CC BY
28
The problems of social hygiene, public health and history of medicine. 2016; 24 (6)
350_DOI http://dx.doi.org/10.1016/0869-866X-2016-24-6-350-354
Health and society
© Коллектив авторов, 2016 УДК 614.2:618.19-006.04-082
Балканов А.С., Гуров А.Н., Катунцева Н.А.
ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», 129110, Москва, Россия.
Представлен анализ организации специализированной медицинской помощи больным раком молочной железы на территории Московской области, дана оценка показателям, характеризующим уровень, качество и эффективность лечебно-диагностической помощи, профилактической работы. Изучены состояние, динамика и закономерности заболеваемости раком молочной железы женщин, проживающих в Московской области, за период 2011—2015 гг. Исследованием установлено, что за 5-летний период в Московской области диагностировано 16 394 новых случая рака молочной железы. Более половины всех впервые выявленных случаев заболевания было диагностировано у женщин 50—69 лет. Отмечен рост заболеваемости РМЖ за изученный период на 6,9%. Обозначено влияние возраста на показатели заболеваемости. Максимальный уровень заболеваемости раком молочной железы зафиксирован в возрастной группе женщин 60—69 лет, случаев заболевания у женщин моложе 20 лет не выявлено. Углубленный анализ заболеваемости раком молочной железы женщин Московской области является необходимой основой для совершенствования медицинской помощи больным, направленной на снижение заболеваемости и смертности женщин. С учетом результатов анализа организации, качества и эффективности медицинской помощи больным раком молочной железы обозначены основные направления совершенствования.
Ключевые слова: рак молочной железы; специализированная медицинская помощь; мониторинг
заболеваемости женщин раком молочной железы по возрастным группам. Для цитирования: Балканов А.С., Гуров А.Н., Катунцева Н.А. Основные направления совершенствования медицинской помощи больным раком молочной железы в Московской области. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2016; 24 (6): 350—354. DOI 10. 18821/0869-866X-2016-24-6-350-354
Для корреспонденции: Гуров Андрей Николаевич, д-р мед. наук, начальник научно-организационного отдела, [email protected]
Balkanov A.S., Gurov A.N., Katuntseva N.A. THE MAIN TRENDS IN DEVELOPMENT OF MEDICAL CARE OF PATIENTS WITH BREAST CANCER IN THE MOSKOVSKAIA OBLAST
The Moskovskaia oblastM.F. Vladimirskii Moskovskii oblaastnoii research clinical institute,
129110 Moscow, Russia
The article presents analysis of organization ofspecialized medical care to patients with breast cancer on the territory of Moskovskaia oblast. The assessment of indices characterizing level, quality and efficiency of curative diagnostic care and preventive activities. The conditions, dynamics and patterns of morbidity of breast cancer in women residing in Moskovskaia oblast during 2011—2015. The study established that in Moskovskaia oblast, during five-year period 16 394 new cases of breast cancer were diagnosed. More than a half of all primarily detected cases of disease were diagnosed in women aged from 50 to 69 years. The increasing of morbidity of breast cancer up to 6.9%% was observed during analyzed period. The effect of age on indices of morbidity was established. The maximal level of morbidity of beast cancer was established in the group of women aged 60—69 years. no cases of diseases were detected in women younger than 20 years. The in-depth analysis of morbidity of breast cancer in women ofMoskovskaia oblast is an important basis for development of medical care ofpatients directed to decreasing of morbidity and mortality of women. The consideration of results of analysis of organization, quality and efficiency ofmedical care ofpatients with breast cancer permitted to outline main directions of development.
Keywords: breast cancer; .specialized medical care; monitoring; morbidity of breast cancer; women; age groups For citation: Balkanov A.S., Gurov A.N., Katuntseva N.A. The main trends in development of medical care of patients with breast cancer in the Moskovskaia oblast. Problemi socialnoi gigieni, zdravookhranenia i istorii meditsini. 2016; 24 (6): 350—354. (In Russ.) DOI: 10.1016/0869-866X-2016-24-6-350-354
For correspondence: Gurov A.N., doctor of medical sciences, head of research organizational department. e-mail: [email protected]
Conflict of interests. The authors declare absence of conflict of interests. Financing. The study had no sponsor support.
