CC BY
17
Кира Е.Ф., Политова А.К., Кохно Н.И.
ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ НМХЦ ИМ. Н.И. ПИРОГОВА
ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ НМХЦ ИМ. Н.И. ПИРОГОВА
Кира Е.Ф., Политова А.К., Кохно Н.И. УДК: 618.1/.2-082 «313»
Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова, Москва
THE MAIN ACTIVITIES AND PROSPECTS FOR THE DEVELOPMENT OF THE OBSTETRIC AND GYNECOLOGICAL SERVICE OF THE NMSC NAMED N.I. PIROGOV
Kira E.F., Politova A.K., Kohno N.I.
Произошедшие в нашей стране и мире социальные и экономические изменения последних лет сказались и продолжают сказываться на репродуктивном здоровье населения России. Охрана материнства и детства в нашей стране стала одним из стратегических направлений государственной социальной политики. Повышение качества и доступности медицинской помощи - главная задача, определенная руководством НМХЦ им. Н.И. Пирогова (далее Центр) для акушерско- гинекологической службы.
Учитывая особенности сложившейся в стране демографической ситуации, оказание акушерско-гинекологи-ческой помощи женщинам в Центре ориентировано на сохранение и восстановление репродуктивной функции, лечение заболеваний органов репродуктивной системы, профилактику абортов и предупреждение нежелательных беременностей, улучшение качества жизни.
Ежегодно в стационарах и поликлинических отделениях проходят обследование и лечение более 50000 женщин, выполняется более 3000 различных операций. Оперативная гинекология - основное направление деятельности клиники женских болезней и репродуктивного здоровья Центра.
Развитие оперативной гинекологии неразрывно связано не только с совершенствованием оперативного искусства, но и с внедрением новых технологий, аппаратуры, медикаментов и др. На протяжении последних десятилетий наметилась тенденция к максимально органосберегающим объемам при лечении патологии органов репродуктивной системы женщин. Такая возможность появилась благодаря внедрению миниин-вазивных доступов - лапароскопии, гистероскопии, робот-ассистированных технологий, а также совершенствованию анестезиологпческого пособия и ведения послеоперационного периода.
Все хирургические операции, выполняемые в нашей клинике, можно условно разделить на 3 основных направления: 1) операции при доброкачественных и злокачественных новообразованиях женских половых органов; 2) операции при различных формах бесплодия; 3) реконструктивно-пластические вмешетальетсва при
Рис. 1. Коллектив отделения и кафедры
аномалиях и нарушениях расположения половых органов, стрессовом недержании мочи.
В настоящее время лапароскопия представляет один из наиболее перспективных методов лечения различных гинекологических заболеваний. Ежегодно в нашей клинике выполняется около 1000 подобных операций. Внедрение лапароскопического доступа в клиническую практику позволило коренным образом пересмотреть принципы хирургического лечения патологических состояний органов малого таза. Метод хирургической лапароскопии постоянно развивается благодаря появлению новых аппаратов и инструментов для эндохирургических вмешательств, совершенствованию и разработке методик эндоскопических операции.
Миома матки и эндометриоз относятся к наиболее часто встречающимся доброкачественными новобразо-ваниям женских половых органов. По данным различных авторов встречаемость миомы среди женщин в популяции составляет от 20 до 84%, а эндометриоза - от 4 до 34%. Следует отметить тот факт, что эти заболевания «молодеют», возникновение их у двадцатилетних женщин уже не редкость. Они могут сопровождаться значительным нарушением качества жизни пациентки ввиду болевого синдрома, гиперполименорреи, хронической анемии, приводить к нарушению фертильности. Несмотря на высокую распространенность, тактика лечения этой категории больных до
Кира Е.Ф., Политова А.К., Кохно Н.И.
ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ НМХЦ ИМ. Н.И. ПИРОГОВА
Рис. 2. Оперирует проф. Кира Е.Ф.
настоящего времени остается поводом для дискуссий. Вопросы лечения охватывают широкий спектр консервативных и хирургических методов. Медикаментозная терапия миомы матки не принесло ожидаемых результатов, так как дает хороший, но кратковременный эффект. Кроме того, препараты имеют известные побочные эффекты. Учитывая увеличение числа больных данной патологией среди женщин репродуктивного возраста, в лечении миомы матки стал преобладать органосохраняющий подход (миомэктомии, эмболизации маточных артерий, абляции миоматозных узлов). Использование малоинвазивных и неинвазивных методов лечения на ранних этапах развития заболевания позволяет остановить развитие патологического процесса, привести к его регрессу и не допустить в дальнейшем нарушения репродуктивной функции.
