CC BY
54
© П.И. Чумаков, 2007 УДК 612. 467.1
К ВОПРОСУ АНТИРЕФЛЮКСНОГО МЕХАНИЗМА МОЧЕТОЧНИКОВО-ПУЗЫРНОГО СОЕДИНЕНИЯ
П.И. Чумаков
Ставропольская государственная медицинская академия
Известно, что область перехода одного полостного внутреннего органа, выполняющего транспортную функцию, в другой имеет особое анатомическое строение. Благодаря этим структурам осуществляется адекватный транспорт всех жидкостей организма человека, обеспечивающих его жизнедеятельность. Существование и биологическую важность этих структур предсказал ещё Гиппократ отметив, что «все болезни человека связаны с нарушением движения жидкостей его».
С древнейших времён известна клапанная система сердца. В 1579 году Каспар Баугин описал особое анатомическое образование, расположенное на границе подвздошной и слепой кишок - илеоцекальную заслонку, препятствующую ретроградному забросу кишечного содержимого, а Я.Д. Витебский [2] показал её барьерную функцию. К настоящему времени известно, что замыкающие устройства имеются в стенках всех трубчатых органов человека, транспортирующих что-либо, в том числе в кровеносных и лимфатических сосудах. Л.Л. Колесников [3] указывал на наличие у человека более 60 подобных «устройств». Он считает, что для всех сфинктеров и клапанов различной органной принадлежности характерны следующие структурные особенности: 1) циркулярно идущие мышечные волокна в виде жома, 2) сужение просвета данного органа и образование на уровне соприкосновения органов мышечного кольца, 3) повышенная складчатость слизистой оболочки в месте сужения просвета, 4) богатство нервных приборов, полиморфизм нервных ганглиев, возрастание плотности безмякотных нервных волокон, 5) значительная вместимость артериальных, венозных и лимфатических компонентов сосудисто-капиллярного русла.
Мочеточниково-пузырное соединение представляет собой своеобразный клапанный механизм, обеспечивающий транспорт мочи только в одном направлении
- из почки в мочевой пузырь. Ряд составляющих его образований в комплексном своём взаимодействии предотвращает ретроградный заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточник и почку. Считают, что антирефлюк-сная защита почки осуществляется благодаря косому прохождению мочеточником стенки мочевого пузыря и наличию своеобразной заслонки, представляющей со-
бой утолщение циркулярных мышечных волокон, которые достигают наибольшей толщины в интрамуральном отделе мочеточника [1]. Изменение угла впадения мочеточника в мочевой пузырь при его сокращении препятствует пузырно-мочеточниковому рефлюксу (ПМР) [10]. Наличие «муфты» (фасции Вальдейера), сфинтероподобный эффект интравезикальной части мочеточника при сокращении его мышечных волокон, тесно переплетающихся с мышцами мочевого пузыря также препятствует ПМР [5,7]. Антирефлюксную функцию выполняет так называемая мышца Белла, «мышца, прижимающая мочеточник», кавернозоподобные образования терминального отдела мочеточника, при наполнении которых кровью возникает спастическое сокращение мочеточника [4,6]. И, наконец, внутрипузырный подслизистый отдел мочеточника, действующий как лепестковый клапан [8]. С. Gruber [8] при наполнении мочевого пузыря у мёртвых животных не обнаруживал ПМР. Измерение внутрипузырного давления при цистографии у больных показало, что при давлении до 14 см вод. ст. ПМР не обнаруживался. При внутрипу-зырном давлении 24 см вод. ст. ПМР возникал у всех больных. В эксперименте на кроликах было установлено, что при создании давления в мочевом пузыре 14 см. вод. ст. ПМР наблюдается у 63% животных, а при давлении 29 см. вод. ст. - у 100%.
Таким образом, уродинамические обстоятельства возникновения ПМР недостаточно ясны, не определена степень важности различных компонентов антиреф-люксной защиты верхних мочевых путей.
