CC BY
405
УДК [616.24+616.233]-036.12-053.2-08
и.М. Мельникова1, ю.л. мизерницкий2
1Ярославская государственная медицинская академия, 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, д. 5 2Научно-исследовательский клинический институт педиатрии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, 125412, г. Москва, ул. Талдомская, д. 2
Отхаркивающая и муколитическая терапия при острых и хронических бронхолегочных заболеваниях у детей
Мельникова ирина Михайловна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой госпитальной педиатрии, тел. (4852) 72-91-18, e-mail: imyar@mail.ru
Мизерницкий Юрий Яеонидович — профессор, доктор медицинских наук, руководитель Детского научно-практического пульмонологического центра МЗ РФ, заведующий отделением хронических, воспалительных и аллергических болезней легких, тел. +7-916-145-32-82, e-mail: yulmiz@mail.ru
В статье представлен детальный обзор данных литературы об особенностях мукоцилиарного клиренса и образовании трахеобронхиального секрета в норме и при патологии легких у детей. Подробно освещены современные методы отхаркивающей и муколитической терапии, приведены практические рекомендации по ее рациональному применению при острой и хронической бронхолегочной патологии у детей различного возраста. Ключевые слова: дети, отхаркивающая муколитическая терапия.
I.M. MELNIKOVA1, Yu.L MIZERNITsKIY2
1Yaroslavl State Medical Academy, 5 Revolyutzionnaya St., Yaroslavl, Russian Federation, 150000 2Institute of Pediatrics of Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov, 2 Taldomskaya St., Moscow, Russian Federation, 125412
Expectorative and mucolytic therapy of acute and chronic bronchopulmonary diseases in children
Melnikova I.M. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Hospital Pediatrics, tel. (4852) 72-91-18, e-mail: imyar@mail.ru Mizernitskiy Yu.L. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Pulmonology, tel. +7-916-145-32-82, e-mail: yulmiz@mail.ru
The article presented adetailed review of data onmucociliary clearance and tracheobronchitalsecretion in norm and lungs pathology in children. Modern methods of expectorative and mucolytic therapy are given. Practical references on its rational application at acute and chronic bronchopulmonarypathology in children of various ages are provided. Key words: children, expectorative and mucolytic therapy.
Одним из ведущих симптомов острых и хронических бронхолегочных заболеваний является кашель. Отметим, что в последнее время значительно расширились представления о защитных механизмах органов дыхания, которые помимо кашлевого рефлекса обращают вниманиена выработку бронхиального секрета и его удаление с помощью «реснитчатого эскалатора», сформировались суждения о мукоцилиарной системе, как первой «линии обороны» респираторного тракта от неблагоприятных внешних воздействий. Поэтому муколитическая отхаркивающая терапия становится важной составляющей в комплексном лечении заболеваний органов
дыхания у детей [1-10]. Однако сохраняется много спорных вопросов по выбору мукоактивных препаратов (отхаркивающих средств рефлекторного действия, муколитиков, секретолитиков, мукорегуля-торов, комбинированных и других препаратов). Исследования их эффективности на основе принципов доказательной медицины единичны. Все более востребованным становится применение мукорегулиру-ющих средств. Весьма перспективным представляется также применение комбинированных препаратов, способных комплексно воздействовать на различные механизмы воспаления и кашля. Однако и в этом вопросе имеется целый ряд подводных камней.
1ЕД
Слизь, покрывающая респираторный эпителий от полости носа до терминальных бронхиол, увлажняет слизистые оболочки, а также предохраняет их от механических, химических, физических воздействий, патогенных микроорганизмов, и способна абсорбировать агрессивные газообразные примеси [2, 8]. Бронхиальная слизь появляется на поверхности эпителиальной выстилки в результате секреции бокаловидных клеток и слизистых желез в виде капель диаметром 1-2 мкм. Бронхиальный секрет по физико-химической структуре представляет собой сложную гелевую структуру, высокомолекулярные нитевидные полимеры которого при помощи серных дисульфидных мостиков, водородных связей, сил Ван-дер-Ваальса образуют трехмерную сетку. В химическом отношении секрет, состоящий более чем на 90% из воды, представляет собой многокомпонентный коллоидный раствор. Входящий в его состав щелочной протеин при рН 7,5-7,6 превращает секрет из золя в гель. Такие физические характеристики придают ему свойства одновременно и твердых (эластичность) и жидких (вязкость, текучесть) тел.