Received 07.09.2016 Accepted 15.09.2016
В настоящее время профилактика и борьба с социально значимыми заболеваниями, в число которых входят и злокачественные новообразования, поднята на государственный уровень. Острота и важность проблемы обусловлены высокой онкологической заболеваемостью и смертностью населения, снижением качества и продолжительности жизни. Наиболее распространенной патологией среди злокачественных новообразований всех локализаций является рак
молочной железы (РМЖ) у женщин. По данным за 2015 г. в Московской области (МО) частота заболеваемости РМЖ достигла 88,2 на 100 тыс. женского населения, что составило 22,5% общего числа случаев вновь выявленных опухолей различной локализации среди жительниц области. Здесь же следует отметить, что частота смертности женского населения МО от РМЖ также занимает первое ранговое место и составляет 16,6% среди всех причин смертности [1].
Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2016; 24 (6)
РР! http://dx.doi.org/10.Ш6/0869-866Х-2016-24-6-350-354_351
Здоровье и общество
Высокий уровень заболеваемости РМЖ не является отличительным признаком МО. В структуре первичной онкологической заболеваемости женщин Российской Федерации, по данным В.А. Медик и со-авт., РМЖ также находится на первом месте: на его долю приходится 20% общего числа случаев впервые выявленной онкопатологии среди женщин [2]. Схожая тенденция существует в странах Европы и Северной Америки. Так, в Европе в 2006 г. было зарегистрировано 3 191 600 новых случаев рака (не включен рак кожи) и наиболее часто диагностируемым раком у женщин был РМЖ: 429,9 тыс. случаев, что составило 28,9% общего количества вновь выявленных опухолей [3]. В США диагностируется более 230 тыс. новых случаев инвазивного РМЖ в год, что обусловлено ежегодным ростом этой заболеваемости на 0,2—0,6% [4].
В странах с менее развитой экономикой заболеваемость РМЖ также высока. В Иране, например, заболеваемость РМЖ находится на первом месте среди женщин, его доля составляет 25,6% общего количества ежегодно выявляемых новых случаев онкопатологии [5]. В странах Латинской Америки и Карибского бассейна РМЖ ежегодно диагностируют у 115 тыс. женщин. Уровень заболеваемости этой формой рака в Уругвае и Аргентине сравним с аналогичным показателем в Европе (90,7 и 74 случая на 100 тыс. женского населения). В менее развитых странах региона этот показатель значительно ниже — 15 случаев на 100 тыс. женщин. Отмечен рост заболеваемости РМЖ в Латинской Америке, в Мексике риск возникновения РМЖ за 20 лет удвоился [6].
Ежегодно потери времени здоровой жизни в результате РМЖ составляют 0,3 млн лет. Снижение ВВП от РМЖ к 2020 г. из-за этих потерь составит в России не менее 140 млрд руб., в Европе потери достигнут 5,7—5,8 млрд долларов США1.
В сложившейся ситуации правительство и здравоохранение нашей страны уделяют повышенное внимание разработке и реализации мероприятий, направленных на снижение заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований, сохранению и укреплению здоровья населения. Указом Президента определен показатель смертности от новообразований, в том числе злокачественных, до уровня которого планируется снижение смертности в РФ к 2018 г.
Снижение уровней названных показателей в значительной степени обусловлено совершенствованием медицинской помощи онкологическим больным и повышением ее доступности, эффективностью реализации мер первичной профилактики. Основой совершенствования системы оказания медицинской помощи онкологическим больным являются показатели, характеризующие заболеваемость и смертность населения в регионе от злокачественной патологии, а также показатели, отражающие орга-
постановление Правительства РФ от 15 апреля 2014 г. № 294 «Об утверждении государственной программы Российской Федерации "Развитие здравоохранения"».
низацию, качество и эффективность медицинской помощи. Подобная статистическая информация может быть использована при планировании и оценке эффективности реализации отдельных мероприятий и программ здравоохранения, направленных на раннее выявление РМЖ, при оценке качества и эффективности лечебно-диагностической и реабилитационной деятельности медицинских организаций, организации специализированной медицинской помощи онкологическим пациентам.
