CC BY
700
Основные компоненты назального секрета. Мукоактивные средства во врачебной практике
^ Н.Л. Кунельская, А.В. Артемьева-Карелова
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения “Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского”
Департамента здравоохранения г. Москвы
В настоящее время в клинической практике исследование носового секрета на качественное и количественное содержание в нем различных органических и неорганических компонентов, а также его свойств с помощью биохимических, иммунологических, физических методов, цитологическое исследование его состава имеет большое диагностическое и прогностическое значение. Физические свойства секрета слизистой оболочки укладываются в понятия и принципы реологии — науки о текучести жидкостей. Состав секрета полости носа и околоносовых пазух рассматривается как фактор патогенеза и индикатор патологического процесса в дыхательных путях.
Ключевые слова: назальный секрет, муколитические средства, муцин, муколитические ферменты, ацетилцистеин.
Слизистая оболочка выполняет важную роль в физиологии и патофизиологии носа. Она покрыта псевдомногослойным эпителием, состоящим из мерцательных, бокаловидных, а также коротких и длинных вставочных клеток. Клетки, примыкающие к базальной мембране, называются базальными и служат как замещающие для мерцательных и бокаловидных клеток.
Современные представления о транспорте слизи базируются на результатах исследований A.M. Lucas и L.C. Douglas (1934). Поверхность мерцательных клеток покрыта многочисленными ресничками, совершающими колебательные движения. Каждый взмах реснички включает две фазы: эффективную и возвратную. Секрет, покрывающий слизистую оболочку, состоит из двух слоев: менее вязкой перицилиарной жидкости и вязкого поверхностного слоя. Реснички совершают движения в пределах пери-цилиарной жидкости и дотягиваются своими верхушками до поверхностного слоя
Контактная информация: Артемьева-Карелова Ангелина Викторовна, art-angelina@yandex.ru
только во время эффективной фазы взмаха. В этот момент и происходит продвижение поверхностного слоя слизи. Частота биения ресничек — 10—15 взмахов в минуту. Двигательная активность ресничек мерцательного эпителия обеспечивает передвижение носового секрета и осевших на нем частичек пыли и микроорганизмов по направлению к носоглотке. Только в самых передних отделах полости носа, на передних концах нижних носовых раковин, ток слизи направлен к входу в нос. Частица, попавшая на поверхность слизистой оболочки, проходит путь от передних отделов полости носа до носоглотки за 5—20 мин. Время перемещения частицы и частота биения ресничек подвержены большим колебаниям в зависимости от температуры, уровня рН, воздействия различных химических веществ, наличия контакта между противоположными поверхностями мерцательного эпителия. На поверхности слизистой оболочки оседают примерно 60% микроорганизмов, попавших в полость носа.
Основные компоненты назального секрета
В секрете слизистой оболочки содержится ряд неспецифических и специфических защитных факторов, способствующих обезвреживанию и удалению микроорганизмов. К первым относятся гликопротеиды, лизоцим, лактоферрин, комплемент, ингибиторы протеазы, секреторные глюко-зидазы, интерферон. Специфические факторы представлены иммуноглобулинами, выполняющими роль защиты от микроорганизмов. Благодаря деятельности тех и других факторов происходит нейтрализация вирусов, токсинов, лизис бактерий. Выработка слизистой оболочкой секрета — один из основных защитных механизмов респираторного тракта. Объем носовой секреции у здоровых людей составляет от 100 мл до 1—2 л/сут. Около 3/4 жидкой части носового секрета расходуется на увлажнение вдыхаемого воздуха, остальная часть необходима для обеспечения мукоцилиарного транспорта.
Секрет слизистой оболочки дыхательных путей в норме состоит из воды (95%), белков (1—3%), углеводов — мукоглико-протеидов (1%), липидов — фосфолипидов, нуклеиновых кислот (1%), сурфактанта (0,8%), ионов электролитов (натрий, хлор, фосфор, кальций), антипротеаз, антиоксидантов (1%). Известно, что носовой секрет у здоровых людей имеет рН 7,4 ± 0,3. Он представляет собой щелочной протеид, который при рН 7,5—7,6 превращается из золя в гель. Вне полости носа рН секрета колеблется в пределах 7,0—8,4, в то время как непосредственно в полости носа рН секрета имеет более низкую величину — 6,71—7,65, а по некоторым данным, снижается до 4,6—6,5. Считается, что слизь полости носа стерильна при рН 6,5, между тем она часто бывает стерильной, когда реакция становится щелочной.
