CC BY
91
Редакционная статья
А.А. Баранов1, С.А. Валиуллина1, Н.Н. Ваганов2, Е.В. Карпухин3
1 Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
2 Российская детская клиническая больница, Москва
3 Детская республиканская клиническая больница Татарстана, Казань
Основы оптимизации стационарной помощи детям
РОЛЬ И ЗНАЧЕНИЕ СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ В РОССИИ ВСЕГДА БЫЛИ ВЫСОКИМИ. ОДНАКО ДЛИТЕЛЬНЫЙ ЭКСТЕНСИВНЫЙ ПУТЬ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НА ФОНЕ НЕДОСТАТОЧНОГО ФИНАНСИРОВАНИЯ И РЕСУРСНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРИВЁЛ К НЕСООТВЕТСТВИЮ СТРУКТУРЫ И МОЩНОСТИ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ ПОТРЕБНОСТЯМ НАСЕЛЕНИЯ В КАЧЕСТВЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ. СУЩЕСТВУЮЩИЕ В БОЛЬШОМ КОЛИЧЕСТВЕ МАЛОМОЩНЫЕ СТАЦИОНАРЫ, В КОТОРЫХ ОТСУТСТВУЕТ НЕОБХОДИМАЯ РЕСУРСНАЯ БАЗА, ПРАКТИЧЕСКИ ИСЧЕРПАЛИ СЕБЯ КАК ЭТАП БОЛЬНИЧНОЙ ПОМОЩИ. В НИХ НЕВОЗМОЖНО НА СОВРЕМЕННОМ УРОВНЕ ОКАЗЫВАТЬ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ, ВНЕДРЯТЬ СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ. КРОМЕ ТОГО, СУЩЕСТВУЮЩАЯ НОРМАТИВНАЯ СИСТЕМА ФИНАНСИРОВАНИЯ, ОРИЕНТИРОВАННАЯ НА КОЙКИ, А НЕ НА БОЛЬНОГО, СПОСОБСТВУЕТ НЕЭФФЕКТИВНОМУ РАСХОДОВАНИЮ БЮДЖЕТНЫХ СРЕДСТВ, ПРЕПЯТСТВУЕТ ИНТЕНСИФИКАЦИИ МЕДИЦИНСКОГО ПРОЦЕССА, ВНЕДРЕНИЮ СОВРЕМЕННЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ, НЕЗАИНТЕРЕСОВАННОСТИ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ В КОНЕЧНЫХ РЕЗУЛЬТАТАХ СВОЕЙ РАБОТЫ. ВСЁ ЭТО ПРИВОДИТ К НЕУДОВЛЕТВОРЁННОСТИ НАСЕЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ. РАЗРАБОТКА ЭФФЕКТИВНЫХ ПУТЕЙ ОПТИМИЗАЦИИ СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ ПОЗВОЛИТ УПРАВЛЯТЬ ПОКАЗАТЕЛЯМИ ЗДОРОВЬЯ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ СТРАНЫ, ОБЕСПЕЧИТЬ МЕДИЦИНСКУЮ, СОЦИАЛЬНУЮ И ЭКОНОМИЧЕСКУЮ ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАБОТЫ СТАЦИОНАРНОЙ СЛУЖБЫ. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: СТАЦИОНАРНАЯ ПОМОЩЬ, КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ.
Контактная информация:
Баранов Александр Александрович, академик РАМН, профессор, директор Научного центра здоровья детей РАМН
Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел. (495) 134-70-01 Статья поступила 16.03.2006 г., принята к печати 19.05.2006 г.
