CC BY
65
медицинским совет 2015 | №3
А.И. КРЮКОВ 1 з.д.н. РФ, д.м.н., профессор, А.В. ГУРОВ 1 д.м.н., профессор, О.А. ГУСЕВА 1 к.м.н., Г.Н. ИЗОТОВА 1 к.б.н., А.П.КРАВЧУК 2, д.м.н., профессор
1 Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского Департамента здравоохранения г. Москвы
2 Ижевская государственная медицинская академия Минздрава России, кафедра оториноларингологии
ЭТИОТРОПНАЯ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
БОЛЕВОГО СИНДРОМА В РОТОГЛОТКЕ
Боль в горле - одна из самых частых жалоб, с которой обращаются пациенты к врачам различных специальностей. При этом болезненные ощущения в горле могут быть ассоциированы с патологией различных органов и систем и развиваться вследствие топографической близости различных анатомических элементов, располагающихся в ротоглотке, а также вследствие богатой и обширной иннервации глотки [1, 2].
Ключевые слова:
боль в горле инфекции фармакотерапия цетилпиридиния хлорид Септолете® плюс
Инфекционные агенты (бактериальные, вирусные, грибковые) обычно являются самой распространенной причиной болей в горле. При этом помимо патогенных штаммов микроорганизмов указанную симптоматику могут инициировать и транзиторные представители нормальной микрофлоры глотки, которые контаминируют ее слизистую оболочку и обладают способностью при определенных условиях инициировать гнойно-воспалительные заболевания. Иногда боль в горле может провоцироваться воздействиями физических факторов и факторов окружающей среды. Часто параллельно с болями в горле у пациентов могут отмечаться сухость в горле, увеличение шейных лимфатических узлов, белые налеты на поверхности лимфоидных образований глотки и охриплость. В некоторых случаях пациенты помимо болевых ощущений отмечают также явления выраженного дискомфорта при проглатывании как твердой, так и жидкой пищи. В любом случае для установления причины возникновения «боли в горле» в каждом индивидуальном случае необходим тщательный сбор анамнеза, проведение фарингоскопического исследования, а также при необходимости дополнительные методы обследования [1, 2].
Необходимо отметить, что болевой синдром в горле наблюдается у людей всех возрастов, однако риск возникновения этих жалоб снижается пропорционально возрасту пациентов, что связано со снижением общей контаминации слизистой оболочки вследствие возрастных субатрофических и атрофических изменений, а также в связи с возрастной инволюцией лимфоидной ткани глотки [1, 8].
Возникновение болевого синдрома в глотке на фоне воспалительных заболеваний тесно связано с патофизиологией этих процессов, и в частности является прямым следствием последовательных смен классических фаз воспалительной реакции. При этом сама причина развития воспаления (инфекционный или аллергический агент, локальное травматическое повреждение) обычно вызывает повреждение тканей. Дальнейшим важным этапом в развитии болевого синдрома является экссудация плазмы крови в очаг воспалительной реакции под действием медиаторов воспалительного процесса (продуктов распада арахидоновой кислоты, являющейся компонентом клеточных мембран, гистамина, брадикинина, серотони-на), что необходимо для обеспечения миграции иммунных клеток в очаг воспаления с целью осуществления иммунных реакций в очаге воспалительной реакции. Болевые ощущения могут возникать как непосредственно, вследствие воздействия этиологического фактора на нервные окончания, так и косвенно, как результат воздействие медиаторов воспаления. Не стоит забывать и о раздражении механорецепторов в воспалительно-измененной ткани, размеры которой значительно увеличиваются при экссудации и пролиферации клеточных элементов [1, 2, 4, 6, 7].
