CC BY
152
Обзор литературы
А.В. Рябцева1, Д.К. Фомин2, С.П. Яцык1, С.М. Шарков1, К.С. Абрамов1
1 Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
2 ФГУ Российского научного центра радиологической медицины, Москва
Исторические аспекты изучения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей
ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫЙ РЕФЛЮКС — ОДНА ИЗ НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ БОЛЕЗНЕЙ НИЖНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ, КОТОРАЯ ЯВЛЯЕТСЯ ОСНОВНОЙ ПРИЧИНОЙ НАРУШЕНИЯ УРОДИНАМИКИ И РАЗВИТИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА. КАК СЛЕДСТВИЕ — ИНФИЦИРОВАНИЕ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ МОЖЕТ ЯВИТЬСЯ ПРИЧИНОЙ РАЗВИТИЯ В ПОСЛЕДУЮЩЕМ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, РЕНАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ И НЕИЗБЕЖНО ПРИВОДИТ К ИНВАЛИДИЗАЦИИ. СВОЕВРЕМЕННАЯ ДИАГНОСТИКА ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО РЕФЛЮКСА ИМЕЕТ БОЛЬШОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ АДЕКВАТНОГО КОНСЕРВАТИВНОГО ИЛИ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ. В ДАННОЙ СТАТЬЕ АВТОРЫ ЗНАКОМЯТ С ЭТАПАМИ РАЗВИТИЯ ДИАГНОСТИКИ ЭТОЙ БОЛЕЗНИ, ДАЮТ СРАВНИТЕЛЬНУЮ ХАРАКТЕРИСТИКУ РАЗЛИЧНЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫЙ РЕФЛЮКС, УРОДИНАМИКА, ДИАГНОСТИКА, ДЕТИ.
67
Контактная информация:
Рябцева Анастасия Владимировна, аспирант отделения уроандрологии Научного центра здоровья детей РАМН Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел. 8 (499) 132-31-41 Статья поступила 07.06.2008 г., принята к печати 27.10.2008 г.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) — это ретроградный заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточники и коллекторную систему почек. Данная болезнь является наиболее распространенной среди урологической патологии детского возраста.
Частота встречаемости ПМР — 1: 100 новорожденных. Среди детей и подростков пузырно-мочеточниковый рефлюкс встречается в 1% случаев, из них доля билатерального рефлюкса составляет до 50,9% [1].
Уже в начале XIX века ученых интересовал вопрос о возможности обратного поступления мочи из мочевого пузыря в почку. И только в 1883 г. русский ученый В.И. Земблинов в диссертации «К патогенезу восходящего бактериального нефрита» доказал, что возможность обратного поступления мочи из мочевого пузыря в почку существует. Ученый проводил опыты над собаками, вводя гной через уретру в мочевой пузырь, искусственно создавая нарушение уродинамики нижних мочевых путей. Наблюдение над животными проводилось в течение 2-3 недель. Учитывались температура тела, поведение животных. Далее проводилось вскрытие с изучением макро- и микропрепаратов мочевого пузыря и почек. Проанализировав данные своих исследований, В.И. Земблинов пришел к ряду важных выводов:
1) непосредственный обратный переход инфицированной мочи из пузыря в почку существует;
A.V. Riabtseva1, D.K. Fomin2, S.P. Yatsyk1,
S.M. Sharkov1, K.S. Abramov1
1 Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
2 FSU Russian Scientific Center of the Radiological Medicine, Moscow
Historical aspects
of the vesicoureteral reflux
study among children
VESICOURETERAL REFLUX IS ONE OF THE MOST WIDELY SPREAD LOWER URINARY TRACT DISEASES AMONG CHILDREN, WHICH IS THE PRIMARY REASON FOR THE DISTURBED URODYNAMICS AND DEVELOPMENT OF THE CHRONIC PYELONEPHRITIS. AS A CONSEQUENCE, THE CONTAMINATION OF THE URINARY TRACTS MAY BE THE REASON FOR FURTHER DEVELOPMENT OF THE CHRONIC KIDNEY DISEASE, RENAL HYPERTONIA AND MAY INEVITABLY LEAD TO DISABILITY. THE MODERN DIAGNOSTICS OF THE VESICOURETERAL REFLUX IS VERY IMPORTANT FOR THE ADEQUATE CONSERVATIVE AND OPERATIVE TREATMENT. IN THE GIVEN ARTICLE, THE AUTHORS HIGHLIGHT THE DIAGNOSTICS DEVELOPMENT STAGES OF THIS DISEASE AND PROVIDE COMPARATIVE CHARACTERISTICS OF DIFFERENT DIAGNOSTIC METHODS.
KEY WORDS: VESICOURETERAL REFLUX, URODYNAMICS, DIAGNOSTICS, CHILDREN.
J
a
>
н
n
a
v
a.
о
м
VS
о
2) обратное поступление мочи в почку является наиболее вероятной причиной пиелонефрита;
3) воспаление в почках чаще всего оканчивается образованием рубцов;
4) главным агентом воспаления нужно признать бактерии, а не продукты разложения мочи.
В последующие годы этот опыт был несколько раз повторен другими учеными. В 1893 г. M. Pozzi впервые сообщил о том, что наблюдал пузырно-мочеточниковый рефлюкс у человека. Трактовка данного патологического состояния на различных этапах его изучения была неодинаковой. Вначале это состояние рассматривалось как физиологическое, которое ликвидируется в процессе роста организма. Утверждалось, что у новорожденных ПМР встречается довольно часто (если проводить его регистрацию у всех новорожденных). Так, Е. Bumpus (1924), основываясь на анализе 1036 цистограмм, утверждал, что ПМР обнаружен им не только у лиц с болезнями мочевой системы, но и у здоровых людей, в том числе у детей [2]. По мере увеличения количества клинических наблюдений большинство врачей стали рассматривать ПМР как патологическое состояние. P. Ransley и R. Risdon (1978) при анализе 535 цистограмм, выполненных у новорожденных и детей первого года жизни, не имевших мочевого синдрома, обнаружили ПМР только в 0,5-1% наблюдений. Однако R. Graves и G. Davidoff (1923-1927) установили, что ПМР возникает лишь при наличии обструкции в инфравезикальной области. М. Campbell в книге «Детская урология» (1937) указывает на выявление патологического ПМР у 12% детей. В дальнейшем были выполнены фундаментальные работы (в экспериментальных и клинических условиях), результаты которых свидетельствовали о высокой значимости наличия ПМР в развитии как острого, так и хронического восходящего пиелонефрита [1]. Некоторые клиницисты стали даже утверждать, что этот путь чуть ли не единственный в патогенезе пиелонефрита [2].