Целью исследования является анализ организации и дальнейшего развития специализированной медицинской помощи онкологическим больным, определение основных направлений совершенствования медицинской помощи больным РМЖ на основе анализа показателей заболеваемости РМЖ и показателей, характеризующих деятельность медицинских организаций по оказанию профилактической и медицинской помощи онкологическим больным.
Материалы и методы
Анализ организации специализированной медицинской помощи онкологическим больным проведен применительно к трехуровневой системе оказания медицинской помощи населению МО.
Исследование состояния, динамики и закономерностей заболеваемости РМЖ основано на анализе статистической данных о заболеваниях злокачественными новообразованиями, в том числе РМЖ, выявленных в течение года у жителей МО впервые в жизни. В соответствии с целями исследования осуществлен расчет и анализ дифференцированных показателей заболеваемости РМЖ отдельных возрастных групп женщин: 20—29 лет, 30—39 лет, 40—49 лет, 50—59 лет, 60—69 лет, 70—79 лет, 80 лет и старше. Расчет интенсивных показателей проведен на 100 тыс. женщин соответствующей возрастной группы. Исследование охватывает 5-летний период с 2011 по 2015 г. включительно.
При анализе деятельности учреждений, оказывающих специализированную медицинскую помощь онкологическим больным, и оценке профилактической работы также использованы статистические данные, в частности содержащие сведения о больных со злокачественными новообразованиями.
Результаты исследования
Система оказания медицинской помощи онкологическим больным в МО включает три уровня. Первый уровень представлен первичными онкологическими амбулаторными отделениями и первичными онкологическими кабинетами в медицинских организациях. На втором уровне действуют онкологические стационарные отделения при муниципальных учреждениях и онкологические койки в хирургических стационарах. Третий уровень — региональный, который представляют 2 областных учреждения здравоохранения: ГБУЗ МО «Московский областной онкологический диспансер» (МООД) и ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»
The problems of social hygiene, public health and history of medicine. 2016; 24 (6)
352_DOI http://dx.doi.org/10.1016/0869-866Х-2016-24-6-350-354
Health and society
(МОНИКИ), имеющие 520 онкологических и 255 радиологических коек. Таким образом, в 2015 г. с учетом трех уровней оказания медицинской помощи в МО специализированная онкологическая помощь больным со злокачественной патологией оказывалась на 1459 койках онкологического профиля, 308 радиологических и 237 койках дневного стационара, имеющих лицензии на право лечения онкологических больных. В результате обеспеченность койками больных злокачественными новообразованиями составила 57 на 1 тыс. вновь выявленных больных или 2 на 10 тыс. населения при существующем нормативе РФ 4 койки, т. е. дефицит коек составляет 1360.
В условиях дефицита онкологических коек в МО осуществляется значительное укрепление материально-технической базы на всех этапах оказания медицинской помощи онкологическим больным и приобретение медицинского оборудования. Ранее в ходе реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» и подпрограммы «Онкология» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями» во все первичные онкологические кабинеты были поставлены маммографические рентгеновские аппараты. Заканчивается строительство хирургического корпуса МООД, оснащение которого позволит внедрять новые современные высокотехнологичные методики. Дальнейшее развитие программных мероприятий по раннему выявлению РМЖ и его лечению в МО предусматривает закрепление муниципальных образований с маломощными первичными онкологическими кабинетами за крупными онкологическими диспансерами и отделениями медицинских организаций в каждом из 15 медицинских округов Московской области для неукоснительного соблюдения стандартов диагностики и лечения РМЖ. Предусмотрена реализация концессионного соглашения по строительству двух центров ядерной медицины в Подольске и Балашихе. В целях повышения доступности и своевременности выявления патологии проводится госпитализация больных в специализированные учреждения федерального уровня и Москвы. В МОНИКИ осуществляется научное исследование по комплексной оценке эффективности диагностических и лечебных мероприятий у пациентов с РМЖ.