Для установления причины возникновения «боли в горле» в каждом индивидуальном случае необходим тщательный сбор анамнеза, проведение фарингоскопического исследования, а также при необходимости дополнительные методы обследования
Для определения правильной тактики ведения пациентов с «болью в горле» воспалительного генеза и принятия решения о целесообразности назначения системной антибактериальной терапии крайне важным обстоятельством представляется дифференциальная диагностика вирусного и бактериального поражения глотки. Вирусными агентами, вызывающими воспалительный
медицинский ^^^ совет 2015 | №3
процесс в глотке, чаще всего являются респираторные и лимфотропные вирусы человека: вирус Эпштейна - Барр, аденовирус, вирусы гриппа и парагриппа и др. Среди бактериальных агентов наиболее важна диагностика патологических состояний, вызванных Streptococcus pyogenes. и Corynebacterium diphtheriae (tox+ и tox-), Haemophilus influenzae, Staphylococcus spp. и др. [1, 5, 8].
В клинической картине острого фарингита наиболее часто наблюдается гиперемия и отек слизистой оболочки задней стенки глотки, локальная десквамация эпителия, скопление слизи в области лимфоидных элементов. Кроме того, может отмечаться разной степени выраженности инфильтрация лимфаденоидных фолликулов задней стенки, а также боковых столбов глотки. Часто при вирусной инфекции поражаются и небные миндалины. В этом случае наблюдается гиперемия и инфильтрация миндалин, а также небных дужек, патологический секрет и спущенный эпителий в лакунах. При этом налеты, как правило, не определяются [1, 4, 8].
Необходимо отметить, что инфекция, вызванная вирусом Эпштейна - Барр, кроме местных проявлений (боль в горле, резкое увеличение небных, язычной миндалин, гиперплазии гранул задней стенки и боковых столбов глотки, сероватых налетов на миндалинах) протекает и с выраженными системными прявлениями: увеличением регионарных и отдаленных лимфатических узлов, гепато-и спленомегалией, повышением уровня моноцитов в крови, а также появлением их атипичных форм.
Стоит отметить, что поражение глотки в виде катаральных форм воспаления возможно не только при вирусных, но и бактериальных инфекциях, особенно вызванных S. pyogenes. Еще раз следует подчеркнуть, что принципиальным моментом в этом случае является решение вопроса о необходимости назначения системных антибактериальных препаратов.
Болевые ощущения могут возникать как непосредственно, вследствие воздействия этиологического фактора на нервные окончания, так и косвенно, как результат воздействия медиаторов воспаления
Классическая стрептококковая инфекция протекает с выраженными явлениями интоксикации, гипертермией, увеличением регионарных лимфатических узлов, появлением либо нагноившихся лимфоидных фолликулов НМ, либо налетов, исходящих из устий лакун небных миндалин, но не выходящих за ее пределы. Диагноз позволяют уточнить данные анамнеза, фарингоскопия. Кроме того, рекомендовано использование экспресс-метода диагностики стрептококковой инфекции, бактериологического метода, а также возможно определение стрептококковых антител в сыворотке крови.
В амбулаторных условиях врачами для дифференциальной диагностики вирусного и бактериального поражения глотки нередко используются шкалы Сентора и МакАйзека. При установлении стрептококковой этиоло-
гии тонзиллита рекомендуют назначение 10-дневного курса антибактериальной терапии р-лактамами или макролидами [3, 8].
Не стоит забывать, что выраженный болевой синдром в горле может возникать при грибковых поражениях глотки и полости рта. Наиболее распространенным (93% случаев) возбудителем грибковых поражений глотки являются дрожжевые грибы рода Candida. Необходимо отметить, что грибковые поражения полости рта и глотки чаще всего встречаются у пациентов, длительно применяющих антибактериальную терапию и топические корти-костероиды при бронхиальной астме, страдающих сахарным диабетом и системными заболеваниями. При обнаружении грибкового поражения не стоит забывать о врожденных и приобретенных иммунодефицитах, в том числе и о ВИЧ-инфекции. Известно, что около 10% больных СПИДом погибают от грибковых инфекций.
Микотические очаги в глотке и полости рта могут находиться на небных миндалинах, небных дужках, язычке мягкого и твердого неба, задней стенке глотки, языке, слизистой оболочке щек. При осмотре может наблюдаться резкая боль в горле, яркая гиперемия слизистой оболочки, а также появление белесоватых, напоминающих творожистые, наложений на поверхности миндалин, других элементах глотки, языка, внутренней поверхности щек. Эффективность лечения зависит от правильно и полно собранного анамнеза, методов фарингоскопии и лабораторных методов исследования (исследование нативного препарата, проведение соскоба пораженных поверхностей). В лечении используются препараты, применяющиеся для восстановления нормальной микрофлоры слизистой оболочки, местные, а при необходимости и системные антимикотики.
