CC BY
40
......................................W 616-711-1 - 018.3 - 053.2......................................................................................................................................................................................................doi 10.37903/sma.2020.2.31
i ОСНОВЫ ФОРМИРОВАНИЯ И ОСОБЕННОСТИ ПРОЯВЛЕНИЙ ЮВЕНИЛЬНОГО ШЕЙНОГО ОСТОЕОХОНДРОЗА
Спивак Е.М., Спирин Н.Н.
ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России
150000, г. Ярославль, ул. Революционная, д. 5
[email protected] - Спивак Евгений Маркович
[email protected] - Спирин Николай Николаевич
Резюме. Цель работы - установить особенности клинических, рентгенологических и функциональных проявлений ювенильного шейного остеохондроза, роль натального повреждения цервикальной зоны и дисплазии соединительной ткани в патогенезе заболевания. Методика. Наблюдали 82 подростка 11-16 лет с ювенильным шейным остеохондрозом. Оценивали неврологический статус, данные рентгеноспондиллографии в прямой, боковой и функциональных проекциях, церебральную гемодинамику с использованием реоэнцефалографии и ультразвуковой допплерографии сонных и позвоночных артерий с проведением проб с наклонами и поворотами головы. Части пациентов (n = 15) проведена магнитно-резонансная томография шейного отдела позвоночника.
Результаты. Наиболее типичные клинические проявления заболевания - вертебральный и корешковый синдромы. Особенностями последнего являются слабая выраженность болевого компонента, симптомы натяжения, чувствительные нарушения в соответствующих дерматомах и болезненность в типичных точках по ходу нервных стволов. Рентгенологические признаки шейного остеохондроза у подростков представлены дисфиксационными сдвигами позвоночника, нарушениями формы и положения отдельных позвонков и дистрофическими изменениями межпозвонковых дисков. Ювенильный шейный остеохондроз сопровождается латентной недостаточностью кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне. Заключение. В возникновении и прогрессировании дистрофического процесса в межпозвонковых дисках у подростков с шейным остеохондрозом ведущую роль играют натальное повреждение цервикальной зоны и дисплазия соединительной ткани.
Ключевые слова: шейный остеохондроз, подростки
i PRINCIPLES OF FORMATION AND PECULIARITIES OF JUVENILE MANIFESTATIONS OF CERVICAL DEGENERATIVE DISC DISEASE
SpivakE.M., Spirin N.N.
Yaroslavl State Medical University, 150000, Russia, Yaroslavl, Revolutionary str. 5
Summary. The aim of the work is to establish the features of clinical, radiological and functional manifestations ofjuvenile cervical degenerative disc disease, the role of natal damage to the cervical zone and connective tissue dysplasia in the pathogenesis of the disease. Method. 82 adolescents aged 11-16 years with juvenile cervical degenerative disc disease were observed. Neurological status, x-ray spondylography data in direct, lateral and functional projections, cerebral hemodynamics were evaluated using reoencephalography and ultrasound dopplerography of the carotid and vertebral arteries with samples with head tilts and turns. Some patients (n = 15) underwent magnetic resonance imaging of the cervical spine. Results. The most typical clinical manifestations of the disease are vertebral and radicular syndromes. The features of the latter are the weak severity of the pain component, symptoms of tension, sensitive disorders in the corresponding dermatomes and pain at typical points along the course of the nerve trunks. Radiological signs of cervical degenerative disc disease in adolescents are represented by dysfunctional shifts of the spine, violations of the shape and position of individual vertebrae and dystrophic changes in the intervertebral discs. Juvenile cervical degenerative disc disease is accompanied by latent circulatory failure in the vertebral-basilar pool. Conclusion. Natal damage to the cervical zone and connective tissue dysplasia play a leading role in the occurrence and progression of dystrophic process in intervertebral discs in adolescents with cervical degenerative disc disease.
Keywords: cervical degenerative disc disease, adolescents
Введение. Остеохондроз шейного отдела позвоночника (ШОХ) - одна из актуальных проблем клинической медицины, что определяется, в первую очередь, его высокой распространенностью [1,3]. Среди ученых-вертеброневрологов и практикующих врачей доминирует точка зрения, согласно которой ШОХ характерен для людей старшего возраста, а возможность развития этого заболевания у подростков, а тем более у детей нередко вызывает недоумение. Так, известный отечественный рентгенолог, профессор П.Л.Жарков в своей монографии (1994 г.) указывает на то, что у лиц этой возрастной категории «...остеохондроза в общепринятом патоморфологическом смысле практически не бывает...» [2]. Педиатрические аспекты ШОХ стали периодически освещаться в специальной литературе, начиная с 80-х годов прошлого столетия. Тем не менее, многие вопросы ювенильного ШОХ остаются малоизученным [6,9].
Цель работы - установить особенности клинических, рентгенологических и функциональных проявлений ювенильного шейного остеохондроза, роль натального повреждения цервикальной зоны и дисплазии соединительной ткани в патогенезе заболевания.