Последующие исследования ученых были направлены на изучение причин, приводящих к ретроградному забросу мочи из мочевого пузыря в почку. Пузырно-мочеточниковый сегмент (ПМС) представляет собой анатомо-физиологический комплекс, состоящий из юкставезикального отдела мочеточника с окружающей его муфтой Вальдейера, интрамурального отдела мочеточника с прилегающей частью стенки мочевого пузыря, подслизистого отдела мочеточника и треугольника Льето [1, 3]. Эмбриологические исследования указывают на то, что пузырно-мочеточниковый сегмент формируется из тканей, имеющих различное происхождение. Клоака, из которой в последующем образуется мочевой пузырь, дифференцируется из задней части первичной кишки, которая закладывается на ранних стадиях развития зародыша в виде кармана из энтодермы и мезодермы. Мочеточник развивается из мочеточникового зачатка, возникающего на дорсальной стороне протока первичной почки (Вольфова протока) у места его впадения в клоаку. Вольфов проток имеет мезодермальное происхождение. Мочеточник начинает развиваться в конце 5-й недели эмбриогенеза, когда длина зародыша составляет около 5 мм. Мочеточник закладывается как вырост ме-зонефрального (Вольфова) протока, который растет в краниальном направлении и соединяется с метанефро-сом (Е. Tanagho, 1971). В результате постепенного укорочения общего мезонефрального протока и его соединения с вентральным сегментом клоаки каудальный конец
мочеточникового выроста постепенно достигает урогенитального синуса. При этом уретеровезикальный угол дифференцируется от клоаки.
На 7-й неделе гестации (длина эмбриона 14-15 мм) мочеточниковый вырост самостоятельно открывается в урогенитальный синус. Ткани мезонефрального (Вольфова) протока образуют мочепузырный треугольник, который непосредственно переходит в мочеточник. В дальнейшем в мезонефральной ткани, из которой формируется мочеточник, возникает мышечная ткань, что определяет дальнейшее формирование треугольника, его мускулатуру, а также функциональные свойства. При этом мышечные структуры появляются в стенке мочеточника на 15-20 неделе внутриутробного развития, а в области устья позже — к 21-22 неделе. У 3-4-месячного плода мышечная оболочка отчетливо выражена в виде значительного количества гладкомышечных клеток, имеющих веретенообразную форму. Между мышечными клетками находится рыхлая соединительная ткань. На 5-6-м месяце внутриутробного развития в мочеточнике обнаруживаются хорошо развитые мышечные клетки, образующие замкнутую оболочку. У 7-9-месячного плода стенка мочеточника имеет все слои [1].
Исследования А.Я. Пытеля, С.А. Баяловой показали, что гладкомышечные структурные стенки мочеточника расположены не как отдельные обособленные слои, а в виде пучков, идущих в различных направлениях. Ход их прерывистый, пересекается в различных отделах мочеточника прослойками соединительной ткани. Гистоморфологичес-кие исследования выявили, что направление отдельных гладкомышечных пучков мочеточника напоминает ход пространственных спиралей с различным углом крутизны. Обособленных мышечных слоев, как продольных, так и циркулярных, в стенке мочеточника и других отделов экстраренальных мочевых путей нет. Мнение исследователей, которые различают мышечные слои в стенке мочеточника, основано на неточной интерпретации гистологической картины различных срезов мочеточника. В них спиралеобразные гладкомышечные пучки мочеточника проходят под разным углом и создают ложное впечатление то продольных, то циркулярных мышечных слоев. С.А. Баялова обнаружила также, что мышечные спирали, начинаясь тонкими тяжами в проксимальных отделах каждой почечной чашечки, идут в толще стенки верхних мочевых путей книзу, в направлении дистального конца мочеточника, постепенно утолщаются и достигают максимальной толщины в его юкставезикальном отделе. Ход мышечных волокон напоминает пространственно удлиненные спирали, которые, сверху вниз, снаружи внутрь и циркулярно охватывая просвет, проходят толщу мочеточника [4].
В норме соотношение между общей массой клеток и массой миофибрилл для гладкой мускулатуры мочеточника — величина строго постоянная. Рост гладкомышечных элементов в связи с этим происходит в результате пролиферации миоцитов, а не за счет их гиперплазии. Мышечный слой стенки мочеточника новорожденного занимает 34% ее толщины и в дальнейшем увеличивается, достигая у взрослого человека 50%. К 5 годам жизни по сравнению с новорожденным это соотношение увеличивается с 30 до 40%. Мочеточник новорожденного и ребенка грудного возраста шире, чем у взрослого, и отличается слабым развитием мышечной ткани. К концу первого года жизни ребенка мочеточники не имеют существенного отличия от мочеточников взрослого.
68
У плода и новорожденного устье мочеточника, как правило, округлой или овальной формы; в детском возрасте оно может стать щелевидным. Важное значение в возникновении ПМР придают соотношению длины внутрипу-зырного сегмента и диаметра самого мочеточника. V. Politano (1972) впервые определил это соотношение как 3:1. По его мнению, при выполнениии любой анти-рефлюксной операции необходимо восстанавливать это соотношение. Минимальное соотношение в норме 2 : 1, максимальное — 5:1. Длина внутрипузырного отдела мочеточника у новорожденного 4-5 мм, к 12 годам она увеличивается до 13 мм. По данным Tanagho E. (1968), у взрослых длина инфравезикального отдела мочеточника 1,5-1,7 см, интрамуральная часть, полностью окруженная детрузером, 0,5-0,7 см, подслизистая — около 1 см [5].
