CC BY
50
© В. А. Мажаренко, Д. В. Михальченко, 2012 УДК 316.334:61
ОСНОВНЫЕ ТЕНДЕНЦИИ ПРОФЕССИОНАЛИЗАЦИИ В СОВРЕМЕННОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ СТОМАТОЛОГИИ
В. А. Мажаренко2, Д. В. Михальченко1 1 Волгоградский государственный медицинский университет 2Ставропольская государственная медицинская академия
Современные рыночные отношения в России показывают, что представления о профессионализме врача и любого другого медицинского работника как о непрерывном альтруистическом поведении, крайне вредно и ошибочно. Дефицит средств, выделяемых на здравоохранение, проблемы становления обязательного медицинского страхования, активное проникновение бизнеса в медицину и фармацию - вот те препятствия, о которые разбивается этот миф. В то же время медицина продолжает существовать, врачи продолжают оказывать помощь и спасать людей. Следовательно, необходимо выяснить, какие именно критерии профессионализма существуют в наши дни и насколько они могут обеспечить безопасность граждан в сфере здоровья.
Уровень компетентности врачей в среднем в настоящее время снизился [3]. Это явилось следствием экономического кризиса и реформ в здравоохранении. Так, например, очевидно, что платное медицинское образование, существующее в вузах наряду с бесплатным, обеспечивает приток специалистов в медицину с разной мотивацией на обучение. Это не означает, что надо вернуться к бесплатному образованию. Можно, наоборот, перейти целиком к платному. Важно, чтобы профессионалы в медицину отбирались по одному критерию.
Профессия врача-стоматолога носит бинарный характер. Это и врач-практик, и врач, занимающийся исследованиями, но коммерциализация медицины часто приводит к гипертрофированию практической функции в ущерб исследовательской. С другой стороны, выше оплачиваются исследования, которые не связаны с ежедневной практической работой врача-стоматолога, что ведет к расхождению практической и научной функций его профессиональной роли.
Принципиальным моментом современного структурирования профессиональной роли врача-стоматолога является изменение статуса пациентов как основных социальных агентов профессионализации в медицине [2]. Расширение их прав, повышение эстетических требований, экстенсивная информированность, некомпла-ентность и дифференцированное поведение в отношении государственной и частной стоматологии создают принципиально новый энверонментальный континуум для реализации профессиональных функций [1].
Цель исследования: на основе комплексного
Мажаренко Валерий Александрович, кандидат медицинских наук, заведующий ортопедическим отделением стоматологической поликлиники
Ставропольской государственной медицинской академии, ассистент кафедры ортопедической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии; тел.: (8652)354322; e-mail: mazharenko@narod.ru.
Михальченко Дмитрий Валерьевич, кандидат медицинских наук, доцент, заведующий фантомным курсом Волгоградского государственного медицинского университета; тел.: (8442)385339; e-mail: pin177@rambler.ru.
медико-социологического исследования провести систематизацию указанных факторов и определить основные тенденции профессионализации в стоматологии в современной России.
Методы исследования. Исследование проводилось в категориальном поле социологии медицины, поскольку предмет исследования носит междисциплинарный характер и для целостного его изучения необходимо применение как социологических методов, так и получение клинических стоматологических данных. Методология социологии медицины позволяет применить интегративный подход к изучению клинических, психологических и социальных факторов, определяющих характер и специфику распределения профессиональных ролей в стоматологии.
Результаты и обсуждение. По материалам исследования удалось разработать социальную экспозицию профессии «врач-стоматолог» в единстве ее практических и научных компонентов и предложить рекомендаций по ее оптимальному структурированию в соответствии с экспектациями главных социальных агентов профессионализации - пациентов.