Секрет слизистой оболочки дыхательных путей имеет двухфазную структуру. Реснички находятся и движутся в более глубоком слое, так называемой перици-
лиарной серозной жидкости, обладающей свойствами золя. Поверхностный слой геля расположен над золем и над ресничками и непосредственно контактирует с воздухом. Золь, имеющий низкую вязкость, близкую к вязкости воды, действует как вспомогательная среда, координирующая движение ресничек, которые транспортируют слой геля. Его вязкость примерно в 1000 раз больше вязкости слоя золь.
Особое свойство секрета слизистой оболочки — вязкость — обусловлено наличием в нем мукогликопротеидов (муцины). Они содержат около 80% сахара и имеют особый аминокислотный состав. Благодаря содержанию в секрете слизистой оболочки дыхательных путей мукогликопротеидов, ансамбль извитых молекул создает молекулярную структуру слизи и определяет физические свойства секрета. Эти гетерогенные цепи захватывают чужеродные частицы, которые затем транспортируются к глотке посредством цилиарной активности. В мукогликопротеидах выявляется большое количество перекрестных связей, дисульфидных мостиков, ионных, водородных связей. Благодаря этим гликопро-теидным связям секрет имеет физические характеристики жидкости (вязкость) и твердого тела (эластичность).
Для секрета слизистой оболочки при воспалительных процессах нижних дыхательных путей характерно наличие нейтральных муцинов и муцинов с высоким содержанием сульфата. В то же время для здоровых людей характерно наличие в секрете слизистой оболочки кислых муцинов с большим содержанием сиаловой кислоты. Известно, что изменение физических свойств секрета эпителия слизистой оболочки дыхательных путей, соотношения вязкости слоев золь и гель — одна из основных причин нарушения защитной функции мукоцилиарной системы и мукоцилиарного транспорта. При воспалении слизистой оболочки увеличивается продукция слизи бокаловидными клетками и железами под-слизистого слоя.
Гиперпродукция слизи — изначально защитная реакция, может превращаться в патогенный фактор, этому способствует снижение мукоцилиарного транспорта за счет уменьшения реснитчатых клеток и увеличения бокаловидных, а также изменение реологии слизи вследствие формирования дисульфидных связей между молекулами муцинов в условиях кислой среды. Все это приводит к стазу большого объема вязкой слизи и создает условия для колонизации слизистой оболочки микробами, их размножения, более глубокого проникновения в толщу ткани и хронизации воспаления.
Мукоактивные средства во врачебной практике
Мукоактивными средствами непрямого действия являются производные карбо-цистеина. Механизм действия карбоцисте-ина связан с активацией сиаловой транс-феразы — фермента бокаловидных клеток слизистой оболочки. Он нормализует количественное соотношение кислых и нейтральных гликопептидов, что восстанавливает вязкость и эластичность слизи. При этом происходит замещение патологической слизи реструктурированной, которая располагается между патологическим секретом и слизистой оболочкой. Таким образом, деструктурированная слизь как бы приподнимается, а пульсация ресничек осуществляется уже в контакте с физиологической слизью. Кроме того, мукорегуляторными свойствами обладают индомета-цин, фенспирид, глюкокортикостероиды и некоторые макролиды. Среди мукоактивных средств, прямо воздействующих на процесс слизеобразования, выделяют производные алкалоида визицина (бензил-амины). Они представлены препаратами бромгексин, амброксол или входят в состав комбинированных лекарственных средств (зедекс и бронхосан), которые лишь разжижают и уменьшают вязкость секрета. Но их целесообразно использовать при заболеваниях, сопровождающихся продуктивным кашлем.
