CC BY
69
медицинским совет 2015 | № 15
А.И. КРЮКОВ, д.м.н., профессор, Н.Л. КУНЕЛЬСКАЯ, д.м.н., профессор, А.В. ГУРОВ, д.м.н., Г.Н. ИЗОТОВА, к.б.н., О.А. ГУСЕВА, к.м.н., С.Г. РОМАНЕНКО, к.м.н. Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского Департамента здравоохранения г. Москвы
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ СИМПТОМА БОЛИ В ГОРЛЕ
И ВОЗМОЖНОСТИ АНТИМИКРОБНОЙ ТЕРАПИИ
Боль в горле - наиболее часто встречающаяся жалоба, предъявляемая пациентами врачам многих специальностей. Самой частой причиной возникновения болей в горле являются инфекционные агенты. Важно заметить, что инициатором воспалительной реакции могут быть не только классические патогенные микроорганизмы, но и представители нормальной микрофлоры рото- и гортано-глотки, приобретающие патогенные свойства в результате снижения местных факторов резистентности [1, 2].
Ключевые слова:
боль в горле, причины антибактериальная терапия цефдиторена пивоксил
Иногда боль в горле может провоцироваться воздействиями физических факторов и факторов окружающей среды. Часто параллельно с болями в горле у пациентов могут отмечаться сухость в горле, увеличение шейных лимфатических узлов, белые налеты на поверхности лимфоидных образований глотки и охриплость. В некоторых случаях пациенты, помимо болевых ощущений, отмечают также явления выраженного дискомфорта при проглатывании как твердой, так и жидкой пищи. Болезненным ощущениям в горле могут сопутствовать гипертермия, затруднение открывания рта, болевые ощущения в области шеи. Во всех случаях для установления причины появления болей в горле необходим тщательный сбор анамнеза, проведение мезо- и гипофарингоскопии, а также дополнительных методов исследования.
Необходимо отметить, что болевой синдром в горле наблюдается у людей всех возрастов, однако риск возникновения этих жалоб снижается пропорционально возрасту пациентов, что связано со снижением общей контаминации слизистой оболочки вследствие возрастных субатрофических и атрофических изменений, а также в связи с возрастной инволюцией лимфоидной ткани глотки.
В случае воспалительного генеза болезненных ощущений в горле крайне важным представляется дифференциальная диагностика вирусного и бактериального поражения. Классическими бактериальными возбудителями инфекций в глотке являются Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, Staphylococcus spp, токсигенные и нетоксигенные Corynebacterium diphtheriae. Среди вирусных агентов воспалительный процесс в глотке чаще всего инициируют респираторные и лимфотропные вирусы человека: вирус Эпштейна - Барр, аденовирус,
репираторно-синцитиальный вирус, вирусы гриппа и парагриппа.
Типичным для вирусного фарингита и тонзиллита является гиперемия слизистой оболочки задней стенки глотки, небных дужек, отмечается гиперплазия лимфоидных элементов (боковых валиков и гранул задней стенки глотки). На поверхности небных миндалин появляются слизистый секрет и спущенный эпителий. Налеты, как правило, не определяются [3]. При появлении налетов на стенках глотки необходимо исключить специфический (дифтеритический) характер воспаления.
Необходимо отметить, что острый и обострение хронического стрептококкового тонзиллита являются острым инфекционным заболеванием. При этом возможность развития генерализованных осложнений после этого заболевания подчеркивает системный характер поражения органов и систем макроорганизма. р-гемолитический стрептококк (БГСА) способен продуцировать множество экзотоксинов, обеспечивающих деструкцию клеток макроорганизма, блокирующих фагоцитарную реакцию в очаге воспаления и запускающих поликлональную активацию лимфоцитов.
В случае воспалительного генеза болезненных ощущений в горле крайне важным представляется дифференциальная диагностика вирусного и бактериального поражения
К местным осложнениям острого и обострения хронического тонзиллита относят паратонзиллит, парафарингит и флегмону шеи [1].
