CC BY
55
КАРДИОЛОГИЯ
0 медицинский
Совет *5 2013
С.Н. ТЕРЕЩЕНКО, д.м.н., профессор, Т.М. УСКАЧ, д.м.н., И.В. ЖИРОВ, д.м.н., ФГУ «РКНПК», ГОУ ВПО «МГМСУ»
ОСНОВЫ ЛЕЧЕНИЯ
ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
До настоящего времени ведущей причиной смертности в мире является коронарная болезнь сердца (КБС). Острые формы КБС, объединяемые под термином острый коронарный синдром (ОКС), имеют общий патогенез и сходные подходы к диагностике и лечению. Тактика лечения ОКС во многом определяется во время первого контакта пациента с медицинским персоналом, в связи с этим важность догоспитального этапа трудно переоценить. Максимальная стандартизация подходов к лечению ОКС на догоспитальном этапе позволяет добиться улучшения клинических исходов при данной патологии, уменьшить показатели заболеваемости и смертности.
Ключевые слова: коронарная болезнь сердца, клиническая симптоматика, реперфузионная терапия
Следует сразу отметить, что термин ОКС не является диагнозом. Установление ОКС дает возможность специалисту распознать наличие коронарной катастрофы, требует проведения четкого комплекса лечебно-диагностических методик и диктует необходимость госпитализации пациента в профильный стационар.
Классификация ОКС основана на ЭКГ-измене-ниях и представлена в таблице 1.
Основными патогенетическими механизмами формирования ОКС являются повреждение уязвимой атеросклеротической бляшки с последующим внутрикоронарным тромбозом, коронарный вазоспазм, резкое увеличение потребности миокарда в кислороде.
Следует отметить, что основными целями лечения ОКС на догоспитальном этапе является как уменьшение имеющейся клинической симптоматики, так и проведение вмешательств, влияющих на ближайший и отдаленный прогноз пациента.
Таблица 1. Классификация ОКС
Первоначальный диагноз Окончательный диагноз
ОКС без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ - нестабильная стенокардия - Q-образующий инфаркт миокарда (ИМ) - Q-необразующий ИМ
ОКС со стойкими подъемами сегмента ST ЭКГ - Q-образующий инфаркт миокарда (ИМ) - Q-необразующий ИМ
Таким образом, специалисту необходимо решать сразу несколько практических задач: оказание неотложной помощи, проведение дифференциального диагноза ишемического/неишемического генеза болей в грудной клетке, оценка риска развития осложнений и их предотвращения, госпитализация пациента в целевой стационар.
Диагностика ОКС основана на клинической картине, наличии специфических изменений на ЭКГ. По данным регистров, до 30% пациентов с ОКС имеют атипичную клиническую симптоматику. Создание специальных диагностических отделений в стационарах позволяет оптимизировать диагностический поиск у пациентов с возможным ОКС.
Необходимо помнить, что даже подозрение на наличие ОКС является абсолютным показанием для госпитализации пациента в стационар.
Учитывая особенности патогенеза ОКС, основными стратегиями догоспитального лечения являются антиишемическая, антитромботическая терапия, а также реперфузионная терапия при ОКС с подъемом сегмента ST.
АНТИИШЕМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Обезболивание
Проведение обезболивания является неотъемлемой частью комплексной терапии ОКС не только по этическим соображениям, но также вследствие избыточной симпатической активации при ноци-цептивном раздражении. Это приводит к усилению вазоконстрикции, усилению потребности миокар-
0 медицинский
Совет *5 2013
да в кислороде, повышению нагрузки на сердце. При неэффективности применения аэрозольных форм нитратов рекомендуется безотлагательное внутривенное введение морфина гидрохлорида 2-4 мг + 2-8 мг каждые 5-15 мин или 4-8 мг + 2 мг каждые 5 мин или по 3-5 мг до купирования боли. При отсутствии противопоказаний следует начать внутривенную инфузию нитроглицерина в дозе 20-200 мкг/мин. В случае выраженной тревожности европейскими авторами считается показанным внутривенное введение небольших доз бензодиазе-пинов, однако в большинстве случаев применение опиоидных анальгетиков позволяет добиться удовлетворительных результатов.