Материал и методы. Исследование проведено на трупах 45 людей, умерших от различных заболеваний в возрасте от 0 (мёртворожденные) до 82 лет. Детей было 25 (мальчиков - 13, девочек - 12). Взрослых - 20 (женщин - 11, мужчин - 9). Дети по возрасту распределились следующим образом: от 0 до 1 года - 17, от 2 до 5 лет - 4, от 15 до 18 лет - 4. Причиной их смерти явились: антенатальная смерть плода (10), интрана-тальная смерть плода (7), грипп, пневмония (1), травмы (3), хронический пиелонефрит, обусловленный двусторонним ПМР (4). Причина смерти взрослых - инфаркт миокарда, рак, мозговой инсульт, хроническая почечная недостаточность (ХПН), обусловленная хроническим гломерулонефритом, пневмония, перитонит.
МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК СЕВЕРНОГО КАВКАЗА, № 3, 2007
Во время аутопсии выделялись обе почки. Мочеточники пересекались в прилоханочном отделе и брались на держалки. По уретре в мочевой пузырь проводился резиновый катетер, соединённый с водяным манометром. Мочевой пузырь через катетер наполнялся водой, обильно закрашенной метиленовой синькой. Введением воды при помощи шприца Жане поэтапно внутрипузырное давление взрослым доводилось до 80 см водного столба, детям до 60 см водного столба. В зависимости от возраста для этого было необходимо от 100 до 700 мл воды. Отмечалась величина внутрипу-зырного давления, при котором из пересечённых мочеточников выделялась окрашенная синькой вода. При наличии в морге рентгеновского аппарата выполнялась цистография. На этом первый этап исследования заканчивался и уретральный катетер удалялся. Затем обнажался мочевой пузырь, вскрывался по передней стенке и визуально определялись устья мочеточников. В просвет пересечённого проксимального отдела мочеточника вставлялась стеклянная канюля, сообщающаяся с водяным манометром. По трубке антеградно в мочеточник при помощи шприца нагнеталась окрашенная вода. Отмечалось давление, при котором первые порции окрашенной воды выделялись в мочевой пузырь. На следующем этапе исследования в устье мочеточника на глубину 2 - 3 мм вставлялась стеклянная канюля, присоединённая резиновой трубкой к водяному манометру. При нагнетании жидкости ретроградно по мочеточнику отмечалось давление, при котором окрашенная вода появлялась из пересечённого проксимального его отдела. В 5 случаях после этого этапа исследования иссекалась вся передняя стенка подслизистого внутрипузырного отдела мочеточника с одной стороны, с другой стороны иссекалась половина её длины. Стенка мочевого пузыря герметично ушивалась, через уретральный катетер вводилась окрашенная жидкость до 80 см водного столба и отмечалось давление, при котором окрашенная вода выделялась из пересечённых проксимальных отделов мочеточников.
Кроме гидродинамических исследований измерялась ширина устья мочеточника и длина его подслизис-того отдела в мм.
Результаты и обсуждение. В 41 случае при поэтапном введении в мочевой пузырь жидкости до 80 см водного столба выделения её из пересечённого проксимального отдела мочеточника не обнаружено. Ширина устья и длина подслизистого отдела мочеточника в этих наблюдениях соответствовали возрастным нормам. При введении жидкости через канюлю по мочеточнику антеградно и ретроградно свободное её прохождение отмечено при давлении 3-4 см водного столба. Выполненная цистография подтвердила отсутствие пузырномочеточникового рефлюкса.
В 4 наблюдениях (больные, погибшие от ХПН, обусловленной двусторонним ПМР 5 степени со сифоноподобными перегибами мочеточника) выделение окрашенной жидкости из пересечённых проксимальных отделов мочеточников отмечено при создании в мочевом пузыре давления, не превышающего 5-10 см водного столба. Через канюлю антеградно свободный ток жидкости в мочевой пузырь наблюдался при более низком давлении (3-4 см водного столба). Устья мочеточников зияли, ширина их составляла 6-8 мм, подсли-зистый отдел мочеточника практически отсутствовал.
