CC BY
81
УДК 613.98: 616-056.57
ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С БЕЛКОВО-ЭНЕРГЕТИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И РИСКОМ ЕЕ РАЗВИТИЯ
Е. В. Фролова, Е. М. Корыстина ГБОУ ВПО Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова,
Санкт-Петербург, Россия
THE MAIN CHARACTERISTICS OF ELDERLY PATIENTS WITH PROTEIN-ENERGY MALNUTRITION AND RISK OF ITS DEVELOPMENT
E. V. Frolova, E. M. Korystina
Northwestern State Medical University named after I. I. Mechnikov, St. Petersburg, Russia
© Е. В. Фролова, Е. М. Корыстина, 2011 г.
В статье представлен анализ клинико-функциональных и лабораторных показателей здоровья пациентов старше 65 лет с белково-энергетической недостаточностью (БЭН) и риском ее развития. В исследование включено 611 человек, стратифицированных по возрасту и отобранных методом простой случайной выборки. Показано, что состояние БЭН и риска ее развития сочетается с высокой степенью зависимости от помощи окружающих, нарушениями в эмоциональной сфере и сниженными когнитивными способностями. Отличительными признаками пациентов с БЭН также являются: анемия различной степени выраженности, высокие показатели СОЭ, состояние гипогликемии. Пациенты с риском развития БЭН имели нормальные или повышенные показатели индекса массы тела, с его отрицательной динамикой. Выявлено также отсутствие информированности о рациональном питании пациентов с БЭН и риском ее развития. Полученные данные свидетельствуют о необходимости проведения на амбулаторном приеме скрининга состояния недостаточности питания у лиц старше 65 лет и важности обучения данной категории пациентов принципам рационального питания.
Ключевые слова: пожилой пациент, состояние питания, белково-энергетическая недостаточность.
The article presents an analysis of clinical and laboratory variables and functional health of patients over 65 with protein-energy malnutrition (PEM) and the risk of its development. The study included 611 people, stratified by age and selected by simple random sampling. It is shown that the state of malnutrition and risk of its development is combined with a high degree of dependence on assistance of others, emotional disturbances and reduced cognitive abilities. Hallmarks of patients with malnutrition also are various degrees of anemia, high ESR, the state of hypoglycemia. Patients at risk for malnutrition had normal or increased meanings of body mass index at the same time the negative dynamics of this indicator. We also identified a lack of awareness of a balanced diet of patients with malnutrition and the risk of its development. The results show the need for screening in elderly patients status of malnutrition and education of them on the principles of rational nutrition.
Keywords: elderly patient, nutritional status, protein-energy malnutrition.
Введение. Недавно проведенное в Европе исследование SENECA (Survey in Europe on Nutrition and the Elderly; a Concerted Action), посвященное изучению статуса питания пациентов 74-79 лет [1], показало, что белково-энергети-ческая недостаточность в сочетании с дефицитом микронутриентов является основной проблемой пожилых людей неорганизованной популяции. Функциональная перестройка органов и систем, заболевания ротовой полости, потеря или снижение способности к самообслуживанию, когнитивные нарушения, депрессия, одиночество и недостаточность материальных средств — частые причины нарушений питания, которые,
в свою очередь, влияют негативно на течение заболеваний, продолжительность и качество жизни лиц пожилого и старческого возраста [2, 3].
Состояние белково-энергетической недостаточности (БЭН) характеризуется нарушениями, обусловленными частичным или полным дефицитом поступающей с пищей энергии и отдельных нутриентов, возникающими при количественной или качественной неадекватности питания [4]. Показано, что в условиях стационара пожилые пациенты получают всего лишь 35-40% питательных веществ и энергии от необходимой потребности. Оценка потребления пищи, проведенная у 7018 пациентов, находящихся в отде-
лениях различного профиля стационара, выявила дефицит энергии, получаемой с пищей, у 25,9% пожилых, белка — у 66,3% [5]. По данным разных исследований [6], доля амбулаторных пациентов, страдающих тяжелой БЭН, составляет от 10 до 38%, помещенных в дома престарелых — 5-85%. В неорганизованной популяции БЭН страдают от 1 до 5% пожилых пациентов [7], а риском развития БЭН — от 8 до 65% [6, 8]. В России подобных исследований на популяци-онном уровне не проводилось, хотя определение трофологического статуса является одним из важнейших компонентов комплексной оценки здоровья пожилого человека, особенно на этапе первичной медицинской помощи.