В соответствии с концепцией двухслойности (K. Morgenroth et al., 1985) бронхиальная слизь состоит из наружного гелеобразного слоя (гель) и лежащего под ним более жидкого слоя (золь). Верхний (муциновый) слой секрета — гель — формируется в основном за счет мукогликопротеидов (муцинов) — группы высокогликозилированных протеинов. Муцины синтезируются бокаловидными клетками и железами слизистой оболочки дыхательных путей в результате каскада сигналов и выделяются в просвет под действием вдыхаемых раздражителей [9]. Муцины содержат в своем составе мало (не более 10-20%) аминокислот, но большое количество углеводов: фукозы, галактозы, N-ацетилглюкозаминов, N-ацетилгалактозаминов и сиаловой кислоты. Благодаря особенностям своей структуры, молекулы муцинов способны сжиматься и приобретать кольцевидную форму, придавая эластичность бронхиальному секрету [10].
При патологических состояниях нарушается соотношение секреции различных подтипов муцинов. Снижение уровня кислых муцинов (сиаломуцинов) приводит к уменьшению водного компонента секрета и увеличению его вязкости, что наблюдается при большинстве острых и хронических заболеваний трахеобронхиального дерева. Одновременно увеличивается количество нейтральных (гидрофобных) фукомуцинов, повышающих густоту секрета. Вязкий и густой секрет с трудом передвигается мерцательным эпителием.
Синтез муцинов контролируется рядом известных генов. В настоящее время известно 19 муцин-генов (MUC), которые подразделяются на две подгруппы — мембранно-ассоциированные и секреторные. Секреторные гены (MUC2, MUC5AC, MUC5B, MUC6, MUC7, MUC8) ответственны за выработку секрета и его вязкоэластические свойства. К гель-формирующим муцинам относятся MUC5AC и MUC5B, осуществляющие свое действие в бокаловидных клетках и железах подслизистого слоя [10]. MUC5AC считается биомаркером бокаловидных клеток респираторного тракта и широко используется для изучения их метаплазии invivo и invitro [11].
Реологические характеристики секрета, такие как вязкость и эластичность, зависят от количества воды и соотношения 2 подтипов муцинов. В норме кислые гидрофильные сиаломуцины составляют
55% всех гликопротеидов; на долю нейтральных гидрофобных фукомуцинов приходится 40%, а 5% составляют сульфомуцины. Важную роль в структурной организации гель-слоя также играют внутри- и межмолекулярные дисульфидные и водородные связи, разрушение которых приводит к уменьшению вязкости.
Нижний слой бронхиального секрета (золь) обволакивает непосредственно слизистую оболочку; в нем «плавают» и хлыстообразно движутся реснички мерцательного эпителия. Золь имеет вязкость, сходную с таковой у плазмы, и состоит из секрета подслизистых желез, капиллярного транссудата, межтканевой и перицилиарной жидкости и представляет собой водный раствор, в который входят электролиты, сывороточные компоненты, местно-секретируемые белки, биологически активные вещества, ферменты и их ингибиторы. Толщина золь-слоя стабильна и составляет 5 мкм, т.к. она обеспечивает оптимальные колебания погруженных в нее ресничек, также имеющих длину 5-6 мкм [12].
Трахеобронхиальная слизь в нормальных условиях обладает бактерицидным эффектом, т.к. содержит иммуноглобулины и неспецифические факторы защиты (лизоцим, трансферрин, опсонины и др.). Кроме того, в состав секрета входят другие белки (альбумин, а1-антитрипсин и т.д.), комплекс липи-дов, сурфактант, играющие важную роль в адгезии секрета и сказывающиеся на структуре слизи. Все элементы связаны дисульфидными, ионными и другими связями.
Мукоцилиарный транспорт обеспечивает координированное колебательное движение реснитчатых клеток, составляющих мерцательный эпителий слизистой оболочки бронхов. Эффективное биение ресничек мерцательного эпителия в 2-3 раза быстрее, чем их возвратное движение. Все реснички совершают около 1000 колебательных движений в минуту, что обеспечивает поступательное движение слизи снизу вверх. При этом скорость движения слизи возрастает с увеличением расстояния от альвеол.