Среди воспалительной патологии, проявляющейся болью в горле, не стоит забывать о таком тяжелом, высококонтагиозном заболевании как дифтерия, которое может привести к асфиксии, а также к токсическому поражению кардиомиоцитов и нейронов.
Характерными клиническими проявлениями дифтери-тического поражения являются появление единичных или множественных участков фибринозных наложений серовато-белого цвета на небных миндалинах. Налеты могут распространяться на небные дужки, язычок мягкого неба. Обычно пленка плотно спаяна с подлежащим эпителием, в результате чего при ее удалении на этом месте образуется язвенный дефект с кровоточащей поверхностью. При токсических формах дифтерии появляется выраженная боль в горле, резкое увеличение регионарных лимфатических узлов, отек глотки и тестообразный безболезненный отек подкожной жировой клетчатки. Для исключения дифтерии у пациентов при воспалительном процессе в глотке с образованием налетов берут мазки из глотки и носа на патогенные коринебактерии. Лечение дифтерии проводится исключительно в стационаре введением противодифтерийной сыворотки по специальной схеме.
Одной из причин болей в горле в практике врача-оториноларинголога могут стать гнойные осложнения инфекций верхних дыхательных путей: паратонзиллит, парафа-
медицинский ^^^ совет 2015 | №3
рингит, отечно-инфильтративный ларингит. Клиника этих состояний обычно включает в себя резкую боль в горле, усиливающуюся при глотании, гипертермию, затруднение открывания рта, охриплость, обильную саливацию. Эти состояния являются ургентными в оториноларингологи-ческой практике и требуют от врача экстренной квалифицированной помощи пациенту.
Нередко болью в горле проявляется гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. При недостаточности сфинктеров пищевода содержимое желудка может попадать в различные отделы глотки и гортани
Для диагностики вышеперечисленных состояний требуется проведение фарингоскопии, непрямой ларингоскопии, ультразвукового исследования шеи, при подозрении на поражение глубоких клетчаточных пространств шеи и грудной клетки показано выполнение компьютерной томографии. При абсцедирующих формах этих заболеваний рекомендовано незамедлительное хирургическое дренирование очага инфекции, а так же назначение антибактериальной, дезинтоксикационной терапии в послеоперационном периоде.
Достаточно частой причиной боли в горле с ощущением першения является стекание слизистого или гнойного секрета из носоглотки, который чаще скапливается там при воспалении задней группы околоносовых пазух, слизистой оболочки полости носа, а также глоточной миндалины. Диагностикой этих состояний являются передняя и задняя риноскопия, выполнение рентгенологического исследования околоносовых пазух.
Нередко болью в горле проявляется гастроэзофаге-альная рефлюксная болезнь. При недостаточности сфинктеров пищевода содержимое желудка может попадать в различные отделы глотки и гортани. Состояние позволяет установить тщательно собранный анамнез, боль в горле часто возникает в ночное время. При осмотре наблюдается гиперемия слизистой оболочки задней стенки глотки, гиперемия слизистой оболочки, визуализация содержимого в области грушевидных синусов. Таких пациентов необходимо направлять на лечение и дальнейшее обследование к терапевтам или гастроэнтерологам.
Важно помнить, что боль в горле может сопровождать новообразования глотки, языка и гортани. При этом боль в горле обычно иррадиирует в ухо, может появляться увеличение регионарных лимфатических узлов, охриплость. Тревожным симптомом является появление крови в слюне или при кашле [1, 2].
Терапию вирусного фарингита и тонзиллита начинают с помощью соблюдения щадящего режима питания (исключение горячей, острой, раздражающей пищи и напитков), исключения курения, а также назначения местных противовоспалительных препаратов. Основу терапии бактериальных поражений глотки составляют антибактериальные препараты. Грибковые формы поражения чаще требуют назначения местных антимикотиков.