Цель исследования: Определить основные клинические, функциональные и лабораторные показатели здоровья пациентов от 65 лет и старше с белково-энергетической недостаточностью и риском ее развития.
Материалы и методы. Исследование проводилось как одномоментное поперечное. У 611 человек, стратифицированных по возрасту и отобранных методом простой случайной выборки из 10986 человек старше 65 лет, территориально прикрепленных к поликлинике одного из районов Санкт-Петербурга, было определено состояние питания с помощью анкеты «Краткая оценка питания» (Mini Nutritional Assessment). Все пациенты, принимавшие участие в исследовании, давали добровольное информированное согласие.
У всех участников были собраны данные из амбулаторных карт, оценены антропометрические данные и клинический статус.
Сведения из амбулаторной карты. Отмечали диагностированные ранее заболевания и хронические состояния: ишемическая болезнь сердца (ИБС), перенесенные острый инфаркт миокарда (ИМ) и острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), гипертоническая болезнь (ГБ), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), бронхиальная астма (БА), облитерирую-щий атеросклероз сосудов нижних конечностей (ОАСНК), сахарный диабет (СД), онкологические заболевания. Дополнительно у участников были собраны данные о наличии переломов в анамнезе, явлениях инконтиненции, нарушении слуха и снижении зрения.
Антропометрические показатели. Измерение массы тела производили с помощью медицинских весов, в килограммах. Длину тела измеряли в метрах с помощью ростомера. Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывали по формуле (масса тела в килограммах, деленная на рост, выраженный в метрах, в квадрате).
Силу мышц определяли с помощью кистевого динамометра ДК-50 в килограммах, регистрировались данные каждого из трехкратного сжатия с перерывом в 30 секунд правой и левой кистью. Для анализа использовался максимальный результат наиболее сильной верхней конечности.
Состояние питания определяли с помощью анкеты «Краткая оценка питания» (Mini Nutritional assessment — MNA) [9]. Она состоит из двух частей: скрининговой и оценочной. Скрининго-вая часть включает 6 вопросов, максимальная оценка которых 14 баллов. Если суммарная оценка 11 баллов и ниже, проводят более подробный опрос по второй, диагностической части опросника, на основании результатов которой и выносят окончательное заключение. Результат 16,5 баллов и меньше расценивали как наличие белко-во-энергетической недостаточности; от 17,0 до 23,5 — как риск ее развития; результат 24,0 балла и выше характеризовал нормальный статус питания. Состояние питания оценивали также по показателю ИМТ [10]. Нормальному состоянию питания соответствуют значения ИМТ от 20 до 24,9 кг/м2, белково-энергетической недостаточности легкой степени — 17-18,9 кг/м2, повышенному питанию — 25-29,5 кг/м2, ожирению — > 30 кг/м2.
Степень зависимости от посторонней помощи определяли с помощью шкалы индекс Бартел (Barthel Index). При полной независимости индекс Бартел равен 100. Пожилого человека считали зависимым, если количество баллов составляло 95 и менее [11].
Когнитивный статус оценивали с помощью краткой шкалы оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination) [12]. Пациенты, набравшие от 21 до 24 баллов по результатам теста, имели легкие когнитивные нарушения; от 10 до 20 баллов — средней степени выраженности; от 0 до 9 баллов — тяжелые.
Эмоциональный статус определяли с помощью краткого варианта гериатрической шкалы депрессии (Geriatric Depression Scale) [13]. Если обследуемый набирал в итоге 5 и более баллов, его состояние оценивали как подозрительное в отношении депрессии.