Муколитические ферменты — трипсин, химотрипсин, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза — используют в оториноларингологии давно, но они имеют ряд выраженных побочных эффектов, которые ограничивают возможность их широкого применения; кроме того, их не используют в детском возрасте. Препараты резорбтивно-го действия, такие как соли натрия и калия (йодиды), гидрокарбонат натрия, гипохлорид аммония, аммония хлорид, стимулируют секрецию, разжижают слизь, усиливают перистальтику мерцательного эпителия, но их эффект почти не проявляется на уровне полости носа и околоносовых пазух.
К муколитикам прямого действия относятся препараты — носители сульфгид-рильных групп, разрывающие полимеры секрета, — ацетилцистеин и месна. В основе действия производных ацетилцистеина лежит восстановление свойств слизи путем разрыва дисульфидных связей мукополи-сахаридов — слизь становится менее вязкой и адгезивной. Однако им присущи множественные побочные реакции (диспепсия, шум в ушах, носовые кровотечения, аллергические реакции), развивающиеся как местно, так и при системном их применении, и они имеют достаточно широкие противопоказания (болезни печени, почек, дисфункция надпочечников, склонность к кровотечениям, периоды кормления и беременности). Также существует множество фитопрепаратов, выпускаемых, как правило, в виде сиропов, которым свойственно непрямое воздействие на процесс слизе-образования через стимуляцию гастро-пульмонального рефлекса. Кроме того, выпускают фитопрепараты, обладающие секретолитическими свойствами, содержащие экстракты нескольких трав. Однако при назначении фитопрепаратов нельзя забывать о возможности развития аллергической реакции на их компоненты.
В настоящее время в практике врача-отоларинголога имеется назальный муко-литик (ринофлуимуцил), в состав которого входят (на 100 мл раствора): ацетилцисте-
ин — 1 г, туаминогептана сульфат — 0,5 г, из вспомогательных веществ — бензалкония хлорид, гипромеллоза, динатрия эдетат, натрия дигидрофосфат, натрия гидрофосфат додекагидрат, дитиотреитол, сорбитол 70%, ароматизатор мятный, этанол 96%, натрия гидроксид, вода очищенная. Этот препарат обладает муколитическим и противо-отечным действием. Входящий в состав препарата ацетилцистеин оказывает разжижающее действие на слизистые и гнойно-слизистые выделения путем разрыва дисульфидных связей гликопротеидов слизи. Ацетилцистеин также оказывает противовоспалительное действие (торможение хемотаксиса лейкоцитов) и обладает свойствами антиоксиданта. Туаминогептана сульфат при местном применении оказывает сосудосуживающее действие, устраняет отек и гиперемию слизистой оболочки.
Следует отметить, что практически полное отсутствие полноценного описания
препарата и развернутой инструкции по применению на официальных сайтах крупных фармакологических объединений дает пищу для многочисленных интерпретаций как его принадлежности к определенной группе препаратов, так и эффективности и безопасности.
Выводы
В настоящее время в практике врача-отоларинголога не всегда можно встретить назначение адекватных муколитических препаратов, включенных в схему терапии больных, которые, разжижая густой гной и вязкий секрет и улучшая мукоцилиарный клиренс, способствуют удалению секрета из пазух.
С рекомендуемой литературой вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
The Main Components of Nasal Secretions: Mucoactive Drugs N.L. Kunelskaya and A.V. Artemieva-Karelova
At the present time qualitative and quantitative assessment of nasal secretions with biochemical, immunological, physical, and cytological methods is crucial for diagnosis and prognosis. Physical properties of nasal secretions are based on principles of rheology. The composition of secretions of nose and paranasal sinuses is suggested to be an indicator of airway pathology.
Key words: nasal mucus, mucolytic agents, mucin, mucolytic enzymes, acetylcysteine.
Продолжается подписка на журнал, предназначенный в помощь практическому врачу для проведения образовательных мероприятий
“АСТМА и АЛЛЕРГИЯ”
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства “Роспечать” - 300 руб., на один номер - 150 руб.
Подписной индекс 45967.
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ Редакционную подписку на этот и любой другой журнал издательства “Атмосфера” можно оформить на сайте http://atm-press.ru или по телефону: (495) 730-63-51