Паратонзиллит - это местное осложнение острого или обострения хронического тонзиллита, характеризующееся воспалением рыхлой клетчатки, располагающейся между псевдокапсулой небной миндалины и глоточной фасцией, покрывающей мышцы ротоглотки. Проникновению инфекции из небных миндалин в паратонзилляр-ную клетчатку способствуют глубоко пронизывающие
медицинский ^^^ совет 2015 | № 15
миндалину крипты. При частом обострении хронического тонзиллита происходит рубцевание в области крипт, устий лакун, небных дужек. Спаечный процесс в вышеназванных областях способствует персистенции микроорганизмов и формированию активного очага хронической тонзиллярной инфекции.
В подавляющем числе случаев процесс имеет односторонний характер. Сильная односторонняя боль в горле и нарастающий тризм жевательной мускулатуры являются характерным признаком паратонзиллита.
Выделяют 3 клинико-морфологические группы пара-тонзиллита: отечную, инфильтративную и абсцедирую-щую. Однако, по существу, эти формы являются стадиями одного процесса воспаления.
Крайне важным представляется дифференцировка паратонзиллита по локализации воспалительного процесса, что в значительной степени будет определять клинику, фарингоскопические находки и в конечном итоге лечебную тактику. Различают передневерхнюю, нижнюю, заднюю и боковую локализацию паратонзиллита. При всех локализациях паратонзиллита будет отмечаться увеличение регионарных лимфатических узлов [3].
Передневерхний паратонзиллит характеризуется яркой фарингоскопической картиной: резкой асимметрией мягкого неба за счет смещения миндалины к средней линии, выбухания и гиперемии передней небной дужки. При переходе воспалительного процесса в абсцесс появляется тризм жевательной мускулатуры (затруднение открывания рта). В редких случаях абсцесс такой локализации может самостоятельно вскрыться.
При задней локализации паратонзиллита отмечается асимметрия мягкого неба за счет смещения миндалины к средней линии и выбухания задней дужки. Тризм жевательной мускулатуры плохо выражен. Нередко происходит распространение воспалительного процесса на вестибулярный (надскладковый) отдел гортани, что может сопровождаться охриплостью, а также признаками дыхательной недостаточности при развитии стеноза гортани.
Нижний паратонзиллит характеризуется неяркой мезофарингоскопической картиной: минимальной гиперемией и инфильтрацией передней небной дужки, однако при проведении гипофарингоскопии можно определить распространение процесса на корень языка, язычную поверхность надгортанника, черпало-надгортанные складки, вызывая в некоторых случаях явления стеноза гортани.
Боковой паратонзиллит также может характеризоваться минимальными мезофарингоскопическими находками, однако практически всегда обращает на себя внимание ярко выраженный тризм жевательной мускулатуры. Этот вид паратонзиллита наиболее часто осложняется парафарингитом вследствие анатомо-топографических особенностей данной области.
Лечебная тактика зависит от стадии и локализации паратонзиллита. При абсцедирующей форме лечение в обязательном порядке включает в себя хирургическое лечение: вскрытие паратонзиллярного абсцесса, а при опасных или неблагоприятных для дренирования лока-
лизациях (задний, нижний, боковой) - абсцесс-тонзиллэк-томию. При инфильтративной форме воспаления часто проводят вскрытие инфильтрата, позволяющее снять напряжение тканей.
При хирургическом лечении всегда производят микробиологическое исследование отделяемого, полученного из гнойного очага. До получения результатов микробиологического исследования или в тех случаях, если хирургическое лечение не производилось, антибактериальная терапия назначается эмпирически с учетом возбудителей, выявленных по данным различных исследований. Принимая во внимание то, что нередко паратонзиллит вызывается анаэробными патогенами, способными проникать в клетчаточные пространства шеи, лечение должно включать в себя назначение антианаэробных препаратов. В комплексном лечении необходимо проведение дезин-токсикационной и десенсибилизирующей терапии.