На функцию мерцательного эпителия оказывают отрицательное влияние многие факторы. Парализует движение ресничек табачный дым. Неблагоприятно сказывается вдыхание чистого кислорода, аммиака, формальдегида, горячего и холодного воздуха. Повреждающим мерцательный эпителий является действие токсинов вирусов и бактерий. В этих случаях нарушается координация движения ресничек, биоэнергетика клеток и эффективность мерцательного толчка. Изменяется функция ресничек и в сенсибилизированном организме [12].
Нарушение дренажной функции бронхиального дерева, скопление вязкого бронхиального секрета приводит не только к вентиляционным нарушениям, но и снижению местной иммунологической защиты дыхательных путей, способствует колонизации патогенной микрофлорой с высоким риском развития затяжного воспалительного процесса [5].
Итогом любого ирритативного, инфекционного либо аллергического воспаления слизистой оболочки бронхов является изменение количества и реологических свойств мокроты (эластичности, вязкости, адгезивности, скручиваемости, текучести),нарушение координированной работы ресничек, мукоцилиарного клиренса и, соответственно, дренажной функции бронхов. В зависимости от причины этих нарушений определяется выбор того или иного мукоактивного препарата, спо-
дидтрия I
собного воздействовать на секреторную функцию слизистой оболочки или на сам секрет [12].
При разных патологических состояниях респираторного тракта вязкость, эластичность и адге-зивность бронхиального секрета изменяются различным образом, причем вследствие чрезмерного скопления слизи в просвете бронхов может развиться бронхиальная обструкция. Следовательно, применение муколитических и отхаркивающих препаратов, наряду с антибактериальными, бронхо-расширяющими и противовоспалительными лекарственными средствами, является патогенетически обоснованным [13]. Безусловно, при выборе лекарственного препарата, способного воздействовать на секреторную функцию слизистой оболочки или на сам бронхиальный секрет и его эвакуацию, требуется индивидуальный подход к каждому пациенту.
С целью улучшения дренажной функции легких используется комплекс как медикаментозных, так и немедикаментозных методов лечения, включающих достаточную гидратацию, кинезитерапию и применение лекарственных средств, способствующих снижению вязкости бронхиального секрета [1, 14]. Нельзя также забывать, что наличие обструктивно-го синдрома всегда затрудняет эвакуацию мокроты, что требует применения в комплексе лечения брон-холитических средств.
Общими рекомендациями при назначении мукоак-тивных препаратов являются следующие: в начале острого воспалительного процесса, сопровождающегося сухим кашлем, могут быть показаны препараты, стимулирующие секрецию. При непродуктивном влажном кашле — препараты, разжижающие мокроту, а при появлении продуктивного влажного кашля — мукорегуляторы, нормализующие слизео-бразование и состав секрета. Подбор мукорегулято-ров особенно важен в терапии заболеваний нижних дыхательных путей у детей первых пяти лет жизни, так как повышенная вязкость мокроты является при этом одним из основных патогенетических факторов [15].
Высокой эффективностью среди муколитиков прямого действия обладают тиолики — производные цистеина со свободной тиоловой группой. К данной группе относится широко известный препарат ацетилцистеин (АЦЦ) [11, 12, 15-20]. АЦЦ эффективно уменьшает вязкость и эластичность бронхиальной слизи; обладает выраженной способностью разжижать гнойную мокроту, лизировать фибрин и кровяные сгустки. Данный препарат влияет на разрушение биопленки, уменьшая тем самым бактериальную адгезию при повторных и хронических заболеваниях ЛОР-органов. АЦЦ имеет доказанную антиоксидантную активность, что особенно важно для пациентов, подверженных воздействию табачного дыма, у которых активированы окислительные процессы и снижена антиоксидантная защита. Поэтому показаниями для применения АЦЦ являются клинические состояния, при которых отмечается кашель с густой, вязкой, трудно отделяемой мокротой (чаще это обострение хронических инфекцион-но-воспалительных, наследственных и врожденных заболеваний легких). Однако эффект больших доз АЦЦ бывает непредсказуем и может привести к выраженной гиперсекреции [13]. Осторожности требует назначение аЦц детям с перинатальным повреждением ЦНС, угнетением кашлевого рефлекса, т.к. увеличение объема мокроты может приводить к «заболачиванию» легких и аспирации. Не следует назначать АЦЦ пациентам с бронхообструктивным
I ПЕдидтрия_
синдромом, бронхиальной астмой, т.к. данный препарат может провоцировать усиление бронхоспаз-ма. Высокие дозы и продолжительный прием аце-тилцистеина могут уменьшать продукцию IgA и ли-зоцима, а также подавлять функциональную активность реснитчатых клеток [16, 20]. Ацетилцистеин при одновременном приеме уменьшает всасывание пенициллинов, цефалоспоринов, тетрациклина, поэтому их следует принимать не ранее чем через 2 часа после приема АЦЦ внутрь.