Роль и значение стационарной помощи детям в России на современном этапе, несмотря на профилактическую и амбулаторно-поликлиническую направленность отрасли, по-прежнему остаются высокими. Во-первых, это объясняется ухудшением состояния здоровья детей: увеличением числа маловесных, глубоко недоношенных детей, врождённых аномалий и пороков развития, онкологических заболеваний; ростом частоты и «омоложением» хронической патологии; нарастанием инвалидизации. Во-вторых, конец XX — начало XXI века характеризуется внедрением в работу медицинских учреждений современных высокотехнологичных видов медицинской помощи, которые призваны решать проблемы здоровья населения, воздействуя на демографические процессы. В-третьих, в сложных экономических условиях развитие современных высоких технологий возможно только в многопрофильных стационарах, где концентрируется лучшая диагностическая база и кадровый потенциал. Всё это определяет приоритеты в развитии педиатрической стационарной помощи, особенно специализированной, и требует её совершенствования. Длительный экстенсивный путь развития здравоохранения на фоне недостаточного финансирования и ресурсного обеспечения привел к несоответствию структуры и мощности лечебно-профилактических учреждений потребностям населения в качественной медицинской помощи. Существующие в большом количестве маломощные стационары (участковые, районные и городские
A.A. Baranov1, S.A. Valillulina1, N.N. Vaganov2,
Ye.V. Karpuchin3
1 Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
2 Russian Childrens' Clinical Hospital, Moscow
3 Republic Childrens' Clinical Hospital of Tatarstan, Kazan
Fundamentals of optimizing inpatient care for children
INPATIENT CARE FOR CHILDREN HAS BEEN CONSIDERED TO PLAY AN IMPORTANT ROLE AND TO BE INFLUENTIAL IN RUSSIAN HEALTHCARE SYSTEM. HOWEVER, A LONG-LASTING EXTENSIVE DEVELOPMENT OF HEALTH CARE SYSTEM LACKING SUFFICIENT FINANCE AND RECOURSES HAS CREATED A GAP BETWEEN THE HEALTHCARE STRUCTURE AND CAPACITY TO PROVIDE HEALTHCARE AND THE NEEDS OF QUALITATIVE HEALTHCARE IN THE POPULATION. HIGH NUMBER OF LIMITED ABILITY HOSPITALS WITHOUT APPROPRIATE RECOURSE BASE HAS ALREADY HAD ITS'S DAY AS A STAGE OF INPATIENTS CARE DEVELOPMENT. THESE HOSPITALS COULD NOT PROVIDE A BASE FOR MODERN TECHNOLOGY IMPLEMENTATION AND PROVISION OF PRESENT DAY HIGH-QUALITY MEDICAL CARE. MOREOVER, THE CURRENT MECHANISM OF FINANCING «THE HOSPITAL BED» BUT THE PATIENT HAS HAMPERED MEDICAL CARE INTENSIFICATION AND IMPLEMENTATION OF NEW TECHNOLOGIES THROUGH LOSS OF RESULT ORIENTATION IN MEDICAL SPECIALISTS. ELABORATION OF EFFICACIOUS MEANS TO OPTIMIZE INPATIENT CARE WOULD ALLOW TO CONTROL THE RATES ASSESSING TH CHILDREN'S HEALTH IN THE COUNTRY'S POPULATION AND TO PROMOTE MEDICAL, SOCIAL AND ECONOMIC EFFICACY OF THE INPATIENT CARE SYSTEM. KEYWORDS: INPATIENT CARE, HEALTHCARE QUALITY.
Редакционная статья
больницы с дублирующими профилями коек), в которых отсутствует необходимая ресурсная база, практически исчерпали себя как этап больничной помощи и не в состоянии на современном уровне обеспечить населению качественную медицинскую помощь.
Традиционная детская больница, созданная по модели 50-60-х гг., имеет мало перспектив для развития. В ней невозможно внедрять современные дорогостоящие диагностические технологии (магнитно-резонансная и компьютерная томографии). Типовые штатные нормативы, утверждённые в 1979 г., значительно устарели. В детских больницах не предусмотрены условия для матерей, госпитализируемых по уходу за больными детьми. Без принятия специальных нормативных документов невозможно развивать стационарозамещающие технологии (в частности открывать койки дневного или прерывистого пребывания), создавать консультативно-диагностические службы амбулаторного типа, организовывать выездные подразделения для работы стационаров на дому, развивать платные услуги тем семьям, которые готовы обеспечить медицинскую помощь своим детям по системе добровольного медицинского страхования или за счёт личных средств.
Следует учитывать и то обстоятельство, что при хроническом дефиците финансирования в России сформировалась затратная, неадекватная система финансирования здравоохранения на койки, приводящая к нерациональному расходованию бюджетных средств. Государство вынуждено содержать нерентабельные, длительно пустующие больницы, равномерно разделяя средства между всеми ЛПУ, оплачивать необоснованные госпитализации (на долю которых приходится 30% и более от всех госпитализаций) и неоправданно большие сроки пребывания больных на койке. При такой системе финансирования интенсивно работающие учреждения оказываются в состоянии резкого недофинансирования, особенно по статье «медикаменты и расходные материалы».
Система ОМС ещё более усугубляет положение, избрав прежние нормативные подходы финансирования, ориентированные на койки. Финансируя учреждения по медикоэкономическим стандартам (МЭСам), в которых формализованы не качество, а максимальная длительность лечения нозологии и возможный объём исследований (исключительно для расчёта стоимости лечения), страховые компании прибегают к штрафным санкциям за их невыполнение. Контроль качества свелся исключительно к контролю за сроками лечения и регламентированными анализами. В результате врачам приходится держать больных столько дней, сколько прописано в МЭСах, и выполнять анализы, даже если больному это не нужно.
