CC BY
176
Основные осложнения после трансплантации почки в Республике Казахстан: ретроспективный анализ
Куттымуратов Г.М., Султанов Э.Ш., Ошакбаев К.П., Зайналов А.К., Абишева Ж.А., Жаркимбеков Б.К., Курманов Т.А., Хасенова А. С.
Республиканский научный центр неотложной медицинской помощи, г.Астана Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова, г.Алматы УДК616-089.819.843: 611.61: 616-089.168.1-06
Актуальность
Трансплантация солидных органов является одним из выдающихся достижений современной медицины. Показанием для трансплантации донорской почки являются различные заболевания почек, приведших к терминальной хронической почечной недостаточности (ТХПН). Все пациенты с ТХПН получают детоксикационную терапию путем гемо,- или перитоне-ального диализа и находятся в ожидании трансплантации почки. По данным мировой литературы, выживаемость почечного трансплантата на сегодняшний день превышает 98% в первый год после пересадки почки. Причем качество и длительность функциональной способности пересаженной почки выше, если трансплантация выполнена от живого донора, нежели от трупа. Продолжительность и качество жизни пациентов, перенесших трансплантацию почки, существенно повышается по сравнению с теми пациентами, которые ожидают донорский орган и остаются на диализе [1-3]. После трансплантации донорского органа пациенту необходимо до конца жизни принимать имму-носупрессивные препараты для предотвращения отторжения и гибели аллотрансплантата. Иммуносупрессия в свою очередь имеет и нежелательные качества, вызывая у пациентов многочисленные побочные эффекты. Это развитие и манифистация тяжелых инфекционных и опухолевых процессов, органотоксич-ности, сахарного диабета, патологических изменений состава крови, артериальной гипертензии, нейропатии [4]. В связи с этим целью нашего исследования было изучить основные осложнения после проведения трансплантации почки (ТП) по данным ретроспективного анализа.
Материал и методы
Дизайн исследования включает в себя открытое когортное ретроспективное исследование. Данное исследование проведено на основании изучениямедицинских карт стационарных больных после ТП, находившихся в Национальном научном центре хирургии им. А.Н.Сызганова (далее - ННЦХ им. А.Н.Сызганова), в стадии острого и хронического отторжения трансплантата. За 2000-2010 годы в клинику обратились всего 205 пациентов. Вследствие отбора по наличию всех клинико-лабораторных анализов и инструментальных исследований в научный анализ были включены 178 больных после ТП в возрасте от 17 до 76 лет.
Для повышения исследовательского уровня данной статьи анализ проводился двумя независимыми аналитиками из Республиканского научного центра неотложной медицинской помощи (РНЦ НМП) и ННЦХ А.Н.Сызганова.
Все больные после ТП находились на иммуносупрессивной и симптоматической терапии с соответствующей коррекцией в зависимости от показателей клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования.
Комплекс обследования больных после ТП включал в себя следующие методы исследования: общелабораторные и биохимические анализы крови и мочи; антропометрические, клинико-анамнестические, морфологические и инструментальные.
За факт повышения систолического артериального давления САД) и диастолического (ДАД) была взята отметка >130/85 мм.рт.ст. (согласно рекомендации International Diabetes Federa-
Objective. To study a comorbidity condition in patient after kidney transplantation (KT).
Conclusion. Thus, the conducted study has shown presence of many infected and non-infected diseases in patients after KT that can essentially to tell us to conduct a correction of immunosuppressive treatment and a close supervision for the patients cohort.
Мацсат. Зерттеуд/'ц мацсаты бYйрек транспланта-циясынан еткен науцастардыц iлеспелi патологияларын зерттеу.
Корытынды. БYйрек трансплантациясынан еткен науцастарды зерттеген кезде, олардыц кептеген iлеспелi инфекциондыц жэне инфекциондыц емес аурулармен ауыра-тыны керсет тд/'. Сондыцтын да бул науцастарды жан-жацтан уацытыл бацылап жэне иммуносупрессиялыц дэртер/'н/'ц доза-сын коррекциялау керек.
tion; 2005-2007).