Однако вне зависимости от форм поражения и их причины одним из ведущих методов лечения указанных состояний являются препараты, механизм действия которых направлен на устранения болевого синдрома. Большинство лекарственных средств, используемых с этой целью, относятся к местным формам. При этом одним из важных требований, предъявляемых к современным препаратам, устраняющих болевой синдром в глотке, является комплексное воздействие с наличием собственной активности в отношении инфекционных патогенов, вызывающих развитие подобной симптоматики.
Одним из таких средств является Септолете® плюс. Данный препарат содержит антисептическое средство цетилпиридиния хлорид, которое обладает антибактериальным, противогрибковым и вирулицидным действием. Цетилпиридиния хлорид - четвертичное аммонийное соединение с высокими поверхностными свойствами, которые позволяют действующему веществу проникать в глубокие слои слизистой оболочки глотки, миндалин, межзубных пространств и т. д., достигая, таким образом, самых отдаленных и защищенных анатомических участков, которые являются прекрасной средой для размножения патогенных микроорганизмов.
Цетилпиридиния хлорид действует как поверхностно-активный катион (положительно заряженный ион) и, благодаря эмульгационным свойствам, деполяризуют мембрану микроорганизмов, резко увеличивая ее проницаемость, приводя к гибели микроорганизма, обусловливая бактерицидный и фунгицидный эффекты [11].
Одним из важных требований, предъявляемых к современным препаратам, устраняющих болевой синдром в глотке, является комплексное воздействие с наличием собственной активности в отношении инфекционных патогенов
Противовирусное действие цетилпиридиния хлорида связано с непосредственной гибелью вируса за счет проникновения через оболочку вируса, благодаря эмульгационным свойствам и опосредованному воздействию на вирусные частицы, благодаря активации синтеза а-интер-феронов и стимуляции местного иммунитета [10].
Возможность эффективного использования Септолете® плюс в оториноларингологической практике обусловлена еще и тем, что цетилпиридиния хлорид обладает высокой активностью и в отношении микробных биопленок. Так, данное вещество имеет высокий показатель проникновения в биопленку (71%) и в отличие от других препаратов сохраняет его высокий уровень (66%) после отмывания солевым раствором. Данные результаты свидетельствуют о прочном связывании цетилпиридиния хлорида с экзо-полисахаридами матрикса биопленки. На основании проведенных исследований после воздействия 0,075%-ного раствора цетилпиридиния хлорида на содержащую раз-
медицинским совет 2015 | №3
Рисунок 1. Терапевтический эффект Септолете® плюс
100
ss 80
¡Ё 60 ^
ГО
40 20 0
□ Словения
□ Россия
□ Чешская Республика
□ Украина
Полное заживление или улучшение
Без изменений
Развитие вторичной инфекции
личные виды микроорганизмов биопленку (возраст -5 дней) 72,7% бактерий погибли и были повреждены, тогда как после воздействия стерильного солевого раствора этот показатель составил всего 25,7% (р < 0,001). Обработка раствором цетилпиридиния хлорида в концентрации 0,50-0,05% приводила к уничтожению или повреждению большинства бактериальных клеток в биопленке, а ее толщина уменьшалась на 34,5-43,0% [10].
Клиническая эффективность местного применения Септолете® плюс подтверждена данными микробиологического исследования микрофлоры в очаге поражения слизистой оболочки глотки и иммунологического исследования. При этом необходимо отметить выраженную активность данного препарата как в отношении грампо-зитивных микроорганизмов, включая стафилококков и стрептококков, так и грамнегативных возбудителей, включая представителей семейства энтеробактерий [11].
Терапия препаратом Септолете® плюс хорошо переносится больными и не вызывает патологических изменений в лабораторных и иммунологических показателях при клиническом обследовании данных пациентов
Помимо цетилпиридиния хлорида вторым активным компонентом Септолете® плюс является бензокаин -местное анестезирующее средство, уменьшающее боль при глотании, которая чаще всего сопровождает инфек-ционно-воспалительные процессы полости рта и горла. Бензокаин обладает низкой системной абсорбцией, плохо растворим в воде и характеризуется, таким образом, крайне низкой системной токсичностью в сравнении с аналогичными местными анестетиками [9].
