CC BY
72Основные принципы ведения пациентов с нарушением мышечного тонуса после очагового повреждения головного мозга
С.Е.Хатькова^12, О.РОрлова34, А.Ю.Боцина5, Р.К.Шихкеримов6, А.П.Коваленко7
1ФГБУ ГНЦ РФ Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И.Бурназяна ФМБА России. 123058, Россия, Москва, ул. Маршала Новикова, д. 23;
2ФГАУ Лечебно-реабилитационный центр Минздрава России. 125367, Россия, Москва, Иваньковское шоссе, д. 3;
3ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздрава России. 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2;
4Центр междисциплинарной стоматологии и неврологии. 119146, Россия, Москва, Комсомольский пр-т, 32, корп. 2;
5ГБУЗ Городская клиническая больница им. И.В.Давыдовского Департамента здравоохранения r. Москвы. 109240, Россия, Москва, ул. Яузская, д. 11; 6ГБУЗ Городская поликлиника №166 Департамента здравоохранения г Москвы. 115551, Москва, Домодедовская ул., д. 9; 7ФГБВОУ ВПО Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова. 194044, Россия, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6
По современным данным, не менее чем у 1/3 пациентов с очаговым повреждением головного мозга, перенесших инсульт или черепно-мозговую травму, в раннем восстановительном периоде заболевания формируется фокальная или мультифокальная спастичность. Этот синдром значительно ухудшает жизнедеятельность пациентов, ограничивая активную и пассивную двигательные функции конечностей, возможность проведения реабилитационных мероприятий, вызывая боль. Сегодня специфическим методом лечения фокальной или мультифокальной спастичности, имеющим высокий уровень и класс доказательности, является ботулинотерапия, представляющая собой регулярные инъекции ботулинического токсина типа А в мышцы, формирующие индивидуальный спастический паттерн. Ботулинотерапия должна быть включена в комплекс программ реабилитации пациентов с очаговым повреждением головного мозга.
Ключевые слова: инсульт, черепно-мозговая травма, спастичность, ботулинический токсин типа А, кинезиотерапия, эрготерапия. ehse15@mail.m
Для цитирования: Хатькова С.Е., Орлова О.Р., Боцина А.Ю. и др. Основные принципы ведения пациентов с нарушением мышечного тонуса после очагового повреждения головного мозга. Consilium Medicum. 2016; 18 (2.1): 25-33.
The basic principles of managing the patients with impaired tone after focal brain damage
S.E.Khatkova^12, O.R.Orlova34, A.Yu.Botsina5, R.K.Shikhkerimov6, A.P.Kovalenko7
1A.I.Burnazyan Federal Medical Biophysical Center FMBA of Russia. 123058, Russian Federation, Moscow, ul. Marshala Novikova, d. 23; 2Treatment and Rehabilitation Center of the Ministry of Health of the Russian Federation. 125367, Russian Federation, Moscow, Ivan'kovskoe shosse, d. 3; 3I.M.Sechenov First Moscow Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2;
"Center for Interdisciplinary Dentistry and Neurology. 119146, Russian Federation, Moscow, Komsomol'skiy pr-t, 32, korp. 2; 5I.V.Davydovskiy City Clinical Hospital of the Department of Health of Moscow. 109240, Russian Federation, Moscow, ul. Yauzskaya, d. 11; 6Ambulance unit of Polyclinic №166 of the Department of Health of Moscow. 115551, Russian Federation, Moscow, Domodedovskaya ul., d. 9; 7S.M.Kirov Military Medical Academy. 194044, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Akademika Lebedeva, d. 6
According to current data, not less than 1 /3 of patients with focal brain injury, stroke, or traumatic brain injury, early in the recovery period of the disease is formed by focal or multifocal spasticity. This syndrome is significantly impairs vital functions of patients, limiting active and passive limb motor function, the possibility of rehabilitation, causing pain. Today, the specific treatment for focal or multifocal spasticity having a high level and the class of evidence is Botulinum, which is a regular injection of botulinum toxin type A into the muscles that shape an individual spastic pattern. Botulinum should be included in the complex of programs for the rehabilitation of patients with focal brain damage.
Key words: stroke, traumatic brain injury, spasticity, botulinum toxin type A, kinesiotherapy, ergotherapy ehse15@mail.ru
For citation: Khatkova S.E., Orlova O.R., Botsina A.Yu. et al. The basic principles of managing the patients with impaired tone after focal brain damage. Consilium Medicum. 2016; 18 (2.1): 25-33.
Инсульт является важнейшей социально-экономической проблемой любого общества, оставаясь наряду с черепно-мозговой травмой одной из самых частых причин инвалидизации взрослого населения. Не менее чем у 1 /3 пациентов с церебральным повреждением формируется нарушение мышечного тонуса по типу спастичности, являющееся одним из основных инвалидизирующих факторов, определяющих функциональный дефицит и нарушающих ежедневную жизнедеятельность. В настоящее время в комплексной реабилитации пациентов с очаговыми поражениями головного мозга используется значительное количество самых разнообразных методик, однако в силу отсутствия доказательной базы остается неясным, использование каких из них и в какой комбинации предпочтительно. В данной публикации мы остановимся на природе возникновения спастичности, актуальных методах ее диагностики и лечения у пациентов с очаговыми поражениями головного мозга на разных этапах реабилитации, обсудим основные принципы терапии пациентов с фокальной (мультифокальной) спастичностью, как то: раннее начало лечения с акцентом на профилактику ее
развития, необходимость мультидисциплинарного подхода в реабилитации больных с повышенным мышечным тонусом, включение в программу реабилитации инъекций ботулинического токсина типа А (БТА) в качестве эффективного метода, имеющего высокую степень доказательности, и алгоритм его применения.
Церебральное повреждение в зависимости от его локализации и объема зачастую приводит к развитию синдрома верхнего мотонейрона (СВМН), характеризующегося комплексным (моторным и немоторным) дефицитом (рис. 1).
Синдром верхнего мотонейрона
СВМН - собирательный термин, объединяющий моторные проявления: позитивные симптомы (т.е. различные клинические формы непроизвольной мышечной гиперактивности) и негативные (нарушение произвольных движений и моторного контроля за движениями), которые встречаются у пациентов при церебральном повреждении и повреждении кортикоспинального тракта; а также немоторные симптомы: сенсорные (различные варианты
Рис. 1. Сенсомоторные симптомы в структуре СВМН.
>Слабость(парез)
> Потеря ловкости
> Синдром Бабин-ского
>Ко-контракция
> Содружественные движения (синкинезии)
>Спастичность
>Спастическая дистония
Боль >Центральная постинсультная боль > Периферическая триггерная боль (гемиплегическая боль в плече и спастичность/боль
> Амнезия >Агнозия
Афазия >Апраксия
> Нарушение исполнения команд
>Расстройства настроения (депрессия)
боли) и нейропсихиатрические (речевые нарушения, поведенческие, нарушения настроения, перцепции и восприятия и т.д.) [20, 35, 41, 54].
У пациентов с моторными проявлениями СВМН всегда отмечается сочетание так называемых негативных симптомов, или симптомов «выпадения»: в виде мышечной слабости (пареза), потери ловкости, а также выборочного контроля за движениями конечности, и позитивных симптомов: в вцде спастичности, спастической дистонии и/или ко-контракции, экстензорных или флексорных спазмов, ассоциативных реакций и контрактур. Эти проявления непроизвольной мышечной гиперактивности значимо нарушают функцию конечности и отрицательно влияют на жизнедеятельность, вызывая боль, затрудняя гигиену, нарушая ходьбу и социально-бытовую активность пациента [20, 35, 41, 54].
