CC BY
14
Психиатрия, наркология,, психотерапия
Таким образом, выявленные особенности проявлений фобического синдрома при шизотипических расстройствах, его быстрое «обрастание» навязчивыми феноменами и тенденцией к ритуализации, а также появление в клинической картине гетерогенной продуктивной симптоматики, которой фобии нередко даже «перекрываются», свидетельствуют о принадлежности фобической симптоматики, выявленной при шизотипических расстройствах, к шизофреническому спектру психопатологических нарушений.
ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ПО УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ПОМОЩИ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫМ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ
А.П. Коцюбинский, А.Н. Еричев, Б.Г. Бутома
НИПНИ им. В.М. Бехтерева, г. Санкт-Петербург
Е-mail авторов: butbor08@gmail.com
Эффективность работы службы охраны психического здоровья связана со многими факторами: организационная структура, уровень профессиональной подготовки кадров, техническая оснащённость. Однако, в конечном счёте, всё зависит от того, обратится ли человек за помощью и примет ли он эту помощь в предлагаемой форме. Подавляющее большинство нуждающихся в помощи людей от нее уклоняются. Анализ причин этого уклонения связан со многими трудностями. Как правило, если больной обращается к врачу, то его мотивы более или менее известны. Если же он к врачу не обращается, то, во-первых, мы не знаем, действительно ли он нуждается в помощи, а во-вторых, мотивы уклонения остаются неясными. Несколько проясняют вопрос данные, полученные нами при индивидуальном обследовании 150 пациентов в форме неструктурированной беседы. Основные мотивы уклонения от сотрудничества: 1) страх учёта в психоневрологическом диспансере, связанный с возможностью тех или иных ограничений в профессиональной и/или социальной сферах, ожидаемым запретом на рождение детей; 2) опасение, что контакты с психиатрической службой скажутся на официальном статусе индивидуума в учреждении, где он работает, и нанесут вред его социальному положению; 3) ожидание того, что контакты с психиатром и психотерапевтом, получив известность, отрицательно повлияют на межличностные отношения на работе и дома, затруднят образованию семьи; 4) недостаток информации о психопрофилактической помощи. В частности, представление, что разрешение личностных проблем зависит только от внешних обстоятельств, и непонимание того, что психолог или психотерапевт может оказать существенную помощь не только в понимании возможных причин возникновения заболевания, но и способов преодоления способствующих его возникновению дезадаптивных личностных установок; 5) страх зависимости от психотропных лекарств, а также того обстоятельства, что прием психотропных средств отрицательно скажется
на потенции; 6) слабая установка на получение помощи. Анализ показывает, что перечисленные здесь мотивы уклонения от обращения к психиатрической службе суть частные выражения более сложных феноменов социального сознания: 1) наличие психиатрической мифологии, обусловливающее явления стигматизации и самостигматизации пациентов; 2) несовершенство системы психиатрической помощи. В конечном счете, это в значительной степени и определяет готовность индивидуума к сотрудничеству.
Существующие в обществе мифы о психических расстройствах, стигматизация и самостигматизация -это разные грани одного и того же явления. Без учета этих закономерностей невозможно выстроить эффективную систему оказания психиатрической помощи и сделать ее востребованной у конечного потребителя -человека, страдающего психическим расстройством и его семьи. Самые эффективные лекарственные средства и детально выстроенные системы психосоциальной реабилитации не эффективны, если больной не обращается за помощью. Эта проблема является ключевым пунктом современной социальной психиатрии. В определённой мере она аналогична проблеме compliance англо-американских авторов, что дословно означает проблему согласия, податливости, уступчивости. Проблема сотрудничества является более общей, поскольку, если в точности следовать значению слова, включает как ситуацию готовности и согласия принять предлагаемую помощь (compliance), так и ситуацию активного поиска помощи. Так, в самом диагностическом и терапевтическом процессе мы сталкиваемся с проблемой приемлемости или неприемлемости для больного тех или иных методов. Применение приемлемых или неприемлемых с точки зрения больного видов лечения сопровождается мощным положительным или, соответственно, отрицательным плацебо-эффектом (эксплуатация этого явления некоторыми «целителями» и «чародеями» полностью построена на утилизации соответствующего мифа). В настоящее время предпринимаются попытки решения проблемы сотрудничества с помощью психообразовательных программ, созданных для работы с пациентами и их родственниками. Однако принципиальные изменения в этой области могут произойти только при кардинальном изменении общественного сознания в той его части, которая представлена психиатрической мифологией.