Респираторная поддержка
Одновременно с обезболиванием всем пациентам с ОКС требуется проведение респираторной поддержки. Ингаляция увлажненного кислорода со скоростью 2-4 л/мин сопряжена с уменьшением потребности миокарда в кислороде и выраженности клинической симптоматики. В ряде случаев рекомендуется проведение неинвазивной масочной вентиляции, особенно в режиме положительного давления к концу выдоха (ПДКВ). Такой режим вентиляции особенно показан при наличии сердечной недостаточности, он сопряжен с гемодина-мической разгрузкой малого круга кровообращения и коррекцией гипоксемии. Неинвазивная масочная вентиляция также снижает необходимость в интубации трахеи и проведении искусственной вентиляции легких, что очень важно, поскольку механическая вентиляция сама по себе способна неблагоприятно менять параметры гемодинамики у пациента с ОКС.
Бета-адреноблокаторы
С целью снижения потребности миокарда в кислороде при ОКС необходимо назначение Р-адреноблокаторов. На догоспитальном этапе целесообразно применение внутривенных форм Р-адреноблокаторов как для быстроты наступления клинического эффекта, так и для возможности быстрого уменьшения эффекта при возможном возникновении побочных эффектов (табл. 2,3).
Таблица 2. Показания и противопоказания к назначению внутривенных Р-адреноблокаторов у пациентов с ОКС на догоспитальном этапе
Показания Противопоказания
- тахикардия - рецидивирующая ишемия - тахиаритмии - артериальная гипертония - сердечная недостаточность - нарушения AV-проводимости - выраженные бронхо-обструк-тивные заболевания легких - гипотония
Таблица 3. Дозировка Р-адреноблокаторов при их использовании у пациентов с ОКС на догоспитальном этапе
Препарат Доза
Метопролола сукцинат В/в по 5 мг 2-3 раза с интервалом как минимум 2 мин; первый прием внутрь через 15 мин после внутривенного введения
Пропранолол В/в 0,1 мг/кг за 2-3 приема с интервалами как минимум 2-3 мин; первый прием внутрь через 4 ч после внутривенного введения
Эсмолол В/в инфузия в начальной дозе 0,05-0,1 мг/кг/мин с последующим постепенным увеличением дозы на 0,05 мг/кг/мин каждые 10-15 мин до достижения эффекта или дозы 0,3 мг/кг/мин; для более быстрого появления эффекта возможно первоначальное введение 0,5 мг/кг в течение 2-5 мин. Эсмолол обычно отменяют после второй дозы перорального р-адреноблокатора, если за время их совместного использования поддерживались надлежащие ЧСС и АД
Другие препараты
При изучении эффективности антагонистов кальция в ранние сроки ОКС получены противоречивые сведения, что не позволяет рекомендовать препараты этой группы для лечения данных пациентов. Аналогичные рекомендации (не использовать) верны и в отношении препаратов магния, а также глюкозо-калиевой смеси.
В течение первых 24 ч от развития ОКС целесообразно применение препаратов из группы бло-каторов активности системы ренин-ангиотензин -ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина. Однако начало такой терапии рекомендуется после госпитализации пациента в стационар.
КАРДИОЛОГИЯ
КАРДИОЛОГИЯ
0 медицинский
совет №5 2013
АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
АСК, НПВС, ингибиторы ЦОГ-2
Абсолютно всем пациентам с ОКС как можно раньше следует принять нагрузочную дозу ацетилсалициловой кислоты - 150-300 мг некишечнорастворимых форм под язык. Допустимой альтернативой является использование внутривенной формы АСК (80-150 мг при проведении ЧКВ, 250 мг при проведении тромболизиса). Противопоказаниями к применению нагрузочной дозы являются активные желудочно-кишечные кровотечения, известная гиперчувствительность к АСК, тромбо-цитопении, тяжелая печеночная недостаточность. Применение других НПВС и селективных ингибиторов ЦОГ-2 приводит к повышению риска смерти, рецидивов ОКС, разрывам миокарда и другим осложнениям. При возникновении ОКС все препараты из групп НПВС и ингибиторов ЦОГ-2 следует отменить.
В дальнейшем неопределенно долгое время все пациенты должны получать низкие дозы АСК (75-100 мг) каждый день.
Клопидогрел
Добавление препарата из группы тиенопириди-нов клопидогрела к АСК значимо улучшает клинические исходы, уменьшает заболеваемость и смертность пациентов с ОКС. Дозировка клопидогрела различается в зависимости от типа ОКС и вида проводимого лечения (табл. 4).