Для целей планирования, реализации и оценки эффективности мероприятий, направленных на совершенствование медицинской помощи больным РМЖ, необходимо информационное обеспечение, в частности, мониторинг показателей заболеваемости и смертности от РМЖ. Данная работа проводится в МО. Для изучения состояния и динамики заболеваемости РМЖ рассчитаны дифференцированные показатели по отдельным возрастным группам (с 10-летним интервалом).
За 5-летний период (2011—2015 гг.) РМЖ был диагностирован у 16 394 женщин, проживающих в МО, впервые — в диапазоне от 3161 случая в 2011 г. до 3431 случая в 2015 г. (за 1 год). Отмечено постоянное увеличение числа ежегодного выявляемых случаев РМЖ к аналогичному показателю предыдущего года (темп прироста) от 0,5 до 4. В итоге абсолютное число выявленных новых случаев РМЖ среди женского населения МО в 2015 г. увеличилось по сравнению с данными 2011 г. на 8,5%.
Установлено, что в среднем в течение 5-летнего периода (2011—2015 гг.) 27,5% женщин с впервые выявленным РМЖ находились в возрастной группе 60—69 лет, 26,1% — 50—59 лет, 20,1% — 70—79 лет, т. е. подавляющее большинство (73,7%) пациенток находились в возрасте 50—79 лет. Доля больных РМЖ, входящих в другие возрастные группы, была ниже: 13,4% в возрасте 40—49 лет, 7,7% — 80 лет и старше, 4,6% — 30—39 лет, 0,6% — в возрасте 20— 29 лет. В МО за отчетный период не было выявлено ни одного случая РМЖ у женщин моложе 20 лет. Как отмечалось ранее, интенсивный показатель частоты заболеваемости РМЖ женщин МО в 2015 г. составил 88,2 на 100 тыс. женщин соответствующего возраста, по сравнению с 2011 г. он увеличился на 6,9% (см. таблицу).
Изучение влияния возраста на интенсивные показатели заболеваемости РМЖ женщин в течение 5 лет исследования показало, что неизменно самый высокий уровень заболеваемости в течение всего периода был в возрастной группе женщин 60—69 лет. Он изменялся в интервале от 214,6 до 223 случаев на 100 тыс. женского населения с максимальным уровнем в 2013 г. На втором месте по уровню заболеваемости оказались женщины возрастной группы
Зависимость заболеваемости РМЖ от возраста женщин МО (2011—2015 гг., на 100 тыс. женщин соответствующего возраста)
Возрастная группа
Год 20—29 лет 30—39 лет 40—49 лет 50—59 лет 60—69 лет 70—79 лет 80 лет и старше
2011 абс. ед. 13 124 416 856 833 674 245
на 100 тыс. 2,3 21,9 78,7 141,8 217,5 182,9 138,9
2012 абс. ед. 21 152 457 855 805 709 245
на 100 тыс. 3,8 26,8 90,4 144,4 214,6 197,8 136,5
2013 абс. ед. 16 153 413 922 893 642 220
на 100 тыс. 2,9 26 81,7 154,7 223,0 185,0 124,7
2014 абс. ед. 22 154 446 812 953 641 271
на 100 тыс. 4,2 25,2 87,9 135,6 219,2 194,5 156,2
2015 абс. ед. 23 176 463 841 1028 620 280
на 100 тыс. 4,5 27,8 89,8 141,8 217,6 195,5 164,7
Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2016; 24 (6) DOI http://dx.doi.org/10.1016/0869-866X-2016-24-6-350-354
Здоровье и общество
На 100 тыс. соответствующего населения 250
200
150
100
50
20-29 лет 30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет 60-69 лет 70-79 лет 80 и старше
Возраст
□ 2011г. ■ 2012 г. □ 2013 г. ■ 2014 г. □ 2015 г.
Динамика заболеваемости женщин РМЖ за 2011—2015 гг.