Позитивные и негативные симптомы воздействуют чаще всего на один и тот же сегмент одновременно. Однако среди всех симптомов, возникающих в ходе повреждения, наиболее дезадаптирующим является мышечная гиперактивность или спастичность [19, 20], т.е. повышение мышечного тонуса, которое служит причиной развития наибольших функциональных нарушений и более всего инва-лидизирует пациентов. Основная же роль в поддержании и изменении мышечного тонуса принадлежит миотатиче-скому или проприоцептивному рефлексу (рефлексу растяжения) [3].
Таким образом, после очагового поражения головного мозга развивается целый комплекс нарушений моторного поведения и очень быстро формируются адаптационные изменения в головном и спинном мозге, мышцах. Парез, контрактура мягких тканей, мышечная гиперактивность -три основных компонента, возникающих вследствие повреждения. Эти изменения вызывают обычно наблюдаемую клиническую картину: укороченные мышцы с повышенной активностью; зависимое от скорости осуществляемого пассивного движения сопротивление конечностей (в противоположность ригидности, которая не зависит от скорости); утрата тонкого моторного контроля; слабость, маскируемая повышенным мышечным тонусом; мышечные спазмы; изменения в положении конечностей; утомляемость [22].
В основе же нарушения тонуса при церебральном повреждении лежит сложный и не до конца изученный комплекс изменений не только в центральной нервной системе, но и в спинном мозге, и на периферии - в мышцах.
Считается, что несколько механизмов принимает участие в развитии повышенного мышечного тонуса: патологические изменения синапсов а-мотонейронов и вставочных нейронов, что вызывает повышенную возбудимость мотонейронов; поражение пирамидных и экстрапирамидных путей, в частности ретикулоспинального тракта, приводящее к снижению тормозного влияния на а-мотонейроны спинного мозга; мышечная реорганизация вследствие изменения состава мышцы и ее контрактильных свойств, генных изменений и т.д. И хотя спастические парезы часто называют пирамидными, в настоящее время полагают, что повышение мышечного тонуса обусловлено поражением не собственно пирамидных волокон, а тесно переплетенных с ними волокон экстрапирамидной системы, в частности кортикоретикулярного и вестибулоспинального трактов. При этом среди волокон, контролирующих активность системы «у-нейрон-мышечное веретено», в большей степени обычно страдают ингибирующие волокна, тогда как активирующие сохраняют свое влияние на мышечные веретена. Следствием этого являются спастичность мышц, гиперрефлексия, появление патологических рефлексов, первоочередная утрата наиболее тонких произвольных движений [53, 55, 69].
Спастичность - наиболее часто распознаваемый симптом среди постепенно развивающихся рефлекторных изменений. Клинически спастичность проявляется чрезмерными ответами на растяжение мышц в покое. Вызванное растяжением сокращение наблюдается при более низком пороге и с увеличивающейся амплитудой у больных со спастическим парезом по сравнению с нормальными лицами.
В настоящее время спастичность определяют как нарушение сенсомоторного контроля (EU-SPASM 2006), поскольку классическое определение J.Lance (1980 г.): «спа-стичность - это моторное расстройство, характеризующееся зависимым от скорости увеличением тонических рефлексов растяжения - мышечного тонуса с повышенными сухожильными рефлексами вследствие гипервозбудимости рефлекса растяжения как компонента синдрома верхнего мотонейрона») - недостаточно полно отражает сложные патофизиологические изменения, происходящие в мозге и организме в целом [36].
Таким образом, спастичность является одним из проявлений СВМН и одним из главных функциональных нарушений при очаговом поражении головного мозга, мешает восстановлению функции конечности и значимо влияет на качество жизни.
Эпидемиология и верификация спастичности
На сегодняшний день существует ограниченное число исследований о распространенности и превалировании спастичности как в мире, так и в российской популяции. По большей части это связано с трудностями в проведении подобных исследований, но отчасти и с отсутствием единого подхода и надежных методов в оценке спастично-сти, а также различиях даже и в ее определении. Например, часть врачей считают спастичностью лишь такой вариант повышения мышечного тонуса, который требует медикаментозного лечения или физиотерапии, вызывает боль, вмешивается в ежедневную активность (АОЦ и по шкале Эшворта составляет 2 балла и выше.
В последние несколько лет в ряде европейских стран проведено несколько эпидемиологических исследований, пытавшихся оценить время и частоту возникновения спа-стичности после инсульта и выявивших разброс значений числа больных с постинсультной спастичностью во временном интервале от 3 до 12 мес (см. таблицу) [40, 58].
В среднем, постинсультная спастичность развивается у 19-38% пациентов, выживших после инсульта, и является причиной ранней двигательной инвалидизации, а у 21-24,5% пациентов развивается уже через 1 нед после ин-
Время и частота возникновения спастичности у пациентов после инсульта
Автор, год публикации, страна Средний возраст/медиана Спастичность
1 -2 нед 1 -3 мес 6 мес 12 мес 18 мес
Watkins, 2002, Великобритания 71 - - - 38* -
Sommerfeld, 2004, and Weimer, 2006, Швеция 77 21% 19% - - 20%
Lundström, 2008, Швеция 71 - - - 17% -
Wissel, 2010, Германия 69 25% 27% 22** - -
сульта [61]. Известно, что до 3 мес после инсульта спастич-ность развивается в основном в антигравитационных мышцах и чаще встречается у молодых людей, перенесших инсульт, уже через 3 мес. Отмечено, что выраженность спастичности увеличивается со временем. Нарастание ее в течение 3 мес, возможно, связано со структурными изменениями в мышцах. Интересно и то, что в верхней конечности спастичность, как правило, сопровождается большими функциональными нарушениями, чем в нижней конечности [68].
В последние годы очень активно изучаются предикторы развития спастичности. Несколько проведенных исследований подтвердили предположение, что наличие спастич-ности ассоциируется с выраженным моторным повреждением и плохим функциональным восстановлением. Выявлено и несколько других факторов, с помощью которых можно предугадать развитие спастичности в будущем. Ими являются: наличие гемигипестезии, левостороннего гемипареза, низкий уровень по шкале Бартеля по окончании острой фазы заболевания, курение [72].
Исходя из клинической картины диагностическая и лечебная стратегия должна быть направлена как на правильную диагностику всех симптомов повреждения, в том числе и повышенного мышечного тонуса, так и назначения соответствующего комплекса реабилитационных мероприятий с учетом имеющегося у больного дефицита и влияния его на все стороны жизни и активности.
Распознавание спастичности, ее правильная оценка являются определяющими моментами в последующей тактике ее лечения. Специалист, имеющий дело со спастич-ностью, должен не только оценивать неврологический статус пациента, положительные и отрицательные признаки синдрома верхнего мотонейрона, ему необходимо использовать шкалы для оценки собственно спастичности и шкалы, оценивающие степень влияния спастичности на функцию конечности, разные стороны социально-бытовой активности и жизнедеятельность пациента в целом.
Для верификации спастичности наиболее распространенной была и остается 5-балльная модифицированная шкала Эшворта. Хотя в последние несколько лет все шире используется шкала Тардье, дающая значительно больше информации непосредственно о состоянии мышцы, мышечного тонуса и возбудимости стретч-рефлекса, который лежит в основе его формирования, и позволяющая количественно оценить степень повышения мышечного тонуса.
Концепция, лежащая в основе этой шкалы, - моторное нарушение при спастическом парезе обусловлено больше пассивным и активным сопротивлением растянутой мышцы и мягких тканей, чем слабостью (парезом) при выполнении команд.
Каждый из этапов оценки является количественным, позволяет тестировать определенную мышечную группу отдельно, оценивать истинную длину мышцы, мышечный тонус, чувствительность стретч-рефлекса, наличие активных движений, контрактур и др. [59-62].
Помимо оценки собственно спастичности имеется также хорошо апробированный во многих исследованиях набор шкал, дающих информацию о влиянии спастичности на функцию конечности, боль, ежедневную бытовую ак-
тивность, социальную жизнь больного, таких как модифицированный Френчай-тест, шкала инвалидизации, индекс Мортрисити, Индекс Бартела, визуальная аналоговая шкала, шкала активности в ежедневной жизни (ADL) и т.д.