Была проанализирована методология исследования медицинских профессий и установлено, что она может быть представлена медицинской или социальной моделью данного института. Все варианты и ответвления медицинской модели, по существу, консервативны в своем мировоззрении и склоняются в сторону «улучшения» существующих компонентов в доминирующей медицинской системе. И наоборот, подход всех вариантов социальной модели отличается определенной радикальностью. И эта разница является основным препятствием на пути изучения медицинских профессий.
Характеризуя современную ситуацию в России как уникальную, можно сделать вывод о том, что классические социологические теории, типа парсоновской, не могут быть применены как удовлетворительные объяснительные гипотезы, но они могут служить моделями оптимизации структурирования социального статуса профессионалов в медицине. Они служат основой для формирования современных представлений о профессиях и профессиональных ролях. И в этом смысле профессия стоматолога все меньше начинает соответствовать идеалу, предложенному Т. Парсонсом.
В новейшей российской истории внимание социологов к профессии врача проявлялось всегда, но сами исследования носили высокодифференцированный характер, из чего можно заключить, что построение общезначимых моделей профессиональных ролей в медицине осуществлялось методом индукции. А это значит, что интеграция полученных результатов в единую концепцию еще только предстоит.
Как показал анализ литературных источников, исследования медицинских профессий можно, условно, разделить на четыре направления:
1) изучение профессиональных ролей специалистов широкого профиля;
МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК СЕВЕРНОГО КАВКАЗА, № 2, 2012
2) исследование профессиональных ролей узких специалистов;
3) исследования неклинических профессий;
4) комплексные исследования медицинских профессий.
Основной трудностью для исследователей медицинских профессий остается «выход» в социальную практику. Последняя либо вообще не рассматривается (направление 1), либо сводится только к одному из своих многочисленных вариантов - чаще всего к экономическому или юридическому (направление 2). Но как только исследователь пытается сделать социальный контекст центральным при анализе медицинской профессии, обнаруживается логический разрыв между этими двумя направлениями исследования (направление 3).
Для успешного выполнения профессиональной роли врача-стоматолога необходима специальная психологическая и социологическая подготовка. Отсутствие такой у выпускников наших стоматологических факультетов и вузов негативно влияет на усвоение ими профессиональных ролей.
Существует инвариант требований к профессиональной роли стоматолога, который существенен для всех подгрупп врачей (терапевтов, хирургов, ортопедов, детских стоматологов, стоматологов-гигиенистов, ортодонтов). Это качественное стоматологическое обслуживание и выполнение этико-деонтологических требований. Однако специфика оказываемых услуг в различных областях стоматологии представляет данное содержание профессиональной роли в различных модификациях.
Правовая неграмотность, а вернее недолжный уровень правовой культуры врачей-стоматологов является не только актуальной проблемой медицинской деятельности. Из этого обстоятельства можно сделать вывод о том, что основным социальным требованием к выполнению профессиональной роли является соблюдение прав пациента.
В стоматологии в последние годы имеет место тенденция десоциализации смысла клинических исследований. Эта десоциализация выражается в том, что исследователи не сообщают о гуманитарной стороне исследования, как то - соответствие мотива, цели и средств исследования этико-правовым нормативам. Нет сведений и об обнаруженных рисках, об особенностях информированного согласия, применяемого в данном исследовании, что необходимо, поскольку единая форма информированного согласия для клинических испытаний в стоматологии не утверждена.
В стоматологии все ситуации - реально нуждающиеся в практической помощи врача-стоматолога. Поэтому научные исследования всегда носят терапевтический характер, т. е. клинические испытания имеют целью не только проверку нового продукта, но и излечение пациента. В ортопедической стоматологии и ортодонтии такие испытания составляют 100 %.
Стоматологический статус пациента зависит от его общего физиологического состояния. Стоматологический статус пациента может быть изменен не только путем профессионального медицинского, но и социального вмешательства. Изменение психического статуса пациента возможно социальными и клиническими методами. Среди социальных главную роль играет полная информированность пациента лечащим врачом лично, что может снизить уровень стресса у 34 % пациентов, 88 % больных после такой предварительной подготовки не испытывают болезненных ощущений в ходе лечения. Пациенты, уровень фобийности
которых характеризуется как паническое состояние, нуждаются в медикаментозной терапии в сочетании с психотерапией. Инвариантом подготовки пациентов с любым психологическим статусом к стоматологическому лечению является премедикация.