Существовавшее десятилетиями представление о том, что больные миомой матки подлежат преимущественно радикальному хирургическому лечению после пассивного наблюдения за динамикой роста узлов, в последние годы сменяется тенденцией к комплексному максимально возможному органосберегающему лечению.
Вместе с тем хирургические методы занимают одно из ведущих мест среди других методов лечения доброкачественных заболеваний матки ввиду его относительного радикализма «нет опухоли - нет проблемы». В настоящее время лапароскопическая миомэктомия является одним из методов абдоминального хирургического вмешательства в гинекологии для больных репродуктивного возраста, обеспечивающая как эффективность терапии, так и благоприятное течение послеоперационного периода с минимальным риском развития осложнений, нарушающих детородную функцию.
Развитие высоких медицинских технологий привело к появлению в 1997 г. революционной инновации в органосохраняющем лечении миомы матки — ультразвуковой абляции (лечение высокоэнергетическим фокусированным ультразвуком). Н^и-абляция - современный неинвазивный метод лечения миомы матки. Это легко переносимая процедура, позволяющая сохранить орган и в последующем реализовать пациенткам репродуктивную
функцию. Ультразвуковая абляция широко используется для лечения целого спектра заболеваний, в том числе и злокачественных опухолей. С 2009 года в нашей клинике HIFU-абляция миоматозных узлов выполнена 800 женщинам. Данный метод лечения требует минимальной госпитализации, не нарушает трудоспособность, лишен противопоказаний у соматически отягощённых больных, позволяет успешно коррегировать нарушения менструального цикла, а также добиться частичной регрессии миоматозного узла более, чем на 50% - у 51,4%, стабилизации узла - у 47,2% пациенток.
Ещё одним миниинвазивным методом лечения миом матки является эмболизация маточных артерий (ЭМА). Эта медицинская технология рассматривается в качестве альтернативы гистерэктомии, позволяющей сохранить матку. В то же время продолжается дискуссия о целесообразности и возможности ЭМА с целью сохранения или восстановления репродуктивной функции. Влияние эмболизации на кровоснабжение яичников, ову-ляторный резерв, состояние эндометрия до настоящего времени недостаточно изучено. В связи с этим вопрос о применении данной методики у пациенток, планирующих беременность, остаётся спорным. Возможно после окончания клинических исследований предложенный нами в 2016 году комбинированный метод супер селективной эмболизация артерий, питающих миоматозный узел и ультразвуковой абляции этих узлов, сможет рассматриваться как органосохраняющий метод лечения нарушений фертильности.
Таким образом, выбор способа лечения миомы матки подразумевает персонифицированный подход. Представляется возможным добиться желаемых результатов для каждой отдельной пациентки в зависимости от задач, которые ставят перед собой врач и женщина, находясь в партнерских отношениях: уменьшение размеров узлов, восстановление репродуктивного потенциала, коррекция клинических симптомов, обязательная неинвазивность методики при наличии сопутствующей соматической патологии, пролонгированное ведение пациентки до менопаузального возраста без оперативного вмешательства, стабилизация роста узлов на период планируемой беременности.
Хирургический робот «da Vinci» (Intuitive Surgical, USA) явился самой крупной технологической разработкой последних десятилетий. Первое использование роботизированной системы в оперативной гинекологии состоялось в 2005 году в США. Многие хирурги-гинекологи предпочли эту технологию традиционной лапароскопии в связи с воплощением в ней ряда инноваций. По инициативе Пироговского Центра в 2009 г. в России зарегистрировано использование новой медицинской технологии «Робот-ассистированная эндовидеохирургия», правоприемником которой он является. В гинекологической практике с использованием роботизированного комплекса «da Vinci» выполнено более 250 операций. Спектр гинекологических вмешательст широк: от радикальных до органосохраняю-
Кира Е.Ф., Политова А.К., Кохно Н.И.
ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ НМХЦ ИМ. Н.И. ПИРОГОВА
щих и реконструктивно-пластических. В большинстве наблюдениях производится гистерэктомия, миомэктомия, сакровагинопексия. Наиболее эффективно использование робота при работе в труднодоступных анатомических областях, при необходимости выполнения обширной диссекции тканей, наложения большого количества швов. На наш взгляд, оптимально его внедрение в онкогинеко-логической практике, в хирургическом лечении тяжелых форм эндометриоза, пролапса тазовых органов.