Использование шкал в оценке спастичности и влияния ее на разные аспекты жизни больных крайне важно не только в контексте формирования дальнейшего лечебного плана и реабилитации пациента, но и в первую очередь в правильной и полноценной постановке реабилитационного диагноза в соответствии с Международной шкалой функционирования, составлении плана реабилитации и оценке реабилитационного прогноза для конкретного индивидуума.
Принципы терапии
Алгоритм лечения пациентов со спастичностью, изложенный в Европейском консенсусе 2009 г., остается актуальным и сегодня [73]. В первую очередь необходимо устранить внешние и внутренние факторы, дополнительно повышающие мышечный тонус. К внешним факторам относятся неудобная тесная одежда, неправильно наложенные бандажи и ортезы, постоянный мочевой катетер. К внутренним относятся состояния, ухудшающие течение основного заболевания, такие как запоры, задержка мочи, пролежни, зоны внескелетной оссификации, переломы и вывихи, инфекционные осложнения [10]. В ряде случаев одно лишь устранение данных факторов приводит к значительному снижению мышечного тонуса.
К основному первичному методу неспецифического лечения спастичности относится кинезио- и эрготера-пия. Однако они в совокупности с лечением положением (в острейшем периоде инсульта) эффективны прежде всего для профилактики формирования мышечных контрактур. Если мы имеем дело уже со сформировавшейся спастичностью, то физических методов реабилитации будет недостаточно и необходимо использовать специфическое лечение. Наиболее рациональной является стратегия ведения больных со спастичностью, учитывающая различные клинические варианты и методы лечения (рис. 2).
В связи с недостаточной информированностью практикующих врачей об особенностях дифференцированного подхода в лечении спастичности в зависимости от клинических особенностей в настоящее время в большинстве случаев применяют пероральные миорелаксанты. Поэтому необходимо обратить особое внимание на неэффективность, а в ряде случаев и опасность применения перо-ральных миорелаксантов у пациентов с мультифокаль-ной/фокальной спастичностью. Данный подход является следствием ряда исследовательских работ, доказывающих негативное влияние центральных миорелаксантов (тиза-нидин, толперизон, баклофен, дантролен) при назначении больным с мультифокальными/фокальными вариантами спастичности (монопарезы, гемипарезы) в силу достаточно частого развития побочных эффектов при их приеме. Это связано с тем, что нередко практикующие неврологи при лечении спастичности недостаточную эффективность пероральных миорелаксантов вынуждены компенсировать увеличением их суточных дозировок, что сопровождается повышением гепатотоксичности и требует до-
Рис. 2. Стратегия ведения больных со спастичностью [51].
Активное участие пациента в определении тактики лечения
Кинезиотерапия, ортезирование, позиционирование
Лечение спастичности
Медикаментозная терапия, оперативное лечение
Генерализованн ая спастичность
1 1
Мультифокальная или фокальная спастичность
Пероральные миорелаксанты
1 1
БТ А
1 Г
Ортопедическая хирургическая коррекция
Региональная спастичность
Г
Интратекальное вв едение баклофена
1 1
Нейрохирургическое лечение
полнительного контроля за показателями функции печени [24].
Адекватная стратегия лечения мультифокальной/фо-кальной спастичности диктует необходимость строго селективного миорелаксирующего действия не только на область поражения (рука, нога), но и на конкретные мышцы или мышечные группы, участвующие в нарушении активных и пассивных функций. Напротив, пероральные миорелаксанты вследствие неселективности их действия приводят к расслаблению интактных мышц и мышечных групп, тем самым усиливая постуральную нестабильность и вызывая ненужную избыточную мышечную слабость [9, 32]. Так, например, в Национальном руководстве Великобритании по лечению спастичности указывается, что следует избегать назначения пероральных антиспастических препаратов при лечении пациентов с фокальным мышечным гипертонусом, поскольку пероральные препараты неселективны по своему действию, могут помимо усиления мышечной слабости вызывать и функциональные нарушения, особенно при применении их в высоких дозах. Перо-ральные антиспастические препараты также часто вызывают когнитивные и другие системные побочные эффекты. Кроме того, эффективность этих лекарств обычно уменьшается после нескольких месяцев лечения, так как при длительном приеме часто развивается толерантность к их действию [51].
В ряде исследований было показано преимущество фокальных миорелаксантов перед пероральными. Так, в одном из исследований была проведена сравнительная оценка действия тизанидина и БТА, являющегося фокальным миорелаксантом в лечении спастичности верхней конечности [56]. Оценка показала, что использование БТА в программе реабилитации больных со спастичностью верхней конечности приводит к гораздо более эффективному снижению мышечного тонуса и уменьшению в 2,5 раза частоты развития побочных эффектов в сравнении с терапией пероральными миорелаксантами. Таким образом, пероральные миорелаксанты (включая толпери-зон, тизанидин, баклофен и дантролен) практически не рассматриваются в качестве терапии для снижения мышечного тонуса при мультифокальной/фокальной спа-стичности. В настоящее время сферой применения перо-ральных миорелаксантов остается снижение мышечного тонуса с целью облегчения ухода у пациентов с генерализованной спастичностью, имеющих низкий реабилитационный потенциал.
На сегодняшний день доказано, что в случае мультифо-кальной/фокальной спастичности (а именно она развивается у пациентов, перенесших инсульт или черепно-мозго-
вую травму) как верхней, так и нижней конечности, терапией 1-й линии является введение БТА в мышцы-мишени, формирующие индивидуальный спастический паттерн. Это имеет высокий класс и уровень доказательности и включено как в практические рекомендации по ведению спастичности, так и в рекомендрации по реабилитации пациентов, перенесших инсульт [57, 70]. Анализ 51 клинического исследования с применением БТА у пациентов с постинсультной спастичностью верхней конечности показал, что его использование статистически значимо снижает мышечный тонус по сравнению с плацебо или исходным уровнем (p<0,05). При этом ни в одном из проанализированных исследований не было зафиксировано жизне-угрожающих и серьезных нежелательных явлений, что подтверждает безопасность проведения терапии БТА специально обученным специалистом [44]. Исследования по оценке эффективности и безопасности БТА, его влияния на функциональный исход продолжаются и по сегодняшний день. Так, в 2015 г. было завершено одно из клинических исследований (Safety and efficacy of abobotulinumto-xin A for hemiparesis in adults with upper limb spasticity after stroke or traumatic brain injury) [23], которое показало не только статистически значимое снижение мышечного тонуса по шкале Эшворта, но и уменьшение угла спастично-сти в сгибателях локтевого сустава, запястья и пальцев после инъекций БТА (абоботулотоксин), увеличение объема пассивных и активных движений. Это привело и к позитивным изменениям в ежедневной жизни пациентов, например облегчению процесса одевания, выполнению гигиенических процедур и ношения лонгеты в течение дня, что позитивно было оценено врачами по шкале PGA (Physician Global Assessment - общая оценка врача). Интересно и раннее начало действия препарата (после 1-й недели), и длительное сохранение мышечной релаксации (до 20-й недели). Полученные в этом исследовании результаты имеют большое значение для практической неврологии, так как расширяют арсенал имеющихся терапевтических возможностей в реабилитации больных с последствиями инсульта и черепно-мозговых травм в виде спастичности верхней конечности.