Все это ещё больше обостряет ситуацию. Во-первых, сокращение коечного фонда приводит к сокращению финансирования стационарной службы, так как высвобождающиеся средства из отрасли финансовыми органами изымаются. Во-вторых, препятствует интенсификации лечебного процесса, внедрению современных технологий, большой очередности на госпитализацию. Современные технологии способствуют интенсификации лечебного процесса и снижению сроков лечения. Но сокращать длительность лечения нельзя, так как учреждение недополучит финансирования, а новые технологии стоят недёшево. В-третьих, способствует снижению заинтересованности медицинских работников в конечных результатах своей деятельности. Всё это ведёт к росту недовольства населения качеством медицинской помощи.
Ни одно государство в мире не может считать достаточным свое финансирование здравоохранения. Реформирование в экономически развитых странах направлено на
поиск оптимальных путей сдерживания стоимости медицинской помощи, обеспечения медико-социальной защищённости бедных слоев населения, полного удовлетворения всего населения в услугах здравоохранения, обеспечения должного уровня качества жизни и соблюдения прав человека. Специализированные службы, оборудование и больные максимально концентрируются в крупных центрах. К данному решению их привело желание освободиться от необоснованных затрат на содержание мелких больниц и более эффективно использовать ресурсы здравоохранения [1-3].
Весь мир разрабатывает меры, способствующие интенсификации и качеству медицинской помощи, беря за основу такие показатели, как «сокращение сроков госпитализации», «уровень госпитализации», «количество пролеченных больных» [4]. Вместе с тем, в России эффективность и интенсивность деятельности стационаров продолжают оценивать по количеству дней работы койки в году, а работу учреждения на год планируют исходя из койко-дней. Административные методы управления здравоохранением, повременная уравнительная система оплаты способствуют тому, что медицинские работники потеряли мотивацию высококачественного, эффективного труда и своего профессионального роста, так как их труд оплачивался государством вне зависимости от объёма, качества и эффективности. Кроме того, данная система является частью «теневой экономики», которая сегодня несет столько негатива, что, даже заплатив деньги, пациент не застрахован от некачественной медицинской помощи [5]. Низкая зарплата провоцирует медицинских работников на получение материального вознаграждения от пациентов. Назрела необходимость в создании механизмов, связывающих качество работы медицинского персонала с прямой заинтересованностью исполнителей, так как многочисленные исследования свидетельствуют, что материальное стимулирование напрямую воздействует на качество [6, 7]. Современные условия характеризуются возрастанием познаний населения в области здравоохранения и спросом на качественную и доступную медицинскую помощь. В то же время проводимые исследования свидетельствуют о наличии таких проблем как нарушения прав пациентов, принципов этики и деонтологии, недостаточности знаний медицинских работников в области биомедицинской этики и права. Всё это требует совершенствования этико-правового регулирования работы детских стационаров [8].
В последние двадцать лет в организации здравоохранения во всем мире растёт понимание необходимости системного подхода к обеспечению населения высококвалифицированной медицинской помощью, определяемой с помощью критериев эффективности, приемлемой с экономической и социальной точек зрения. Это означает конкретный выбор приоритетов среди видов медицинской деятельности с обязательным обеспечением набора определённых услуг для всех групп населения, обеспечение ресурсов, финансирование и руководство [9-11]. Исследование качества оказания медицинской помощи детям высветило наиболее значимые проблемы и дефекты в её организации, причём выявленные недостатки являются зеркальным отражением вышеуказанных проблем. Так, существующая система планирования и финансирования отрасли способствует необоснованным госпитализациям, длительным срокам лечения в стационарах, внутрибольничным инфекциям, чрезмерно назначаемым анализам, отсутствию заинтересованности медицинских работников в конечных результатах своей деятельности и т.д. Низкая фондовооружённость медицинских учреждений ведёт к отсутствию необходимых видов диагностики и
лечения, недостаточному развитию реанимационных служб.
При дефицитном финансировании отечественного здравоохранения трудно требовать качественного оказания медицинской помощи. Однако даже в создавшихся условиях хорошо организованная система управления позволяет более эффективно расходовать финансовые ресурсы, интенсифицировать лечебно-диагностический процесс, внедрять новые технологии, повышать удовлетворённость населения медицинским обслуживанием, снизить количество врачебных ошибок. Создание современной технологии управления больницей, гарантирующей высокое качество медицинской помощи и безопасность пациентов, является неотложной и актуальной проблемой [8, 12].
Основой современной системы оказания стационарной медицинской помощи детям должны стать крупные больничные комплексы, в которых концентрируются специализированные виды помощи, высокие медицинские и управленческие технологии. На современном этапе развития стационарной помощи необходимы региональный подход построения сети больничных учреждений, совершенствование организационно-экономических подходов в управлении, создание экономических механизмов, обеспечивающих эффективное функционирование и динамичное развитие системы медицинского обслуживания населения.