В развитии ПМР играет роль и другая анатомическая особенность — величина угла соединения юкставези-кального и интрамурального отделов мочеточника, которая с возрастом ребенка меняется. У новорожденных и детей раннего возраста этот угол почти прямой. С возрастом он становится острым.
Интересны данные А.Я. Готлиба, Testut, Roliche, Mendelson, Tillaux и Disse об анатомическом строении интрамуральной части мочеточника (Д.Д. Мурванидзе и соавт., 1973). Так, Testut и Roliche считали, что в этом отделе мочеточника имеется специальный сфинктер, a Mendelson сравнивал этот сфинктер по силе со сфинктером уретры. Merkel полагал, что в этой части мочеточника имеется клапан из складки слизистой оболочки. Tillaux допускал существование такого клапана, хотя сам никогда его не обнаруживал. По мнению А.Я. Готлиба, косое направление мочеточника в стенке мочевого пузыря препятствует возникновению ПМР. В то же время J^. Smellie и D. Edwards (1975), основываясь на результатах гистологических исследований, показали, что сфинктероподобный эффект интравезикальной части мочеточника во многом зависит от сокращения его мышечных волокон, ориентированных в продольном направлении и тесно переплетающихся с мышцами мочевого пузыря.
Мышцы мочевого пузыря, находящиеся под интравезикальной частью мочеточника, в значительной степени определяют косой ход мочеточника и поддерживают его (Hutch J.A. и соавт., 1961; Hunter W.T., 1976). Кроме того, мышечные пучки детрузора, расположенные в заднебоковом направлении, фиксируют мочеточник в терминальном отделе (так называемая петлеобразная мышца). По данным J.A. Hutch и соавт. (1961), эта мышца расположена под прямым углом к терминальному отделу, однако исследования R.T. Woodburne (1964) не подтвердили прямоугольного соотношения и поддерживающей функции мышечных пучков детрузора. В фиксации внутрипузырного сегмента мочеточника участвует также средний циркулярный слой мочевого пузыря (Uhlerhult Е., Hunter W.T., 1953). Наиболее важным моментом фиксации мочеточника к мочевому пузырю является то, что он удерживается благодаря прикреплению к слизистой оболочке мочепузырного треугольника внизу и к вальдейеровскому влагалищу вверху (Woodburne R.T., 1964; Hunter W.T., 1976).
Постепенное накопление информации о деятельности экстраренальных мочевых путей требовало ее обобщения и создания теории функционирования. Морфологические исследования мускулатуры мочевых путей, наблюдения в остром опыте на животных, эксперименты с
изолированным препаратом почки и мочеточника послужили основой для объяснений динамической активности этой системы перистальтическими механизмами [6]. Хотя исследования в этом направлении проводили с конца прошлого века, окончательное формирование перистальтической теории произошло в 40-60-е годы нашего столетия, а экспериментальное подтверждение и математическое обоснование она получила в работах S. Boyarsky и его школы в 70-е годы.
В основе перистальтической теории лежит тот факт, что диапазон функционирования нежных гладкомышечных образований экстраренальных мочевых путей огромен: от 200-300 мл/сут при олигурии до 10-12 л/сут в полиурической стадии острой почечной недостаточности. Теория активных перистальтических сокращений мочевых путей предполагает автоматизм их координированной сократительной деятельности. Он, в свою очередь, подобно автоматизму сердечной мышцы, нуждается в существовании водителя ритма (пейсмекера) и проводящих путей. При визуальном наблюдении уродинами-ческих процессов на рентгенокинематограммах и под контролем рентгенотелевидения сторонники этой теории (R. Wendel, L. King и др.) приписывают роль водителя ритма верхней почечной чашечке, без предварительного сокращения которой якобы не осуществляется ни один цикл транспорта мочи из почки в мочевой пузырь. Однако проводившиеся неоднократно детальные морфологические исследования чашечно-лоханочной системы, включавшие использование световой, электронной, люминесцентной микроскопии и многочисленные специальные морфологические методы, не смогли выявить достоверных признаков наличия в этой зоне ганглионарных клеток и проводящих путей. Еще одним фактом, свидетельствующим против существования пейсмекера, является сохранение уродинамических процессов после выполнения резекции верхнего сегмента почки с удалением чашечки до лоханки (F. Kiil. и соавт. 1957). Цистоидная теория, предложенная F. Fuchs (1931), основана на анализе данных рентгенологических исследований. Она получила наибольшее развитие в 40-60-е годы с началом широкого распространения рентгенокинема-тографии, а затем рентгенотелевидения. Согласно теории Fuchs, общим принципом организации динамики верхних мочевых путей являются детрузорно-сфинктер-ные взаимодействия. При этом в структуре мочеточника следует выделять определенные секции (цистоиды), каждая из которых выполняет роль детрузора и ограничена динамическими сфинктерами.
Концепция Fuchs во многом не согласовывалась с морфологическими особенностями мочевых путей: мышечный слой лоханки значительно более тонкий, нежели соответствующие структуры чашечек и мочеточника. Кроме того, на всем протяжении мочеточника не обнаружено никаких сфинктерных образований. Переход мышечных слоев из лоханки в мочеточник осуществляется плавно и незаметно, без каких-либо мышечных утолщений.
P. Narath (1951) с точки зрения цистоидной теории на основании результатов рентгеновских исследований пришел к выводу, что «из-за повышения давления в лоханке мочеточник значительно расширяется для того, чтобы поместить количество мочи, которое нагнетается в него». Характеризуя динамику почечной лоханки и, в частности, особенности ее функциональных взаимоотношений с мочеточником, Narath писал: «Истинная лоханка заполняется до тех пор, пока не будет достигнут опти-
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ 2008/ ТОМ 5/ № 6
Рад^ 7 0
У1
.а
а
>
н
га
а
V
а.