Особо важной представляется перед применением того или иного метода лечения спастичности, в том числе и с помощью БТА, необходимость определения целей лечения. Важность постановки целей, в том числе и с помощью шкалы достижения цели GAS (Goal Attainment Scale), также показана во многих исследованиях. В частности, в Европейском консенсусе 2009 г. даются рекомендации устанавливать диагноз в соответствии с международными стандартами, а при определении целей лечения использовать
метод GAS [73]. Постановка целей по шкале GAS формируется исходя из принципа SMART (Specific - индивидуальные, Measurable - измеряемые, Achievable - достижимые, Realistic - реалистичные, Timed - рассчитанные по времени). Концепция ULIS (Upper limb international spasticity study) является одним из самых серьезных проектов последних лет, продемонстрировавших общемировую реальную клиническую практику в этом направлении, трансформацию отношения врачей к вопросу важности постановки целей, а также начавшегося в последней части исследования процесса адаптации постановки целей в Международную шкалу функционирования. Уже законченная часть проекта - ULIS II (Upper limb international spasticity study) [66] показала, что примерно 80% пациентов, участвующих в данном исследовании, достигли или перевыполнили свои основные цели лечения, а 75% пациентов достигли вторичных целей лечения, что коррелировало с повышением уровня самообслуживания и улучшением по другим шкалам и подтвердило клинически значимый эффект в улучшении функциональных возможностей пациента при постинсультной спастичности верхней конечности с применением ботулинотерапии [5].
Применение БТА в качестве метода лечения спастично-сти доказанно эффективно не только в отношении верхней, но и нижней конечности. Несколько исследований показало, что при введении БТА в мышцы нижней конечности происходят значимое снижение мышечного тонуса, болевого синдрома, потребности в применении костылей и ходунков и уменьшение избыточного переразгибания колена в фазу переноса ноги, что в свою очередь улучшало качество ходьбы, увеличивая ее скорость [16, 29, 46, 52, 65]. Поэтому ботулинотерапия с успехом применяется в настоящее время в комбинированном лечении спастично-сти нижней конечности.
Тактика ведения пациентов с региональной спастич-ностью (спастическая параплегия или парапарез) в отличие от генерализованной и мультифокальной/фокальной предполагает использование интратекального введения баклофена. Эффективность установки баклофеновой помпы в отношении уменьшения постинсультной спастично-сти была продемонстрирована в целом ряде работ [17, 27, 28, 42, 48]. В настоящее время интратекальная терапия бак-лофеном используется у пациентов со спастическим геми-парезом в случае неэффективности или непереносимости других видов специфической терапии [18].
В случае неэффективности интратекального введения баклофена у больных с региональной спастичностью применяются нейрохирургические операции, которые подразделяются на две основные группы - деструктивные и нейромодуляционные. Деструктивные операции предполагают разрушение участков нервной системы, ответственных за проведение и поддержание патологической активности, лежащей в основе формирования спастического синдрома. К ним относятся задняя селективная ризо-томия и селективная невротомия. Селективная дорсальная ризотомия в настоящее время в большей степени используется для купирования болевого синдрома, резистентного к фармакотерапии, чем для снижения спастичности. При выраженном мышечном укорочении возможно применение хирургических вмешательств, дающих возможность функционального улучшения. К ним относятся: перемещение или удлинение сухожилий, невротомия. Так при грубой мышечной варусной, эквиноварусной деформациях, сгибательной контрактуре пальцев стопы рассечение большеберцового нерва значительно улучшает баланс и функцию ходьбы [50]. Опубликованы данные о значимой эффективности операций по удлинению сухожилий сгибателей локтя и мышц плеча у пациентов с постинсультной и посттравматической спастичностью в отношении активной функции руки, боли в плече, снижение
балла по модифицированной шкале Эшворта [8, 43]. В основе нейромодуляционных операций лежит установка устройств, подавляющих патологическую активность участков нервной системы за счет воздействия электрического тока [6, 45]. Хроническая электростимуляция спинного мозга является более предпочтительным методом лечения, поскольку она позволяет регулировать мышечный тонус в зависимости от нужд реабилитационной программы. Это особенно актуально в группе больных, использующих повышенный тонус в нижней конечности при ходьбе [13].
Этапы медицинской реабилитации
Организация медицинской реабилитации в Российской Федерации регламентирована приказом Минздрава РФ от 29.12.2012 г. № 1705н «О порядке организации медицинской реабилитации», согласно которому комплексные мероприятия по реабилитации должны осуществляться в зависимости от тяжести пациента в три этапа.
Первый этап медицинской реабилитации проводится в остром периоде течения заболевания или травмы в отделениях реанимации и интенсивной терапии медицинских организаций по профилю основного заболевания всем пациентам при отсутствии противопоказаний к методам реабилитации, количество которых минимально.
В течение острого периода (для инсульта 28 дней) основными задачами специалистов в контексте потенциально возможного повышения мышечного тонуса по спастическому типу являются выявление пациентов с риском формирования спастичности впоследствии, профилактика развития спастических контрактур, информирование пациентов и их родственников о сущности проблемы и ряде правовых аспектов.
К основным достоверным предикторам формирования спастичности относятся прежде всего выраженное снижение силы и объема произвольных движений в остром периоде [39, 67, 71], повышение мышечного тонуса уже в остром периоде заболевания [71], низкая степень функционального восстановления по индексу Бартел [67, 71], особенно в сочетании с поражением правого полушария и курением в анамнезе [37]; гемигипестезия и низкий балл по шкале оценки качества жизни EQ-5D [67]. Выявление подобных предикторов не требует дополнительных временных затрат и усилий врача-невролога или врача лечебной физкультуры первичного сосудистого отделения или регионального сосудистого центра, поскольку не выходит за рамки рутинного ежедневного осмотра.
Профилактика укорочения мышц достигается своевременным, т.е. максимально ранним началом проведения реабилитационных мероприятий силами мультидисцип-линарной бригады. Особенно актуально лечение положением (правильное позиционирование) у пациентов, не способных в острейшем периоде к активной вертикализа-ции, занятия пассивной и активной кинезиотерапией; эр-готерапия. Вместе с тем, использование ортезов и тейпи-рование не рекомендовано для профилактики формирования мышечных контрактур (класс III, уровень В) [70].
Крайне важно информировать пациентов и их родственников о том, что такое спастичность, к каким осложнениям она может привести, о необходимости своевременного и адресного обращения к специалисту, современных методах лечения и юридических аспектах бесплатного получения ботулинического токсина определенной льготной категорией пациентов. Это возможно осуществлять в рамках так называемых школ инсульта, которые проводятся для пациентов и их родственников, или при непосредственной беседе лечащего врача.
В перспективе возможно применение БТА на так называемых доклинической и ранней стадиях спастичности с целью профилактики формирования устойчивого патологического паттерна спастического пареза, поскольку рабо-
ты по изучению частоты формирования спастичности в разные периоды развития инсульта свидетельствуют о том, что число пациентов с начальными проявлениями нарушения мышечного тонуса уже в остром периоде инсульта может достигать 25% [41, 45]. Опубликованы обнадеживающие результаты нескольких небольших исследований, посвященных применению БТА в ранние сроки от развития инсульта. Было отмечено, что однократное введение БТА в мышцы верхней конечности в небольших по сравнению с обычно рекомендуемыми дозировках оказывает длительный эффект в отношении снижения мышечного тонуса и боли в пораженной руке (до 6 мес), а также способствует улучшению повседневной активности. Несмотря на малую выборку, различия в группах пациентов, получивших инъекцию препарата или плацебо, имели статистическую значимость [25, 49].
Второй этап медицинской реабилитации должен осуществляться в ранний восстановительный период течения заболевания или травмы, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания, а также при хроническом течении заболевания вне обострения в стационарных условиях реабилитационных центров или отделениях реабилитации при наличии у пациентов подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала). На этом этапе должен рассматриваться вопрос о необходимости проведения инъекций ботулинического токсина в рамках комплексной программы реабилитации. Основными методами на данном этапе, если говорить о восстановлении двигательных функций, остаются индивидуальные и групповые занятия кинезио- и эрготерапией, дополненные множеством других самых разнообразных подходов. Показано, что именно цикличная двигательная активность и повторная сенсорная стимуляция способствуют реорганизации структур головного мозга после очагового повреждения, улучшая функциональное восстановление. Среди реабилитационных подходов выделяют так называемые традиционные (Bobath, Brunnstrom, PNF, моторное переобучение) и прогрессивные (электростимуляция, транскраниальная магнитная стимуляция, CIMT, использование роботизированных систем, виртуальной реальности) стратегии. Все более широкое распространение получает концепция «программный пакет», основанная на анализе функционального статуса пациента в разные временные периоды заболевания и индивидуальном подборе наиболее приемлемого комплекса реабилитационных методик [12].