Развитие специализированной, высококвалифицированной стационарной помощи детям должно основываться на следующих положениях.
♦ Сложная экономическая ситуация, хроническое недофинансирование здравоохранения, особенно службы детства, диктуют необходимость поиска экономически выгодных путей развития и управления детской стационарной помощи. Без изменения системы планирования и финансирования детской специализированной стационарной службы дальнейший качественный прорыв невозможен.
♦ Сформировавшиеся за последнее время негативные тенденции в состоянии здоровья детей (увеличение числа маловесных, глубоко недоношенных детей, рост врождённых аномалий и пороков развития, «омоложение» хрони-зации детской патологии и т.п.) должны определять приоритеты в развитии педиатрической специализированной помощи.
♦ Конец ХХ — начало ХХ1 в. в мировой медицине — это эра принципиально новых технологий диагностики и лечения. Следовательно, важнейшая задача реформирования — внедрение современных технологий.
♦ Планирование и развитие специализированной стационарной помощи детям должно проходить с учётом статистического, социально-гигиенического мониторинга состояния здоровья детского населения и многомерного анализа качества медицинской помощи.
♦ Необходимо целенаправленно внедрять и требовать выполнения стандартов качества оказания медицинской помощи детям.
♦ Наряду с профессиональными знаниями необходимо повышать этико-правовую культуру медицинского персонала, что является единственно эффективным путём его защиты от судебных исков в эпоху внедрения современных технологий и всё возрастающей роли прав пациента.
♦ Необходимо повышать роль федеральных центров в разработке, внедрении по России стандартов в оказании медицинской помощи (в т.ч. высокотехнологичной) и обучении педиатров современным технологиям диагностики и лечения детей.
Таким образом, исходя из вышеизложенного, можно выделить четыре, на наш взгляд, наиболее значимые направления оптимизации стационарной помощи детям в России:
♦ внедрение доказавших свою эффективность современных медицинских и управленческих технологий;
♦ этико-правовое регулирование деятельности стационаров;
♦ управление качеством медицинской помощи на всех этапах;
♦ разработка современных подходов финансирования медицинских учреждений и расчёта штатной численности медицинского персонала из расчёта на больных.
Эти направления должны стать на ближайшие годы основополагающими в оптимизации госпитальной помощи детям России. Осуществление и внедрение их в деятельность детских стационаров позволит обеспечить медицинскую, социальную и экономическую эффективность работы стационарной службы, контролировать показатели здоровья детского населения страны.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Plomp H.N., Van der Wal G., Weel A.N. The social security reform: wide-ranging effects on companies as well as occupational health services (see comments // Ned Tijdschr Geneeskd. — 1999. — V. 143, № 26. — P 1369-1373.
2. Rodriguez R., Frohlich K.L. The role of community organizations in the transformation of the health services delivery system in the Montreal metropolitan area // Can. J. Public Health. — 1999. — V. 90, № 1. — P 41-44.
3. Салтман РБ., Фигейрас Дж. — Реформы системы здравоохранения в Европе. Анализ современных стратегий. — М., 2000. — 428 с.
4. Здоровье-21. Основы политики достижения здоровья для всех в Европейском регионе ВОЗ // Европейская серия по достижению здоровья для всех. ВОЗ, Европейское региональное бюро. — Копенгаген, 2001. — № 6. — 205 с.
5. Кучеренко В.З., Яковлев Е.П., Кудрявцев Ю.Н., Трофимов А.С. Некоторые подходы к оценке качества лечебно-диагностического процесса // Проблемы управлением здравоохранения. — М.,
2003. — № 1(8). — С. 13-17.
6. Савельева Е.Н. Управление качеством медицинской помощи (зарубежный и отечественный опыт) // Российский медицинский журнал. — 2003. — № 3. — С. 8-11.
7. The Europen Foudation for Quality Management // EQM. — Brussels. — 1999.
8. Валиуллина С.А. Пути оптимизации стационарной медицинской помощи детскому населению региона (по материалам Республики Татарстан): Автореф. дис. ... докт. мед. наук. — М.,
2004. — 41 с.
9. Saltman R.B. A conceptual overview of recent health care reforms // Eur. J. Public Health. — 1994. — V. 4, №. 2. — P. 287-293.
10. Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2000 г. // Всемирная организация здравоохранения. Пятьдесят третья сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения. Пункт 3 предварительной повестки дня. Послание генерального директора. 29.03. 2000 г.
11. Institute of Medicine (US). Grossing the Quality Chasm: a new Health System for the 21 st. century /Washington: National Academy Press, — 2001.
12. Карпухин Е.В., Валиуллина С.А. Пути оптимизации стационарной помощи детям // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — М., 2002. — Т. 47, № 1. — С. 56-57.
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2006/ ТОМ 5/ № 3