70—79 лет. Среди них отмечен рост показателя заболеваемости в 2015 г. по сравнению с 2011 г. с 182,9 до 195,5 случая на 100 тыс. женского населения соответствующего возраста. Третье место на протяжении 2011—2013 гг. занимала возрастная группа женщин 50—59 лет, в которой пик заболеваемости РМЖ приходился на 2013 г., затем произошел ее спад, в результате чего группа перешла на четвертое место. Противоположная динамика отмечена в возрастной группе женщин 80 лет и старше. С 2011 по 2013 г. эта группа занимала четвертое место, а в последующем вследствие роста заболеваемости в 2014—2015 гг. поднялась на третье. Пятое, шестое и седьмое места по уровню заболеваемости принадлежат возрастным группам 40—49, 30—39 и 20—29 лет соответственно (см рисунок).
В настоящем исследовании при изучении заболеваемости РМЖ в зависимости от возраста пациенток в МО установлено следующее:
Имело место увеличение абсолютного числа случаев впервые выявленного РМЖ в 2011—2015 гг. на 8,5%, в результате чего в 2015 г. РМЖ был диагностирован у наибольшего количества женщин за последние 5 лет (зафиксировано 3 431 новый случай рака).
За исследованный период отмечено увеличение уровня заболеваемости РМЖ на 6,9% (2011 г. — 82,5 случая, 2015 г. — 88,2 случая на 100 тыс. женского населения).
Пик заболеваемости РМЖ среди жительниц МО приходился на возрастную группу 60—69 лет и в разные годы достигал от 214,6 до 223 случаев на 100 тыс. женщин данного возраста.
За указанный период возраст подавляющего большинства (73,7%) женщин с впервые выявленным РМЖ составлял 50—79 лет, в том числе на возрастную группу 50—69 лет пришлось 53,6% случаев впервые выявленного РМЖ во всех возрастных группах.
Полученные нами данные подтверждают результаты исследования других авторов, которые также свидетельствуют о том, что РМЖ наиболее часто поражает женское население в экономически развитых странах Европы, Южной Америки и Азии, а уровень заболеваемости в ряде стран сравним с аналогичным показателем среди жительниц МО [5]. В Северной Америке этот показатель находится на значительно более высоком уровне: среди белых американок он составляет 127,3 случая на 100 тыс. женщин [4]. Причины увеличения уровня заболеваемости РМЖ в таких странах точно не установлены, однако на величину показателя могут влиять увеличение продолжительности жизни женщин в этих странах (в США, например, до 79% новых случая РМЖ приходится на женщин в возрасте 50 лет и старше) и образ жизни (риск РМЖ возрастает у пациенток с избыточным питанием, недостаточной физической активностью и потреблением алкоголя) [6]. Перечисленные факторы характеризуют особенности образа жизни женщин в странах Европы и Северной Америки. Определенную роль в увеличении заболеваемости РМЖ может вносить и более высокое качество диагностики заболеваний молочной железы в экономически развитых странах.
В МО неблагоприятная динамика показателей может быть следствием недостаточной реализации профилактических мероприятий с целью активного выявления больных РМЖ на ранних стадиях. Показатель активной выявляемости РМЖ в I—II стадии составил 66,3%. Это при условии, что РМЖ относится к онкопатологии визуальной локализации. Дополняет оценку профилактической работы и показатель запущенности, который применительно к РМЖ очень высок: в 33,7% случаев выявляется в поздней стадии. Кроме оценки профилактической работы, показатель запущенности является одним из основных критериев качества работы всех лечебно-профилактических учреждений и диагностических служб. Характеризует позднюю выявляемость РМЖ,
The problems of social hygiene, public health and history of medicine. 2016; 24 (6)
354_DOI http://dx.doi.org/10.1016/0869-866X-2016-24-6-350-354
Health and society
а также эффективность комплексного лечения и диспансеризации пациентов показатель одногодичной летальности от РМЖ, который равен 6,1%.
Диагностика онкопатологии на наиболее ранней стадии дает возможность увеличить безрецидивную и общую продолжительности жизни пациенток с РМЖ. На решение проблемы ранней выявляемости опухолей видимых локализаций, в том числе РМЖ, направлены многие мероприятия первичной профилактики, в частности повышение качества профилактических медицинских осмотров, что становится возможным только путем оптимизации обследования женщин, основанного на тщательном анализе качественных и статистических характеристик заболеваемости.