При переходе воспалительного процесса в абсцесс появляется тризм жевательной мускулатуры (затруднение открывания рта)
Парафарингит - это грозное осложнение, возникающее при переходе инфекции в окологлоточную клетчатку при остром тонзиллите, а также (чаще) при паратон-зиллите. Клинико-морфологически также выделяют три формы парафарингита: отечную, инфильтративную и абсцедирующую. Гнойный процесс, возникший в пара-фарингеальном пространстве, может молниеносно распространиться по фасциальным футлярам, а также по сосудисто-нервному пучку шеи в средостение, вызвав гнойный медиастинит.
При осмотре обычно определяется сглаженность угла нижней челюсти, при образовании абсцесса отмечается гиперемия кожи с признаками флюктуации. Диагностика включает в себя фаринго- и ларингоскопию. С целью определения распространенности воспалительного процесса рекомендовано выполнение рентгенологических методов исследования (компьютерная томография шеи и грудной клетки), в т. ч. и с контрастированием. Обязательна консультация челюстно-лицевым хирургом для исключения одонтогенной природы парафарингита. Лечение парафарингита - хирургическое, объем которого зависит от стадии воспалительного процесса. При отечной и инфильтративной форме производится абсцесс-тонзилл-эктомия с ревизией парафарингеального пространства через тонзиллярную нишу. В случае абсцедирующей формы медиастинита проводится наружное вскрытие парафарингеального пространства по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Хирургическое вмешательство в окологлоточном пространстве необходимо проводить исключительно тупым способом вследствие возможного ранения главного сосудисто-нервного пучка шеи. В послеоперационном периоде проводятся ежедневные перевязки, а также антибактериальная и дезинтоксикационная терапия.
медицинский ^^^ совет 2015 | № 15
Еще одной причиной болезненных ощущений в горле могут являться различные формы ларингита, особенно если воспалительный процесс протекает в надскладко-вом (вестибулярном) отделе гортани [6].
Острый катаральный ларингит возникает при острых респираторных вирусных инфекциях, при воздействиях неблагоприятных факторов среды, голосовых перегрузках. Кроме болезненных ощущений в горле, это заболевание обычно сопровождается охриплостью вплоть до афонии, першением в горле. Диагноз устанавливается при сборе анамнеза, а также по данным фаринго- и ларингоскопии. Выявляется гиперемия, пастозность всей слизистой гортани, голосовые складки отечные, инъецированы сосудами. Воспалительный отек способствует деформации голосовых складок, что приводит к охриплости. Лечение катарального ларингита должно включать в себя щадящий голосовой режим, щадящую диету, проведение курса ингаляций и эндоларингеальных вливаний с противовоспалительными веществами.
Более тяжелым воспалительным поражением гортани является отечно-инфильтративный ларингит, вызываемый бактериальной флорой, при котором поражается подсли-зистые, мышечные и клетчаточные пространства гортани. В некоторых случаях отечно-инфильтративный ларингит является следствием паратонзиллита задней и нижней локализации. Пациенты жалуются на резкую боль в горле, что в некоторых случаях заставляет их отказываться от пищи, повышение температуры, возможны признаки дыхательной недостаточности. При ларингоскопии определяют локализацию инфильтрата, наличие или отсутствие проекции гноя в инфильтрате, а также ширину голосовой щели.
Лечение этого заболевания производится исключительно в стационаре из-за развития жизнеугрожающих осложнений в виде развития флегмоны шеи, гнойного медиастинита и стеноза гортани. Проводят массивную антибактериальную терапию р-лактамными и антианаэробными препаратами. Обязательно назначаются лекарственные вещества, купирующие или препятствующие развитию стеноза гортани (стероидные гормоны, антиги-стаминные препараты), а также проводится массивная дезинтоксикационная терапия.