Статистическая обработка материала проводилась с использованием статистических программ SPSS 10.0 for Windows а также Microsoft Excel-2010 в модификации С.Н.Лапач и соавт. [5]. Данные были проверены на нормальность, «распределение» материала характеризовалось по закону Гаусса (Gaussian) как «нормальное». Полученные результаты были обработаны методами вариационной статистики с использованием двух-выборочного t-критерия Стьюдента. Количественные признаки обозначались как среднее со стандартной ошибкой (M+m). При сравнении статистических гипотез применяли критический уровень значимости р<0,05.
Результаты и обсуждение
В таблице 1 представлены некоторые антропометрические и клинико-анамнестические показатели у больных после ТП.
Таблица 1 - Антропометрические и клинико-анамнестические показатели у больных после ТП (n=178)
Наименование Показатели
Всего больных, абс. 178
Средний возраст исследуемых, лет 39,2±0,9 (17-76)
Длительность ХПН, годы 8,6±0,4 (1-25)
Длительность на гемодиализе до проведения ТП, мес. 26,7±1,7 (2-36)
САД, мм.рт.ст. 148,3±2,1 (100-180)
ДАД, мм.рт.ст. 96,3±1,1 (70-125)
Масса тела, кг 70,1±0,8 (47-93)
По данным таблицы 1 видно, что возраст больных после ТП колебался в предалах 19-82 года (в среднем 39,2±0,9). Длительность ХПН до проведения ТП колебался от 1 до 25 лет (в среднем 8,6±0,4 года). Больные после ТП имели САД в среднем 148,3±2,1 (от 100 до 180) мм.рт.ст. и ДАД 96,3±1,1 (от 70 до 125) мм.рт.ст. в зависимости от стадии криза отторжения. Средняя масса тела у исследуемых равнялся 70,1±0,8 кг (от 47 до 93 кг). Было отмечено, что у больных после ТП с увеличением жировой массы тела отмечалось ухудшение клинико-лабораторных показателей, в то время как снижение жировой массы тела на
66
Вестник хирургии Казахстана №1, 2012
основе диетических рекомендаций приводило к улучшению самочувствия больных с ТП. Полученные данные согласуются с современными литературными данными [6, 7].
В таблице 2 представлены причинные нозологические факторы, приведшие к ТХПН.
Таблица 2 - Нозологические единицы, ставшие причиной ТХПН (п=178).
Нозологии Абс. в %
Всего больных 178 100,0
Хронический гломерулонефрит 102 57,30
Хронический пиелонефрит 54 30,34
Диабетическая нефропатия 12 6,74
Злокачественная гипертония 5 2,81
Врожденные аномалии мочевыводящих путей (Поликистоз почек) 5 2,81
По данным таблицы 2 видно, что основной причиной развития ТХПН в 57,3% случаев являлись хронические гломеру-лонефриты, на втором месте причинными факторами служили хронические пиелонефриты - 30,34%, и по нисходящей: диабетическая нефропатия - в 6,74%, злокачественная гипертония - в 2,81%, поликистоз почек - в 1,69%, врожденные аномалии мочевыводящих путей - в 1,12% случаев.
В послеоперационном периоде наибольшего внимания требуют кризы отторжения, представляющие собой проявление не только иммунологического процесса, но и других причин. Этиология и симптоматика кризов отторжения весьма разнообразна, а ранняя диагностика их нелегка. Наиболее частыми симптомами криза отторжения являются повышение артериального давления, умеренные боли в области трансплантата, оли-гоурия, задержка жидкости, снижение клиренса по эндогенному креатинину, снижение плотности мочи, увеличение содержания азотистых шлаков в крови, протеинурия [8].
Причинами повышения артериального давления у больных после ТП могут быть: 1) злокачественная гипертония на фоне сохранения собственных почек больного; 2) отторжение трансплантата; 3) стеноз почечной артерии 4) нефротоксическое действие циклоспорина (уменьшается при снижении дозы); 5) прием кортикостероидов [9].
Одной из причин летальности пациентов, перенесшие трансплантацию почки, является сердечно-сосудистая недостаточность (инфаркт миокарда, инсульта) [10], а развивающийся после ТП сахарный диабет еще больше повышает риск этих заболеваний [11]. Предрасполагающие факторы - артериальная гипертония, гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия (повышение фракции ЛПНП и снижение фракции ЛПВП), дис-липидемия [12], что требует специального лечения [13].