о
м
ю
О
мальный уровень заполнения. Затем она должна опорожниться в мочеточник. Для того чтобы это осуществилось, уретеропельвическое соединение открывается, все сфинктеры чашечно-лоханочного соединения закрываются, и только затем происходит сокращение настоящей лоханки. Обратный ход мочи в чашечки невозможен при сокращении лоханки, прогоняющей мочу в мочеточник. После завершения опорожнения настоящей лоханки уретеропельвическое соединение закрывается прежде, чем в мочеточнике возникает дальнейшее действие мочеточниковой колонны».
Исследования F. КШ (1957) подтвердили существующие данные о том, что в лоханке не наблюдается значительных колебаний гидродинамического давления. Он пришел к выводу, что почечная лоханка не обладает функцией активного нагнетающего устройства и что этот участок верхних мочевых путей является наиболее стабильным в отношении колебаний гидродинамического давления. F. КШ писал: «...только моча, находящаяся дистальнее уровня преграды, переправляется в дистальном направлении с помощью перистальтической волны. Ни в одном случае моча не выталкивается прямо из почечной лоханки без образования мочеточникового конуса». Т.е. часть мочи, направляемая посредством перистальтической волны, является главным образом содержимым мочеточникового конуса в предыдущей фазе покоя. В мочеточниковом сегменте мочевых путей уродинамика осуществляется по принципу равномерно распространяющейся перистальтической волны без каких-либо задержек в участке гипотетических функциональных сфинктеров. Так было объяснено низкое давление в почечной лоханке по сравнению с остальными отделами верхних мочевых путей и дано толкование причин небольшой амплитуды внутрилоханочного давления при наполнении и опорожнении. Эта концепция подчеркивала своеобразную барьерную функцию лоханочного отдела верхних мочевых путей, который своим постоянно низким давлением обеспечивал стабильное функционирование почечных чашечек и канальцев.
Дальнейшее развитие идеи F. КШ получили в исследованиях С.А. Бакунца (1970), который предположил наличие водителя ритма (пейсмекера) мочеточника именно в зоне лоханочно-мочеточникового конуса. Данная точка зрения сегодня также не выдерживает критики, поскольку биоэлектрическая активность лоханки и ее отчетливая динамическая деятельность уже доказаны и не вызывают сомнений.
Таким образом, ни перистальтическая, ни цистоидная теории уродинамики не объясняют всесторонне, полно и объективно механизмы транспорта мочи по экстраре-нальным мочевым путям. Хотя и та и другая теории внесли определенный вклад в развитие науки. Описанные теории уродинамики существуют и по сей день. Они находят сторонников, которые приводят различные доводы за и против каждой из них.
Транспорт мочи по экстраренальным мочевым путям осуществляется порциями. Так, в условиях относительно малого количества продуцируемой мочи мочеточник имеет чаще всего три функциональные секции. Увеличение диуреза, определяемое потребностями гомеостаза, изменяет эти соотношения: функциональной единицей становятся лоханка и верхняя треть мочеточника, а при полиурии мочеточник теряет сужение и наполняется мочой на всем протяжении. Его отделы необходимо рассматривать не как морфологические единицы органа, а
как составные части единой динамической мобильной функциональной системы, которая обеспечивает порционный транспорт мочи. Объем каждой порции способен меняться в зависимости от потребностей организма и в первую очередь от диуреза [7].
Объяснением отсутствия ретроградного тока мочи из пузыря в мочеточник интересовались еще в древности арабские ученые. Они представляли строение пузырномочеточникового сегмента как односторонний створчатый клапан, пропускающий мочу только из мочеточника в мочевой пузырь. В XIX в. многие морфологи, физиологи и клиницисты считали, что в интрамуральном отделе мочеточника имеется специальный сфинктер — клапан из складки слизистой. В последующем было установлено, что обратному току мочи из мочевого пузыря в мочеточник препятствует косое направление мочеточника в стенке мочевого пузыря. Данные гистологических исследований последних лет показали, что эффект сфинктера в этой зоне может быть обусловлен сокращением продольно ориентированных гладкомышечных волокон интрамурального отдела мочеточника.
Все мышечные волокна терминального отдела мочеточника непрерывно переходят в основание мочевого пузыря — треугольник. Основная масса мышечных пучков направляется в межмочеточниковую область, формируя межмочеточниковую складку (связку Мерсье), из которой образуется основание мочепузырного треугольника Льето, обращенное кверху. Продольные гладкомышечные пучки мочеточника в его терминальном отделе совершают двойной перекрест — передний и задний. Передние мышечные волокна в области устья расходятся в стороны, образуя медиальную и латеральную ножки устья, продолжаются затем в межмочеточниковую складку, треугольник и, расходясь веерообразно, соединяются у семенного бугорка и внутреннего отверстия уретры. Глубокие мышечные волокна мочеточника непосредственно продолжаются в мочепузырный треугольник Льето и образуют тригональную мышцу Белла.
В 1812 г. W. МаИеуег отметил, что околопузырный отдел мочеточника окружает мышечная муфта (Вальдейера) из поверхностных слоев мускулатуры мочевого пузыря. Продолжаясь вверх на 3-4 см юкставезикальной части мочеточника, она сливается с его мускулатурой. Дистально она окружает интрамуральную часть мочеточника и, начиная с подслизистой части, волокна оболочки Вальдейера веерообразно расходятся наподобие мышечных волокон мочеточника и сливаются с ними.
В 1983 г. D. ВеиНоп установил, что оболочка Вальдейера состоит из двух слоев — глубокого и поверхностного. Глубокий слой образован из мышечных пучков, окружающих юкставезикальный, интрамуральный и подслизис-тый отделы мочеточника. Проксимально пучки этой части оболочки Вальдейера сливаются с мускулатурой тазового отдела мочеточника, а дистально продолжаются в пузырь, принимая участие в формировании глубокого треугольника мочевого пузыря. Поверхностный слой оболочки Вальдейера дифференцируется из детрузора и фиксируется на 2-3 см выше глубокого слоя на адвенти-ции юкставезикального отдела мочеточника. Оболочка Вальдейера является частью мускулатуры юкставезикального отдела мочеточника, в дистальном отделе она служит фиксатором мочеточника и связующим звеном между мочеточником и детрузором.