Протеолитические ферменты непосредственно воздействуют на бронхиальный секрет, путем ферментативного расщепления пептидных связей в молекуле белка, а также, разрушения высокомолекулярных продуктов распада белков (полипептидов) или нуклеиновых кислот (ДНК, РНК), чем уменьшают как вязкость, так и эластичность мокроты. В силу побочных реакций в настоящее время проте-олитические ферменты применяются редко. Исключение составляет рекомбинантная aльфа-ДНКаза (дорназа альфа), рекомендованная для длительного (в течение месяцев и лет) лечения больных муковисцидозом, а также отдельным больным в период обострения других гнойных заболеваний легких [5, 14]. Сдерживает более широкое применение Дорназы-альфа ее высокая стоимость.
Секретолитики (производные вазицина) — бром-гексин и амброксол воздействуют, главным образом, на бронхиальный секрет. Амброксол, будучи активным метаболитом бромгексина, более биодоступен и эффективен. Амброксол обладает весьма комплексным действием, в основе которого лежит: стимуляция выработки секрета бронхиальными железами; повышение синтеза и секреции сурфактан-та и торможение его распада; разжижение трахе-обронхиального секрета вследствие расщепления кислых мукополисахаридов и дезоксирибонуклеи-новых кислот; усиление секреции гликопротеинов (мукокинетическое действие); активация реснитчатого эпителия; снижение бронхиальной гиперреактивности. Доказан выраженный противовоспалительный и антиоксидантный эффект амброксола
[21]. В ряде исследований продемонстрировано, что данный препарат значительно снижает размножение вирусов гриппа, стимулируя выработку протеазных ингибиторов, иммуноглобулинов А и в
[22]. Применяется у детей с периода новорожден-ности. Положительным свойством секретолитиков является их способность разжижать мокроту практически без увеличения ее объема, а при одновременном назначении с антибиотиками достигается синергичный эффект.
Высокоэффективными мукоактивными средствами являются производные карбоцистеина [3, 24, 25]. Они обладают одновременно и муколитически-ми и мукорегуляторными свойствами. Мукорегуля-торный эффект обусловлен нормализацией секреторной функции железистых клеток, причем независимо от их исходного состояния. Карбоцистеин активирует сиаловую трансферазу — фермент бокаловидных клеток слизистой оболочки бронхов, нормализует количественное соотношение кислых и нейтральных муцинов бронхиального секрета, воздействует на гелевую фазу мокроты, разрывая дисульфидные связи гликопротеинов, что обеспечивает эффективное разжижение патологически вязкого секрета.
Однако карбоцистеин плохо растворим в воде, обладает высокой кислотностью (рН=3,0) и плохими органолептическими свойствами, что существен-
но ограничивает его применение. В значительной мере избавлена от отрицательных свойств карбоци-стеина его водорастворимая лизиновая соль (флу-ифорт) или хорошо забуференный сироп (флюди-тек). Имеющийся у этих препаратов эффект «последействия» позволяет рекомендовать их применение при хронических заболеваниях легких, требующих длительной мукорегулирующей терапии.
Углубленный анализ данных клинических и экспериментальных исследований свидетельствует о выраженной противовоспалительной и антиоксидант-ной активности карбоцистеина [17, 26, 27]. Установлено, что карбоцистеин ингибирует прилипание патогенных бактерий к эпителию дыхательных путей, что может способствовать снижению бактериального обсеменения респираторного тракта [28]. Наряду с этим установлено, что карбоцистеин может влиять на воспалительный процесс в респираторном тракте при вирусной инфекции путем уменьшения выработки интерлейкинов-6, -8, растворимых форм молекул межклеточной адгезии (1САМ1) [28]. Доказано, что при одновременном применении кар-боцистеина и амоксициллина в случае обострения хронического бронхита концентрация антибиотика в бронхиальном секрете существенно возрастает, что значительно увеличивает процент эрадикации бактерий и процент выздоровления [13].