В дальнейшем дозировка клопидогрела составляет 75 мг в сутки. Длительность двойной анти-тромбоцитарной терапии (АСК плюс клопидогрел)
Таблица 4. Нагрузочные дозы клопидогрела
Нагрузочная доза
ОКС без подъема сегмента ST
Все пациенты 300 мг
ОКС c подъемом сегмента ST
Проведение первичной ЧКВ 600 мг
Проведение тромболитической терапии - до 75 лет - 75 лет и старше 300 мг 75 мг
Без реперфузионной терапии 75 мг
также различается в зависимости от типа ОКС и подхода к лечению (инвазивный/неинвазивный) и составляет 4-52 нед.
■ Основными целями лечения ОКС на догоспитальном этапе является как уменьшение клинической симптоматики, так и проведение вмешательств, влияющих на ближайший и отдаленный прогноз пациента
В рамках двойной антитромбоцитарной терапии при проведении ЧКВ предпочтительным является назначение вместе с аспирином новых анти-тромбоцитарных препаратов прасугрела (нагрузочная доза этого препарата составляет 60 мг перорально, поддерживающая - 10 мг в сутки, при массе тела менее 60 кг - 5 мг) или тикагрелора (нагрузочная доза 180 мг перорально, поддерживающая - 90 мг два раза в сутки). Прасугрел не должен назначаться пациентам 75 лет и старше и перенесшим ишемический инсульт либо транзи-торную ишемическую атаку. Прасугрел и тикагре-лор противопоказаны пациентам с наличием в анамнезе геморрагического инсульта и с печеночной недостаточностью.
При противопоказаниях или недоступности прасугрела и тикагрелора пациентам с последующим проведением ЧКВ назначается клопидогрел в нагрузочной дозе 600 мг.
Применение прасугрела и тикагрелора при проведении тромболитической терапии изучено не было, поэтому у этой группы пациентов данные препараты применяться не должны. Сведений о назначении прасугрела и тикагрелора на догоспитальном этапе на сегодняшний день нет, поэтому мы не можем рекомендовать их применение на догоспитальном этапе.
Блокаторы ГП ПЬДШ
Применение препаратов из группы блокаторов тромбоцитарного гликопротеина ПЬ/Ша (блокаторы ГП ПЬ/Ша) лимитировано пациентами с предпо-
0 медицинский
Совет *5 2013
лагаемым или осуществленным инвазивным подходом к лечению ОКС. Это связано с тем, что вещества данной группы блокируют окончательный каскад агрегации тромбоцитов и не влияют на проходимость инфаркт-связанной артерии. Наиболее изученным препаратом является абцик-симаб. Схема введения заключается во внутривенном болюсе 0,25 мг/кг с последующей инфузией 0,125 мкг/кг/мин (максимум 10 мкг/мин в течение 12 ч). В настоящее время вопрос о рутинном применении данной группы препаратов остается дискуссионным.
Прямые антикоагулянты
Являются стандартным звеном антикоагулянт-ной терапии у пациентов с ОКС. Введение нефрак-ционированного гепарина рекомендуется начинать с внутривенного болюсного введения (в дозе 60 Ед/ кг, не более 4 000 ЕД) с дальнейшим переходом на внутривенную инфузию со скоростью 1 000 ЕД/ч и контролем активированного частичного тромбо-пластинового времени через 3, 6, 12 и 24 ч от начала введения.
Использование низкомолекулярных гепаринов позволяет избежать лабораторного контроля, облегчает схему гепаринотерапии. Среди представителей группы наиболее изученным является эноксапарин. Показано, что сочетанное применение эноксапарина и тромболитической терапии сопряжено с дополнительными клиническими преимуществами для пациента. Кроме того, если предполагается проведение антикоагулянтной терапии более 48 ч, то использование нефракционирован-ного гепарина сопряжено с высоким риском формирования тромбоцитопении.
Эноксапарин при неинвазивной стратегии лечения ОКС применяют по следующей схеме: внутривенный болюс 30 мг, далее п/к в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки до 8-го дня заболевания. Первые 2 дозы для п/к введения не должны превышать 100 мг. У лиц старше 75 лет начальная в/в доза не вводится, а поддерживающая уменьшается до 0,75 мг/кг (первые 2 дозы не должны превышать 75 мг). При клиренсе креатинина менее 30 мл/мин препарат вводится п/к в дозе 1 мг/кг один раз в сутки. При
инвазивном подходе к лечению ОКС доза введения эноксапарина составляет 0,5 мг/кг внутривенно болюсно.