Осложнения на фоне приема глюкокортикоидов хорошо известны - это эррозии и язвы желудочно-кишечного тракта с развитием кровотечений, нарушение заживления ран, остеопо-роз, сахарный диабет, катаракта, панкреонекроз [14].
В таблице 3 представлены результаты общелабораторных и биохимических анализов крови у больных после ТП.
Таблица 3 - Результаты общелабораторных и биохимических анализов крови у больных после ТП (п=178).
Наименование Полученные показатели Референсные значения нормы
Эритроциты, на 1012/л 3,3±0,06 3,8 - 5,6
Гемоглобин,г/л 97,5±1,3 120 - 160
Цветной показатель крови (ЦПК) 0,7±0,002 0,9 - 1,1
Лейкоциты, на 109/л 8,2±0,27 4,0 - 9,0
Тромбоциты, на 109/л 236,9±4,13 150 - 400
СОЭ, мм/час 21,1±1,13 До 20,0
Натрий, ммоль/л 137,7±0,34 136 - 145
Калий, ммоль/л 5,2±0,05 3,5 - 5,5
Кальций, ммоль/л 2,2±0,03 2,15 - 2,5
Фосфор, ммоль/л 4,8±0,08 0,87 - 1,4
Общий белок, г/л 63,9±0,79 63 - 83
Глюкоза, ммоль/л 5,2±0,12 3,4 - 5,6
Холестерин общ., ммоль/л 4,2±0,01 3,6 - 5,8
Креатинин, ммоль/л 0,4±0,02 0,05 - 0,13
Мочевина, ммоль/л 19,2±0,88 2,5 - 8,3
Общ. билирубин, мкмоль/л 15,4±1,09 8,5 - 20,5
АЛТ, ммоль/л 0,69±0,16 0,1 - 0,65
АСТ, ммоль/л 0,42±0,08 0,1 - 0,45
Статистически обработанный клинический материал показывает, что у больных после ТП наблюдается умеренная анемия, умеренно сниженный показатель ЦПК, нормальные показатели лейкоцитов, уровень СОЭ на верхней границе нормы, нормокалийемия. Уровни натрия и кальция находятся на нижней границе нормы.
Наблюдаемый повышенный уровень фосфора в сыворотке крови (гиперфосфатемия) может являться признаком, таких патологий, как: остеопороз, вторичный гиперпаратиреоз, прием иммуносупресивных препаратов (цитолиз клеток и высвобождение фосфатов в кровь).
Уровень общего белка в крови в среднем был 63,9±0,79 г/л, однако у 46 пациентов (25,8%) уровень белка крови находился ниже нормы. У 24 больных (13,5%) отмечено повышение сахара в крови выше нормы. Уровень общего холестерина не отличался от нормы. Отмечаются высокие уровни в крови таких азотистых шлаков, как мочевина в среднем 19,2±0,88 ммоль/л (в норме до 8,3 ммоль/л), креатинин в среднем 0,4±0,02 (в норме до 0,13 ммоль/л). Печеночные пробы были в пределах нормы.
По нашим данным у 178 пациентов после ТП отмечались следующие осложнения: кровотечения из желудочно-кишечного тракта у 4 больных (2,24%); тромбоз артерии трансплантата у 2 (1,12%); разрыв трансплантата - 3 (1,7%); стеноз артерии трансплантата у 4 (2,25%); тромбоз подвздошной артерии у 1 (0,56%); венозный тромбоз у 2 (1,12%), венозная тромбоэмболия у 1 (0,56%); инфекции мочевыводящих путей у 11 (6,18%), несостоятельность мочевого анастомоза у 16 (8,99%), обструкция мочевыводящих путей у 3 (1,7%), лимфоцеле у 2 (1,12%), инфицирование послеоперационной раны у 6 (3,37%) больных.
По данным литературы [15], хирургические осложнения в раннем и отсроченном послеоперационном периоде встречаются с частотой до 2-3% [16]. После трансплантации почки в течение одного года в среднем у 3-5% больных увеличиваются лимфоузлы [17], спленомегалия встречается у 6-10% больных [18], угнетение кроветворения у 15-25% больных [19].
В таблице 4 представлены результаты общелабораторных и биохимических анализов мочи у больных после ТП.
Таблица 4 - Результаты общелабораторных и биохимических анализов мочи у больных после ТП (п=178).