Наиболее важным в фиксации внутрипузырного отдела мочеточника в стенке пузыря является его прикрепление
70
к оболочке Вальдейера проксимально и к мочепузырному треугольнику дистально. Мышечные и соединительнотканные структуры, образующие тоннель вокруг интрамурального отдела мочеточника, не оканчиваются в области мочеточникового устья, а продолжаются в глубокий слой мочепузырного треугольника Льето.
В зоне мочеточниково-пузырного сегмента Ю.А. Пытель (1960), а впоследствии В.В. Куприянов и сотрудники (1970) описали кавернозноподобные образования, которые при наполнении кровью сдавливают интрамуральный отдел мочеточника и препятствуют обратному току мочи из мочевого пузыря при мочеиспускании. Эти образования непосредственно связаны с замыкательным аппаратом шейки мочевого пузыря.
Морфологические исследования 80-х годов прошлого столетия позволили открыть анатомическую структуру, относящуюся к мочеточниково-пузырному сегменту (Ю.А. Пытель, А.З. Винаров, В.Я. Бочаров, 1990). На 1-2 см проксимальнее мочеточникового устья были обнаружены волокна детрузора, которые пластом шириной 6-8 мм и толщиной 1,5-2 мм в виде арки располагались над подслизистым отделом мочеточника. По обе стороны от него эта мышца, которую назвали мышцей, прижимающей мочеточник, соединялась с мускулатурой мочевого пузыря.
Деятельность всех образований мочеточниково-пузырного сегмента и мочевого пузыря направлена на максимально свободный транспорт мочи из мочеточников и предотвращение рефлюкса [4].
Существующие точки зрения на причины возникновения и механизм развития ПМР достаточно противоречивы. На основании результатов исследования Н.А. Лопаткина и сотрудников механизм антирефлюксной защиты можно схематически представить следующим образом. Устье мочеточника — это своеобразный клапан, в котором передняя стенка интрамурального отдела, практически лишенная мышечных волокон, при постепенном повышении внутрипузырного давления прижимается к задней мышечной стенке, что препятствует регургитации мочи при мочеиспускании. Этот антирефлюксный механизм координируется с помощью нейрорефлекторных и нейро-гуморальных факторов регуляции активности всех морфофункциональных составляющих ПМС. Ряд авторов (Williams D., Eckstein Н.В., 1965; Elbadawi А., 1972; Politano V.A., 1972; Politano V.A., Leadbetter W.E., 1972; Cohen S.J., 1975; Williams D.J., 1976; Haury П., 1983) выделяют некоторые анатомические особенности пузырно-мочеточникового сегмента, играющие роль в создании антирефлюксной защиты: состояние мышц, формирующих дно ПМС (они обеспечивают косое прохождение мочеточника внутри стенки мочевого пузыря); состояние устьев мочеточников; состояние их вальдейеровского влагалища (его соотношение с мочеточником и средним циркулярным мышечным слоем мочевого пузыря); особенность прикрепления внутрипузырного сегмента мочеточника.
Все существующие теории, объясняющие несостоятельность ПМС в осуществлении антирефлюксного механизма можно разделить на три основные группы. Теории первой группы основываются на результаты исследований, согласно которым, главной причиной пузырно-мочеточникового рефлюкса является порок развития пузырно-мочеточникового сегмента. Сторонники теорий второй группы считают пузырно-мочеточниковый реф-люкс следствием воспалительного процесса с последую-
щей фибропластической трансформацией ПМС. Третью группу составляют теории, авторы которых придерживаются точки зрения, согласно которой ПМР возникает в результате нарушения формирования нервного аппарата мочеточников. Любая из этих теорий рассматривает лишь одну сторону возникновения ПМР.
Порок развития мышечной стенки мочеточника и ПМС обнаруживают у 50-60% больных с ПМР [2]. Степень выраженности порока может быть разной — от недоразвития отдельных слоев мышечной стенки до ее тотального дефекта. Морфологическим проявлением нарушения формирования гладкомышечных элементов служит как изменение агрегации их в направленные мышечные пучки, так и нарушение внутриклеточной организации лейо-миоцитов. В нормально развитых гладкомышечных клетках отмечаются значительное преобладание тонких миофиламентов над толстыми и относительно небольшое количество промежуточных филаментов, которые, образуя непрерывную систему, оканчиваются на плотных тельцах, прикрепленных к плазматической мембране. Кроме того, внутриклеточные органеллы и включения локализуются преимущественно перинуклеарно и выражены достаточно хорошо. Наконец, цистерны эндоплазма-тического ретикулума в гладкомышечных клетках плотно контактируют с рядами мелких пузырьков (кавеол), расположенных непосредственно под плазматической мембраной. Кавеолы обычно хорошо выражены и осуществляют передачу импульса, вызывающего сокращение гладкомышечной клетки.
У большого числа больных обнаружить морфологические изменения ПМС очень трудно, т.к. они камуфлируются последствиями хронического воспаления в области пузырно-мочеточникового сегмента. Длительно существующее воспаление закономерно приводит к разрастанию соединительной ткани, в которой преобладают коллагеновые волокна при относительной недостаточности эластических. В результате этого значительно снижается способность пузырно-мочеточникового сегмента, как и любого другого полого органа, восстанавливать первоначальную форму после периодически возникающего растяжения. Нарушение взаимоотношений элементов ПМС, возникающее при хроническом воспалении, приводит к его дисфункции. При распространении воспалительного инфильтрата на интрамуральный отдел мочеточника, который в норме полностью окружен мышцами пузыря, деятельность этих мышц нарушается, в результате чего создаются условия для развития ПМР. Воспаление, длительно существующее в подслизистой части мочеточника, прикрытой только слизистой оболочкой мочевого пузыря, приводит к тому, что устье мочеточника теряет эластичность. При хроническом воспалении, которое приводит к склерозу вальдейеровского пространства, подвижность мочеточника снижается, что является еще одним фактором, способствующим развитию пузырно-мочеточникового рефлюкса. Кроме того, склероз вальдейеровского пространства обусловливает уменьшение длины интрамурального отдела мочеточника [1].