Применение карбоцистеинов, безусловно, много эффективнее, чем отхаркивающих фитосредств и даже АЦЦ, что обусловлено отсутствием выше указанных побочных эффектов. Так, в ходе многоцентрового исследования нами была проведена сравнительная оценка клинической эффективности различных отхаркивающих, муколитических средств у детей 2-17 лет с ОРИ нижних дыхательных путей
и бронхиальной астмой легкой и средней степени в периоде обострения на фоне ОРИ [15, 29, 30]. В результате исследования было установлено, что включение флуифорта в комплекс терапии сопровождалось более существенной положительной динамикой кашлевого синдрома, чем при использовании отхаркивающих фитосредств и АЦЦ.
Следует заметить, что карбоцистеины более эффективны у детей старшего возраста (старше 7 лет) с ОРИ нижних дыхательных путей, в то время как основными «потребителями» мукоактивных препаратов являются дети младшей возрастной группы. Об этом свидетельствовала динамика, как клинических респираторных симптомов, так и показателей местного иммунитета. У старших детей в динамике лечения нами отмечен значительно больший прирост sIgA в слюне (р=0,03), что свидетельствовало о более значимом повышении местной иммунологической защиты в данной возрастной группе.
В целом мукорегуляторы являются наиболее современными мукоактивными препаратами, что выводит их в ряд наиболее востребованных при лечении хронической и рецидивирующей бронхолегоч-ной патологии у детей.
Традиционные отхаркивающие лекарственные средства продолжают широко использоваться в педиатрической практике. Среди них наиболее многочисленна группа препаратов рефлекторного действия, включающих, как правило, средства растительного происхождения (термопсиса, душицы, чабреца, плюща, мать-и-мачехи, синюхи, багульника, подорожника, фиалки трехцветной, корней ипекакуаны, солодки и др.). Они, как известно, многокомпонентны, и фармакокинетика их изучена недостаточно. В состав традиционных раститель-
Таблица 1.
Показания к назначению мукоактивных препаратов
Клинические особенности Традиционные отхаркивающие фитосредства Секретолитики Мукорегуляторы Муколитики
Сухой кашель без мокроты при ОРИ НДП + + + - -
Непродуктивный влажный кашель, плохо отделяемая мокрота при ОРИ НДП + + - -
Сочетание ОРИ верхних (ринорея) и НДП (сухой кашель и/или сухие хрипы в легких) при наличии сопутствующей аллергопато- логии (аллергический ринит, атопический дерматит) ± ± - -
Гиперпродукция мокроты при ОРИ НДП - ± + + -
Бронхиальная астма, обострение на фоне ОРИ - + + -
Трудно отделяемая гнойная мокрота при обострении хронических бронхолегочных заболеваний ± ± ± + +
ных препаратов входят алкалоиды и/или сапонины, возбуждающие рецепторы нервных окончаний в желудке с последующей активацией центров рвоты и кашля в продолговатом мозге, стимулирующих га-стропульмональный рефлекс. Ряд отхаркивающих фитосредств оказывает также резорбтивный эффект: содержащиеся в них эфирные масла выделяются через дыхательные пути, усиливая секрецию и разжижение мокроты. Использование отхаркивающих средств рефлекторного действия наиболее эффективно при острых воспалительных процессах в дыхательных путях, когда еще нет выраженных структурных изменений в бокаловидных клетках и мерцательном эпителии [31]. Редким исключением по уровню изученности фармакологических эффектов, фармакокинетики и стандартизированно-сти является препарат на основе сухого экстракта плюща — проспан, находящий все более широкое применение в педиатрической практике, а также гвайфенезин, обладающий одновременно и легким седативным эффектом [15].
Отметим, что у детей раннего возраста препараты растительного происхождения нужно применять с большой осторожностью, т.к. избыточная стимуляция рвотного и кашлевого центров может привести к аспирации (особенно у пациентов грудного возраста с последствиями перинатального поражения ЦНС). Кроме того, пациентам с поллинозом, аллергической настроенностью отхаркивающие растительные препараты могут быть противопоказаны.