В странах Западной Европы и Северной Америки выполнение роботизированных операций по поводу онкозаболеваний является золотым стандартом. В нашей клинике выполнено около 60 расширенных операций в сочетании с тазовой и парааортальной лимфаденэк-томией у больных с раком эндометрия, раком шейки матки, злокачественными и пограничными опухолями яичников, атипической гиперплазией эндометрия. Следует отметить, что робот позволяет у данной категории пациенток выполнять прецизионную лимфодиссекцию и осуществлять адекватное хирургическое стадирование, нервосберегающие операции, удалить большее, чем при лапаротомии, количество лимфоузлов, а также снижает вероятность лимфореи и образования лимфокист в послеоперационном периоде.
В 2012 году на базе ИУВ Пироговского Центра создан учебно-методический центр роботизированных технологий. На виртуальном тренажере, адаптированном с консолью хирурга, имеется возможность отработать основные мануальные навыки, включая наложение швов и завязывание узлов под визуальным контролем, в максимально приближенном к реальности режиме.
Система «da Vinci» позволяет выйти за пределы ограничений открытой хирургии и лапароскопии, расширяя способности хирурга, что дает возможность большему числу гинекологов выполнять эндоскопические оперативные вмешательств на органах малого таза.
Проблема бесплодия привлекала внимание врачей-исследователей во все времена. С особой тревогой эти вопросы стали обсуждаться в нашей стране в последнее пятилетие. С одной стороны - из-за значительного увеличения числа бесплодных супружеских пар до 18% и более, а с другой - вследствие сложной демографической ситуации в России, когда с середины 90-х годов прошлого столетия смертность среди населения страны стала значительно преобладать над рождаемостью.
Непроходимость маточных труб является наиболее распространенной причиной бесплодия среди женщин. Существуют различные варианты хирургической коррекции (эндоскопические, микрохирургические) нарушений транспортной функции фаллопиевых труб. При этом выполняется не только восстановление их анатомической проходимости, но и проводятся мероприятия, направленные на улучшение их функциональных характеристик. Дополнительные возможности при лечении трубно-пери-тонеального бесплодия представляют симультантные лапа-ро-гистероскопические операции, выполняемые в нашей
Рис. 3. Оперирует заведующая отделением проф. Политова А.К.
клинике. Применение гистероскопии позволяет исключить патологию устьев маточных труб, оценить состояние эндометрия, выполнить прицельную биопсию слизистой, исключить синдром Ашермана (внутриматочные синехии).
Окклюзия в интрамуральных отделах считается одной из наиболее сложных в отношении восстановления проходимости фаллопиевых труб. Трансцервикальная ре-канализация маточных труб является миниинвазивным и эффективным методом восстановления их проходимости в лечении женского бесплодия. Этот метод показан у пациенток с окклюзией маточных труб в интрамуральных отделах, позволяющий как исключить ложную окклюзию труб, так и восстановить их проходимость в 81,6% случаев. Лапароскопическая неосальпингостомия является предпочтительным методом у пациенток с поражениями дистальных отделов маточных труб. Эндоскопический контроль позволяет не только своевременно выявить их непроходимость, но и провести одновременно коррекцию другой патологии органов малого таза, что, несомненно, существенно повышает эффективность выбранного метода лечения. Результаты нашего исследования показывают, что частота наступления беременности при использовании данной методики (48%) сравнима с частотой наступления беременности после проведения микрохирургических вмешательств (20-50,8%), а также вспомогательных репродуктивных технологий (19,2-35,4%), стоимость которых во много раз превышает данный хирургический метод. По нашим данным, частота наступления беременности после операций на маточных трубах превышает 60%, из которых подавляющее большинство заканчиваются родами.
Таким образом,лапароскопия и микрохирургия являются взаимодополняющими, а иногда и конверсионными методами, дифференцированное применение которых в значительной мере будет способствовать улучшению результатов лечения бесплодия.
Важным разделом оперативной гинекологии являются хирургические вмешательства, осуществляемые
Кира Е.Ф., Политова А.К., Кохно Н.И.
ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ НМХЦ ИМ. Н.И. ПИРОГОВА
на тазовом дне. К их числу относятся многочисленные операции, основная цель которых в большей или меньшей степени сводится к восстановлению анатомической целостности и функциональной способности тканей и органов малого таза. Трудно представить себе более тяжелые с моральной точки зрения симптомы, чем недержание мочи, газов и кала. Как только больные начинают чувствовать свою неполноценность, они замыкаются в себе и не говорят о своем заболевании даже с врачом, что создает большие трудности в распознавании истинной картины болезни и решении возникших в связи с ней проблем.
Недержание мочи при напряжении у женщин, ге-нитальные свищи и другая урогинекологическая и про-ктогинекологическая патология становятся предметом широкого обсуждения среди акушеров-гинекологов. Побудительным моментом к тому являются рост частоты заболеваний, состояний и осложнений, сопровождающихся нарушениями мочеиспускания, удержания газов и кала, а также связанные с этим тяжелые морально-психологические травмы женщин и их социальная дезадаптация, семейная дисгармония.
Немаловажным вопросом остается и экономическая составляющая данной проблемы, ибо финансовые затраты в США по диагностике и лечению только недержания мочи составляют 26,3 млрд $, что сопоставимо только с затратами в кардиохирургии.
На сегодняшний день в нашей практике нашли применение практически все самые новые и современные операции с использованием различных синтетических петель: TVT («Johnson&Johnson», USA), TVT-O («Johnson&Johnson», USA), Unitape (Promedon, Argentina), Serena (Abiss, France)), выполняемые при стрессовом недержании мочи, а также собственные оригинальные ми-нислинговые операции. Их эффективность в отделенном периоде (через 5-10 лет) достигает 90%.
Лечение опущений и выпадений половых органов (ОВПО) - один из самых сложных вопросов оперативной гинекологии. Несмотря на то, что данное заболевание непосредственно не угрожает жизни больной, тем не менее, неизменно прогрессируя, приводит к функциональной недостаточности различных систем и органов, что влечет за собой снижение качества жизни пациенток. В настоящее время разработано более 300 видов операции по коррекции опущений и выпадения женских половых органов. Столь большое количество предлагаемых способов обусловлено недостаточной их эффективностью, свидетельством чему является высокая частота рецидивов заболевания, составляющая от 10 до 61,3%. Перспективным направлением по улучшению эффективности операций при тазовом пролапсе и снижению его рецидивов является применение искусственных сетчатых имплантов. Для этих целей было синтезировано большое количество полипропиленов, получивших общее название «MESH»: Prolift (Johnson&Johnson, USA), Perigee (AMS, USA), Elevate (AMS, USA), Opur (Abiss, France), Calistar
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
интернатура ординатура
I аспирантура I соискатели
Рис. 4. Динамика подготовки врачей по программе послевузовского профессионального образования интернатура ординатура аспирантура соискатели
(Promedon, Argentina), Nazca (Promedon, Argentina). Все они нашли свое применение в нашей практике в разное время в течение последних 10 лет. Прооперировано около 200 женщин. Синтетические материалы справедливо вытеснили некоторые традиционные методики в хирургии генитального пролапса. Это универсальный доступ для коррекции всех дефектов тазовой диафрагмы, который повышает эффективность оперативного лечения до 81-100%.
Представление о развитии акушерско-гинекологиче-ской службы Пироговского Центра было бы неполным, если бы мы не отметили роль кафедры женских болезней и репродуктивного здоровья института усовершенствования врачей в сфере последипломного (рис. 4) непрерывного медицинского образования и подготовки научно-педагогических кадров. С момента образования кафедры в 2003 г. прошли обучение в интернатуре/ординатуре, аспирантуре более 350 врачей; защищено 2 докторские и 15 кандидатских диссертаций; опубликовано более 15 монографий, учебников, национальных руководств, соавторами которых являются сотрудники кафедры. Ежегодно не менее 15 раз выступают с докладами на международных и российских форумах; публикуется 10-12 статей в реферируемых журналах. С марта 2017 г. клинической базой кафедры стал роддом городской клинической больницы им. Ф.И. Иноземцева, что значительно повысило качество преподавания вопросов акушерства.
Подводя итог небольшого 15-летнего существования (в историческом летоисчислении) акушерско-гинеко-логической службы Пироговского Центра, можно констатировать, что этот период можно считать периодом становления. Многое было сделано впервые не только в нашей стране. Но еще больше предстоит сделать. Главное в нашей перспективе - это молодые, но достаточно опытные сотрудники, за которыми видится большое будущее.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru
