев с неопределенными, неоднозначными ответами. Это касается случаев дифференциации нормального диастолического спектра и псевдонормального типа наполнения ЛЖ, требующего медикаментозной коррекции. Свои трудности в оценку процессов расслабления вносят различные нормативы, регламентирующие продолжительность периода изоволюметричес-кого расслабления - от 60-70 мс [5] до 70-130 мс [4]. В то же время не учитываются периоды диастолы, обусловленные активной релаксацией миокарда -1иЯТ, АТе, хотя измененные показатели расслабления служат ранними маркерами повреждения миокарда, выявляются на ранних доклинических стадиях заболевания [4] и могут приводить к гемодинамическим расстройствам, особенно при тахикардии.
Цель настоящей работы: комплексное изучение функциональных показателей миокарда и выявление особенностей состояния ДФ у больных ГБ с нормальной массой ЛЖ, а также разработка дополнительных критериев для распознавания ДД ЛЖ в неопределенных, сомнительных случаях.
Были обследованы 235 больных ГБ без сопутствующих заболеваний, в том числе 141 мужчина и 94 женщины (средний возраст - соответственно 46,6 1,6 и 48,7 0,8 года). В контрольную группу входили лица мужского (44 чел.) и женского (34 чел.) пола (средний возраст -соответственно 45,1 1,9 и 47,0 1,05 года). Верификация диагноза проводилась на основании клинических, лабораторных и инструментальных исследований. У 95 (40,4%) человек ГБ не сопровождалась ГЛЖ. Из них у 33 пациентов имела место АГ I степени (САД -от 140 до 159 мм Н8, ДАД - от 90 до 99 мм Н8), у 62 - АГ II степени (САД -от 160 до 179 мм Н8, ДАД - от 100 до 109 мм Н8) по классификации ВОЗ/МОГ (1999). Продолжительность болезни варьировала от одного года 3 месяцев до 30 лет (в среднем 6,6 4,4 года). АД по данным трехкратного измерения методом Короткова составляло 155,8
10,5/96,9 8,6 мм Н8 у больных и 126,6 8,5/78,9 6,4 мм Н у здоровых. Эхокардиографическое исследование
выполнялось на ультразвуковом скане-
pe "ACUSON SEQUOJA 512" (США).
Измерения проводились в трех последовательных сердечных циклах с последующим усреднением полученных данных.
Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывали в двухмерном режиме по формуле "площадь-длина" (A/L) и по модели усеченного эллипсоида (ТЕ) [9]. Объемы полостей сердца в фазах систолы и диастолы измеряли по методу дисков в двух взаимно перпендикулярных плоскостях (модифицированный алгоритм Simpson) [9]. Вычисляли показатели СФ ЛЖ, в том числе фракции выброса (EF,0%o) и укорочения волокон миокарда (FS,%), величину конечного систолического мери-дианального стресса (КСМС, дин/см2) [7].
Диастолическую функцию ЛЖ оценивали по данным допплер-ЭХОКГ, проведенной в импульсном и цветовом режимах. Трансмитральный кровоток был получен из апикальной четырехка-мерной позиции, контрольный объем располагался в приносящем тракте ЛЖ на уровне кончиков створок митрального клапана параллельно кровотоку. Время изоволюметрического расслабления ЛЖ определяли при одновременной регистрации кровотока в выносящем тракте ЛЖ и трансмитрального кровотока. После получения изображения кровотока в цветном допплеров-ском режиме производили его запись в импульсном режиме [8]. Рассчитывали 23 показателя, характеризующих ДФ ЛЖ, в том числе в периоды, обусловленные активной релаксацией миокарда, - время изоволюметрического расслабления миокарда (IVRT, мс), время ускорения кровотока раннего диастолического наполнения (ATe, мс), продолжительность трансмитрального диастолического потока (ET, мс) с вычислением показателей активной релаксации (ПАР) -ATe/IVRT и IVRT/ET. Изучался кровоток в легочных венах для определения конечного диастолического давления в ЛЖ (КДДЛЖ, мм рт.ст.) [1], конечного диастолического напряжения стенки ЛЖ (КДНС, дин/см2) [6].
Достоверность межгрупповых различий средних величин оценивали с помощью критерия t Стьюдента.
В контроле (здоровые лица) нами показана зависимость ММЛЖ и ИММЛЖ от возраста и пола. Поэтому за уровень ГЛЖ был принят критерий и ИММЛЖ, превышавший значения контрольной группы (табл. 1).
Таблица 1
Масса и индекс массы миокарда ЛЖ в контроле
Женщины Мужчины
<50 лет >50 лет <50 лет >50 лет
ММЛЖ, г ИММЛЖ, г/м2
не > 140
не > 80
не > 160 не > 85
не > 180 не > 100
не > 200
не > 105
Таблица 2
Основные функциональные показатели ЛЖ у больных ГБ в зависимости от массы ЛЖ
По
казатели
Мужчины (п=141) Женщины (п=94)
контроль без ГЛЖ С ГЛЖ контроль без ГЛЖ С ГЛЖ
(п=44) (п=56) (п=85) (п=34) (п=39) (п=55)
ММЛЖ, г ИММЛЖ, г/м2 КДО/ММЛЖ EF, % FS, %
КСМС -103, дин/см2
КДНС -103, дин/см2
IVRT, мс
Ате , мс
Dte, мс
Е, м/с
А, м/с
е/а'
Ate/IVRT IVRT/ET КДДЛЖ, мм Hg
171,6 4,9
90.7 2,3 0,61
66.8 37,2 57,7 11,9 82,2 98,7 116,8 3,1 0,69 0,02
0,03 0,8 0,6 2,0 0,6 3,1 3,1
0,53 1,36 1,28 0,16
0,02 0,05 0,07 0,01
10,9 0,6
173,1 3,01
87.6 1,4 0,63 0,03 65,8 0,6 36,4 0,5
673 1,97## # 12,3 0,5 90,8 2,9 # 91,02 2,1 # 129,1 3,9 # 0,65 0,02 0,56 0,02 1,22 0,05 1,03 0,05 # 0,2 0,01 # #
11.7 0,56
280,0 8,04 *** 138,4 3,9 *** 0,39 0,02 *** 63,5 0,7 ** 35,04 0,5 * 74,4 2,5 ***
15.0 0,7 ** 110,0 3,1 ***
90,8 2,5 * 135,2 3,6 *** 0,59 0,02 ** 0,64 0,02 *** 0,95 0,04 *** 0,94 0,04 *** 0,25 0,01 ***
13.1 0,7 *
130.5 4,1 75,01 1,8 0,66 0,02
67.6 0,9 37,8 0,8 55,1 2,3
14.7 0,5 78,03 4,1 98,3 3,2
117.6 5,02 0,73 0,03
0,61 1,24 1,32 0,17 9,4
0,03 0,03 0,05 0,01 0,1
136,9 2,5 76,7 0,9 0,60 0,03 69,6 0,7 39,4 0,6 63,2 1,7## 15,9 0,9 96,9 52## 84,1 3,3 ## 114,2 4,3 0,71 0,03 0,67 0,02 1,09 0,05 # 1,02 0,08# # 023 0,02# # 11,9 0,4
233,6 0,7*** 126,9 4,8*** 0,37 0,03*** 67,6 0,9
37.8 0,8
70.2 2,3***
14.9 0,7 119,3 4,0***
78.3 3,8*** 127,7 1,6 * 0,65 0,02 * 0,7 0,02 *
0,96 0,04*** 0,73 0,06*** 0,29 0,01*** 13,7 1,4 **
Примечание: р<0,05; =^^р<0,01; р<0,001 — достоверность различий между показателями
контроля и больных АГ без ГЛЖ (муж., жен.); * р<0,05; **р<0,01; *** р<0,001 — достоверность различий между показателями контроля и больных АГ с ГЛЖ (муж., жен.).
Нормальная ММЛЖ была у 56 (39,7%) из 141 мужчины с ГБ и у 39 (41,5%) из 94 с ГБ, повышенная -соответственно у 85 (60,3%) и 55 (58,5%).
Анализ полученных данных показал, что у больных ГБ с различной массой ЛЖ выраженность функциональных изменений миокарда неодинакова (табл. 2).
У больных ГБ (мужчины и женщины) с нормальной массой ЛЖ наблюдались увеличение конечного систолического меридианального стресса - КСМС (р<0,001 у мужчин, р<0,01 у женщин) и продолжительности периода изоволю-метрического расслабления - 1иКТ (р<0,05 у мужчин, р<0,01у женщин), а также укорочение времени ускорения раннего диастолического наполнения ЛЖ - АТе (р<0,05 у мужчин, р<0,01 у женщин) и изменение ПАР - АТе/ШКТ, ШЯТ/ЕТ (р<0,05, р<0,01 у мужчин, р<0,01 у женщин). В то же время общепринятый критерий ДД ЛЖ (Е/А) сохранялся в пределах нормы, т.е. был больше 1.
Таким образом, особенностью ДД ЛЖ у пациентов данной группы являлось нарушение начальной части диастолы, обусловленное процессами активного расслабления миокарда. Очевидно, для оценки ДФ ЛЖ у больных ГБ с нормальной массой ЛЖ, а также выявления ранних признаков ДД ЛЖ могут быть использованы показатели, отражающие изменения наиболее энергозависимых периодов фазовой структуры кардио-цикла - ATe/IVRT, IVRT/ET.
У больных ГБ с ГЛЖ менялись все показатели как СФ, так и ДФ ЛЖ, характеризующие процессы расслабления и податливость миокарда ЛЖ.
Как указывалось выше, у 95 (40,4%) пациентов с ГБ не было ГЛЖ, из них у 39 признаки ДД не регистрировались, т.е. ПАР и E/A от нормы не отклонялись. У 56 пациентов ДД ЛЖ проявлялась следующим образом: у 16 - изменением ПАР и снижением E/A < 1, у 8 -снижением только E/A, у 32 (33,7%) -изменением только ПАР. Использование показателей активной релаксации уве-
Таблица 3
Функциональные показатели ЛЖ у больных ГБ без ГЛЖ в зависимости от тяжести заболевания
Мужчины (n=56) Женщины (n=39)
Показатели контроль I степень ГБ II степень ГБ контроль I степень ГБ II степень ГБ
(n=44) (n=22) (n=34) (n=34) (n=11) (n=28)
КСМС -103, дин/см2 57,7 2,0 65,7 3,03 # 68,2 2,6 ** 55,1 2,3 66,4 1,7 ### 62,3 2,0 *
IVRT, мс 82,2 3,1 80,9 2,7 97,7 4,2 ** 78,03 4,1 90,9 11,8 99,3 5,8 **
Ате , мс 98,7 3,1 96,2 2,5 90,1 2,1 * 98,3 3,2 93,2 4,9 80,1 4,1 ***
Е/А 1,36 0,05 1,45 0,08 1,07 0,04 *** 1,24 0,03 1,01 0,06 ## 1,12 0,06 *
Ate/IVRT 1,28 0,07 1,23 0,05 0,97 0,06 ** 1,32 0,05 1,19 0,2 0,94 0,08***
IVRT/ET 0,16 0,01 0,15 0,01 0,22 0,01 *** 0,17 0,01 0,19 0,03 0,24 0,02***
=|ф р < 0,05; р < 0,01; р < 0,001— достоверность различий между показателями контроля и
больных с I степенью ГБ (муж., жен.); * р < 0,05; ** р < 0,01; *** р < 0,001 различий между показателями контроля и больных со II степенью ГБ (муж., жен.).
достоверность
личивало выявление нарушений ДФ ЛЖ
на 33,7%.
В зависимости от тяжести ГБ у больных без ГЛЖ выраженность функциональных нарушений была различной: при I степени увеличивалось систолическое напряжение стенки ЛЖ - КСМС (р<0,05 у мужчин, р<0,001 у женщин), а при II степени присоединялись изменения показателей активной релаксации - АТе/1РИТ, ШИТ/ЕТ (р<0,01, р<0,001 у мужчин, р<0,001 у женщин). Полученные данные отражены в табл. 3.
Таким образом, при I степени ГБ нарушения ДФ отсутствуют, при II выявляются начальные признаки ДД ЛЖ в виде умеренного замедления клеточной релаксации. При I и II степени ГБ увеличивается конечное систолическое напряжение стенки ЛЖ (КСМС). Выделенные эхокар-диографические показатели могут быть использованы для объективизации стадии и тяжести заболевания. Особенно актуален этот вопрос для больных ГБ без ГЛЖ при принятии клинико-экспертных решений (КЭК, МСЭК).
ВЫВОДЫ
1. У больных ГБ без ГЛЖ функциональные нарушения проявляются изменением ДФ ЛЖ. Особенностью ДД ЛЖ у пациентов данной группы является нарушение начальной части диастолы, обусловленное процессами активного расслабления мио-карда.
2. Показатели активной релаксации (АТе/ШИТ, ШИТ/ЕТ) позволяют выявлять ранние признаки ДД ЛЖ. В норме АТе/ ШИТ >1, ШИТ/ЕТ < 0,2.
3. Допплеровская оценка ранней релаксации ЛЖ способствует лучшей интерпретации показателей трансмитрального спектра и увеличивает частоту выявления
ДД ЛЖ на 33,7%.
4. Выделенная совокупность диагностически важных показателей, полученных методом допплер-ЭХОКГ (ATe/IVRT, IVRT/ET,KCMC) позволяет с высокой степенью достоверности уточнять стадию ГБ у больных с нормальной массой миокарда ЛЖ.
5. У мужчин нарушения эластичности и податливости миокарда более выражены, чем у женщин, что может быть обусловлено наличием большей массы миокарда.
ЛИТЕРАТУРА
1. Митъкое В.В., Сандриков В.А. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. - М., 1998.
2. Новиков В.И., Новикова Т.Н., Куэъмина-Кру-тецкая С.Р., Ироносов В.Е. //Кардиология. - 2001. -№ 2. - С. 78 - 85.
3. Стеценко А.Е., Седов В.П., Алехин М.Н., Афана-съева Н.Б. //Кремлевская медицина. Клин. вестн. -
1999. - № 2.
4. Терещенко С.Н., Демидова И.В., Александрия Л.Г., Агеев Ф.Т. // Сердечная недостаточность. -
2000. - № 1(2). - С. 61-65.
5. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхо-кардиография. - М., 1993.
6. Шмидт Р., Тевс Г. Физиология человека. -
М., 1986. - Т.3. - С. 288.
1. Devereux R.V, Savage D.D, Sachs 1.1., Laragh J.H. // Am. J. Cardiol. - 1983. - Vol. 51. - P. 171-176.
8. Yamamoto K, Redfield M.M., Nishimura R.A. // Heart. - 1996. - Vol. 75(suppl 2). - P. 27-35.
9. Schiller N.B. // Circulation. - 1991. - Vol. 84 (3 Suppl). - P. 280.
Поступила 05.04.05.
PECULIARITY OF DIASTOLIC DYSFUNCTION IN PATIENTS WITH ARTERIAL
HYPERTENSION WITH NORMAL LEFT VENTRICLE MASS
N.A. Mukhametzyanova, R.G. Saifutdinov, Z.A. Shakirova
S u m m a r у
235 patients of 30-65 years of age were examined. The degree of left ventricle hypertrophy was evaluated by echocardiography. In patients with arterial hypertension with normal left ventricle mass, the diastolic dysfunction is the main marker of cardiac muscle lesion. Active relaxation indices are the objective and early criteria of diastolic dysfunction of left ventricle. The use of active relaxation indices in patients with arterial hypertension makes it possible to refine and objectify the disease stage.