Перспективное направление в педиатрии представляет использование комбинации в одной лекарственной форме сразу нескольких средств, воздействующих на различные патогенетические ме-
ханизмы воспаления и кашля [15, 32, 33]. Это позволяет более эффективно улучшить мукоцилиар-ный клиренс, уменьшить количество применяемых лекарственных средств и риск побочных эффектов и одновременно повысить комплаентность терапии. В последнее время в аптечной сети много самых разнообразных комбинированных муколитических препаратов, которые могут включать различные отхаркивающие, противокашлевые, спазмолитические и другие средства. Однако следует иметь в виду, что их назначение требует индивидуального подхода, учета возрастных ограничений, а сочетания препаратов в них не всегда рациональны. Примерами удачного сочетания лекарственных средств могут быть аскорил, риниколд бронхо, коделак бронхо с чабрецом и некоторые другие [4, 15].
На основании специально проведенных исследований по оценке эффективности различных методов лечения нами были разработаны алгоритмы дифференцированной мукоактивной терапии у детей с заболеваниями органов дыхания (табл. 1, 2) [15, 29].
Вопрос о мукоактивной терапии при бронхиальной астме остается предметом дискуссий. Так, В.П. Колосов и соавт. (2011) отмечают, что «муко-литики не входят в перечень рекомендуемых препаратов для базисной терапии бронхиальной астмы или симптоматических средств для лечения обострений заболевания. Поэтому сохраняется необходимость в более детальном изучении влияния на мукоцилиарную систему препаратов, не предназначенных для коррекции мукоцилиарных нарушений, но применяемых для патогенетической терапии бронхиальной астмы и потенциально способных улучшать мукоцилиарный клиренс. К их числу от-
Таблица 2.
Показания к назначению комбинированных мукоактивных препаратов детям с заболеваниями органов дыхания
Клинические особенности Комбинированные препараты, содержащие
амброксол, солодку, чабрец амброксол, гвайфе-незин, фенилэфрин гидрохлорид, хлорфе-наминамалеат бромгексин, гвайфенезин, сальбутамол, ментол
Сухой кашель без мокроты при ОРИ НДП + + +
Непродуктивный влажный кашель, плохо отделяемая мокрота при ОРИ НДП + - +
Сочетание ОРИ верхних (ринорея) и НДП (сухой кашель и/или сухие хрипы в легких) при наличии сопутствующей аллергопатологии (аллергический ринит, атопический дерматит) ± + + +
Гиперпродукция мокроты при ОРИ НДП - - -
Бронхиальная астма, обострение на фоне ОРИ - - ++
Трудно отделяемая гнойная мокрота при обострении хронических бронхолегочных заболеваний ± - -
носятся многие фармакологические средства для базисной терапии бронхиальной астмы — ингаляционные глюкокортикостероиды, бронхолитики, антилейкотриеновые препараты [34].
При обострении бронхиальной астмы легкой, средней степени тяжести на фоне ОРИ, сопровождающейся образованием трудно отделяемой мокроты, наряду с бронхолитической и противовоспалительной терапией, применяются секретолитики, как перорально, так и ингаляционно.
При хронических неаллергических бронхолегоч-ных заболеваниях с трудноотделяемой гнойной мокротой наиболее эффективны муколитики прямого действия. При хроническом бронхите целесообразно применение мукорегуляторов, а при наличии вязкой, гнойной, трудноотделяемой мокроты — тио-ликов. В качестве альтернативы применяют растительные препараты.
ЛИТЕРАТУРА
1. Амелина Е.Л., Анаев Э.Х., Красовский С.А. и др. Мукоак-тивная терапия / под ред. А.Г. Чучалина, А.С. Белевского. — М.: ИД Атмосфера, 2006. — 127с.
2. Батожаргалова Б.Ц., Мизерницкий Ю.Л. Влияние экспозиции к табачному дыму на респираторное здоровье подростков // Вестник НГУ (сер.: Биология, клин. медицина). — 2012. — № 10 (3). — С. 198-206.
3. Богданова А.В. Эффективность препарата Флуифорт в лечении рецидивирующего и хронического бронхитов у детей / Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. — Вып. 5. — М., 2005. — С. 77-79.