Причиной болезненных ощущений в горле могут являться различные формы ларингита, особенно если воспалительный процесс протекает в надскладковом (вестибулярном) отделе гортани
Абсцедирующий ларингит является конечной стадией отечно-инфильтративного процесса и характеризуется появлением ограниченного участка воспаления, в центре которого визуализируется гной. Обычно абсцесс образуется на язычной поверхности надгортанника, черпало-надгортанной складки и слизистой оболочки черпало-видного хряща, как правило, вследствие травм инородным телом. При этом обязательно проводят диагностику
распространения воспалительного процесса с помощью рентгенологических методов исследования (компьютерная или магнитно-резонансная томография).
Одним из представителей цефалоспоринов 3-го поколения является цефдиторена пивоксил - разработка компании «Мейджи» (Япония) - полусинтетический в-лактамный антибиотик, являющийся пролекарством цефдиторена, механизм действия которого связан с ингибированием синтеза бактериальной стенки благодаря его сродству с пенициллинсвязывающими белками
Лечение заключается во вскрытии абсцесса гортани. Обязательно следят за возможными признаками дыхательной недостаточности. В некоторых случаях вскрытию абсцесса гортани предшествует трахеотомия с последующей трахеостомией. Консервативная терапия включает назначение антибактериальных, десенсибилизирующих, дестенотических препаратов.
Выбирая препарат антибактериальной терапии, необходимо быть уверенным в том, что он обладает быстрым бактерицидным эффектом действия, спектр его активности включает в себя возможных возбудителей, а фарма-кокинетика и фармакодинамика способствуют накоплению в очаге патологического процесса и не меняют его свойств при прохождении через метаболические барьеры в организме.
Препаратами первого ряда в лечении инфекционных процессов, вызванных пиогенным стрептококком, как в России, так и за рубежом являются р-лактамы - пеницил-лины и цефалоспорины. В связи с тем, что пиогенный стрептококк наиболее вероятен для ангины как этиологический ее агент, эмпирическую терапию необходимо начинать именно с данных препаратов. А с получением результатов бакпосевов со слизистой оболочки ротоглотки проводить дальнейшую ее корректировку. Пеницил-лины используются в дозе 100-150 тыс. ед/кг/сут. До настоящего времени не получено данных о резистентности пиогенного стрептококка к пенициллинам. Основа молекулярного действия пенициллинов, как и всех Р-лактамов, - ингибирование синтеза пептидогликана клеточной стенки микроорганизмов и бактерицидный эффект.
В целом ряде случаев в клинической практике необходимо назначение цефалоспоринов 3-го поколения. К таким случаям относятся в первую очередь тяжелые формы инфекционных процессов, поражение клетчаточ-ных пространств шеи, однако ежегодно наблюдаются 2-3 случая тяжелых поражений с очагами обширных гнойных наложений и некротическими изменениями. При этом отмечается низкая эффективность использования пенициллинов и цефалоспоринов 1-го и 2-го поколения -сохранение лихорадки, активного гнойно-воспалительного процесса в воротах инфекции. Причина неэффек-
Цефдиторен
широкий спектр возможностей при терапии респираторных инфекций
Обладает превосходной in vitro активностью против S.pneumoniae (включая штаммы, резистентные к (3-лактамам, макролидам, хинолонам) в сравнении с другими пероральными р-лактамами1
Спектрацеф показал in vitro активность в отношении H.influenzae, сравнимую с левофлоксацином2
Краткая инструкция по препарату Спектрацеф
Спектрацеф
Торговое название/МНН: Спектрацеф/Цефдиторен. РУ: ЛП-001420
Лекарственная форма: таблекти, покрытые пленочной оболочкой. Фармакотерапевтическая группа: Антибиотик - цефалоспорин. Показания к применению:
Лечение инфекций, вызванных чувствительными к цефдиторену микроорганизмами:
• инфекции верхних дыхательных путей: острый тонзиллофарингит, острый гайморит;
• инфекции нижних дыхательных путей: обострение хронического бронхита, внебольничная пневмония;
• неосложненные инфекции кожи и подкожной жировой клетчатки: флегмона, инфицированные раны кожи, абсцесс, фолликулит, импетиго и фурункулез. Способ применения и дозы:
Внутрь. Таблетки следует проглатывать целиком, запивая достаточным количеством воды, предпочтительно после еды. Рекомендуемая доза зависит от тяжести инфекции, исходного состояния пациента и потенциальных возбудителей инфекции. Взрослые и дети старше 12 лет:
• Острый фаринготонзиллит, острый гайморит и неосложненные инфекции кожи и подкожно-жировой клетчатки: по 200 мг каждые 12 часов в течение 10 дней.