Лабораторные исследования. Определение уровня гемоглобина проводили гемиглобинцианид-ным методом на анализаторе CELL-DYN 3700. Регистрировалось наличие анемии отклонением от нижнего показателя референсных значений нормы гемоглобина соответственно полу: мужчины 130-170 г/л; женщины 120-150 г/л. Для определения СОЭ использовали метод Панченко. Регистрировали значения повышения СОЭ отклонением от верхнего показателя референсных значений нормы соответственно полу: мужчины
2-10 мм/ч; женщины 2-15 мм/ч. Содержание глюкозы в венозной крови определяли с помощью колориметрического глюкозооксидазного теста на основе реакции Триндера, состояние гипогликемии диагностировали по значениям ниже границ нормы 4,1-6,4 ммоль/л. Содержание общего белка определяли биуретовым методом, его референсная норма — 64-83 г/л., С-реак-тивный белок определяли по методу иммунотур-бидиметрии на анализаторе Hitachi 912. Регистрировали случаи содержания С-реактивного белка в венозной крови выше верхней границы референсного значения нормы (0-5 мг/л).
Статистический анализ результатов проведен стандартным пакетом программ прикладного статистического анализа (SPSS v.18). Критической границей достоверности была принята величина а, равная 0,05.
Результаты. Из 611 человек пожилого и старческого возраста у 1,8% (11 человек) выявлена белково-энергетическая недостаточность. Среди респондентов с БЭН преобладали женщины (7 человек). В старшей возрастной группе (75 лет и старше) она была зарегистрирована у семи человек, в младшей (65-74 года) — у четырех. Средний возраст пациентов с БЭН составлял 78 ± 7,6 лет. Средний ИМТ у них был 21,03 ± 2,6 кг/м2. Пациенты с БЭН предъявляли частые жалобы на снижение зрения (8 человек) и слуха (5 человек). Девять из 11 обследованных страдали недержанием мочи. Анализ показателей индекса Бартел выявил у всех высокую степень зависимости от помощи окружающих. Респонденты с БЭН по-
стоянно находились дома, не покидали пределы квартиры, даже в сопровождении родственников. У всех пациентов были определены признаки депрессии, у 8 человек выявлено также наличие когнитивных нарушений различной степени. Более, чем у 50% зарегистрировано в анамнезе наличие переломов.
Всего 6 пациентов указали на наличие ИБС, из них 2 перенесли ОИМ, у 4 диагностирована постоянная форма фибриляции предсердий, четверо перенесли ОНМК. Сахарный диабет был выявлен у одного человека. Онкологических заболеваний на момент осмотра зарегистрировано не было.
Более половины (6 человек) страдали анемией разной степени выраженности. 73% (8 человек) имели высокие показатели СОЭ, причем максимальный показатель 57 мм/ч. У 81% (9 человек) уровень глюкозы периферической крови ниже нижней границы нормы референсных значений. Содержание же общего белка крови в пределах нормы и только у одного пациента выявлен уровень 62 г/л, что соответствует гипо-протеинемии.
Риск развития недостаточности питания имели 17,3% (106 человек) из всей группы участников исследования. Среди них преобладали женщины — 74,5%. Средний возраст пациентов с риском развития БЭН составил 76,1 ± 5,9 лет. Более половины участников (55,7%) относилось к старшей возрастной группе.