Если говорить о функции верхней конечности, то в настоящее время доказано, что использование CIMT (Constraint-induced movement therapy), в основе которой лежат «исключение» здоровой руки из осуществления бытовых действий, оказывает положительный эффект у пациентов в позднем восстановительном периоде инсульта с частично сохранной активной функцией руки и кисти [15]; методы обратной биологической связи, например, зеркальная терапия способствует моторному переобучению [64], а терапевтическая и функциональная электростимуляция улучшает моторную функцию верхней конечности и снижает боль в плече [47]. Есть данные о том, что сочетание инъекций ботулинического токсина с терапевтической электростимуляцией в большей степени снижает мышечный тонус по сравнению с изолированным введением БТА [26], использование транскраниальной магнитной стимуляции, особенно в сочетании с БТА, приводит к улучшению активной функции верхней конечности [30, 31]. Было показано, что сенсомоторный тренинг на роботизированных устройствах улучшает моторные функции плеча и локтя, а включение в программу реабилитации виртуальной реальности способствует улучшению активных функций верхней конечности в позднем восстановительном периоде инсульта [63].
С целью улучшения функций нижней конечности в комплексе реабилитационных мероприятий используются тренировки с ЭМГ-обратной связи, функциональная электростимуляция и электромеханические средства для улучшения ходьбы [63]. Однако универсальных, оптимальных и высокоэффективных сочетаний методов на сегодняшний день еще не существует. Во многих центрах имеются собственные комплексные реабилитационные программы, хотя доказательная база эффективности абсолютного большинства восстановительных методик чрезвычайно ограничена, прежде всего ввиду ограниченной возможности проведения плацебо-контролируемых исследований [4].
И, наконец, медицинская реабилитация на третьем этапе осуществляется пациентам с хроническим течением заболеваний, независимым в повседневной жизни при осуществлении самообслуживания, общения и самостоятельного перемещения (или с дополнительными средствами опоры), при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала) в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии в амбулаторных условиях. Реабилитационные мероприятия в рамках медицинской реабилитации, так же как на I и II этапах, должны реализовываться мультидисциплинарной бригадой при взаимодействии невролога, врача по медицинской реабилитации, врача по лечебной физкультуре (ки-незиотерапевта), физиотерапевта, медицинского психолога, рефлексотерапевта, мануального терапевта, психотерапевта и др.
Однако анализ существующей в России системы медицинской реабилитации больных со спастичностью свидетельствует, что оказание реабилитационной помощи на стационарном и амбулаторном этапах не соответствует потребностям, связанным с показателями заболеваемости и распространенности спастичности у взрослых. Несоответствие реабилитационных возможностей на II и III этапах реабилитации, ежегодно увеличивающееся число больных со спастичностью (после инсульта и черепно-мозговых травм) создают предпосылки для тщательного анализа имеющихся лечебных тактик и методов, переосмысления достигнутых успехов и усовершенствования реабилитационной помощи в составе мультидисциплинарных бригад, в том числе и с упором на кинезиотерапевтическое консультирование и выполнение рекомендованного специалистами комплекса лечебной гимнастики в домашних условиях. Это необходимо и потому, что даже самые эффективные курсы стационарной реабилитации в течение 30-40 дней не могут быть оказаны большинству больных в связи с противопоказаниями к данному виду помощи из-за наличия сопутствующей патологии, а также в связи с высокой затратностью данного вида реабилитации - высокой стоимостью стационарных технологий и отсутствием мощностей, способных обеспечить всех больных, имеющих достаточный для восстановления реабилитационный потенциал [7].
Аналогичные процессы происходят и в ряде европейских стран в течение последнего десятилетия [21, 33]. Центральным звеном оказания реабилитационной помощи больным с постинсультной спастичностью является пациент-ориентированная стратегия. Индивидуальный подход с обязательным пониманием медицинским персоналом перспектив процесса реабилитации глазами пациента, активное вовлечение больного в процесс определения тактики лечения, построение такого подхода, при котором пациент становится полноценным участником всего процесса реабилитации, - вот основные принципы, лежащие в основе пациент-ориентированной стратегии ве-
дения больных с постинсультной спа-стичностью [11].
Одним из примеров успешного применения пациент-ориентированной стратегии является комплексная программа для лечении больных с постинсультной спастичностью I-CAN, которая включает в себя:
1) качественную клиническую оценку состояния пациента и постановку индивидуальных целей лечения в соответствии с ожиданиями пациента;
2) эффективное введение необходимой дозы препарата БТА в таргет-ные мышцы, исходя из целей лечения и с необходимой частотой. Решающее значение при этом имеет точность попадания лекарственного вещества в целевую мышцу, для чего принципиально важным является использование навигационных методик электромиостимуля-ции и ультразвукового контроля;
3) партнерство между мультидисцип-линарной командой специалистов и пациентами для включения их в программу направленной самореабилитации GSC (Guided Self-Rehabilitation Contracts), уже показавшую свою высокую эффективность в течение последних 3 лет [21, 33]. Данная концепция представляет собой программу тесного взаимодействия между врачом (тренером, консультантом) и пациентом с обязательными регулярными отчетами (1 раз в 3 мес, ежемесячно или еженедельно по потребности) о достигнутых результатах и при необходимости коррекцией плана лечения (кинезиотерапия, физиотерапия, ортезирование и др.). Крайне важной является техническая составляющая GSC, представляющая собой разработанную компанией Ip-sen компьютерную программу I-GSC, которая содержит видеоуроки, подробную информацию об анатомии и функции мышц и мышечных групп, позволяет программировать план занятий и контролировать их исполнение. Данная форма самореабилитации (кинезиотерапия на дому и др.) с возможностью контроля регулярности занятий врачом (тренером, консультантом) при очередной явке пациента в лечебное учреждение позволяет поддерживать высокий уровень мотивации в течение длительного периода времени. Ключевым инструментом для использования пациент-ориентированной модели в достижении таких результатов реабилитации, которые наилучшим образом отвечали бы индивидуальным потребностям пациента, является шкала достижения индивидуальных целеи GAS, имеющая высокую ценность и достоверность в условиях большого разнообразия ожидании от лечения у пациентов и их семей, о которой говорилось ранее.
Не менее важной является оценка того или иного метода лечения с фармакоэкономических позиций. Так известно, что прямые затраты на годовое лечение и реабилитацию пациента с синдромом постинсультной спастичности в 4 раза больше, чем на реабилитацию пациентов без этого синдрома [38]. Несмотря на то что БТА рекомендован для снижения спастичности, нет четкого понимания в различии влияния на показатель «затраты-эффективность» для БТА, кинезиотерапии и эрготерапии [70]. Однако если принимать во внимание факт снижения нагрузки на ухаживающих лиц за счет облегчения, например, одевания/осуществления гигиенических процедур и тому подобное, а также снижения степени инвалидизации пациентов, то можно сказать, что ботулинотерапия
выгодна с экономической точки зрения [14, 34]
С целью анализа снижения затрат бюджета здравоохранения РФ и оптимизации имеющихся схем лечения в 2014 г. команда экспертов из России провела первое фармакоэкономиче-ское исследование методов лечения спастичности с использованием бо-тулинотерапии и стандартной терапии без препаратов БТА (кинезиоте-рапия с применением пероральных миорелаксантов).