4. Васильева О.С., Гущина Е.Е. Аскорил в лечении заболеваний дыхательной системы: новое об известном // РМЖ. — 2012. — № 26. URL: http://rmj.ru/articles_8448.htm (дата обращения 29.07. 2013).
5. Волков И.К., Давыдова И.В., Куличихин В.Г., Лукина О.Ф. Новые возможности муколитической терапии при хронических и рецидивирующих заболеваниях легких у детей // Consilium Medicum. Пульмонология. — 2006. — 8 (1). http://www.consilium-medicum. com/pylmo/article/9559/ (дата обращения 21.11.2010).
6. Мизерницкий Ю.Л., Сорокина Е.В. Принципы терапии острых респираторных заболеваний (ОРВИ, бронхитов и пневмоний) / В кн.: «Ребенок и лекарство» (2-е изд.). — Т. 2. Фармакотерапия в педиатрии. — М., Оверлей, 2008. — С. 479-500.
7. Научно-практическая программа Союза педиатров России «Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика». — М., 2002. — 73 с.
8. Ходзицкая В.К., Ходзицкая С.В. Нарушение и коррекция му-коцилиарного клиренса при заболеваниях дыхательных путей и ЛОР-органов // Болезни и антибиотики. — 2010. — №1. URL: http://antibiotic.mif-ua.com/archive/issue-14554/article-14576/ (дата обращения 20.04.2012).
9. Nadel J.A. Mucous hypersecretion and relationship to cough // Pulm Pharmacol Ther. — 2013 Feb 19. URL: http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/23434445 (дата обращения 20.07 2013).
10. Респираторная медицина: руководство / Под ред. А.Г. Чучалина: в 2 т. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — Т. 1. — 797 с.
11. Seagrave J., Albrecht H.H., Hill D.B. et al. Effects of guaifenesin, N-acetylcysteine, and ambroxol on MUC5AC and mucociliary transport in primary differentiated human tracheal-bronchial cells // Respir Res. — 2012 Oct 31. — Vol. 13. — P. 98.
12. Мизерницкий Ю.Л. Отхаркивающие и муколитические средства в терапии бронхолегочных заболеваний у детей / Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии (под общ. ред. А.Д. Царегородцева, В.А. Таболина). — Т.1. Фармакотерапия в педиатрической пульмонологии (под ред. С.Ю. Каганова). — М.: Медпрактика-М, 2002. — С. 123-140.
13. Чучалин А.Г., Абросимов В.Н. Кашель. Изд. 2-е, перераб. и доп. — М.: Человек и лекарство, 2012. — 127 с.
14. Капранов Н.И., Каширская Н.Ю. Муковисцидоз / В кн.: Хронические заболевания легких у детей (под ред. Розиновой Н.Н., Мизерницкого Ю.Л.). — М.: Практика. — 2011. — С. 94-107.
15. Мизерницкий Ю.Л., Мельникова И.М. Муколитическая и отхаркивающая фармакотерапия при заболеваниях легких у детей. — М.: Медпрактика-М, 2013. — 120 с.
16. Геппе Н.А., Снегоцкая М.Н., Никитенко А.А. Ацетилцистеин в лечении кашля у детей // Сonsilium Medicum. Педиатрия. — 2007. — № 2. — С. 35-40.
При муковисцидозе на первом месте, безусловно, стоит генно-инженерный муколитик дорназа-аль-фа, а также карбоцистеин в связи с вызываемым им торможением выработки вязкой мокроты и мукоре-гуляторным действием.
Таким образом, назначение мукоактивной терапии должно исходить из фармакологических свойств препаратов, быть дифференцированным и определяться: индивидуальными особенностями больного, видом, тяжестью и течением бронхолегочной патологии, возрастом ребенка, сочетанностью поражения верхних и нижних дыхательных путей, характером и выраженностью кашля, качеством и количеством отделяемой мокроты, наличием неблагоприятных факторов внешней среды (в частности, пассивного табакокурения), уровнем комплайенса с пациентом.
17. Duijvestijn Y.C., Mourdi N., Smucny J. et al. Acetylcysteine and carbocysteine for acute upper and lower respiratory tract infections in paediatric patients without chronic broncho-pulmonary disease // Cochrane Database Syst Rev. - 2009 Jan 21. - Vol. (1). - CD003124.