Средний ИМТ (табл. 1) в младшей возрастной группе составил 25,0 ± 5,3 кг/м2 у мужчин и 28,5 ±
Таблица 1
Характеристика антропометрических, функциональных и лабораторных показателей здоровья пациентов с риском развития БЭН в зависимости от пола и возраста
Параметры 65—74 года (1-я группа) 75 лет и старше (2-я группа)
мужчины женщины мужчины женщины
n = 16 n = 31 n = 11 n = 48
ИМТ, кг/м2, Ср (С. О.) 25,0 ± 5,3 28,5 ± 4,6 24,4 ± 4,2 27,2 ± 5,3
Доля пациентов, имеющих силу мышц
кисти, соответствующую нижнему
квартилю нет 19,3% нет* 39,1%
Индекс Бартел (95 баллов и ниже) 5 (30,2)** 13 (40,9) 7 (62,6) 35 (71,9)
Анемия 5 (30,2) 5 (16,1) 3(27,3) 7 (14,6)
Гипопротеинемия 1 (6,3) 2(6,5) 4 (36,4) 7 (14,6)
Гипогликемия 6 (37,5) 3(9,7)** 3(27,3) 15,0 (31,3)
Повышение СОЭ 11 (68,7)* 9 (29) 6 (54,5) 24 (50)
Доля пациентов с повышенным
содержанием С-реактивного белка 3 (18,7) 5 (16,1) 1 (11) 11 (22,9)
Наличие переломов 4 (25) 14 (45,2) 3 (27,3) 27 (56,3)
Инконтиненция 4 (25) 16 (51,6) 6 (54,5) 32 (66,7)
Снижение слуха 6 (37,5) 10 (32,3) 2 (18,2) 23 (47,9)
Снижение зрения 6 (37,5) 12 (38,7) 4 (36,4) 21 (43,8)
Депрессия 5 (30,2) 13 (41,9) 7 (63,6) 35 (71,9)
Таблица 1 (окончание)
Параметры 65—74 года (1-я группа) 75 лет и старше (2-я группа)
мужчины n = 16 женщины n = 31 мужчины n = 11 женщины n = 48
Когнитивные нарушения: 21-24 баллов 10-20 баллов 0-9 баллов 2(12,5)** 2(12,5) нет 7(22,6) 3 (9,7) 1 (3,2) 7 (63,6) 2 (18,2) нет 17 (35,4) 12 (25) 2(4,2)
Примечание: в скобках указаны величины в %. * — достоверность различия по полу в пределах одной возрастной группы. ** — достоверность различия по возрасту в пределах одного пола.
4,6 кг/м2 у женщин, в старшей — 24,4 ± 4,2 кг/м2 и 27,2 ± 5,3 кг/м2 соответственно. Женщины имели более высокую массу тела в обеих группах, однако статистически значимых различий по полу и возрасту выявлено не было. Большая часть участников в возрастной группе от 65 до 74 лет
имели ИМТ от 20 до 24,9 кг/м2 (табл. 2). В группе старше 75 лет среди мужчин преобладали участники с ИМТ 20-24,9 кг/м2, их было 54,5%. У женщин старшей возрастной группы доля участниц с нормальным и повышенным ИМТ (25-29,5 кг/м2 и >30 кг/м2) были одинаковы: 33,3%.
Таблица 2
Характеристика состояния питания в зависимости от показателя ИМТ
ИМТ (кг/м2) Возраст (лет)
(1-я 65-74 группа), n (2- 75 и старше я группа), n (%)
мужчины женщины мужчины женщины
20-24,9 1 (6,35) 4 (12,9) 6 (54,5) 12 (25)
17-18,9 5 (31,3) 1 (3,2) 2 (18,2) 1 (2,1)
25-29,5 7 (43,8) 16 (51,6) 1 (9,1) 16 (33,3)
>30 3 (18,8) 10 (32,3) 2 (18,2) 16 (33,3)
Примечание: в скобках указаны величины в %.
При анализе ответов на анкету «Краткая оценка питания» выявлено, что половина пациентов с риском развития БЭН отметила умеренное снижение количества пищи, съедаемой за последние 3 месяца. Потерю массы тела более чем на 3 кг за последние 3 месяца отмечали 14%, от 1 до 3 кг — 27%, более многочисленная группа (32%) затруднялась ответить.
Сумма баллов по индексу Бартел 95 и ниже, свидетельствующая о зависимости от посторонней помощи, установлена у 38% участников младшей возрастной группы и у 71% обследованных старшей возрастной группы (табл. 1). Мужчины младшей возрастной группы были достоверно более независимы от посторонней помощи в повседневной жизни, чем старшей. В старшей возрастной группе сила мышц у женщин была достоверно ниже, чем в младшей. Силу мышц, соответствующую нижнему квартилю, имели 19,3% женщин младшей возрастной группы и 39,1% — в старшей. Мужчин с силой мышц, со-
ответствующей нижнему квартилю, в группе с риском развития БЭН выявлено не было.
Жалобы на трудности в повседневной жизни, связанные с ухудшением слуха и зрения, предъявляли 65,1% и 9,5% всех респондентов соответственно, достоверных различий по полу и возрасту не было.
Недержание мочи было зарегистрировано у 54,7% респондентов, в 1-й группе — 42,5% и 64,4% — во 2-й. В обеих группах преобладали женщины (р < 0,05).
Участники с риском развития БЭН часто имели признаки депрессии, причем доля таких пациентов в старшей группе была особенно велика — 71,1%. У пациентов от 65 до 74 лет признаки депрессии были установлены в 38,3% случаев (р < 0,05). Доля мужчин с признаками депрессии составила 31,1% в младшей возрастной группе и 63,6% — в старшей, у женщин — 41,9 и 72,9% соответственно.
Более чем 70% пациентов предъявляли жалобы на умеренное нарушение памяти. Доля па-
циентов с когнитивными нарушениями легкой и средней степени в младшей возрастной группе — 29,8%, в старшей — 64,4%. Тяжелые когнитивные нарушения определены у одной женщины из младшей возрастной группы и у двух женщин из старшей. Статистически значимые различия выявлены у мужчин по возрасту: 12,5% — младшая возрастная группа и 63,6% — старшая (р < 0,05). При анализе распространенности когнитивных нарушений среди мужчин и женщин различия незначительны — 48,1% мужчин и 53,1% женщин, но при рассмотрении нарушений в разных возрастных группах отмечалось их достоверное увеличение с возрастом — 31,9% в младшей возрастной группе и 69,5% в старшей.
При опросе 40% респондентов отметили перенесенное острое заболевание или стресс за последние 3 месяца.
По данным амбулаторных карт, 79,2% участников поставлен диагноз ишемическая болезнь сердца, из них у 20,2% в анамнезе ОИМ. У 17% пациентов зарегистрирован диагноз сахарного диабета, у 32% постоянная форма фибрилляции предсердий. Заболевания бронхолегочной системы, такие как ХОБЛ и БА, установлены у 26,4 и 4,7%, соответственно. Значительная доля респондентов — 30,2% имеет в анамнезе облитери-рующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, подтвержденный данными клинических и инструментальных исследований.
Анемия различной степени тяжести выявлена у 24,5% участников. У 6,4% участников младшей возрастной группы и 18,6% старшей выявлено состояние гипопротеинемии.
По данным лабораторного исследования, у 19,1% респондентов младшей группы и у 30,5% старшей была установлена гипогликемия. Значимое различие наблюдалось у женщин по возрасту — 9,7% и 31,3% (р < 0,05).
Повышение СОЭ выявлено у 42,5% участников младшей возрастной группы и у 50,8% — старшей. Среди женщин младшей возрастной группы доля участников с ускоренной СОЭ достоверно ниже, чем у мужчин (р < 0,05). Повышенное содержание С-реактивного белка — у 17,2% пожилых младшей возрастной группы и у 20,3% старшей. Достоверных различий по полу и возрасту выявлено не было.
При анализе качественных и количественных показателей ежедневного рациона питания, полученных из оценочной части анкеты «Краткая оценка питания», выявлено, что почти четверть пациентов принимает пищу не более двух раз в день. Только треть респондентов из группы риска развития БЭН принимает достаточное количество белковой пищи и 70% принимает в пищу
две и более порции овощей и фруктов ежедневно. Из опрошенных только 20% употребляют ежедневно достаточное количество жидкости. Половина пациентов считала, что не имеет проблем с питанием и знает, как правильно питаться.
Обсуждение результатов. По нашим данным, у 1,8% участников выявлена белково-энергети-ческая недостаточность, что совпадает с результатами аналогичных исследований [7]. Респонденты из нашей популяции отличались высокой степенью зависимости от окружающих в повседневной жизни. Кроме того, все страдали депрессией различной степени выраженности, имели низкий уровень когнитивных способностей. В медицинских периодических изданиях уделяется большое внимание недостаточности питания у пациентов, страдающих болезнью Альц-геймера. В одном из них было установлено, что все пациенты, имеющие когнитивные нарушения средней и тяжелой степени тяжести, страдали белково-энергетической недостаточностью [14].