По результатам сравнения трех рандомизированных клинических исследований оценивался показатель «затраты-эффективность» (CER). Именно коэффициент CER позволил выбрать наиболее эффективную методику лечения, характеризуемую наименьшими затратами. В ходе исследования было продемонстрировано, что
ОТКРОЙ ПУТЬ
к достижению
БОЛЬШЕЙ
'нед^Ьисимости
•г •
.
диспорт
(абоботулотоксин А)
Ваше следующее движение?
ДОКАЗАНО О
увеличивает объем активных движений в суставах верхних конечностей1
Информация по препарату предоставляется для медицинских специалистов в соответствии с пп. 4 ст. 74 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» для ознакомления пациента о наличии в обращении аналогичных лекарственных препаратов. Если Вы хоште сообщить о нежелательных явлениях, жалобе на препарат, направляйте, пожалуйста, свои претензии лечащему врачу, в регуляторные органы или в Московское представительство компании «Ипсен Фарма»: 109147, г. Москва, ул. Таганская, д. 19, тел: +7 (495) 258-54-00, факс: +7 (495) 258-54-01, pharmacovigilance.rLJSsia@ipsen.com. В нерабочие часы круглосуточные телефоны: +7 (916) 999-30-28 (для приема сообщений о нежелательных явлениях и претензиях на качество препарата компании Ипсен); 8 (800) 700-40-25 (служба медицинской информации по препаратам компании для специалистов здравоохранения). 1. Jean-Michel Gracies et al. Lancet Neurol, 2015, http://dx.dol.or0/10.1016/S1474^4422(15)00216-1.
%IR5EIM
Innovation for patient care
лечение спастичности с использованием БТА (абоботуло-токсина) по сравнению со стандартной терапией без БТА сопровождается увеличением затрат на 10,1% в течение года. Но при этом эффективность терапии вырастает на 60%, что подтверждено результатами изменения степени спа-стичности по модифицированной шкале Эшворта. Таким образом, анализ «затраты-эффективность» продемонстрировал, что БТА (на примере абоботулотоксина) имеет более предпочтительные (более низкие) коэффициенты «затраты-эффективность» при более высокой эффективности по сравнению со стандартной терапией. Это делает его доминирующей альтернативой по сравнению с лечением с применением только кинезиотерапии [1].
Медицинская реабилитация больных со спастичностью после очаговых поражений центральной нервной системы требует организации сложной, высокопрофессиональной и этапной системы оказания специализированной (на I и II этапах) и первичной специализированной медико-санитарной помощи (на III этапе) с обязательным учетом специфики, клинических особенностей и вариантов течения заболевания. Особенно важны учет персонифицированных целей лечения, пациент-ориентированный подход и обеспечение преемственности в проведении лечебно-восстановительных мероприятий на разных этапах медицинской реабилитации. Учитывая многоплановость задач в лечении больных с комбинированным неврологическим дефицитом, в частности одного из симптомокомплексов очагового поражения головного мозга - спастичности у взрослых, необходимо включение в построение стройной трехэтапной системы медицинской реабилитации от стационара до поликлиники инновационных методов лечения с высокой степенью доказательности, необходимых в восстановлении двигательных функций, таких как ботули-нотерапия, и использование современных методов реабилитации. Также активное вовлечение самих пациентов в процесс реабилитации является важнейшим стратегическим направлением современного здравоохранения [2].
Выводы
Таким образом, основные принципы ведения пациентов с нарушением тонуса после очагового поражения головного мозга можно сформулировать как:
1. Раннее начало реабилитации больных после очагового поражения головного мозга, включая предупреждение развития вторичных осложнений и стимуляции восстановления двигательных нарушений, - вертикализации, ки-незиотерапии, позиционирования, пассивного и активного растяжения мышц, шинирования, ортезирования и др.
2. Мультидисциплинарный подход.
3. Включение в программу реабилитации больных комплекса методов, воздействующих как на моторные, так и на немоторные симптомы СВМН.
4. Своевременная оценка повышения мышечного тонуса и назначения лечения.
5. Раннее выявление предикторов развития спастичности.
6. Лечение симптомокомплекса фокальной/мультифо-кальной спастичности с использованием инъекций БТА, применяя при этом алгоритм проведения ботулинотера-пии в виде:
• постановки целей лечения;
• оценки мышц, вовлеченных в паттерн конечности;
• определения дозы ботулотоксина;
• использования методов контроля при проведении инъекций (электрический сигнал, электромиография, ультразвук).
7. Развитие продолженной реабилитации для больных с очаговыми поражениями, в том числе и дистанционной.
8. Поддержание мотивации больных у пациентов в хронической стадии заболевания - развитие программ самореабилитации пациентов.
9. Фармакоэкономическая целесообразность применения метода по показаниям.
Литература/References
1. Куликов А.Ю., Угрехелидзе Д.Т. Фармакоэкономическое исследование применения препаратов ботулинического токсина при терапии постинсультной спастичности верхней конечности. Фармакоэкономика. Теория и практика. 2014; 2 (3): 28-37. / Kulikov A.Yu., Ugrekhelidze D.T., Farmakoekonomicheskoe issledova-nie primeneniya preparatov botulinicheskogo toksina pri terapii postinsul'tnoy spa-stichnosti verkhney konechnosti. Farmakoekonomika. Teoriya i praktika. 2014; 2 (3): 28-37. [in Russion]
2. Орлова О.Р., Тимербаева С.Л., Хатькова С.Е. и др. Ботулинотерапия в клинической практике. В кн.: Голубев В.Л. Избранные лекции по неврологии. II. М.: МЕДпресс-информ, 2012; с. 81-103. / Orlova O.R., Timerbaeva S.L., Khat'kova S.E. i dr. Botulinoterapiya v klinicheskoy praktike. V kn.: Golubev V.L. Izbrannye lektsii po nevrologii. II. M.: MEDpress-inform, 2012; s. 81-103. [in Russion]
3. Триумфов А.В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. Л.: МЕДГИЗ, 1959. / Triumfov A.V. Topicheskaya diagnostika zabolevaniy nervnoy siste-my. L.: MEDGIZ, 1959. [in Russion]
4. Хатькова С.Е., Конева Е.С., Сидякина И.В. Комплексная реабилитация больных с постинсультной спастичностью руки. Практическое руководство для врачей. М.: ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр», 2011. / Khat'kova S.E., Koneva E.S., Sidyakina I.V. Kompleksnaya reabilitatsiya bol'nykh s postinsul'tnoy spastichnost'yu ruki. Prakticheskoe rukovodstvo dlya vrachey. M.: FGBU «Lechebno-reabilitatsionnyy tsentr», 2011. [in Russion]
5. Хатькова С.Е., Орлова О.Р., Тимербаева С.Л., Познякова Е.В. Оценка клинического профиля пациентов со спастичностью верхней конечности, которым показаны инъекции ботулинического токсина типа А (по данным международного исследования). Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, 2011; 111 (8): 23-6. / Khat'kova S.E., Orlova O.R., Timerbaeva S.L., Poznyakova E.V. Otsenka kli-nicheskogo profilya patsientov so spastichnost'yu verkhney konechnosti, kotorym pokazany in"ektsii botulinicheskogo toksina tipa A (po dannym mezhdunarodnogo issledovaniya). Zhurn. nevrologii i psikhiatrii im S.S.Korsakova, 2011; 111 (8): 23-6. [in Russion]
6. Шабалов В.А., Декопов А.В., Томский А.А., Салова Е.М. Задняя селективная ризо-томия в лечении тяжелого спастического синдрома при ДЦП. Вопр. нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко. 2010; 74 (2): 14-8. / Shabalov V.A., Dekopov A.V., Tom-skiy A.A., Salova E.M. Zadnyaya selektivnaya rizotomiya v lechenii tyazhelogo spastic-heskogo sindroma pri DTsP. Vopr. neyrokhirurgii im. N.N.Burdenko. 2010; 74 (2): 14-8. [in Russion]
7. Шихкеримов Р.К. Актуальность пациент-ориентированного подхода в реабилитации больных с постинсультной спастичностью. В кн.: Болезни мозга - медицинские и социальные аспекты. 2016; с. 147-64. / Shikhkerimov R.K. Aktu-al'nost' patsient-orientirovannogo podkhoda v reabilitatsii bol'nykh s postinsul'tnoy spastichnost'yu. V kn.: Bolezni mozga - meditsinskie i sotsial'nye aspekty. 2016; s. 147-64. [in Russion]
8. Anakwenze OA, Namdari S, Hsu JE et al. Myotendinous lengthening of the elbow flexor muscles to improve active motion in patients with elbow spasticity following brain injury. J Shoulder Elbow Surg 2013; 22 (3): 318-22.