Не вызывает сомнения участие в антирефлюксном механизме активного и пассивного компонентов. Проведенные исследования позволяют утверждать, что передняя стенка подслизистого отдела мочеточника, выполняющая роль пассивного лепесткового клапана, у человека имеет значительные компенсаторные возможности и выдерживает высокую гидродинамическую нагрузку. Создание Homo erectus и трансформация его в Homo sapiens предопределила новые условия уро-динамики как верхних, так и нижних мочевых путей. Вертикальное положение, произвольная задержка мочеиспускания - основные факторы, создающие новые уродинамические взаимоотношения системы «почки
- мочевой пузырь» человека в отличие от животных. Повышение произвольного внутрипузырного давления также предопределяло совершенствование антиреф-люксного механизма. Идеальные клапанные системы сердца, илеоцекального угла, выдерживающие высокую внутриполостную нагрузку, являются простейшим и не требующим энергетических затрат антирефлюкс-ным механизмом. Антирефлюксный аппарат мочеточниково-пузырного соединения человека полностью соответствует этим условиям и назначению. При любых вариациях уродинамики нижних мочевых путей пассивный компонент антирефлюксного аппарата остаётся самым надёжным и определяет адекватные уродинами-ческие взаимоотношения между почечной лоханкой и мочевым пузырём. Давление свободного тока жидкости в системе мочеточник - мочевой пузырь составляет 4-6 см водного столба.
Уродинамические исследования и представленная картина позволили нам сделать вывод о том, что сифоноподобный перегиб тазового отдела мочеточника, накапливая мочу в своём нижнем сегменте, изменяет угол наклона мочеточника в месте перехода в верхний сегмент «сифона». Это затрудняет ретроградный ток мочи и не препятствует антеградному её току, то есть, исполняет роль своеобразного клапана, предохраняющего вышележащие мочевые пути и почку от высокого внутриполостного давления, а при ПМР - ещё от мощного гидродинамического удара в момент акта мочеиспускания.
Лепестковый клапан - есть морфологически видимое и физиологически доказуемое структурно-функциональное составляющее звено единой системы мочевых путей.
Сифоноподобный перегиб прилоханочного отдела мочеточника, очевидно, является последним пассивным клапанным механизмом мочеточника, предохраняющим почку от высокого внутриполостного давления.
Сопротивление стенки мочеточника ретроградному току жидкости также является фактором, снижающим силу ретроградного динамического удара мочи. Представленные морфологические структуры составляют общий адаптационный механизм верхних мочевых путей, уменьшающий повреждающее действие высокого внутрипузырного давления на почку.
Таким образом, антирефлюксная защита мочевых путей человека включает как минимум шесть известных нам сегодня анатомических и функциональных элементов, регулирующих адекватные уродинамические взаимоотношения между почкой и мочевым пузырём.
Это: 1) лепестковый клапан внутрипузырного отдела мочеточника, 2) интрамуральный отдел мочеточ-
ника, зависящий от толщины стенки мочевого пузыря и угла вхождения мочеточника в мочевой пузырь, 3) юкставезикальный отдел мочеточника, ограниченный влагалищем Вальдейера, 4) сифоноподобные изгибы в тазовом и прилоханочном отделах мочеточника при уже возникшем ПМР, 5) сопротивление мочеточниковой стенки ретроградному току мочи, 6) внутрилоханочное и внутримочеточниковое давление, противодействующее ретроградному току мочи из мочевого пузыря в почку.
Все антирефлюксные операции предполагают воссоздание подобия нормального антирефлюксного аппарата и формируют подобие лепесткового клапана мочеточника, используя для этого до 3-4 см его дистального отдела. При этом следует помнить, что использование резекционных методов антирефлюксных операций уничтожает большинство анатомических структур, составляющих активный функциональный компонент антирефлюксного механизма.
Заключение. Всё вышеизложенное позволяет считать наиболее перспективными антирефлюксные операции, предполагающие воссоздание пассивного компонента замыкательного механизма и максимальное сохранение функциональных компонентов его активной составляющей.