Тяжелые когнитивные и эмоциональные нарушения, установленные в нашем исследовании у пациентов с БЭН, требуют повышенного внимания специалистов гериатрической службы, поскольку коррекция недостаточности питания невозможна без коррекции основных ее причин. В то же время пациентам врача общей практики с выраженным снижением когнитивных функций, тяжелыми психоэмоциональными нарушениями необходимо обязательно оценивать состояние питания и включать его коррекцию в комплекс мероприятий для таких больных.
В исследовании, проведенном в США в 2003 году и посвященном определению экономической эффективности раннего выявления пациентов с БЭН, было предложено добавлять к ежедневному рациону 600 ккал и 12 г белка. Дополнительное питание было назначено всем пациентам, вне зависимости от причин, вызвавших БЭН. Коррекция пищевого рациона способствовала снижению длительности пребывания в стационарах различного профиля и увеличению мышечной силы [15]. Полученные результаты свидетельствуют, что коррекцию БЭН необходимо проводить как можно раньше для улучшения функционального статуса пациента, а выявление вызвавших ее причин скорее необходимо для предотвращения рецидивов недостаточности питания.
Среди пациентов с БЭН высока доля пациентов с анемией, причем она значительно выше, чем в аналогичных исследованиях, проведенных за рубежом [16]. В развитии анемии в пожилом возрасте задействованы различные механизмы, итогом которых являются недостаточность витамина В12, нарушение гомеостаза железа [17].
Таким образом, наряду с выявлением причин и характера анемии врачу общей практики нужно проводить коррекцию пищевого рациона, проводить занятия с пациентами и их родственниками.
У обследованных пациентов также часто встречалось состояние гипогликемии, которое легко диагностировать, но трудно выявить его происхождение [18]. Среди наиболее частых причин его развития выделяют неадекватный режим дозирования инсулина у пациентов, страдающих сахарным диабетом. В нашем исследовании лишь один пациент с БЭН имел в анамнезе СД и не применял инсулин. Таким образом, состояние гипогликемии у наших обследованных могло быть признаком недостаточности питания.
Риск развития БЭН имели 17,3% обследованных, что соответствует данным публикаций, хотя в различных популяциях доля пациентов с риском развития БЭН значительно варьирует: от 8 до 65% [6, 8]. Основной характеристикой группы пациентов с риском развития БЭН являлось снижение физического функционирования. Ранее было установлено, что снижение силы мышц с возрастом часто ассоциировано с ранней потерей независимости и смертностью [19]. В нашем исследовании мы также обнаружили, что уменьшение мышечной силы с возрастом коррелирует с потерей независимости в повседневной жизни у женщин. У мужчин такой корреляции не выявлено. Группа исследователей из Великобритании, изучавшая зависимость снижения мышечной силы от возраста у мужчин и женщин, определила, что корреляция данного состояния наиболее часто прослеживается у пациентов с синдромом хрупкости и менее зависит от хронологического возраста. Установлена также связь между снижением силы мышц и смертностью у мужчин [20]. Синдром хрупкости у пожилого человека имеет определенный фенотип, включающий, в том числе, снижение силы мышц и зависимость в повседневной жизни [21]. В нашем исследовании корреляция данных состояний прослеживается у женщин независимо от возраста, в связи с чем врачу общей практики целесообразно предусмотреть назначение женщинам пожилого и старческого возраста специальных мероприятий, таких как физические упражнения и коррекция пищевого рациона. В исследовании также было установлено, что у женщин когнитивный статус в обеих возрастных группах достоверно не различался, в то время как у пациентов мужского пола с риском развития БЭН с возрастом нарушение когнитивных функций более выражено.
Одна из важных характеристик статуса питания — содержание общего белка в крови [22]. Снижение уровня общего белка крови является
одним из признаков недостаточности питания. В нашем исследовании установлено, что большинство пациентов с БЭН и риском развития данного состояния имеют показатели общего белка в пределах референтных значений. Однако содержание общего белка является суммарным показателем альбуминов и глобулинов, находящихся в сыворотке крови, и может давать ложноотрицательные результаты при повышении фракции глобулинов и дегидратации [10]. Использование данного показателя у пациентов старшего возраста может быть мало информативным в диагностике БЭН, и должно учитываться в комплексе клинических и лабораторных критериев.
