Основные проблемы финансового обеспечения медицинской помощи населению в России и пути их решения Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

В.О. Флек,

Д.М.Н.,

П.И. Кузенко,

кафедра управления и экономического развития здравоохранения и системы ОМС Института развития дополнительного профобразования Минобрнауки РФ, г. Москва, Россия

ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ФИНАНСОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ В РОССИИ И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ

УДК 614.2

Флек В.О, Кузенко П.И. Основные проблемы финансового обеспечения медицинской помощи населению в России и пути их решения (Институт развития дополнительного профобразования Минобрнауки РФ, г. Москва, Россия)

Аннотация: Показано, что финансовое обеспечение здравоохранения в целом за счет государственных источников и медицинской помощи, в частности, остается в России недостаточным. Именно по этой причине не представляется возможным оптимизировать структуру затрат по видам медицинской помощи.

Ключевые слова: здравоохранение России, финансовое обеспечение, виды медицинской помощи, структура затрат, оптимизация

В 2010 году государственные расходы на медицинскую помощь населению России составили 1449,9 млрд. рублей, или 3,2% валового внутреннего продукта (ВВП). Учитывая, что на здравоохранение было израсходовано всего 1712,2 млрд. рублей, доля финансового обеспечения медицинской помощи за счет государственных источников составила 84,7%.

По данным Росстата, расходы домашних хозяйств на здравоохранение составили в 2010 году 865,5 млрд. рублей, или 6096 рублей в расчете на одного человека. Доля этих расходов в ВВП составила около 2%. Расходы населения на приобретение медикаментов и иных товаров в розничной аптечной сети составили 560,4 млрд. рублей, из которых на приобретение медикаментов потрачено 455,7 млрд. рублей (в 2009 году 527,5 и 425,9 млрд. рублей, соответственно). Расходы домашних хозяйств на санаторно-оздоровительные услуги составили в 2010 году 60,5 млрд. рублей (в 2009 году — 59,7 млрд. рублей). Расходы на платные медицинские услуги увеличились с

© В.О. Флек, П.И. Кузенко, 2011 г.

218,9 млрд. рублей в 2009 году до 244,6 млрд. рублей в 2010 году.

Подушевой показатель платности медицинской помощи составил 1722,5 рублей, а доля платных медицинских услуг в ВВП — 0,5%.

Совокупные расходы на здравоохранение составили 2577,7 млрд. рублей, из которых на государственные расходы приходится 66,4%. Доля совокупных расходов на здравоохранение в ВВП составила 5,7%.

Совокупные расходы на медицинскую помощь населению составили 1694,5 млрд. рублей, из которых на государственные расходы приходится 85,6%. Следует отметить, что 5% всех платных услуг, предоставленных населению в 2010 году за счет личных средств домашних хозяйств, составили платные медицинские услуги (для сравнения: услуги образования — 6,7%, услуги культуры — 1,7%, услуги связи — 19,2%, транспортные услуги — 20%).

Нами проведен углубленный анализ данных о совокупных расходах на медицинскую помощь за период с 2002 по 2009 гг., включающих затраты государственных источников

1\Р11 Менеджер

3011 '

здравоохранения

финансирования территориальных программ государственных гарантий и расходы граждан из личных средств (домашние хозяйства) по данным Росстата.

Анализ показал, что расходы домашних хозяйств на медицинскую помощь составляли в 2002 году 53,1 млрд. рублей, что в расчете на душу населения составляло 368,5 рублей, а в 2009 году показатели увеличились более чем в четыре раза и составили около 219 млрд. рублей и 1542,2 рублей, соответственно.

Совокупные расходы на медицинскую помощь составили в 2002 году 339,4 млрд. рублей, или 2349 рублей на душу населения, а в 2009 году показатели увеличились почти в три раза и составили, соответственно, 1189 млрд. рублей и 8380 рублей.

Оценка расходов домашних хозяйств на медицинскую помощь (показатель платности в расчете на душу населения) в разрезе субъектов Российской Федерации в 2009 году показала, что наибольшие затраты населения на медицинскую помощь отмечены в г. Москве, Сахалинской области, г. Санкт-Петербурге, Свердловской, Вологодской и Новосибирской областях, а наименьшие показатели — в Чеченской Республике, Республике Тыва, Чукотском автономном округе, Республике Алтай и Республике Калмыкия.

Не менее важной является оценка соотношения государственных расходов и затрат населения на медицинскую помощь. Крайне неблагоприятной следует считать ситуацию, когда в регионе при несоблюдении конституционных прав граждан на бесплатную медицинскую помощь и значительном дефиците финансового обеспечения территориальной программы государственных гарантий значительно возрастает показатель платности медицинской помощи.