К ВОПРОСУ АНТИРЕФЛЮКСНОГО МЕХАНИЗМА
МОЧЕТОЧНИКОВО-ПУЗЬІРНОГОГО СОЕДИНЕНИЯ П.И. ЧУМАКОВ
Была изучена степень пассивной гидродинамической защиты мочеточниково-пузырного соединения в норме и при пузырно-мочеточниковом рефлюксе на трупах 45 людей, умерших от различных заболеваний в возрасте от 0 (мёртворожденные) до 82 лет. На аутопсии при заполнении мочевого пузыря водой определялась пассивная антирефлюксная защита мочеточниково-пузырного соединения при низком и высоком внутрипузырном давлении. Исследование дополнялось цистографией.
Оказалось, что при нормально сформированном мочеточниково-пузырном соустье повышение давления в мочевом пузыре трупа человека до 80 см водного столба не вызывает пузырно-мочеточникового рефлюкса. Высказано предположение, что основным компонентом антирефлюксной функции пузырно-мочеточникового соустья является пассивная защита клапаном. Перспективны антирефлюксные операции, максимально сохраняющие анатомическую и функциональную целостность пузырно-мочеточникового соустья.
Ключевые слова: пузырно-мочеточниковое соединение, антирефлюксный механизм
Литература
1. Бакунц, С.А. Вопросы физиологии мочеточников / С.А. Бакунц. - Л: Наука, 1970.
2. Витебский, Я.Д. Клапанные анастомозы в хирургии пищеварительного тракта / Я.Д. Витебский. - M: Mедици-на, 19SS.
3. Колесников, Л.Л. Сфинктерный аппарат человека / Л.Л. Колесников. - Санкт-Петербург, 2000.
4. Кузнецов, П.Ф. Комплексное изучение мочеточниково-пузырного сегмента / П.Ф. Кузнецов // Тезисы 11 Всесоюзн. съезда анатомов, гистологов и эмбриологов.
- Ыинск. - 1981. - С. 222-22З.
5. Лопаткин, Н.А. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс /
H.А. Лопаткин, А.Г. Пугачёв. - M: Mедицина, 1990.
6. Пытель, Ю.А. MbTTmra, прижимающая мочеточник, и её роль в замыкательном механизме мочеточниково-пузырного сегмента / Ю.А. Пытель, А.З. Винаров, В.Я. Бочаров // Урол. и нефрол. - 1990. - № З. - С. 59-62.
7. Beurton, D. Embryologie - Anatomie - Physiologie de l'ureter normale / D. Beurton // J. Urol. - 198З. - Vol. 89, № 6. - P. З85-З9З.
S. Gruber, C.M. Study of the intra-vesicale ureter in main /
C.M. Gruber // J. Urol. - 19З0 - Vol. 22. - P. З67.
9. Hauri, D. Das Trigonum / D. Hauri // Urol. Ausg. - ^З.
- Vol. 22, № 6. - P. 425-4З0.
10. Hutch, I.A. Theory maturation on the intravesical ureter /
I.A. Hutch // J. Urol. - 1961. - Vol. S6. - P. 534-538.
TO THE PROBLEM OF ANTIREFLUX
MECHANISM OF VESICOURETERAL FISTULA P.I. TCHUMAKOV
Post-mortem examination of 45 people died of various diseases in the age of 0 (deadborn) - 82 years was performed to assess the degree of passive hydrodynamical protection of vesicoureteral connection. Autopsy revealed passive antireflux protection at low and high intravesical pressure. The results of cystography were also obtained.
Eumorphic vesicoureteral fistula prevents vesicoureteral reflux if intravesical pressure is considerably increased. It was supposed that antireflux function of vesicoureteral connection is based on the passive protection by the valve. Antireflux operations saving anatomic and functional integrity of vesicoureteral connection holds much promise.
Key words: vesicoureteral fistula, antireflux mechanism