Методика. Материалом для работы послужили данные наблюдения за 82 подростками с ШОХ в возрасте 11 - 16 лет, в том числе 36 юношей и 46 девушек (основная группа) и 20 их здоровых сверстников (группа сравнения). Перед началом работы все пациенты или их законные представители были ознакомлены с ее особенностями, целью и задачами и дали информированное согласие. Методология исследования была утверждена локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет».
Программа обследования включала в себя анализ анамнестических и клинических данных, оценку неврологического статуса, рентгенографию шейного отдела позвоночника в прямой, боковой и функциональных проекциях (положения максимального сгибания и разгибания шеи). Исследование церебрального кровообращения проводили с использованием реоэнцефалографии (РЭГ) во фронтомастоидальном и окципитомастоидальном отведениях, что дает возможность изучать гемодинамику в бассейне внутренних сонных и позвоночных артерий. Запись реоэнцефалограмм осуществлялась после 10-минутного отдыха в положении сидя при закрытых глазах на задержке дыхания в фазе неполного выдоха. Кроме фоновой РЭГ анализировали ее в динамике функциональных проб с поворотами головы. Кроме этого использовали методику ультразвуковой допплерографии сонных и позвоночных артерий с проведением проб с наклонами и поворотами головы. Части пациентов (п = 15) проведена магнитно-резонансная томография шейного отдела позвоночника.
Математическая обработка цифрового материала осуществлялась с применением пакета прикладных программ «StatPlus 2009». Все вариационные ряды анализировались в отношении характера распределения с использованием критерия Шапиро - Уилка. При нормальном распределении для сравнения применяли параметрический критерий Стьюдента, в остальных случаях - Манна - Уитни. Взаимосвязи между показателями оценивали по Спирмену. Пороговой величиной статистической достоверности цифровых данных являлся уровень р < 0,05.
Результаты и их обсуждение
При анализе анамнестических данных более чем у половины пациентов основной группы отмечено неблагоприятное течение анте- и интранатального периодов онтогенеза (51,2 % и 53,7 %).
Особенностью субъективной симптоматики ШОХ в подростковом возрасте является относительная редкость болевого синдрома, который зарегистрирован лишь в 47,6 % случаев. При этом выраженность цервикалгий оценивалась преимущественно как легкая. Наибольший дискомфорт больным доставляли не сами боли, а снижение объема движений в шейном отделе, напряжение мышц в области воротниковой зоны, а также парестезии в надплечьях и руках.
Признаки вертебрального синдрома отмечались у 98,8 % больных и были представлены патологией осанки или сколиозом, асимметрией стояния плеч и лопаток, мышечно-тоническими нарушениями в шейно-воротниковой зоне, сглаженностью физиологических изгибов позвоночного столба - шейного лордоза и грудного кифоза, болезненностью паравертебральных точек и остистых отростков позвонков.
Корешковый синдром (93,9 %) проявлялся преимущественно симптомами натяжения, болезненностью в точках Эрба, нарушениями чувствительности в соответствующих дерматомах. Собственно корешковые боли, характерные для взрослых пациентов [2,3], отсутствовали или были малоинтенсивными.
У 67,1 % подростков основной группы диагностирован синдром периферической цервикальной недостаточности (амиотрофии плечевого пояса), что указывало на наличие у них натально обусловленного повреждения шейного отдела позвоночника [6]. Его клиническими проявлениями были кривошея, асимметрия стояния плеч, гипотрофия мышц плечевого пояса и шеи, симптом «крыловидных» лопаток, снижение глубоких рефлексов и мышечная гипотония в руках.
У большей части подростков с ШОХ (82,9 %) определялись признаки недифференцированной дисплазии соединительной ткани с синдромом гипермобильности суставов. Показано, что у этой категории подростков наблюдается снижение минеральной плотности костной ткани, причем частота остеопении нарастает параллельно выраженности синдрома [8]. Остеопения может рассматриваться как один из патогенетических механизмов формирования дистрофического процесса в позвоночнике [2].
Рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника выявила многообразную симптоматику (таблица 1), в структуре которой выделялись 3 группы признаков: дисфиксационные нарушения в позвоночном столбе, изменения формы и положения отдельных позвонков и дистрофический процесс в межпозвонковых дисках.
Среднее число всех рентгенологических признаков ШОХ в пересчете на одного больного составило 4,4 ± 0,3, при этом количество симптомов, отражающих дистрофию межпозвонковых дисков - 1,9 ± 0,2.