Всякое стоматологическое вмешательство изменяет эстетический статус индивида - объективно или субъективно, поэтому учет эстетических потребностей пациента обязателен в стоматологии. Эстетические проблемы могут возникнуть и у человека с хорошим стоматологическим статусом, их решение он возлагает на врача. Отсюда выделение эстетической (косметической) стоматологии в отдельную область стоматологии как ответ на социальный заказ.
Этико-правовой статус пациента детерминирует его поведение как потребителя медицинских услуг. Большинство конфликтов в стоматологии связаны с неуважением данного статуса или его недооценкой стоматологическими работниками.
Выводы и рекомендации.
1. Необходимо внести изменения в нормативные документы, в соответствии с которыми предлагается заменить название «стоматологическая специальность» на «стоматологическая профессия», не применять по отношению к стоматологии термин«подотрасльздравоохранения», поскольку изменение социального статуса стоматологов и их деятельности в обществе позволяет говорить об отдельной отрасли здравоохранения и медицины.
2. Целесообразно выделить органы управления стоматологической службы на региональном и местном уровне в отдельные организации, координирующие свою работу с соответствующими органами здравоохранения (аналогично санитарно-эпидемиологической службе).
3. Наибольший интерес к научно-исследовательской работе проявляют врачи-интерны (67,2 %) и врачи-стоматологи частных клиник со стажем работы до 5 лет (68,1 %). Наименьший интерес к научно-исследовательской работе у врачей-стоматологов муниципальных стоматологических клиник со стажем работы 15 лет (21,7 %). Это значит, что в вузовские программы обучения стоматологов обязательно нужно вводить цикл подготовки по ССР, а лучше - полный цикл подготовки исследователя.
4. Поскольку причиной негативного отношения пациентов к участию в клинических испытаниях является низкий уровень информированности, необходим комплекс просветительных мероприятий в этой области, но координировать данную работу должны местные органы здравоохранения. Участие в пропаганде клинических испытаний фирм-производителей должно проходить этическую экспертизу.
5. Необходимо создание региональных банков данных о проводимых на данной территории клинических испытаниях. В противном случае общественный контроль за их проведением будет неэффективен. Курировать эту работу могут региональные органы здравоохранения.
6. При сохранении разрешительных функций за локальным (исследовательским) этическим комитетом в стоматологических клинических исследованиях контроль над их ходом необходимо возлагать на этические комитеты соответствующих стоматологических ЛПУ.
Литература
1. Михальченко, Д.В. Этика потребления медицинских услуг / Д.В. Михальченко // Биоэтика. -2010. - № 2. - С. 48-49.
2. Нецепляев, Д.А. Этико-правовой статус пациента стоматологической практики / Д.А. Нецепляев // Биоэтика. - 2010. - № 2. - С. 50-51.
ОСНОВНЫЕ ТЕНДЕНЦИИ
ПРОФЕССИОНАЛИЗАЦИИ
В СОВРЕМЕННОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ
СТОМАТОЛОГИИ
В. А. МАЖАРЕНКО, Д. В. МИХАЛЬЧЕНКО
В статье формулируются выводы комплексного медико-социологического исследования профессии «врач-стоматолог» и предлагается заменить название «стоматологическая специальность» на «стоматологическая профессия», не применять по отношению к стоматологии термин «подотрасль здравоохранения», поскольку изменение социального статуса стоматологов и их деятельности в обществе позволяет говорить о стоматологии как об отдельной отрасли здравоохранения и медицины.