По мнению П.К. Яцык, И.Н. Потапова, наиболее частыми причинами ПМР являются врожденные или приобретенные морфологические изменения ПМС. И.Н. Потапов выделяет несколько разновидностей врожденных аномалий пузырно-мочеточникового сегмента: эпителиальную гипоплазию, гипоплазию и аплазию мышечной оболочки, нейромышечную дисплазию, коллагеново-фиброзную
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ 2008/ ТОМ 5/ № 6
J
a
>
н
n
a
v
a.
о
м
VS
о
гипертрофию, фиброэпителиальную дисэмбриоплазию, клапан пузырно-мочеточникового сегмента, расщепление (разделение мочеточника в области ПМС на 2 или
3 истинных канала), дивертикул, уретероцеле, эктопия устьев мочеточников. Отмечаются аномалии развития сосудов стенки ПМС: ангиоматозный мочеточник (стенка мочеточника, имеющего, как правило, нормальный просвет, представлена коллагеновой соединительной тканью с многочисленными растянутыми кровью капиллярами и венулами; мышечные элементы обычно отсутствуют, иногда встречаются в небольшом количестве: гиперэлас-тоз собственной пластинки слизистой оболочки); кавернозная гемангиома (сосудистое образование, локализующееся в одной из оболочек стенки ПМС).
Врожденные аномалии развития мочеточнико-пузырно-го сегмента нередко сочетаются с приобретенными патологическими процессами [6, 8].
В связи с разночтением существующих классификаций ПМР, значительно затрудняющим не только выбор вида терапии, но и оценку результатов проводимого оперативного и консервативного лечения, Международный комитет по изучению ПМР у детей, в состав которого входят представители многих урологических клиник Америки и Западной Европы, рекомендовал стандартизированную рабочую схему для всех лечебных учреждений. Цель ее использования — дать однозначную оценку цистографических данных как при выборе вида терапии, так и при оценке результатов проводимого оперативного или консервативного лечения. По существу, в основу данной схемы положен принцип классификации Р.Е. Не1ке! и К.У Рагкки!а1пеп (1966): I степень — ПМР, который ограничивается мочеточником без его расширения; II — ПМР достигает лоханки и чашечно-лоханочной системы без их дилатации; III — ПМР в дилатированный мочеточник и чашечно-лоханочную систему; IV степень — массивный ПМР в значительно расширенные мочеточник и чашечнолоханочную систему.
Представленная рабочая схема страдает такими же недостатками, как и все другие классификации: субъективизм в оценке степени ПМР, отсутствие количественной оценки нарушения функции почки, мочеточника и нижних мочевых путей. Между тем в практической медицине хорошо известно, что степень выраженности ПМР часто не соответствует степени нарушения функции почки. Мы не раз убеждались в том, что при минимально выраженной дилатации мочеточника и чашечно-лоханочной системы могут определяться значительные нарушения функции почки и, наоборот, при достаточно выраженной дилатации степень нарушения функции почки может быть незначительной [6, 8].
В дальнейшем различными авторами были предложены классификации пузырно-мочеточникового рефлюкса на основании цистоскопической картины, клиренса рент-генконтрастного вещества при экскреторной урографии, а также были отображены многие другие факторы, такие как патогенез, осложнения пузырно-мочеточникового рефлюкса, клинические особенности течения болезни, степень дилятации мочеточника, функция устьев мочеточника. Но и эти классификации не отвечали нужным требованиям и не нашли широкого применения в практическом здравоохранении.
Большинство авторов считают, что пузырно-мочеточниковый рефлюкс не имеет четких патогномоничных симптомов. Основное проявление этой патологии — инфекция мочевыводящих путей.
По данным различных авторов, рефлюкс в 30-60% случаев является причиной хронического пиелонефрита, так как нарушение оттока из верхних мочевых путей в результате рефлюкса создает благоприятные условия прогрессирования микробно-воспалительного процесса. При наличии инфекции рубцы в почках образуются у 13% девочек и у 5% мальчиков (Hanson L., 1982). Пиелонефри-тические рубцы, в свою очередь, являются причиной артериальной гипертензии у детей в 11% наблюдений, причем гипертензия у таких больных чаще всего тяжелая (Still J., Cottom D., 1967). Хотя гипертензия возникает преимущественно при двустороннем формировании рубцов, однако может наблюдаться и при одностороннем поражении (Scott J., 1984). Нефросклероз является также одной из серьезных причин конечной стадии почечной недостаточности у детей и может потребовать специфического претрансплантационного лечения, особенно при сочетании с рефлюксом [6, 8].
Частота пиелонефрита в последние годы имеет тенденцию к росту, особенно у детей раннего возраста. Следовательно, при первом же выявлении у детей инфекции мочевых путей необходимо провести обследование (Tanagho E., 1976).
Своевременная диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса до настоящего времени имеет большое значение для проведения адекватного консервативного или оперативного лечения.
Ультразвуковой метод исследования почек имеет широкое применение. Он безопасен, неинвазивен; является скрининг-методом в диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса. Этот метод применяется с целью ориентировочного определения степени расширения чашечно-лоханочной системы, размеров почек, толщины их паренхимы, вариантов их деформаций. В постмикцион-ном исследовании проводят сравнительную оценку результатов с данными, полученными на полном мочевом пузыре. Признаками рефлюкса считают положительный градиент дилатации чашечно-лоханочной системы почки после мочеиспускания. Кроме того, после микции исследуют мочевой пузырь для определения наличия остаточной мочи, что может служить косвенным признаком интравезикальной обструкции [3]. Такие косвенные признаки, как увеличение размера и эхогенности почки, часто позволяют выявить пиелонефрит, но не позволяют достоверно судить о наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса [6].