Таблица 1. Частота рентгенологических признаков ШОХ у подростков (%)
Признаки ШОХ Частота выявления, %
Дисфиксационные нарушения в позвоночном столбе
Сколиоз 31,7
Уплощение шейного лордоза 36,6
Кифозирование в шейном отделе позвоночника 14,6
Нестабильность позвонков 59,8
Изменения формы и положения отдельных позвонков
Снижение высоты тел позвонков 8,5
Торсии позвонков 29,3
Симптом Попелянского 29,3
Проявления грыжи Шморля 3,7
Признаки дистрофического процесса в межпозвонковых дисках
Появление участков повышенной плотности в субхондральных зонах замыкательных
пластинок 42,7
Снижение высоты межпозвонковых дисков
Унковертебральный артроз 39,0
Артроз межпозвонковых суставов 15,9
Обызвествление связок и мягких тканей
Части пациентов с ШОХ (п = 15) проведена магнитно-резонансная томография шейного отдела позвоночника. Установлено, что во всех случаях зарегистрированы объективные признаки дистрофического процесса в межпозвонковых дисках (снижение их высоты, изменение плотности, появление протрузий, у двух больных - грыж).
РЭГ у большинства больных с ШОХ (73,2 %) выявила умеренную венозную дисгемию в виде увеличения амплитуды диастолической волны, удлинения катакротической фазы кривой, а также наклонность к спастическому состоянию артерий, что проявлялось увеличением времени подъема анакроты РЭГ. Функциональные пробы с поворотами головы
у 2/3 пациентов выявили латентную вертебрально-базилярную недостаточность в виде снижения пульсового кровенаполнения на величину более 20 % от исходного.
Ультразвуковая допплерография средних мозговых и позвоночных артерий не выявила достоверной межгрупповой разницы в исходных показателях линейной скорости кровотока и индекса резистентности. Однако, отмечалось значимое снижение пульсового кровенаполнения при выполнении подростками с ШОХ функциональных проб с поворотами головы (67,1 % случаев против 10 % в группе сравнения, р = 0,00000).
Установлено, что степень нарушений кровообращения в сосудах вертебрально-базилярного бассейна имеет прямую корреляцию с выраженностью вертебрального синдрома (R = + 0,56, p = 0,002), а также числом рентгенологических признаков, отражающих дисфиксационный (R = + 0,51, p = 0,03) и дистрофический (R = + 0,46, p = 0,04 процесс в позвоночнике. Степень дистрофического процесса в межпозвонковых дисках по данным корреляционного анализа определялась наличием синдромов периферической цервикальной недостаточности (R = + 0,53, p = 0,02) и дисплазии соединительной ткани (R = + 0,61, p = 0,012). Выводы
1.В патогенезе ювенильного шейного остеохондроза значительную роль играют натальное повреждение цервикальной зоны и дисплазия соединительной ткани, которые способствуют увеличению выраженности дистрофического процесса в межпозвонковых дисках.
2.Наиболее типичные клинические проявления этого заболевания - вертебральный и корешковый синдромы. Особенностями последнего являются слабая выраженность болевого компонента, симптомы натяжения, чувствительные нарушения в соответствующих дерматомах и болезненность в типичных точках по ходу нервных стволов.
3.Рентгенологические признаки шейного остеохондроза у подростков представлены дисфиксационными сдвигами в позвоночном столбе, нарушениями формы и положения отдельных позвонков и дистрофическими изменениями межпозвонковых дисков.
4.Ювенильный шейный остеохондроз сопровождается латентной недостаточностью кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне.
Литература:
1. Епифанов В.А., Епифанов А.В. Остеохондроз позвоночника. - М.: Эксмо, 2015. - 448 с.
2. Жарков П.Л. Остеохондроз и другие дистрофические изменения позвоночника у взрослых и детей. - М.: Медицина, 1994. - 240 с.
3. Луцик А.А., Садовой М.А., Крутько А.В., Епифанцев А.Г. Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника. - Новосибирск: Наука, 2012. - 264 с.
4. Максимова М.Ю., Пирадов М.А. Синдром недостаточности кровотока в артериях вертебробазилярной системы // РМЖ. - 2018. - № 7. - С. 4 - 8.
5. Молчановский В.В., Тринитатский Ю.В., Ходарев С.В. Вертеброневрология VI. Немедикаментозные лечебно-реабилитационные мероприятия при неспецифической вертеброневрологической патологии. - Ростов-на-Дону: СКНУ ВШ ЮФУ, 2016. - 620 с.
6. Ратнер А.Ю. Поздние осложнения родовых повреждений нервной системы. - Казань, 1990. -307 с.
7. Скляренко О.В., Сороковиков В.А., Кошкарева З.В., Животенко А.П., Ларионов С.Н. Комплексное консервативное лечение шейно-плечевого синдрома у больных с остеохондрозом шейного отдела позвоночника // Современные проблемы науки и образования. - 2018. - № 2. - URL: http://www.science-education.ru/ry/article/view?id=27459.
8. Спивак Е.М., Комракова С.А. Минеральная плотность кости и особенности ее метаболизма при синдроме недифференцированной дисплазии соединительной ткани у детей // Вестник Ивановской медицинской академии. - 2010. - Т. 15. - № 1. - С. 36 - 38.
9. Спивак Е.М., Спирин Н.Н. Ювенильный шейный остеохондроз. - Ярославль: Александр Рутман, 2007. - 120 с.