Фондапаринукс
Применение фондапаринукса у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST может быть рекомендовано у пациентов с высоким риском кровотечений. Четких доказательств более высокой эффективности данного вещества у пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST в настоящий момент нет. Кроме того, необходимо отметить факт увеличения риска тромбозов стента в случае применения фон-дапаринукса у пациентов с инвазивным подходом к лечению ОКС. У пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST при неинвазивной тактике ведения фон-дапаринукс рекомендован в дозе 2,5 мг внутривенно болюсно с последующим применением подкожно 1 раз в сутки в той же дозе до 8-го дня госпитализации.
■ Одновременно с обезболиванием всем пациентам с ОКС требуется проведение респираторной поддержки. Ингаляция увлажненного кислорода со скоростью 2-4 л/мин сопряжена с уменьшением потребности миокарда в кислороде и выраженности клинической симптоматики
РЕПЕРФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ОКС С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST
Значимость реперфузионной терапии в случае наличия у пациента с ОКС элевации сегмента ST сложно переоценить. Разрушение тромба и восстановление перфузии миокарда приводят к ограничению размеров его повреждения и в конечном итоге к улучшению ближайшего и отдаленного прогноза. Поэтому все больные ИМ^Т должны быть безотлагательно обследованы для уточнения показаний и противопоказаний к восстановлению коронарного кровотока.
КАРДИОЛОГИЯ
КАРДИОЛОГИЯ
0 медицинский
Совет *5 2013
Для оценки значимости раннего начала реперфузионной терапии введено понятие «золотого часа» - ее проведение в первые 2-4 ч способно полностью восстановить кровоток в зоне ишемии и привести к развитию т. н. «прерванного» инфаркта миокарда.
■ Всем пациентам с ОКС как можно раньше следует принять нагрузочную дозу ацетилсалициловой кислоты -150-300 мг некишечнорастворимых форм под язык. Допустимой альтернативой является использование внутривенной формы АСК (80-150 мг при проведении ЧКВ, 250 мг при проведении тромболизиса)
До настоящего времени существуют два способа проведения реперфузионной терапии - интервенционное вмешательство (ЧКВ) или тромболитиче-ская терапия (ТЛТ).
На чем основан выбор стратегии лечения? Инвазивная стратегия предпочтительна, если:
■ имеется круглосуточная ангиографическая лаборатория и опытный исследователь, выполняю-
щий не менее 75 первичных ЧКВ в год, а время от первого контакта с медицинским персоналом до раздувания баллона в КА не превышает 90 мин;
■ у больного тяжелые осложнения ИМ: кардио-генный шок, острая СН, угрожающие жизни аритмии;
■ имеются противопоказания к ТЛТ: высокий риск кровотечений и геморрагического инсульта;
■ поздняя госпитализация больного: длительность симптомов ИМ^Т >3 ч;
■ имеются сомнения в диагнозе ИМ или предполагается отличный от тромботической окклюзии механизм прекращения кровотока по КА.
Соответственно выбор в пользу ТЛТ происходит в случае, если:
■ давность инфаркта миокарда не более 3 ч;
■ проведение ЧКВ невозможно (нет доступной ангиографической лаборатории, есть проблемы с сосудистым доступом, нет возможности доставить больного в ангиографическую лабораторию или недостаточен навык исследователя);
■ ЧКВ не может быть проведено в течение 90 мин после первого контакта с медицинским персоналом, а также когда ожидаемое время задержки между первым раздуванием баллона в КА и началом ТЛТ превышает 60 мин.