Исключительно большую роль в диагностике ПМР сыграло широкое внедрение в урологическую практику рентгенологических методов исследования. Впервые на фотопластинке тень почечного конкремента была получена после 12-минутного облучения рентгеновыми лучами поясничной области больного. Это было всего только год спустя после открытия В.К. Рентгеном Х-лучей (Guyon, 1896; Macintyre, 1897). Годом позже Tuffier (1897) удалось запечатлеть на фотопластинке тень мочеточника, в который был введен катетер с проволокой. В это время клиническая рентгенология делала свои первые шаги, и на протяжении ближайших лет в урологической практике применялся единственный тогда рентгенодиагностический метод — обзорный снимок. В отечественной литературе первые сообщения о рентгенодиагностике почечнокаменной болезни были сделаны в 1899 г. А.Н. Гагманом и в 1905 г. Н.С. Перешивкиным.
Огромным достижением явилось открытие Voelcker и Lichtenberg в 1906 г. ретроградной пиелографии. В 1911 г.
72
на XI съезде российских хирургов в Москве Н.С. Пере-шивкиным на основании опыта клиники С.П. Федорова был сделан доклад о пиелографии, после чего этот метод стал шире применяться и в нашей стране.
Ретроградная пиелография позволила впервые изучить в клинике чашечно-лоханочную систему и мочеточники с их многочисленными вариациями в норме и патологии. Поскольку контрастное вещество, вводимое в почечную лоханку, заполняло также мочеточник, представилась возможность одновременно получить тень мочеточника — уретерограмму. В 1902 г. Wittek впервые произвел снимок мочевого пузыря по заполнении его воздухом и обнаружил тень конкремента, а в 1904 г. Wulff и Schonberg удалось получить цистограмму, наполнив мочевой пузырь эмульсией висмута.
В 1911 г. Lichtenberg и Dietlen предложили заполнять почечную лоханку не жидким, а газообразным веществом — в силу слабого поглощения лучей. Этот метод получил название пневмопиелографии. В 1921 г. Rosenstein и одновременно с ним Carelli и Sordelli предложили с целью лучшего изображения на рентгенограмме контуров почек вводить в околопочечную жировую клетчатку воздух. Этот способ получил название радиографии почечного ложа, или пневморена.
Binz и Rath (1928), работая над получением синтетического органического препарата, обладающего бактерицидным действием на стрептококковую инфекцию, открыли соединение йода с пиридиновым кольцом, назвав этот препарат selektan-neutral. Lichtuitz (1929), используя selektan-neutral для холецистографии, неожиданно получил на рентгенограмме вместо изображения желчного пузыря картину почечных лоханок и чашечек. Так родилась экскреторная урография. Поскольку selek-tan-neutral все же обладал некоторым токсическим действием, Swick (1929), Binz и Rath предприняли дальнейшие исследования по изысканию нового, лучшего препарата. В итоге был синтезирован уроселектан-А, впервые в 1929 г. испытанный в клинике Лихтенберга с положительным результатом. В Советском Союзе первая экскреторная урография при помощи уроселектана-А была выполнена в том же 1929 г. в клинике С.П. Федорова. Было установлено, что уроселектан-А выделяется нормальными почками в 5% концентрации, вполне достаточной для того, чтобы выявить на рентгенограмме тени мочевых путей необходимой плотности. Дальнейшие работы Swick и Binz над усовершенствованием уро-селектана-А закончились открытием нового препарата, названного в Европе уроселектаном-В, а в США — neoiopax.
Уже в 1934 г. проблема экскреторной урографии всесторонне рассматривалась на Всероссийской конференции урологов (Я.Г. Готлиб, А.Б. Топчан и В.И. Воробцов, А.П. Фрумкин, Л.И. Дунаевский и др.).
По данным внутривенной урографии можно судить о выделительной функции почек, состоянии чашечно-лоханочной системы почек и анатомических изменениях мочеточника и мочевого пузыря. При проведении экстреторной урографии более чем у одной трети больных выявлены нарушения пассажа мочи по мочевым путям. Также при ПМР можно выявить уменьшение размеров почек на стороне поражения, можно оценить выраженность и характер поражения почечной паренхимы: сплющеность папилл, деформацию формы чашечек, неровность контуров почек на их выпуклой поверхности, что является проявлением хронических воспалительных
и склеротических процессов. У части пациентов констатирована гипотония мочеточника на стороне поражения [3]. Указанные изменения не являются специфическими признаками данной патологии. А у детей с небольшой степенью пузырно-мочеточникового рефлюкса изменений может не быть вовсе [6].
Первое сообщение о применении рентгеноскопии в диагностике почечных болезней принадлежит С.Г. Григорьеву (1912). В 1918 г. Magnes представил результат своих первых наблюдений над просвечиванием за рентгеновским экраном лоханки, наполненной контрастной жидкостью. В последующем этот метод, названный пиелоскопией, был всесторонне разработан Bachrach и Hitzenberg (1921) и внедрен в практику. Благодаря пиелоскопии представилась возможность наблюдать динамику опорожнения лоханки и ее чашечек, оценивать состояние их тонуса, определять степень мочевого стаза и т.д. (С.Г. Симонсон и С.Н. Лисовская, 1929). Многократное увеличение ясности рентгеновского изображения на экране позволило шире использовать пиелоскопию в урологической практике.
Выдающимся достижением урологической рентгенодиагностики явилось открытие в 1929 г. Dos Santos аортогра-фии. Этот метод, не получивший вначале распространения, стал быстро внедряться в урологическую практику лишь после того, как для ангиографии были предложены двух- и особенно трехатомные рентгеноконтрастные препараты и была детально разработана техника транслюмбальной и трансфеморальной почечной ангиографии (Н.А. Лопаткин, 1961). Благодаря этому методу удалось достичь больших успехов в рентгенодиагностике многих болезней, например раннего распознавания поражений почечных сосудов, ренальной гипертонии и др.
Столь же широкое применение находит уротомография (Wilhelm, 1943; Andersen, 1948) и урокимография (Holland, Sack, Wiillenweber, 1935), особенно в распознавании болезней почек и верхних мочевых путей, а также склеротических изменений паренхимы почек, обусловленных пузырно-мочеточниковым рефлюксом.