В ходе исследования было выявлено, что если среди мужчин обеих возрастных групп преобладают респонденты с нормальным показателем ИМТ (старшая возрастная группа) и повышенным (младшая возрастная группа) питанием, то среди женщин в обеих возрастных группах доминируют респонденты с ИМТ, соответствующим повышенному питанию или ожирению. Согласно рекомендациям ВОЗ, показания ИМТ у лиц старше 60 лет следует считать мало информативными для описания нутритивного статуса из-за качественного и количественного изменений состава тела, наличия метаболического и отечного синдромов [23]. При проведении комплексной нутриционной оценки и определении нутриционного риска важна именно динамика показателя массы тела [10]. В группе пациентов с риском развития БЭН только 27% могли с уверенностью сказать, что не было потери массы тела за последние 3 месяца. Таким образом, отсутствие корреляции между показателями ИМТ и наличием риска развития недостаточности питания у лиц пожилого возраста закономерно и требует не только определения значений ИМТ, но и оценки динамики массы тела и дополнительного применения других инструментов.
Использование анкетирования наиболее целесообразно для скрининга состояния недостаточности питания среди пожилых пациентов и определения группы пожилых для более детального обследования на консультативном приеме врачом общей практики [24]. Дальнейшая оценка трофологического статуса должна включать антропометрические данные: окружность плеча, кожно-жировую складку трицепса; биохимические показатели: общий белок, альбумин, трансферрин; иммунологические показатели: общее количество лимфоцитов [22].
Во время исследования было также выявлено, что большинство его участников питаются нерационально и не имеют информации о пра-
вильном питании в пожилом возрасте согласно современным стандартам [10]. Необходимо регулярное обучение пациентов старшей возрастной группы правилам рационального питания.
Выводы
1. В популяционном исследовании пожилых людей и лиц старшего возраста установлено, что доля пациентов с БЭН составляет 1,8%, пациентов с риском развития БЭН — 17,3%.
2. Отличительными признаками пациентов с БЭН являются: анемия различной степени выраженности, высокие показатели СОЭ, гипогликемия.
3. Все пациенты с БЭН и значительная доля респондентов с риском БЭН имели высокую степень зависимости от помощи окружающих, когнитивные нарушения, нарушения в эмоциональной сфере.
4. Пациенты с риском развития БЭН имели ИМТ, соответствующий показателям нормального или повышенного питания, нормальные показатели общего белка крови на фоне отрицательной динамики ИМТ у 73% респондентов.
5. Пациенты с риском развития БЭН показали недостаточную информированность о принципах рационального питания в пожилом возрасте.
Литература
1. Wija. A. S. Lisette CPMG de Groot. The SENECA study: potentials and problems in relating diet to survival over 10 years // Public health nutrition. — 2002. — № 5 (6A). — P. 901-905.
2. Воронина Л. П. Вопросы рационального питания у пожилых людей // Медицинские новости. — 2007. — № 6. — С. 36-41.
3. Лазебник Л. Б. Практическая гериатрия. — М., 2002. — С. 379-409.
4. Beers M. H., Berkow M. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. Malnutrition. Section 1, Chapter 2. — Merck Research Laboratories, 2004. — P. 487-491.
5. Zazzo J., Puissant M., Aubert P., Melchior J. // 27 th ESPEN Congress Brussels 2005. — http://www.espen.org/ presup/presfile/Zazzo.pdf. — Посещение сайта 30.11.2011.
6. Guigoz Y. The mini nutritional assessment (MNA) review of the literature - what does it tell us? // The Journal of Nutrition, Health & Aging. — 2006. — Vol. 10, № 6. — P. 466.
7. Guigoz Y., Lauque S, Vellas B. J. Identifying the elderly at risk for malnutrition. The Mini Nutritional Assessment // Clinical Geriatric Medicine. — 2002. — Vol. 18. — P. 737-757.