18. Millea P.J. N-acetylcysteine: multiple clinical applications // Am Fam Physician. - 2009 Aug 1. - Vol. 80 (3). - P. 265-269.
19. Varelogianni G., Oliynyk I., Roomans G.M., Johannesson M. The effect of N-acetylcysteine on chloride efflux from airway epithelial cells // Cell Biol Int. - 2010 Jan 27. - Vol. 34 (3). - P. 245-252.
20. Zhao T., Liu Y. N-acetylcysteine inhibit biofilms produced by Pseudomonas aeruginosa // BMC Microbiol. - 2010 May 12. -Vol. 10 (1). - P. 140.
21. Beeh K.M., Beier J., Esperester A., Paul L.D. Antiinflammatory properties of ambroxol. // Eur J Med Res. - 2008 Dec 3. -Vol. 13 (12). - P. 557-562.
22. Yang B., Yao D.F., Ohuchi M. et al. Ambroxol suppresses influenza-virus proliferation in the mouse airway by increasing antiviral factor levels // EurRespir J. - 2002. - Vol. 19. - P. 952-958.
23. Ishiura Y., Fujimura M., Yamamori C. et al. Effect of carbocysteine on cough reflex to capsaicin in asthmatic patients // Br J Clin Pharmacol. - 2003; Jun. - Vol. 55 (6). - P. 504-510.
24. Maccio A., Madeddu C., Panzone F., Mantovani G. Carbocysteine: clinical experience and new perspectives in the treatment of chronic inflammatory diseases //Expert OpinPharmacother. - 2009 Mar. -Vol. 10 (4). - P.693-703.
25. Garavaglia M.L., Bononi E., Dossena S. et al. S-CMC-Lys protective effects on human respiratory cells during oxidative stress // Cell PhysiolBiochem. - 2008; 22(5-6). P. 455-464.
26. Nogawa H., Ishibashi Y., Ogawa A. et al. Carbocysteine can scavenge reactive oxygen species in vitro // Respirology. - 2009; Jan 14(1). - P. 53-59.
27. Ndour C., Ahmed K., Nakagawa T. et al. Modulating effects of mucoregulating drugs on the attachment of Haemophilusinfluenzae // Microb. Pathog. - 2001. - 30 (3). - P. 121-127.
28. Yasuda H., Yamaya M., Sasaki T. et al. Carbocisteine inhibits rhi-novirus infection in human tracheal epithelial cells // Eur. Respir. J. -2006; 28 (1). - P. 51-58.
29. Логиневская Я.В. Клиническая эффективность дифференцированной мукоактивной терапии у детей с заболеваниями органов дыхания: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Воронеж, 2013. - 24 с.
30. Мельникова И.М., Мизерницкий Ю.Л., Батожаргалова Б.Ц., Логиневская Я.В. Современные принципы муколитической терапии у детей с острыми и хроническими бронхолегочными заболеваниями // Российский вестник перинатологии и педиатрии. -2011. - Т. 56, № 2. - С. 45-50.
31. Таточенко В.К., Волков И.К., Рачинский С.В. Критерии диагностики и принципы лечения рецидивирующих и хронических заболеваний легких у детей. Пособие для врачей. - М., МЗ РФ и НЦЗД РАМН, 2001. - 23 с.
32. Мизерницкий Ю.Л., Мельникова И.М., Логиневская Я.В., Батожаргалова Б.Ц., Козлова Л.А. Клиническая эффективность комбинированной мукоактивной отхаркивающей терапии у детей с острыми респираторными инфекциями нижних дыхательных путей // Лечащий врач. - 2011. - № 11. - С. 107-112.
33. Мизерницкий Ю.Л., Мельникова И.М., Батожаргалова Б.Ц., Логиневская Я.В. Современная мукоактивная терапия у детей с острыми и хроническими бронхолегочными заболеваниями // РМЖ. Мать и дитя. Педиатрия. - 2011. - Т. 19, № 3. - С. 150-155.
34. Колосов В.П., Добрых В.А., Одиреев А.Н., Луценко М.Т. Дис-пергационный и мукоцилиарный транспорт при болезнях органов дыхания. - Владивосток: Дальнаука. - 2011. - 276 с.
ДИАТРИЯ |