9. Bakheit AM, Fedorova NV, Skoromets AA et al. The beneficial antispasticity effect of botulinum toxin type A is maintained after repeated treatment cycles. J Neurol Ne-urosurg Psychiatry 2004; 75 (11): 1558-61.
10. Barnes MP, Johnson GR. UMN syndrome and spasticity. Cambridge University Press 2008.
11. Brown M, Levack W, McPherson KM et al. Survival, momentum, and things that make me "me": patients' perceptions of goal setting after stroke. Disabil Rehabil 2014; 36 (12): 1020-6.
12. Chen JC, Shaw FZ. Progress in sensorimotor rehabilitative physical therapy programs for stroke patients. World J Clin Cases 2014; 2 (8): 316-26.
13. Dimitrijevic MM, Dimitrijevic MR, Illis LS et al. Spinal cord stimulation for the control of spasticity in patients with chronic spinal cord injury: I. Clinical observations. Cent Nerv Syst Trauma 1986; 3 (2): 129-44.
14. Doan QV, Gillard P, Brashear A et al. Cost-effectiveness of on a botulinumtoxin A for the treatment of wrist and hand disability due to upper-limb post-stroke spasticity in Scotland. Eur J Neurol 2013; 20 (5): 773-80.
15. Etoom M, Hawamdeh M, Hawamdeh Z et al. Constraint-induced movement therapy as a rehabilitation intervention for upper extremity in stroke patients: systematic review and meta-analysis. Int J Rehabil Res 2016.
16. Foley N, Murie-Fernandez M, Speechley M et al. Does the treatment of spastic equi-novarus deformity following stroke with botulinum toxin increase gait velocity? A systematic review and meta-analysis. Eur J Neurol 2010; 17 (12): 1419-27.
17. Francisco GE, Boake C. Improvement in walking speed in poststroke spastic hemiplegia after intrathecal baclofen therapy: a preliminary study. Arch Phys Med Rehabil 2003; 84 (8): 1194-9.
18. Francisco GE, Yablon SA, Schiess MC et al. Consensus panel guidelines for the use of intrathecal baclofen therapy in poststroke spastic hypertonia. Top Stroke Rehabil 2006; 13 (4): 74-85.
19. Gracies JM. Pathophysiology of spastic paresis. I: Paresis and soft tissue changes. Muscle Nerve 2005; 31 (5): 535-51.
20. Gracies JM. Pathophysiology of spastic paresis. II: Emergence of muscle overactivity. Muscle Nerve 2005; 31 (5): 552-71.
21. Grades JM. Coefficients of impairment in deforming spastic paresis. Ann Phys Reha-bil Med 2015; 58 (3): 173-8.
22. Gracies JM, Bayle N, Vinti M et al. Five-step clinical assessment in spastic paresis. Eur J Phys Rehabil Med 2010; 46 (3): 411-21.
23. Gracies JM, Brashear A, Jech R et al. Safety and efficacy of abobotulinumtoxin A for hemiparesis in adults with upper limb spasticity after stroke or traumatic brain injury: a double-blind randomised controlled trial. Lancet Neurol 2015; 14 (10): 992-1001.
24. Graham LA. Management of spasticity revisited. Age Ageing 2013; 42 (4): 435-41.
25. Hesse S, Mach H, Frohlich S et al. An early botulinum toxin A treatment in subacute stroke patients may prevent a disabling finger flexor stiffness six months later: a randomized controlled trial. Clin Rehabil 2012; 26 (3): 237-45.
26. Hesse S, Reiter F, Konrad M, Jahnke MT. Botulinum toxin type A and short-term electrical stimulation in the treatment of upper limb flexor spasticity after stroke: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Clin Rehabil 1998; 12 (5): 381-8.
27. Horn TS, Yablon SA, Stokic DS. Effect of intrathecal baclofen bolus injection on tem-porospatial gait characteristics in patients with acquired brain injury. Arch Phys Med Rehabil 2005; 86 (6): 1127-33.
28. Ivanhoe CB, Francisco GE, McGuire JR et al. Intrathecal baclofen management of po-ststroke spastic hypertonia: implications for function and quality of life. Arch Phys Med Rehabil 2006; 87 (11): 1509-15.
29. Kaji R, Osako Y, Suyama K et al. Botulinum toxin type A in post-stroke lower limb spasticity: a multicenter, double-blind, placebo-controlled trial. J Neurol 2010; 257 (8): 1330-7.
30. Kakuda W, Abo M, Momosaki R et al. Combined therapeutic application of botulinum toxin type A, low-frequency rTMS, and intensive occupational therapy for post-stroke spastic upper limb hemiparesis. Eur J Phys Rehabil Med 2012; 48 (1): 47-55.
31. Kakuda W, Abo M, Shimizu M et al. A multi-center study on low-frequency rTMS combined with intensive occupational therapy for upper limb hemiparesis in post-stroke patients. J Neuroeng Rehabil 2012; 9 (1): 4.
32. Katrak PH, Cole AM, Poulos CJ, McCauley JC. Objective assessment of spasticity, strength, and function with early exhibition of dantrolene sodium after cerebrovas-cular accident: a randomized double-blind study. Arch Phys Med Rehabil 1992; 73 (1): 4-9.
33. Khalil N, Hutin E, Santiago T et al. Guided self-rehabilitation contracts and gait speed in chronic hemiparesis. A prospective study. Ann Phys Rehabil Med 2013; 56 (Suppl. 1): e45-e46.
34. Lam K, Lau KK, So KK et al. Can botulinum toxin decrease carer burden in long term care residents with upper limb spasticity? A randomized controlled study. J Am Med Dir Assoc 2012; 13 (5): 477-84.
35. Lance J. Symposium synopsis in spasticity; in Disordered motor control., Feldman R, Young R, Koella W, Editors. 1980, IL: Year Book Medical Publishers: Chicago; p. 487-9.
36. Lance JW. Symposium synopsis, in Spasticity: Disordered Motor Control., Feldman RG, Young RR, Koella WP, Editors. 1980, IL: Yearbook Medical: Chicago; p. 485-94.
37. Leathley MJ, Gregson JM, Moore AP et al. Predicting spasticity after stroke in those surviving to 12 months. Clin Rehabil 2004; 18 (4): 438-43.
38. Lundstrom E, Smits A, Borg J, Terent A. Four-fold increase in direct costs of stroke survivors with spasticity compared with stroke survivors without spasticity: the first year after the event. Stroke 2010; 41 (2): 319-24.
39. Lundstrom E, Smits A, Terent A, Borg J. Time-course and determinants of spasticity during the first six months following first-ever stroke. J Rehabil Med 2010; 42 (4): 296-301.
40. Lundstrom E, Terent A, Borg J. Prevalence of disabling spasticity 1 year after first-ever stroke. Eur J Neurol 2008; 15 (6): 533-9.
41. Mayer NH. Clinicophysiologic concepts of spasticity and motor dysfunction in adults with an upper motoneuron lesion. Muscle Nerve Suppl 1997; 6: S1-13.