Ключевые слова: врач-стоматолог профессия, клинические исследования, пациент, правовая культура врача, стоматологический статус пациента
3. Седова, Н.Н. Нужно ли идти по пути дегуманизации высшего медицинского образования?/ Н.Н. Седова, Н.В. Сергеева // А1та т^ег (Вестник высшей школы). - 2010. - № 6. - С. 47-51.
BASIC TENDENCIES
OF PROFESSIONALIZATION
IN MODERN DOMESTIC STOMATOLOGY
MAZHARENKO V. A., MIKHALCHENKO D. V.
In article are summed up complex medical-sociological research of a trade «doctor-dentist» and it is offered to replace the name «a dentists specialty» on «a dentists trade», not to apply in relation to stomatology the term «subbranch of public health services» as change of the social status of dentists and their activity in a society allows to speak about separate branch of public health services and medicine.
Key words: the doctor-dentists, a trade, clinical researches, the patient, legal culture of the doctor, the dental status of the patient
© Коллектив авторов, 2012 УДК 616.36-22.6:616-091.8
МОЛЕКУЛЫ МЕЖКЛЕТОЧНОЙ АДГЕЗИИ И ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ
П. В. Корой, И. С. Мухорамова, А. В. Ягода Ставропольская государственная медицинская академия
Йисбаланс фиброгенеза и фибролиза в результате избыточной продукции молекул внеклеточного матрикса, снижения экспрессии тка-х металлопротеиназ и повышения синтеза их ингибиторов звездчатыми клетками приводит к печеночному фиброзу [7, 19], а при его прогрессировании - к циррозу, нарушению взаимосвязи между метаболизмом гепатоцитов и сосудистым руслом печени [15].
С учетом определяющей роли эндотелия в развитии воспалительных и иммунных реакций взаимосвязь молекул межклеточной адгезии с морфологическими изменениями в печени представляется вполне логич-
Корой Павел Владимирович, доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии Ставропольской государственной медицинской академии; тел.: 89282938068; e-mail: paule75@yandex.ru.
Мухорамова Ирина Сергеевна, соискатель кафедры госпитальной терапии
Ставропольской государственной медицинской академии, врач гастроэнтерологического отделения ГБУЗ СККЦ СВМП; тел.: 89054484141.
Ягода Александр Валентинович, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой госпитальной терапии Ставропольской государственной медицинской академии; тел.: 89064907330; e-mail: alexander.yagoda@gmail.ru.
ной. Взаимодействие лейкоцитов и синусоидальных клеток вовлечено в патогенез острого печеночного повреждения, а суперсемейство иммуноглобулинов играет ключевую роль в этих межклеточных реакциях [13, 21]. Так, в модели эндотоксин-индуцированного повреждения печени увеличение экспрессии молекулы межклеточной адгезии 1 типа (1САМ-1) и молекулы адгезии сосудистого эндотелия 1 типа (УСАМ-1) на синусоидальных клетках усиливало инфильтрацию синусоидов нейтрофилами, тогда как конканавалин-индуцированный гепатит на фоне дефицита 1САМ-1, наоборот, характеризовался минимальной выраженностью некрозов печени и низкой активностью аминотрансфераз [8]. Отмечена прямая корреляция печеночной экспрессии мРНК ФНО-а с тканевой экспрессией мРНК 1САМ-1 и УСАМ-1 в случаях цирроза печени [12].
При умеренных и тяжелых морфологических проявлениях хронического вирусного гепатита (ХВГ) определяются сравнительно более высокие плазменные и тканевые значения 1САМ-1 и УСАМ-1 [1, 5, 20], позитивно коррелирующие со степенью гистологической активности [1, 3, 5, 6]. Прогрессирование фибро-тических изменений в печени на фоне НСУ-инфекции сопровождалось достоверным ростом концентрации 1САМ-1 и УСАМ-1 в крови с наличием прямой взаимосвязи медиаторов со стадией гепатита [2, 5, 6]. Суще-