Таким образом, мы должны считаться с мощным влиянием психиатрической мифологии, стигматизации и самостигматизации как с социальной и социально-психиатрической реальностью, определяющей стремление пациента к сотрудничеству с психиатрами. Первое, что необходимо для перестройки общественного сознания - реорганизация психиатрической помощи на основах добровольности (разумеется, законодательно оговорив те случаи, когда в интересах больного должна быть осуществлена госпитализация независимо от его желания). Во-вторых, систематическая просветительная работа также чрезвычайно важна. В-третьих, в практической деятельности психиатра необходимо чёткое осознание громадного несоответствия между ожиданиями пациентов, про-
25, 2012 Тюменский медицинский журнал
Психиатрия, наркология, психотерапия
диктованными мифологией, и психиатрическими реалиями. Поэтому в работе с больными, в особенности в первых контактах с ними, считаясь с мифологией как с социально-психологической реальностью, мы не должны впрямую противодействовать ожиданиям пациентов. Следует постепенно, в соответствии с законами психотерапии, заменять мифологические представления индивидуумов на отвечающие реальности. В-четвертых, обязательным представляется не только коренная реабилитационно центрированная реорганизация работы психиатрических больниц, но и развитие системы различных дифференцированных по своим задачам внебольничных психиатрических учреждений, включая организацию так называемой внедиспансерной психиатрической помощи в общемедицинских учреждениях. Параллельно этому встает вопрос о дальнейшем развитии и расширении при обслуживании психически больных психотерапевтической (врачи-психотерапевты) и социальной (специалисты по социальной работе и социальные работники) служб, организуемых на разных этапах психиатрического наблюдения за больным.
РЕЗУЛЬТАТЫ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В ОТНОШЕНИИ БОЛЬНЫХ, СОВЕРШИВШИХ ОБЩЕСТВЕННО-ОПАСНЫЕ ДЕЯНИЯ
А.А. Крашина, А.В. Пелымский
Бюро № 6 ФКУ «Главное бюро МСЭ по Тюменской области», г. Тюмень
Е-mail авторов: filiaI6_ruki@msetyumen.ru
В практике экспертов медико-социальной экспертизы специализированного психиатрического бюро МСЭ встречаются достаточно часто случаи освидетельствования с целью установления группы инвалидности граждан, совершивших общественно опасные деяния, в отношении которых вынесено судебное решение.
Цель работы: изучить структуру инвалидности вследствие психической патологии среди больных, совершивших общественно-опасные деяния.
Материалом для исследования послужила статистическая база данных инвалидов вследствие психических расстройств старше 18 лет, прошедших освидетельствование в бюро МСЭ №6 психиатрического профиля ФКУ «Главное бюро МСЭ по Тюменской области» в 2008-2011 гг.
Методы исследования: статистический, ретроспективного анализа.
Результаты исследований.
В течение 2008-2011 гг. число лиц, прошедших освидетельствование в бюро МСЭ №6, находящихся в местах лишения свободы составило в динамике 25 - 28 - 19 - 14 человек. У части больных установлено наличие стойких выраженных нарушений психических функций, что явилось основанием для установления 2 группы инвалидности. Их доля составила в
динамике 16% - 36% - 21% - 14%, в среднем 22%. Речь идет о больных с выраженными психическими нарушениями, имеющими ограничения способности к общению, контролю за своим поведением, в некоторых случаях к ориентации - 2 степени. Однако эти больные-инвалиды признаны судом вменяемыми.
Попадая в пенитенциарную систему, психически больной человек оказывается неготовым к «царящей» здесь системе ценностей и иному характеру отношений. Жизнь по тюремным правилам для категории психически больных оказывается совершенно недоступной для понимания в силу снижения интеллекта, из-за особенностей восприятия происходящего. Больные не могут усвоить действующие порядки и, как следствие, способны занять лишь низшие ступени иерархической лестницы. Время реабилитации больного, таким образом, увеличивается на неопределенный срок. Оптимальным является помещение таких больных в психиатрический стационар, где они изолированы от общества, находятся в знакомой среде. Специально созданные условия, контроль за состоянием здоровья, возможность своевременного и адекватного лечения позволяют максимально использовать возможности коррекции поведения больного.
Изучены статистические показатели, касающиеся лиц, совершивших преступления и признанных судом невменяемыми, в связи с чем, направленных на принудительное лечение. Их число в течение исследуемого периода в динамике составило 183 - 187 -125 - 95 человек. Предполагается, что у лиц, признанных невменяемыми, имеются выраженные нарушения психических функций и, соответственно, у них должны быть основания для установления инвалидности 2 группы. Однако по результатам освидетельствований в данной группе больных есть инвалиды с умеренными и незначительными нарушениями психических функций, которые признаны инвалидами 3 группы, либо у них вообще нет оснований для признания их инвалидами. Доля таких больных составила 6% - 3% - 20% - 33%, в среднем - 16%. Отмечается рост удельного веса больных, совершивших общественно опасные деяния, находящихся на принудительном лечении, при этом имеющих незначительные или умеренные нарушения психических функций. Эта категория больных должна находиться не на лечении, а отбывать реальный срок за содеянное.
При изучении структуры заболеваний среди освидетельствованных с психической патологией, отбывающих наказание, установлено, что на долю больных шизофренией приходится 4% - 7% - 5% -7% (в среднем - 6%); на долю больных с олигофренией - 72% - 77% - 63% - 57% (в среднем 67%); удельный вес больных с органическим поражением головного мозга составил 24% - 16% - 32% - 36% (в среднем - 27%). При этом следует отметить, что больные шизофренией находятся зачастую в остром психотическом состоянии, не получая необходимой медицинской помощи.
При изучении структуры заболеваний у лиц с психической патологией, находящихся на принудительном лечении, установлено, что на долю больных шизофренией приходится 51% - 49% - 57% - 57% (в
Тюменский медицинский журнал № 1, 226