Наименование Показатели В норме
Белок, мг/л 218,9±22,4 не более 33,3
Глюкоза, ммоль/л 0,3±0,02 нет
Цилиндры, ед. в п/зр. 3,7±0,15 до 4-5
Лейкоциты, ед. в п/зр. 11,7±0,46 до 10-12
Эритроциты, ед. в п/зр. 6,4±0,38 до 5-6
Удельный вес 1010,6±0,13 1010 - 1025
Креатинин, ммоль/сут 8,3±0,21 5,3 - 17,7
По данным таблицы 4 видны следующие данные: умеренная протеинурия - в среднем 218,9±22,4 мг/л, у нескольких больных доходило до 1700 мг/л. Уровень цилиндров, лейкоцитов, эритроцитов в моче в пределах нормы. У 7 больных (3,9%) отмечался положительный результат наличия сахара в моче. Удельный вес мочи в среднем был в пределах нормы (1017,6±0,22), однако у 65 пациентов (36,5%) была гипоизостенурия.
Уровень выделения креатинина с мочой у больных после ТП на фоне криза отторжения в среднем был в пределах нормы (8,5±0,21 ммоль/сут), однако, у 36 больных (20,2%) уровень
креатинина мочи был ниже нормы.
У больных после ТП на фоне иммуносупрессивной терапии происходит активизация продромальных являений с возникновением осложнений, связанных с хронической латентной инфекцией. Так, у 142 (79,8%) возбудителями инфекционных осложнений являлись вирусы и бактерии, у 26 - грибы (14,6%). По данным литературы, у трети больных после ТП инфекционные осложнения обусловлены цитомегаловирусной инфекцией [20], По нашим данным, это была самой частой вирусной инфекцией, развивающей после ТП. Часто она протекала без лихорадки, проявляясь лишь артралгией и миалгией. В некоторых случаях ЦМВ был причиной тяжелых пневмоний, трудноподдающейся терапии. Частота и тяжесть цитомегаловирусной инфекции после трансплантации почки вынуждает прилагать большие усилия к ее профилактике и лечению.
Возможно, как госпитальное, так и внебольничное инфицирование, так как на фоне иммуносупрессивной терапии любой очаг дремлющей инфекции может активизироваться и стать причиной поражения трансплантата и/или генерализации инфекции [21].
Развитию инфекции часто способствуют искусственная вентиляция легких, наличие подключичного и уретрального катетеров, раневых дренажей, гематомы. Инфицирование может быть следствием дисбактериоза [22].
Бактериальные инфекции мочевыводящих путей возникают в результате невыявленной мочевой инфекции донора или реципиента [23]. Цистит и уретрит могут быть обусловлены операционной травмой, наличием уретрального катетера, предшествующими воспалительными заболеваниями половых органов, длительным снижением функции мочевого пузыря.
Из-за постоянной иммуносупрессивной терапии реципиенты почки предрасположены к легочным инфекциям, развитию которых способствует дефицит Т-лимфоцитов [24]. Чаще возбудителями бывают Listeria spp., Mycobacterium spp., Nocardia spp., грибы, вирусы и паразиты.
У наших исследуемых больных после ТП пневмония развивались после операции в среднем на 25 день, но чаще на 2-6-ом месяце. Кроме вирусов, стафилококков, синегнойной палочки, грибков наблюдаются редко встречающиеся инфекции [25]. Трансплантационная пневмония часто малосимптомна. Больные жаловались на одышку, кашель.
Любой местный воспалительный процесс может осложниться сепсисом - это является одной из основных причин летальности пациентов после ТП [26]. Причем в связи с приоритетом сохранения жизни пациента над сохранением трансплантата в ряде случаев показано удаление последнего.
По нашим данным среди обследованных пациентов после ТП манифестация вирусных гепатитов обнаруживалась у 13 больных (7,3%).
Обострение хронического или развитие острого вирусного гепатита на фоне иммуносупрессии нередко приводит к развитию цирроза печени, что является одной из причин летального исхода [27, 28]. Согласно некоторым исследованиям, постоянное присутствие HBsAg является фактором наибольшего риска гепатита, однако столь же опасно носительство вируса гепатита С, особенно, на фоне иммуносупрессивной терапии [29].