42. Meythaler JM, DeVivo MJ, Hadley M. Prospective study on the use of bolus intrathe-cal baclofen for spastic hypertonia due to acquired brain injury. Arch Phys Med Re-habil 1996; 77 (5): 461-6.
43. Namdari S, Alosh H, Baldwin K et al. Outcomes of tendon fractional lengthenings to improve shoulder function in patients with spastic hemiparesis. J Shoulder Elbow Surg 2012; 21 (5): 691-8.
44. Olvey EL, Armstrong EP, Grizzle AJ. Contemporary pharmacologic treatments for spasticity of the upper limb after stroke: a systematic review. Clin Ther 2010; 32 (14): 2282-303.
45. Peacock WJ, Staudt LA. Functional outcomes following selective posterior rhizotomy in children with cerebral palsy. J Neurosurg 1991; 74 (3): 380-5.
46. Pittock SJ, Moore AP, Hardiman O et al. A double-blind randomised placebo-controlled evaluation of three doses of botulinum toxin type A (Dysport) in the treatment of spastic equinovarus deformity after stroke. Cerebrovasc Dis 2003; 15 (4): 289-300.
47. Price CI, Pandyan AD. Electrical stimulation for preventing and treating post-stroke shoulder pain: a systematic Cochrane review. Clin Rehabil 2001; 15 (1): 5-19.
48. Remy-Neris O, Tiffreau V, Bouilland S, Bussel B. Intrathecal baclofen in subjects with spastic hemiplegia: assessment of the antispastic effect during gait. Arch Phys Med Rehabil 2003; 84 (5): 643-50.
49. Rosales RL, Kong KH, Goh KJ et al. Botulinum toxin injection for hypertonicity of the upper extremity within 12 weeks after stroke: a randomized controlled trial. Neuro-rehabil Neural Repair 2012; 26 (7): 812-21.
50. Rousseaux M, Buisset N, Daveluy W et al. Long-term effect of tibial nerve neurotomy in stroke patients with lower limb spasticity. J Neurol Sci 2009; 278 (1-2): 71-6.
51. Royal College of Physicians, British Society of Rehabilitation Medicine, Chartered Society of Physiotherapy, Neurology A.o.C.P.I.i., Spasticity in adults: management using botulinum toxin. National Guidelines 2009, London: RCP.
52. Santamato A, Micello MF, Panza F et al. Safety and efficacy of incobotulinum toxin type A (NT 201-Xeomin) for the treatment of post-stroke lower limb spasticity: a prospective open-label study. Eur J Phys Rehabil Med 2013; 49 (4): 483-9.
53. Sheean G. The pathophysiology of spasticity. Eur J Neurol 2002 (9 Suppl. 1): 3-9; discussion 53-61.
54. Sheean G. The neurophysiology of spasticity., in Upper Motor Neurone Syndrome and Spasticity., Barnes MP, Johnson GR, Editors. 2008, NY: Cambridge University Press: New York; p. 9-63.
55. Sherrington CS. The Integrative Action of the Nervous System. 1947, New Haven: CT: Yale University Press.
56. Simpson DM, Gracies JM, Yablon SA et al. Botulinum neurotoxin versus tizanidine in upper limb spasticity: a placebo-controlled study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009; 80 (4): 380-5.
57. Simpson DM, Hallett M, Ashman EJ et al. Practice guideline update summary: Botuli-num neurotoxin for the treatment of blepharospasm, cervical dystonia, adult spasti-city, and headache: Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2016; 86 (19): 1818-26.
58. Sommerfeld DK, Eek EU, Svensson AK et al. Spasticity after stroke: its occurrence and association with motor impairments and activity limitations. Stroke 2004; 35 (1): 134-9.
59. Tardieu C, Huet de la Tour E, Bret MD, Tardieu G. Muscle hypoextensibility in children with cerebral palsy: I. Clinical and experimental observations. Arch Phys Med Re-habil 1982; 63 (3): 97-102.
60. Tardieu G. Les feuillets de l'infirmitO motrice cOrObrale; in Evaluation et caractnres distinctifs des diverses raideurs d'origine cOrObrale. Association Nationale des IMC Ed.: Paris 1966; p. 1-28.
61. Tardieu G, Lacert P. Le tonus et ses troubles en clinique. Encyclopédie médico-chirurgicale. Paris: Neurologie, 1977.
62. Tardieu G, Shentoub S, Delarue R. A la recherche d'une technique de mesure de la spasticite. Rev Neurol (Paris) 1954; 91 (2): 143-4.
63. Teasell R, Foley N, Salter K et al. Evidence-Based Review of Stroke Rehabilitation: executive summary, 16th edition. 2013; Available from: http://www.ebrsr.com/ [Accessed 17.03.2014 2014].
64. Thieme H, Mehrholz J, Pohl M et al. Mirror therapy for improving motor function after stroke. Stroke 2013; 44 (1): e1-2.
65. Tok F, Balaban B, Yasar E et al. The effects of onabotulinum toxin A injection into rectus femoris muscle in hemiplegic stroke patients with stiff-knee gait: a placebo-controlled, nonrandomized trial. Am J Phys Med Rehabil 2012; 91 (4): 321-6.
66. Turner-Stokes L, Fheodoroff K, Jacinto J, Maisonobe P. Results from the Upper Limb International Spasticity Study-II (ULISII):a large, international, prospective cohort study investigating practice and goal attainment following treatment with botulinum toxin A in real-life clinical management. BMJ Open 2013; 3 (6).
67. Urban PP., Wolf T, Uebele et al. Occurence and clinical predictors of spasticity after ischemic stroke. Stroke 2010; 41 (9): 2016-20.
68. Welmer AK, Widen Holmqvist L, Sommerfeld DK. Location and severity of spasticity in the first 1-2 weeks and at 3 and 18 months after stroke. Eur J Neurol 2010; 17 (5): 720-5.
69. Whitlock JA. Neurophysiology of spasticity; in The Practical Management of Spasticity in Children and Adults, Glen MB, Whyte J, Editors. 1990, PA: Lea & Febiger: Philadelphia; p. 8-33.
70. Winstein CJ, Stein J, Arena R et al. Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 2016.
71. Wissel J, Schelosky LD, Scott J et al. Early development of spasticity following stroke: a prospective, observational trial. J Neurol 2010; 257 (7): 1067-72.
72. Wissel J, Verrier M, Simpson DM et al. Post-stroke spasticity: predictors of early development and considerations for therapeutic intervention. PM R 2015; 7 (1): 60-7.
73. Wissel J, Ward AB, Erztgaard P et al. European consensus table on the use of botulinum toxin type A in adult spasticity. J Rehabil Med 2009; 41 (1): 13-25.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Хатькова Светлана Евгеньевна - д-р мед. наук, проф. каф. восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии с курсом сестринского дела ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И.Бурназяна, зав. отд. неврологии для БНМК; ФГАУ ЛРЦ. E-mail: hse15@mail.ru
Орлова Ольга Ратмировна - д-р мед. наук, проф. каф. нервных болезней ИПО ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова; президент Межрегиональной общественной организации специалистов ботулинотерапии (МООСБТ); рук. неврологического отд-ния ЦМСиН. E-mail: ororlova@yandex.ru www.botulin.ru
Боцина Александра Юрьевна - канд. мед. наук, зав. отд-нием для больных с ОНМК ГБУЗ ГКБ им. И.В.Давыдовского. E-mail: abotsina@gmail.com Шихкеримов Рафиз Каирович - д-р мед. наук, зав. неврологическим отд-нием ГБУЗ ГП №166, гл. невролог ЮАО г. Москвы. E-mail: rodoss72@gmail.com Коваленко Александр Павлович - канд. мед. наук, доц. каф. нервных болезней, гл. реабилитолог ФГБВОУ ВПО ВМА им. С.М.Кирова. E-mail: kvlnko73@gmail.com