Таблица 5. Противопоказания к проведению ТЛТ
Абсолютные противопоказания Относительные противопоказания
■ ранее перенесенный геморрагический инсульт или НМК неизвестной этиологии; ■ ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 3 мес.; ■ опухоль мозга, первичная и метастатическая; изменение структуры мозговых сосудов, например, артерио-венозная мальформация, артериальные аневризмы; ■ подозрение на расслоение аорты; ■ наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации); ■ крупные травмы / хирургические операции / травмы головы в последние 3 нед. ■ существенные закрытые травмы головы в последние 3 мес.; ■ желудочно-кишечные кровотечения в течение последнего месяца; ■ проведение проникающих вмешательств (таких как биопсия печени, люмбальная пункция и т. д.) в течение последних 24 ч ■ устойчивая, высокая, плохо контролируемая АГ-АД сис. >180 мм рт. ст., диаст. >110 мм рт. ст.); ■ ишемический инсульт / транзиторная ишемическая атака давностью более 3 мес. (6 мес.); ■ значимые заболевания печени; ■ инфекционный эндокардит; ■ деменция или внутричерепная патология, не указанная в «Абсолютных противопоказаниях»; ■ травматичная или длительная (более 10 мин) сердечно-легочная реанимация или оперативное вмешательство, перенесенное в течение последних 3 нед.; ■ недавнее (в течение предыдущих 2-4 нед.) внутреннее кровотечение; ■ пункция сосуда, не поддающегося прижатию; ■ для стрептокиназы - введение стрептокиназы более 5 сут. назад или известная аллергия на нее; ■ беременность и первая неделя после родов; ■ обострение язвенной болезни; ■ прием пероральных антикоагулянтов
0 медицинский
COBCT is 2013
Тромболизис не имеет альтернативы в тех случаях, когда первичное ЧКВ не может быть осуществлено в пределах рекомендуемых сроков.
Следует отметить, что в последние годы разработана концепция т. н. «подготовленного» ЧКВ, включающая в себя ТЛТ на догоспитальном этапе с последующей доставкой пациента в опытный инвазивный центр для проведения ЧКВ.
Проведение на догоспитальном этапе ТЛТ влечет за собой значимое улучшение прогноза и клинических исходов для пациента. Показаниями к проведению тромболитической терапии являются:
■ время от начала ангинозного приступа не превышает 12 ч,
■ на ЭКГ отмечается подъем сегмента ST >0,1 mV как минимум в 2 последовательных грудных отведениях или в 2 отведениях от конечностей, или появляется блокада ЛНПГ,
■ введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ (высокие зубцы К в правых прекордиальных отведениях и депрессия сегмента ST в отведениях У1-У4 с направленным вверх зубцом Г).
Противопоказания к ТЛТ представлены в таблице 5.
Проведение ТЛТ на догоспитальном этапе облегчается созданием специальных опросников, заполнение которых дает возможность специалисту точнее решить вопрос о возможности/невозможности ТЛТ в каждом конкретном случае. Разработанные опросники основаны на указании показаний и противопоказаний к ТЛТ, при этом любое сомнение или отрицательный ответ говорит в пользу отказа от догоспитальной ТЛТ.
Таблица 6. Схема применения различных тром-болитических средств
Альтеплаза Внутривенно 1 мг/кг массы тела (но не более 100 мг): болюс 15 мг; последующая инфузия 0,75 мг/кг массы тела за 30 мин (но не более 50 мг), затем 0,5 мг/кг (но не более 35 мг) за 60 мин (общая продолжительность инфузии 1,5 ч)
Проyрокиназа Внутривенно: болюс 2 000 000 МЕ и последующая инфузия 4 000 000 МЕ в течение 30-60 мин
Стрептокиназа Внутривенно инфузионно 1 500 000 МЕ за 30-60 мин
Ретеплаза 10 Ед внутривенно болюсно, затем повторно 10 Ед внутривенно болюсно через 30 мин
Тенектеплаза Внутривенно болюсно: 30 мг при массе <60 кг, 35 мг при 60-70 кг, 40 мг при 70-80 кг; 45 мг при 80-90 кг и 50 мг при массе тела >90 кг
В таблице 6 представлена информация о дозах и способах введения различных тромболитиков.
Обязательным моментом перед проведением ТЛТ является возможность мониторинга состояния пациента и способность своевременного выявления и коррекции возможных осложнений.
Широкое внедрение в схему догоспитального лечения острого коронарного синдрома современных достижений доказательной медицины позволяет улучшить качество оказания помощи пациентам данной группы. Очень важным является четкая организация и обучение специалистов догоспитального звена здравоохранения, осуществляющих помощь пациентам с неотложной сердечно-сосудистой патологией.
ЛИТЕРАТУРА
1. Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. ВНОК, 2007.
2. ESC Guidelines. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation // Eur. H. J. 2008. №(29). Р. 2909-2946.
3. ESC Guidelines. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation // Eur. H. J. 2012. №(33). Р. 2569-2619.
4. Antonucci D., De Luca G., Dudek D. et al. Acute MI: confusion with new trials or clear data? // Eur. H. J. (Suppl. 10). 2008. Р. J1-J25.
КАРДИОЛОГИЯ