• Обострение хронического бронхита: по 200 мг каждые 12 часов в течение 5 дней.
• Внебольничная пневмония: по 200 мг каждые 12 часов в течение 14 дней. В тяжелых случаях рекомендуют дозу по 400 мг каждые 12 часов в течение 14 дней. Противопоказания:
Повышенная чувствительность к цефдиторену, другим цефалоспоринам или любому другому компоненту препарата. Тяжелые аллергические реакции на пенициллины и другие бета-лактамные антибактериальные препараты. Печеночная недостаточность класса С по Чайлд-Пью. Пациентам, находящимся на гемодиализе. Реакции гиперчувствительности к белку казеину в анамнезе. Первичная недостаточность карнитина. Детский возраст до 12 лет. Одновременное применение цефдиторена пивоксила и блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов. Наиболее частые побочные эффекты (&1/10,21/100):
Головная боль, диарея, тошнота, боль в животе, диспепсия, кандидозный вагинит. Полный список побочных эффектов смотрите в инструкции по медицинскому применению препарата Спектрацеф. Условия отпуска: По рецепту.
Данный материал является специализированным изданием для медицинских работников, не является инструкцией по медицинскому применению лекарственного препарата и ни в коей мере ее не заменяет. Перед применением следует обязательно ознакомиться с инструкцией по медицинскому применению препарата Спектрацеф.
В случае развития нежелательных явлений, пожалуйста, сообщите о них по электронной почте [email protected], либо по телефону +7(495)956-79-37, добавочные 1126 или 1506, либо по факсу +7(495)956-79-38
Литература: 1. С. Clark et al. Activity of cefditoren against respiratory pathogens. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 2002; 50:33-41
2. G. Tempera et al. Antibiotic susceptibility of respiratory pathogens recently isolated in Italy: focus on Cefditoren. Journal of Chemotherapy 2010; 22 (3): 153-159
За дополнительной информацией обращайтесь в ЗАО «Р-Фарм» Россия, 123154, г. Москва, ул. Тестовская, д. 10, тел.: +7 (495) 956-79-37, факс: +7 (495) 956-79-38, www.r-pharm.com
• ••
meiji
Р-ФАРМ
Инновационные технологии здоровья
Спектрацеф
медицинский совет 2015 | № 15
тивности этих препаратов состоит в том, что основной возбудитель ассоциирован прочей микрофлорой, обладающей ß-лактамазной активностью (моракселлы, гемофи-лы и др.). В ряде случаев подобные процессы ассоциированы с облигатно-анаэробной микрофлорой (бактерио-ды, пептококки, пептострептококки, фузобактерии и др.). При этом развитие таких форм поражений обусловлено также и снижением «мукозального» иммунитета - уменьшением содержания факторов специфической и неспецифической резистентности.
По сравнению с другими пероральными цефалоспоринами цефдиторен обладает наиболее высокой активностью в отношении основных респираторных патогенов -Haemophilus influenzae и Streptococcus pneumoniae, в т. ч. резистентного к пенициллину
Одним из представителей цефалоспоринов 3-го поколения является цефдиторена пивоксил - разработка компании «Мейджи» (Япония) - полусинтетический ß-лактам-ный антибиотик, являющийся пролекарством цефдиторена, механизм действия которого связан с ингибировани-ем синтеза бактериальной стенки благодаря его сродству с пенициллинсвязывающими белками. В России оригинальный препарат цефдиторена известен под торговым названием Спектрацеф.