В соответствии с Конституцией Российской Федерации медицинская помощь для пациентов должна быть бесплатной, поскольку граждане выплачивают налоги, а работодатели и государственные органы власти — взносы на обязательное медицинское страхование граж-

дан. В нынешних условиях получается, что одна и та же услуга может быть оплачена трижды: гражданином из его личных средств, за счет бюджетных ассигнований и средств обязательного медицинского страхования. Зачастую имеет место оплата гражданами из личных средств тех медицинских услуг, которые гарантирует государство, должны быть обеспечены государственным финансированием и предоставляться им бесплатно.

Возникает парадокс: рост расходов бюджетов и средств ОМС, увеличение объема «формальных» платежей граждан не сопровождается обеспечением доступности и увеличением качества медицинской помощи. Более того, эти показатели систематически ухудшаются.

Уровень удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи в 2010 году составляет лишь 34%, что ниже показателя 2009 года. Выявлено, что чем выше показатель платности медицинской помощи в регионах, тем ниже средний показатель удовлетворенности населения доступностью и качеством медицинской помощью (рис. 1).

Во многих случаях (до 75%) люди в силу платности и низкой доступности занимаются самолечением и обращаются за медицинской помощью, когда сформировалось тяжелое и хроническое заболевание.

Все это говорит о серьезных и глубинных проблемах в здравоохранении, решение которых зависит не только от увеличения размера государственных и негосударственных расходов на эти цели. Важно, сохранив позитивные аспекты в отечественном здравоохранении, создать поэтапно такую его модель, которая максимальным образом соответствовала бы потребностям граждан. Необходимо также упорядочить и регулировать оказание платных медицинских услуг, прежде всего в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения.

В настоящее время крайне необходимо законодательно закрепить порядок оказания платных медицинских услуг населению в целях разграничения их с бесплатной медицинской

з|£гНЯ.

о — о.« ^ 1-1-

:ОООх ООО §-0 ^ 3 ^Го^ О О О ОООО О О ИО ОхтО Е^ ООООзОООООООзЗОхООООО^ОО О О О-О О О О Р о2

' 1 к ® 5 □ □ § 5? оо§ё§ооооВ п'5 о 9 ^ВоЭЭ^ооооооо о^ёооё §' § о о § о § §

" I § о з й 1 й й § § й ё I й У М й § % I § § £ Ш

о о о5 г З ^з О^ Эо й е о оо;® ОС у й й315 £г1 5.5 н * 5 5 9?~ ~

Э О О Ф О О £

■I ! I -1-

0 |_гр°~ у з 113

¡ей

J

¡§8Р

8=г.=1=у ||б ||||Д|||| ||||| ¡¡31

расходы на платные медицинские услуги (на душу населения, рублей)

-%удовлетворенности медицинской помощяо

Рис. 1. Показатели расходов на платные медицинские услуги и удовлетворенность медицинской помощью населения в 2009 году (средневзвешенный показатель удовлетворенности населения рассчитан по группам субъектов Российской Федерации с учетом размера подушевого показателя платности)

помощью, оказываемой в рамках Программы государственных гарантий и целевых программ.

Нами детально проанализирована фактическая структура расходов государственных источников финансирования на медицинскую помощь в 2010 году. Сложившуюся структуру расходов на медицинскую помощь нельзя признать эффективной. Так, за последние годы значительно увеличивалась доля оплаты труда с начислениями при одновременном сокращении удельного веса столь значимых для качества медицинской помощи затрат, как расходы на медикаменты и изделия медицинского назначения, питание пациентов в стационарах больниц, капитальные вложения в основные фонды медицинских организаций. При этом размеры заработной платы работников системы здравоохранения остаются низкими.

Нами обоснован оптимальный вариант структуры затрат при условии, что государственные расходы на медицинскую помощь составят не менее 4,2% ВВП — 2445,0 триллионов рублей, а расходы на здравоохранение в целом — не менее 5% ВВП (2877,0 триллионов рублей).

Только при условии значительного увеличения объема государственных расходов можно оптимизировать структуру затрат на медицинскую помощь. Как следует из данных, представленных в табл. 1, оплата труда с начислениями составила в 2010 году 57,9%. В целях оптимизации расходов мы предлагаем сократить долю на эти затраты на 5%, при этом расходы на эти цели в абсолютном выражении увеличиваются почти вдвое. Расходы на капитальные вложения в основные фонды предлагаем увеличить до 5,5%, а на медикаменты и перевязочные средства до 17%.