Местное анальгезирующее действие бензокаина связано с блокированием проведения нервных импульсов, при этом начало эффекта отмечается через 1 мин после приема, достигает максимума через 15 мин и длится до 3 ч. Необходимо отметить, что прием препарата не вызывает анестезию языка и других неприятных ощущений у пациента, включая системные эффекты (кардиотоксиче-
ские, характерные для других анестетиков, и др.) [9]. В недавнем сравнительном исследовании эффективности и безопасности применения у 402 пациентов с инфекцией верхних дыхательных путей с вовлечением миндалин был продемонстрирован выраженный терапевтический и обезболивающий эффект препарата Септолете® плюс (рис. 1) [12].
Препарат также содержит полиолы (мальтитол и ман-нитол) и не содержит сахара, что позволяет принимать его больным сахарным диабетом и пациентам с нарушением толерантности к глюкозе, при этом безсахарная среда увеличивает активность антисептического средства. Терапия препаратом Септолете® плюс хорошо переносится больными и не вызывает патологических изменений в лабораторных и иммунологических показателях при клиническом обследовании данных пациентов. Так, по результатам исследования Ко51г Р., только 1,6% пациентов после применения Септолете® плюс почувствовали незначительные дискомфортные изменения в ротоглотке [11].
Таким образом, Септолете® плюс является препаратом этиотропной и патогенетической терапии болевого синдрома в ротоглотке, возможность применения которого для купирования указанной симптоматики обоснована результатами доказательных исследований [10, 11].
ф
ЛИТЕРАТУРА
1. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология: Руководство для врачей. М., 2001: 257-315.
2. Полякова Т.С., Гуров А.В., Карцева Н.В. Применение препарата гекса-лиз в лечении больных с воспалительными заболеваниями ротоглотки. Вестник оториноларингологии, 2006, 5: 306.
3. Пальчун В.Т., Гуров А.В., Аксенова А.В., Гусева О.А. Современные представления о токсико-аллергических проявлениях хронической тонзиллярной патологии, его этиологическая и патогенетическая роль в возникновении и течении общих заболеваний. Вестник оториноларингологии, 2012, 2: 5-12.
4. Быкова В.П. Морфофункциональная организация небных миндалин как лимфоэпителиального органа. Вестник оториноларингологии, 1998, 1: 41-45.
5. Hoefakker S, van Erve E, Deen C. Immuno-histochemical defection of cotocalising cytocine and antibodyproducing cells in the extrafollic-ular ared of human palatine tonsils. Clin Exp Immunol, 1993, 93(2): 223-228.
6. Andersson J, Abrams J, Bjork K, Funa K. Con-comitan in vivo produktion of citokines in human tonsils. Immunolog, 1994, 83(1): 16-24.
7. Brandtzaeg P, Jahnsen FL, Farstad JN, Haraldscn G. Mucosal immunology of the upper airways an overview. Ann.NYAcad.Sci., l997.
8. Sigal LN, Ron J. Immunology a inflammation.| Me Grow - HilL.Jnc, 1994, 4: 37-42.
9. Bulc M et al. Clinical trials with Septolete plus in Slovenia. Otorynolaryngologiczny, 2007. Available on: www.magazynorl.pl.
10. Zabolotnyy DI et al. Treating of chronic pharyngitis at the stage of aggravation: clinical, immunological and microbiological aspects. Zdorovja Ukraini. The Medical Journal, 2007, 19(176): 1-3.
11. Kosir P. Clinical experience with Septolete plus products in the treatment of sore throat. Krka Med Farm, 2014, 26(38): 136-143.
12. Final report. A cjmparative study of the efficacy and safety of Septolete plus oromucosal spray 1.5 mg +0.3 mg/dose in subjects with sore throat associated with the reference product TheraFlu LAR; Phase III study.