Общеизвестное осложнение трансплантации органов это увеличение частоты опухолевых заболеваний. Злокачественные образования у исследуемых было обнаружено у 2 больных (1,12%). Согласно недавно проведенному когортному исследованию [30], относительный риск развития рака у детей после трансплантации почки было в два-три раза выше, чем в общей популяции. На фоне иммуносупрессивной терапии злокачественные новообразования возникают у 5-6% больных, что примерно в 10 раз больше, чем среди населения той же возрастной категории [31]. Этот повышенный риск развития опухолевых процессов часто связывается с приемом больших доз иммуносупрессивных препаратов. Риск злокачественного новообразования прямо пропорционален общей дозе полученных иммунодепрессантов и времени, прошедшему после
трансплантации [32].
Несмотря на потенциальное тератогенное действие иммунодепрессантов, и женщины, и мужчины, перенесшие трансплантацию почки, впоследствии имеют детей, причем аномалии у детей встречаются не чаще, чем среди населения в целом [33, 34].
Прочие осложнения. Если после трансплантации почки сохраняется гиперкальциемия, скорее всего, сохраняется и вторичный гиперпаратиреоз [35]. Из-за вторичного гиперпа-ратиреоза, который усугубляют глюкокортикоиды, возможен асептический некроз головки бедренной кости [36]. Более точная коррекция уровней кальция и фосфора во время хронического диализа существенно сократила осложнения гиперпаратиреоза.
Заключение
Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что основной причиной развития ТХПН (57,3%) являются хронические гломерулонефриты, на втором месте причинными факторами являются хронические пиелонефриты (30,34%), затем диабетическая нефропатия (6,74%). Длительность ХПН до проведения ТП колеблется 8,6±0,4 года. В стадии отторжения повышаются САД до 148,3±2,1 мм.рт.ст. и ДАД до 96,3±1,1 мм.рт.ст.
Результаты общелабораторных и биохимических анализов крови и мочи у больных после ТП показывают наличие умеренной анемии, умеренной протеинурии гиперфосфатемии (признаки остеопороза, вторичного гиперпаратиреоза, побочные действия иммуносупресивных препаратов).
У 13,5% больных отмечено повышение сахара в крови, из них у 3,9% отмечался положительный результат наличия сахара в моче.
Кровотечения из желудочно-кишечного тракта у 2,24%, тромбоз артерии трансплантата у 1,12%, разрыв трансплантата у 1,7%, стеноз артерии трансплантата у 2,25%, тромбоз подвздошной артерии у 0,56%, венозный тромбоз у 1,12%, венозная тромбоэмболия у 0,56%, инфекции мочевыводящих путей у 6,18%, несостоятельность мочевого анастомоза у 8,99%, обструкции мочевыводящих путей у 1,7%, лимфоцеле у 1,12%, инфицирование послеоперационной раны у 3,37% больных.
Таким образом, после трансплантации почки возникают многочисленные условия, способствующие развитию, как инфекционных, так и неинфекционных осложнений. Поэтому на различных этапах трансплантаций необходимо тщательное обследование доноров и реципиентов, проводить профилактику возникновения инфекционных процессов, мониторинг и коррекцию доз иммуносупрессивных препаратов, регулярное применение различных методов исследования в раннем и посттрансплантационном периоде для диагностики и своевременного выявления и лечения хирургических и нехирургических осложнений.
Финансирование
Данная работа выполнена в рамках бюджетной научно-технической программы 055 Министерства образования и науки Республики Казахстан на 2011 год.
Литература
1. Ojo A.O., Port F.K., Wolfe R.A. et al. Comparative mortality risks of chronic dialysis and cadaveric transplantation in black end-stage renal disease patients. Am. J. Kidney Dis. 1994; 24:59-64.
2. Oniscu G.C., Brown H, Forsythe J.L. Impact of cadaveric renal transplantation on survival in patients listed for transplantation. J. Am. Soc. Nephrol. 2005; 16:1859-1865.
3. Wolfe R.A., Ashby V.B., Milford E.L. et al. Comparison of mortality in all patients on dialysis, patients on dialysis awaiting transplantation, and recipients of a first cadaveric transplant. N. Engl. J. Med. 1999; 341: 1725-1730.
4. US Organ Procurement and Transplantation Network and the Scientific Registry of Transplant Recipients: 2005 Annual