Прочие расходы необходимо значительно увеличить, поскольку ожидается рост затрат, связанных с потребностью медицинских организаций в расходных материалах после осуществляемых программ модернизации здравоохранения (ремонт, укрепление материально-технической базы медицинских организаций, внедрение порядков и стандартов медицинской помощи, информатизация и пр.).

Государственные расходы на оплату труда с начислениями при оказании скорой медицинской помощи составили в 2010 году

№77 Менеджер

зон 1

здравоохранения

000201020202020001010202020200020001010202020200

Таблица 1

Структура затрат на оказание медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий

(факт 2010 года и оптимальный вариант, млрд. рублей и %)

Виды затрат Факт 2010 года Оптимальный в ариант

млрд. рублей % млрд. рублей %

Оплата труда с начислениями 675,5 57,9 1288,2 52,7

Медикаменты и перевязочные средства 175,4 15,0 416,2 17,0

Продукты питания 36,2 3,1 57,8 2,4

Коммунальные услуги 47,2 4,1 61,6 2,5

Горюче-смазочные материалы 7,5 0,6 20,6 0,8

Мягкий инвентарь и обмундирование 3,1 0,3 4,6 0,19

Кап. вложения в основные фонды 47,0 4,1 134,5 5,5

Прочие расходы 174,6 14,9 461,5 19,0

Итого 1166,5 100,0 2445,0 100,0

Таблица 2

Структура затрат на оказание скорой медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий

(факт 2010 года и оптимальный вариант, млрд. рублей и %)

Виды затрат Факт 2010 года Оптимальный вариант

млрд. рублей % млрд. рублей %

Оплата труда с начислениями 52,9 74,3 143.0 65,0

Медикаменты и перевязочные средства 1,8 2,5 11,0 5,0

Продукты питания - - - -

Коммунальные услуги 1,4 2,0 2,5 1,1

Горюче-смазочные материалы 3,2 4,5 9,9 4,5

Мягкий инвентарь и обмундирование 0,06 0,1 0,18 0,1

Кап. вложения в основные фонды 0,8 1,1 8,0 3,7

Прочие расходы 11,04 15,5 45,4 20,6

Итого 71,2 100,0 220,0 100,0

более 74%. В этих условиях практически отсутствуют затраты на капитальные вложения в основные фонды (1.1%) и крайне недостаточны расходы на медикаменты и перевязочные средства (2,5%). При условии увеличения объема государственных расходов на скорую медицинскую помощь можно в два раза как минимум увеличить расходы на медикаменты и более чем в три раза — затраты на капитальные вложения в основные фонды станций скорой медицинской помощи. При этом затраты на оплату труда

с начислениями возрастут почти в три раза {табл. 2).

Затраты на оплату труда с начислениями при оказании амбулаторной медицинской помощи уже составляют около 67%, при этом расходы на медикаменты и перевязочные средства и капитальные вложения в основные фонды медицинских организаций недостаточны. Нами в табл. 3 приведен оптимальный вариант структуры затрат на амбулаторную медицинскую помощь. При формировании затрат учтен тот факт, что в рамках

Таблица 3

Структура затрат на оказание амбулаторной медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий

(факт 2010 года и оптимальный вариант, млрд. рублей и %)

Виды затрат Факт 2010 года Оптимальный в ариант

млрд. рублей % млрд. рублей %

Оплата труда с начислениями 245,4 66,9 450,0 61,3

Медикаменты и перевязочные средства 48,8 13,3 120,0 16,4

Продукты питания 2,0 0,5 4,0 0,5

Коммунальные услуги 12,2 3,3 16,8 2,3

Горюче-смазочные материалы 1,4 0,4 5,0 0,7

Мягкий инвентарь и обмундирование 0,6 0,2 1,2 0,2

Кап. вложения в основные фонды 9,2 2,5 27,0 3,7

Прочие расходы 47,4 12,9 109,5 14,9

Итого 367,0 100,0 733,5 100,0

Виды затрат Факт 2010 года Оптимальный в ариант

млрд. рублей % млрд. рублей %

Оплата труда с начислениями 314,5 56,4 562,5 50,0

Медикаменты и перевязочные средства 92,0 16,5 213,8 19,0

Продукты питания 28,5 5,1 43,5 3,9

Коммунальные услуги 28,1 5,0 35,0 3,1

Горюче-смазочные материалы 2,0 0,4 4,0 0,4

Мягкий инвентарь и обмундирование 2,2 0,4 2,7 0,2

Кап.вложения в основные фонды 24,0 4,3 72,0 6,4

Прочие расходы 66,7 11,9 191,5 17,0

Итого 558,0 100,0 1125,0 100,0

амбулаторной медицинской помощи будет развиваться неотложная медицинская помощь, что потребует увеличения расходов на горюче-смазочные материалы, медикаменты, средства связи, транспортные расходы и прочие затраты.