При назначении препарата в дозе 200 мг 2 раза в день его плазменная концентрация превышает минимальную подавляющую концентрацию в отношении 90% микроорганизмов (МПК90) для Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Streptococcus pyogenes и чувствительных к пенициллину штаммов Streptococcus pneumoniae в течение не менее чем 50% времени от интервала дозирования. Назначение цефдиторена в дозе 400 мг 2 раза в день обеспечивает
поддержание его концентрации выше МПК в течение 51% времени от интервала дозирования, что превышает МПК в отношении 50% микроорганизмов (МПК50) для Streptococcus pneumoniae, резистентного к пенициллину.
Важным преимуществом цефдиторена является его устойчивость к большинству наиболее распространенных хромосомных и плазмидных ß-лактамаз грамотри-цательных бактерий, вегетирующих параллельно с пио-генным стрептококком и поддерживающих стойкий воспалительный процесс. Препарат обладает высокой биодоступностью и создает надежные бактерицидные концентрации в очаге поражения. По сравнению с другими пероральными цефалоспоринами цефдиторен обладает наиболее высокой активностью в отношении основных респираторных патогенов - Haemophilus influenzae и Streptococcus pneumoniae, в т. ч. резистентного к пенициллину. В целом цефдиторен по in vitro-активности был наиболее активным из протестированных антимикробных препаратов, включая амоксицил-лин, азитромицин, кларитромицин, левофлоксацин, цефиксим, цефтриаксон и др., в отношении штаммов Streptococcus pneumoniae, выделенных в различных регионах РФ [8].
Цефдиторен имеет также чрезвычайно благоприятный профиль безопасности: по данным пост-маркетингового наблюдательного исследования, проведенного в Японии с участием 4 907 пациентов, частота развития нежелательных лекарственных явлений составила 0,71% [7]. Принимая во внимание вышесказанное, единственным возможным способом, предупреждающим развитие генерализованных осложнений, является не что иное, как рациональное назначение антибактериальных препаратов. Необходимо помнить, что правильный выбор, а также соблюдение режима назначения антибактериального препарата позволяет снизить вероятность развития не только системных, но и местных осложнений ангины и хронического тонзиллита [5].
ЛИТЕРАТУРА
1. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология: Руководство для врачей. М., 2001. 257-315.
2. Полякова Т.С., Гуров А.В., Карцева Н.В. Применение препарата гексализ в лечении больных с воспалительными заболеваниями ротоглотки. Вестник оториноларингологии, приложение № 5, 2006. 306.
3. Пальчун В.Т., Лучихин Л.А., Крюков А.И. Воспалительные заболевания глотки. М.: «ГЭОТАР-медиа», 2007: 288 с.
4. Пальчун В.Т., Гуров А.В., Аксенова А.В., Гусева О.А. Современные представления о токсико-аллергических проявлениях хронической тонзиллярной патологии, его этиологическая и патогенетическая роль в возникновении и течении общих заболеваний. Вестник оториноларингологии, 2012. 2: 5-12.
5. Stevens D, Kaplan E. Streptococcal infections. Clinical aspects, microbiology and molecular pathogenesis. New York Oxford University Press, 2000: 102-132.
6. Пальчун В.Т., Лапченко А.С., Муратов Д.Л. Воспалительные заболевания гортани и их осложнения. М.: «ГЭОТАР-медиа», 2010: 176 с.
7. Data on file. Meiji Seika Pharma Co., Ltd.
8. Козлов Р.С. Перспективы применения новых цефалоспоринов в терапии пневмококковых инфекций. Пульмонология, 2011. (3):53-8.