8. Vellas B., Villars H, Abellan G. Overview of the MNA — It"s history and challenges // Nutritional. Health. Aging. — 2006. — Vol. 10. — P. 456-463.
9. Guigoz Y., Vellas B. The Mini Nutritional Assessment (MNA) for grading the nutritional state of elderly patients: presentation of the MNA, history and validation // Nestle Nutrition Workshop Series Clinal Performance Program, 1999. — Vol. 1. — P. 3-11.
10. Диетология. Руководство / Под ред. А. Ю. Барановского. — Питер, 2006. — С. 960.
11 Mahoney F. I., Barthel D. W. Functional evaluation: the Barthel index // Md State Medical Journal. — 1965. — Vol. 14. — P. 61-65.
12. Tombaugh J. A., Mcintyre N. J. The mini-mental state examination: a comprehensive review // The American Geriatrics Society. — 1992. — Vol. 40. — P. 922-935.
13. De Craen A. J., Heeren T. J., Gussekloo J. Accuracy of the 15-item geriatric depression scale (GDS-15) in a community sample of the oldest old // International Journal of Geriatric Psychiatry. — 2003. — Vol. 18. — P. 63-66.
14. Gregorio P. G., Ramirez Diaz S. P., Ribera Casado J. M. Dementia and nutrition. Intervention study in institutionalized patients with alzheimer disease // The Journal of Nutrition, Health & Aging. — 2003. — Vol. 7, № 5. — P. 304-308.
15. Kruizenga H. M, Maurits W. T., Jaap C. S. Effectiveness and cost-effectiveness of early screening and treatment of malnourished patients. American // Journal of Clinical Nutrition. — 2005. — Vol. 82, № 5. — P. 1082-1089.
16. Balducci L., Beghe Cl. Annals of Long-Term Care 2005. Does anemia matter? Anemia, morbidity, and mortality in older adults: need for greater recognition // Geriatrics. — 2005. — Vol. 60. — P. 22-29.
17. Дубикайтис О. В., КолосковА. В Анемия у пожилых людей // Клиническая медицина. Терапия. Гематология. — 2011. — Т. 12. — С. 887-899. — http://www.medline.ru/public/art/tom12/art74.html. — Последнее посещение сайта 30.11.11.
18. Anderson R. W., Lev-Ran A. Hypoglycemia: The standard and the fiction // Psychosomatics. — 1985. — Vol. 26. — Р. 38-47.
19. Bassey E. J., Harries U. J. Normal values for handgrip strength in 920 men and women aged over 65 years, and longitudinal changes over 4 years in 620 survivors // Clinical Science (Colch). — 1993. — Vol. 84. — Р. 331-337.
20. Syddall H., Cooper C, Martin F., Briggs R. Is grip strength a useful single marker of frailty? // Age and Ageing. — 2003. — Vol. 32, № 6. — P. 650-656.
21. Fried L. P., Tangen C. M., Walston J. et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype // Gerontology Series A: Biological and Medical Sciences. — 2001. — Vol. 56. — P. 146-156.
22. Приказ МЗ РФ № 330 от 05.08.2003. — http://www.rg.ru/oficial/doc/min_and_vedom/zdrav/330-03.shtm. — Последнее посещение сайта 30.11.11.
23. Phisical status: the use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO Exspert committee. — http:// whqlibdoc.who.int/trs/WHO_TRS_854.pdf. — Последнее посещение сайта 20.09.11.
24. Bauer J. M., Kaiser M. J., Sieber C. C. Evaluation of nutritional status in older persons: nutritional screening and assessment. Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care // European Journal of Clinical Nutrition. — 2010. — Vol. 13. — P. 8-13.
Авторы:
Елена Владимировна Фролова — д. м. н., профессор кафедры семейной медицины ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный университет им. И. И. Мечникова Минздравсоцразвития РФ»
Елена Михайловна Корыстина — врач общей практики отделения общеврачебной практики СПбГБУЗ « Городская поликлиника №4», соискатель кафедры семейной медицины ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный университет им. И. И. Мечникова Минздравсоцразвития РФ»
Адрес для контакта: [email protected]