В качестве оптимизации расходов на стационарную медицинскую помощь нами предложено увеличение удельного веса затрат на приобретение медикаментов и перевязочных средств до 19%, а на капитальные вложения в основные фонды больниц до 6,4%.

Расходы на оплату труда следует увеличить почти в 2 раза, а на прочие расходы — в три раза (табл. 4).

На сегодняшний день практически отсутствуют рекомендации субъектам Российской Федерации по оптимизации структуры тарифа для оплаты медицинской помощи в дневных стационарах.

В табл. 5 нами представлена структура затрат на оказание медицинской помощи в дневных стационарах всех типов, сложившаяся по факту 2010 года и предложен вариант

Таблица 4

Структура затрат на оказание стационарной медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий

(факт 2010 года и оптимальный вариант, млрд. рублей и %)

Таблица 5

Структура затрат на оказание медицинской помощи в дневных стационарах всех типов в рамках Программы государственных гарантий

(факт 2010 года и оптимальный вариант, млрд. рублей и %)

Виды затрат Факт 2010 года Оптимальный в ариант

млрд. рублей % млрд. рублей %

Оплата труда с начислениями 14,4 55,4 54,9 45,0

Медикаменты и перевязочные средства 6,4 24,6 22,4 18,4

Продукты питания 0,4 1,5 1,2 1,0

Коммунальные услуги 1,6 6,2 2,4 2,0

Горюче-смазочные материалы 0,08 0,4 0,2 0,2

Мягкий инвентарь и обмундирование 0,1 0,4 0,2 0,2

Кап. вложения в основные фонды 0,4 1,5 3,0 2,5

Прочие расходы 2,62 10,0 37,7 30,7

Итого 26,0 100,0 122,0 100,0

Таблица 6

Структура затрат на оказание прочих медицинских видов медицинской помощи и услуг в рамках Программы государственных гарантий

(факт 2010 года и оптимальный вариант, млрд. рублей и %)

Виды затрат Факт 2010 года Оптимальный в ариант

млрд. рублей % млрд. рублей %

Оплата труда с начислениями 48,4 33,5 78,3 32,0

Медикаменты и перевязочные средства 26,6 18,4 49,0 20,0

Продукты питания 5,4 3,7 9,1 3,7

Коммунальные услуги 4,0 2,8 4,9 2,0

Горюче-смазочные материалы 0,9 0,6 1,5 0,6

Мягкий инвентарь и обмундирование 0,1 0,1 0,3 0,1

Кап. вложения в основные фонды 12,6 8,7 24,5 10,0

Прочие расходы 46,5 32,2 77,4 31,6

Итого 144,5 100,0 245,0 100,0

оптимального распределения затрат. Расходы на оплату труда с начислениями предлагается увеличить в 4 раза, а на капитальные вложения в основные фонды медицинских организаций более чем в 6,5 раза.

Структура затрат на оказание иных медицинских и немедицинских услуг в рамках Программы государственных гарантий и предложения по ее оптимизации при увеличении размера финансового обеспечения медицинской помощи за счет государственных источников представлены в табл. 6.

В табл. 7 приводится анализ структуры затрат по условиям оказания медицинской помощи и наш вариант оптимизации расходов в дальнейшем.

Предлагаемый нами вариант оптимальной структуры государственных расходов по видам медицинской помощи основан на международных сравнениях и собственных исследованиях. Если не учитывать затраты на прочие (иные) медицинские и немедицинские услуги, то расходы на амбулаторную медицинскую помощь, включая медицинскую

Таблица 7

Структура финансового обеспечения медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий

(факт 2010 года и оптимальный вариант, млрд. рублей и %)

Медицинская помощь Факт 2010 года Оптимальный в ариант

по условиям ее оказания млрд. рублей % млрд. рублей %

Скорая медицинская помощь 71,2 6,1 220,0 9,0

Амбулаторная медицинская помощь 367,0 31,4 733,5 30,0

Стационарная медицинская помощь 558,0 48,0 1125,0 46,0

Медицинская помощь в дневных стационарах 26,0 2,1 122,0 5,0

Прочие медицинские и немедицинские услуги 145,0 12,4 245,0 10,0

Итого 1167,2 100,0 2445,5 100,0

помощь, оказываемую в дневных стационарах всех типов, должны составлять не менее 40%, расходы на скорую медицинскую помощь — 10% и расходы на стационарную медицинскую помощь — 50% всех затрат. По факту же сегодня сложилась следующая структура затрат без учета расходов на прочие медицинские и немедицинские услуги:

— скорая медицинская помощь — 7%;

— амбулаторная медицинская помощь, включая медицинскую помощь в дневных стационарах всех типов, — 39%;

— стационарная медицинская помощь — 54%.