В 60-70-е годах прошлого столетия появились такие рентгенодиагностические методы, как антеградная чрескожная пиелография (А.Я. Пытель, 1956; Ainsworth, Vest, 1951), венокавография (Farinas, 1947; O'Loughlin, 1947), тазовая флебография (Г.И. Мгалоблишвили, 1959; De la Репа, 1946; Amselem, 1950), лимфография органов таза и забрюшинного пространства (Kinmoth, 1952). В комплексе с общеклинической картиной болезни они позволяют во многом решить вопросы лечебной тактики, выбрать наиболее оптимальный вид оперативного пособия. Решающим исследованием при постановке диагноза пузырно-мочеточникового рефлюкса является цистогра-фия. Это исследование позволяет уточнить характер рефлюкса, сторону поражения, выявить степень дилатации мочеточников и мочевых полостей. Рентгеновская картина при цистографии может быть различной, пузырно-мочеточниковый рефлюкс может носить интермиттирующий характер, поэтому при исследовании важным является наблюдение за периодом наполнения мочевого пузыря, во время мочеиспускания и после его окончания [1]. Однако этот метод исследования не дает представления об интенсивности пузырно-мочеточникового рефлюкса и его продолжительности.
При цистоскопическом исследовании оценивают состояние слизистой оболочки, характер и преимущественно локализацию воспалительного процесса, наличие трабе-
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ 2008/ ТОМ 5/ № 6
J
a
I-
n
a
v
a.
о
M
VS
о
кулярности слизистой оболочки. Особенно важным является оценка устьев мочеточника, их конфигурации, месторасположения, зияния устьев, их смыкания и перистальтики, а также длины интрамурального отдела мочеточника (наличие или отсутствие его явного укорочения).
Высоко информативны в диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса радионуклидные методы. Статическая нефросцинтиграфия с димеркаптоянтарной кислотой (ДМСА) более информативна для идентификации почечных дефектов коркового вещества, которые сопровождают пиелонефрит [9]. Этот радиофармакологический препарат длительно фиксируется лишь в проксимальных почечных канальцах соответственно активности их метаболизма. Указанная особенность позволяет визуализировать почечную паренхиму без наложения элементов собирательной системы. Преимуществом статической нефросцинтиграфии является возможность количественной оценки структуры и функции почки [9, 10].
Метод радиоизотопной цистографии внедрен в практику Winter в 1959 году. Он дает возможность измерять количество остаточной мочи, объем мочевого пузыря, определять наполнение мочевого пузыря, при котором возникает рефлюкс, и выявить количество мочи, которое при рефлюксе попадает в мочеточник и лоханку [11]. Метод позволяет также измерять давление в мочевом пузыре во время мочеиспускания. На основании полученных данных можно предсказать, какая из форм пузырно-мочеточникового рефлюкса может подвергнуться консервативному лечению, а в каких случаях от консервативного лечения нельзя ждать положительных результатов
[10]. Этот метод можно применять при первом подозрении на наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса, а также повторно для контроля результатов лечения. Существует две формы радиоизотопной цистографии — прямая и непрямая [1].
При проведении непрямой (внутривенной) радионуклидной цистографии применяют фармпрепарат 99т Тс-МАГ-3. Вначале проводят динамическую нефросцинтиграфию, в результате чего можно получить информацию о секреторной и экскреторной функции почек. После полного опорожнения верхних мочевых путей от метки начинают запись изображений мочевого пузыря до начала мик-ции, во время микции и после нее. Поэтому даже непродолжительный пузырно-мочеточниковый рефлюкс не будет пропущен в отличие от рентгеновской цистографии
[11]. Этот метод отличается простотой и атравматич-ностью, отсутствием побочных реакций, высокой информативностью, возможностью проведения автоматизированного математического анализа [12].
Таким образом, в настоящее время для диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса целесообразно применить комплекс инструментальных исследований: ультразвуковое исследование, цистографию и/или нефросцинтиграфию. Необходимо отметить, что при диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса радионуклидные методы исследования не нашли широкого распространения. В то же время они обладают большим потенциалом для диагностики и определения точных критериев выбора наиболее адекватной тактики лечения данной патологии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей / Под ред. П.К. Яцыка, В. Звара. — М.: Медицина, 1990. — С. 184.
2. Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г. Пузырно-мочеточниковый реф-люкс. — М.: Медицина, 1990. — С. 208.
3. Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Москалева Н.Г. Интермиттирую-щий пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей. — М.: Медицина, 2004. — С. 136.
4. Пытель Ю.А., Борисов В.В., Смирнов В.А. Физиология человека. Мочевые пути. — М.: Высшая школа, 1992. — С. 288.
5. Politano V.A. Ureterovesical junction // J. Urol. — 1972. — V. 107, № 2. — P. 239-242.
6. Яцык С.П. Иммунологическая и радиоизотопная оценка состояния почек и мочевых путей при обструктивных уропатиях у детей и подростков: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. — М., 2005.
7. Шмиткова Е.В. Современные аспекты уродинамики верхних мочевых путей. Методы исследования мочевой систмы: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — 2005.
8. Яцык С.П. и др. Патогенез хронического обструктивного пиелонефрита у детей и подростков. — М.: МИА, 2007. — С. 176.
9. Bhatnagar V., Mitra D.K., Agarwala S. et al. The role of DMSA scans in evaluation of the correlation between urinary tract infection, vesicoureteric reflux, and renal scarring // Pediatr. Surg. Int. — 2002. — V. 18, № 2-3. — P 128-134.
10. Хворостов И.Н., Зоркин С.Н., Дворяковский И.В. и др. Сравнительная оценка результатов допплерографического исследования сосудов почек и статической реносцинтиграфии с Тс-ДМЯК у детей с обструктивными уропатиями // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2005. — № 6. — С. 44-52.
11. Фомин Д.К., Яцык С.П., Лепаева Т.Л. и др. Клиническая значимость определения количественных показателей непрямой радионуклидной цистографии // Детская рентгенология. — 2008. — № 4. — С. 108-113.
12. Mergueria PA., Jamal M.A., Agarwal S.K. et al. Utility of SPECT DMSA renal scanning in the evaluation of children with primary vesicoureteral reflux // Urology. — 1999. — V. 53, № 5. — P 1024-1028.
74