Наибольший эффект в ранней выявляемости опухоли, а следовательно в снижении заболеваемости и смертности, может быть получен при скрининге РМЖ. Широкое внедрение маммографического скрининга в Евросоюзе позволило уменьшить смертность от РМЖ на 30% через 5—7 лет с начала применения. В МО поставлена задача осуществления скрининговых программ.
Заключение
Среди основных направлений совершенствования медицинской помощи онкологическим больным в МО следует выделить:
♦ дальнейшее укрепление и развитие специализированной медицинской помощи, особенно на третьем уровне оказания медицинской помощи;
♦ организацию оптимальной маршрутизации больных в районные и областные учреждения здравоохранения области;
♦ внедрение новых современных медицинских технологий в лечебно-диагностический процесс, в том числе высокотехнологических методов лечения и диагностики;
♦ обеспечение доступности и качества медицинской помощи;
♦ достижение ранней выявляемости предопухоле-вой и опухолевой патологии, проведение скри-нинговых программ;
♦ повышение качества профилактической работы в медицинских организациях первичного уровня;
♦ повышение эффективности диспансерного наблюдения, увеличение 5-летней выживаемости пациентов;
♦ усиление онкологической настороженности при профилактическом медицинском осмотре или
диагностическом обследовании женщин 50 лет и старше со стороны врачебного персонала амбула-торно-поликлинического звена и стационаров;
♦ формирование здорового образа жизни у женского населения;
♦ создание единой информационной системы учета и динамического наблюдения пациентов с онкологическими заболеваниями.
Результаты изучения заболеваемости РМЖ среди жительниц МО за последние 5 лет позволят оптимизировать обследование женщин МО с учетом возрастных особенностей заболеваемости РМЖ и активизировать реализацию профилактических мероприятий, направленных на снижение влияния неблагоприятных социально-бытовых факторов, оказывающих потенцирующее действие на показатель заболеваемости РМЖ: низкой физической активности, избыточного веса и злоупотребления алкоголем. Все это неизбежно положительно скажется на качестве и продолжительности жизни женского населения МО.
Исследование не имело финансовой поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА (пп. 3 — 6 см. в REFERENCES)
1. Гуров А.Н., Балканов А.С., Катунцева Н.А., Огнева Е.Ю. Анализ онкозаболеваемости и смертности населения Московской области за 2014 год. Альманах клинической медицины. 2015; 41: 6—11.
2. Медик В.А., Юрьев В.К. Общественное здоровье и здравоохранение. 2-ое изд., М: ГЭОТАР-Медиа; 2016.
Поступила 07.09.2016 Принята в печать 15.09.2016
REFERENCES
1. Gurov A.N., Balkanov A.S., Katuntseva N.A., Ogneva E.Yu. The analysis of cancer incidence and mortality among the population of the Moscow Region in 2014. Almanac of Clinical Medicine. 2015; 41: 6—11. (in Russian)
2. Medik W.A., Yur'ev W.K. Public health and health care, 2nd Ed. [Obschestvennoe zdorovie i zdravookhranenie, 2 izd.]. Moscow: GEOTAR-Media; 2016. (in Russian)
3. Ferlay J., Autier P., Boniol M., Heanue M., Colombet M., Boyle P. Estimates of the cancer incidence and mortality in Europe in 2006. Ann. Oncol. 2007; 18 (3): 581—92.
4. DeSantis C., Ma J., Bryan L., Jemal A. Breast cancer statistics, 2013. Cancer J. Clinicians. 2014; 64 (1): 52—62.
5. Arab M., Noghabaei G. Comparison of Age-Standard Incidence Rate Trends of Gynecologic and Breast Cancer in Iran and Other Countries. Iran. J. Public Health. 2014; 43 (10): 1372—9.
6. Amadou A., Torres-Mejia G., Hainaut P., Romieu I. Breast cancer in Latin America: global burden, patterns, and risk factors. Salud PublicaMex. 2014; 56 (5): 547—54.