При этом необходимо, увеличивая расходы на оказание скорой медицинской помощи, часть объемов, связанных с оказанием неотложной медицинской помощи, перераспределить в амбулаторную сеть.

Следует и далее продолжать в регионах в рамках реализации региональных программ модернизации здравоохранения работу по реструктуризации объемов медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий, оптимизации сети медицинских организаций, более эффективному использованию государственных ресурсов, развитию дневных стационаров и службы неотложной медицинской помощи.

Обязательным условием сбалансированности территориальных программ государственных гарантий является увеличение финансово-

го их обеспечения и полного возмещения затрат за счет государственных источников.

Подводя итог вышеизложенному материалу, можно сделать следующие выводы:

1. Финансовое обеспечение за счет государственных источников здравоохранения в целом и медицинской помощи, в частности, остается в России недостаточным, что не позволяет оптимизировать структуру затрат по видам медицинской помощи и сбалансировать по наиболее значимым статьям затрат.

2. Только при условии увеличения государственных расходов на медицинскую помощь можно в значительной мере повысить уровень оплаты труда в здравоохранении при одновременном росте затрат на медикаменты, изделия медицинского назначения, расходные материалы, продукты питания пациентов в стационарах больниц, а также расходы, связанные с инвестициями.

3. Увеличение финансового обеспечения медицинской помощи должно сопровождаться внедрением механизмов повышения эффективности использования всех государственных ресурсов: развитие ресурсосберегающих технологий, службы неотложной медицинской помощи, внедрение мер профилактики, реабилитации, ухода за пациентами, включая долговременный сестринский уход на дому, оптимизацию сети учреждений здравоохранения на основе анализа потребности населения в медицинской помощи.

4. Обеспечение доступности и должного уровня качества медицинской помощи, предоставляемой в рамках Программы государственных гарантий с законодательным закреплением

механизма разграничения бесплатной медицинской помощи и платных медицинских услуг, предоставляемых государственными и муниципальными медицинскими организациями.

UDC 614.2

Fleck V.O., Kuzenko P.I. Main problems with financial provision of medical aid delivered to population of Russia and ways of their solution (Institute of developing continuing professional education of Ministry of Education and Science, Moscow, Russia)

Annotation: It is shown that there is not enough financial security with health care aid in general at the charge of state sources and medical care in particular in Russia. Specifically forth is reason, it is impossible to optimize structure of expenses for all types of medical care.

Keywords: health care in Russia, financial security, types of medical aid, expenses structure, optimization.

Актуальные нормативные документы

21 ОКТЯБРЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ ДУМА РАССМОТРЕЛА ВО ВТОРОМ ЧТЕНИИ ПРОЕКТ ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА «ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РФ»

Законопроект содержит ряд нововведений и изменений, таких как:

— дополнение и конкретизация принципов охраны здоровья, в частности добавление таких важных принципов, как недопустимость отказа в оказании медицинской помощи, соблюдение врачебной тайны, приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи и приоритет охраны здоровья детей, а также дополнение принципа доступности понятием «качества» и расширение ранее закрепленных принципов;

— установление стандартов медицинской помощи и порядков ее оказания для всех медучреждений на всей территории РФ, а также раскрытие понятий «стандарт» и «порядок оказания»;

— уточнение и разграничение полномочий в сфере охраны здоровья, согласно которому расширяется круг полномочий федеральных органов исполнительной власти, поднимаются полномочия по организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи с муниципального уровня на уровень субъектов РФ с возможностью делегирования их муниципалитетам, за которыми закрепляются полномочия по созданию условий для оказания медицинской помощи населению;

— четкое разграничение бесплатной медицинской помощи и платных медицинских услуг с закреплением в рамках программы госгарантий бесплатного предоставления гражданам всех основных видов медицинской помощи в должном объеме;

— введение критериев высокотехнологичной помощи;

— законодательное закрепление паллиативной медицины;

— закрепление права выбора медицинского учреждения и врача общей практики;

— включение в программу государственных гарантий помощи беременным женщинам и матерям новорожденных;

— закрепление понятия орфанных заболеваний и регулирование вопроса обеспечения больных орфанными заболеваниями лекарствами.

После принятия в окончательном, третьем, чтении и вступления в силу данного законопроекта будут приняты многие сопроводительные («тематические») федеральные законы.