CC BY
84
DOI:10.23888/PAVLOVJ2019272137-149 ORIGINAL STUDY
ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА И ИХ ВЛИЯНИЕ НА РАСПРОСТРАНЕНИЕ ДВОЙНОЙ ИНФЕКЦИИ ВИЧ/ТУБЕРКУЛЕЗ
© З.М. Загдын
ФГБУ Санкт-Петербургский НИИ Фтизиопульмонологии Минздрава России,
Санкт-Петербург, Россия
На фоне прогрессирования эпидемии ВИЧ-инфекции рост распространения сочетан-ной инфекции ВИЧ/туберкулез, обусловленный рядом взаимосвязанных факторов риска, становится актуальным повсеместно. Целью настоящего описательно-аналитического исследования является комплексная и междисциплинарная оценка факторов риска, усиливающих или снижающих распространение двойной инфекции ВИЧ/туберкулез на современном этапе на примере Северо-Запада России. Материалы и методы. Методы исследования включали социально-демографический, экономический и эпидемиологический анализ, ранжирование, корреляционную и экспертную оценку. Основой социально-демографического и экономического анализа стали сведения из Федеральной государственной статистики по субъектам округа, эпидемиологического - отчетные формы Росстата по туберкулезу, ВИЧ-инфекции и их сочетанию, включая сведения по материально-техническому и кадровому обеспечению фтизиатрической службы, информация из аналитических справок при курационных выездах в регионы Северо-Запада за период 20072017 гг. Корреляционная зависимость между изучаемыми параметрами определялась по коэффициенту Спирмена на платформе SPSS 21. Результаты. На Северо-Западе России наблюдается статистически значимая зависимость между распространением сочетанной инфекции ВИЧ/туберкулез и эпидемиологическим фактором в целом (0,627, p<0,039) и развитием эпидемии ВИЧ-инфекции как монозаболевания (0,731, p<0,011). Распространение туберкулеза не играет существенной роли в комплексе эпидемиологических факторов (0,332, p>0,319) и не вносит статистически значимую лепту в эпидемическую обстановку по ВИЧ/туберкулезу (0,127, p>0,710). Пенитенциарная система также не имеет статистически значимой связи с распространением сочетанной инфекции ВИЧ/туберкулез (0,233, p>0,490), однако с местами лишения свободы достоверно связаны распространение туберкулеза как моноинфекции (0,619, p<0,042). Заключение. Для улучшения эпидемической ситуации по коинфекции ВИЧ/туберкулез необходимо усиление мер борьбы с распространением ВИЧ-инфекции, особенно в пенитенциарной системе и укрепление материально-технических и людских ресурсов фтизиатрической службы.
Ключевые слова: ВИЧ/туберкулез; факторы риска; ВИЧ-инфекция; туберкулез; противотуберкулезные мероприятия; Северо-Западный Федеральный округ России.
THE MAIN RISK FACTORS AND THEIR IMPACT ON THE HIV/TUBERCULOSIS EPIDEMIC
2.М. Zagdyn
Saint-Petersburg Research Institute of Phthisiopulmonology, Saint-Petersburg, Russia
With the HIV epidemic progression, an increase of HIV/tuberculosis co-infection in relation to a number of interrelated risk factors is becoming actual everywhere. The aim of the descriptive
_@ (p
РОССИЙСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК I.P. PAVLOV RUSSIAN MEDICAL
имени академика И.П. Павлова. 2019. Т. 27. №2. С. 137-149 137 BIOLOGICAL HERALD. 2019;27(2):137-49
ORIGINAL STUDY DOI:10.23888/PAVLOVJ2019272137-149
analytical study is a comprehensive and interdisciplinary assessment of risk factors that increase or decrease the spread of the dual HIV/tuberculosis infection at the current stage in the North-West of Russia, as a pilot region. Materials and Methods. Research methods included socio-demographic, economic and epidemiological analysis, ranking, correlation and expert assessment. The basis of the socio-demographic and economic analysis was information from the state statistics on the regions of North-West of Russia, of the epidemiological analysis - reporting forms of Rosstat on tuberculosis, HIV-infection and HIV/tuberculosis coinfection, including data on the economic and human resources of the tuberculosis control system, information from analytical reports on supervising activities in the regions of the North-West of Russia during 2007-2017. The correlation dependence between the studied parameters was determined by the Spearman coefficient. Results. In the NorthWest of Russia, there is a statistically significant relationship between the spread of HlV/tuberculosis co-infection and the epidemiological factor in general (0.627, p<0.039) and the HIV epidemic, as a mono-disease in particular (0.731, p<0.011). The tuberculosis epidemic does not play a significant role in the complex of epidemiological factors (0.332, p>0.319) and does not make a statistically significant contribution to the HIV/tuberculosis epidemic (0.127, p>0.710). The penitentiary system also has no statistically significant relation with the HIV/tuberculosis epidemic (0.233, p>0.490), however, the tuberculosis epidemic, as monoinfection (0.619, p<0.042) is significantly associated with the correctional system. Conclusion. To improve the HIV/tuberculosis epidemic situation, it is necessary to strengthen of HIV tackling measures, especially in the penitentiary system and strengthen the economic and human resources of the tuberculosis control system.
Keywords: HIV/tuberculosis; risk factors; HIV-infection; tuberculosis; anti-tuberculosis measures; North-West Federal District of Russia.
Основными причинами неблагоприятной ситуации по туберкулезу (ТБ) во всех странах являются развитие пандемии ВИЧ-инфекции и распространение ТБ с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) [1-6]. Комплекс социально-экономических факторов, влияющих на эпидемический процесс инфекционных заболеваний, включая ТБ и ВИЧ-инфекцию, также изучен достаточно основательно [7-10]. Потребление наркотических веществ является одной из основных причин распространения ВИЧ-инфекции [11,12]. В настоящее время в нашей стране всё большее значение приобретает гетеросексуальный путь распространения ВИЧ-инфекции, представляя угрозу генерализации эпидемического процесса, выходящего за пределы маргинальных групп населения [13]. Актуальность распространения ТБ, ВИЧ-инфекции и их сочетания в пенитенциарной системе, которая замыкает в себя почти всех представителей маргинальных групп не вызывает возражений [14,15].
Демографические показатели страны, экономика и система здравоохранения, включая медицинскую помощь по социально значимым заболеваниям, неминуемо взаимосвязаны [16]. Пандемия ВИЧ-инфекции по влиянию на народонаселение сродни с мировыми войнами -более чем за 30 лет она унесла 35-40 млн жизней в мире [17].
Уровень экономического развития страны в целом определяет её социальную политику, включая систему здравоохранения [18]. Зарубежные исследователи для изучения влияния экономики на здравоохранение используют комплекс критериев: показатель рыночных отношений в стране, баланс между потреблением и производством, монетизированный доход, уровень безработицы и пр. [19]. Е.Н. Богданова с соавт. для оценки благосостояния пациентов с ТБ внесли понятие о региональном прожиточном минимуме [20]. По мнению Н.В. Мехоношиной с соавт., на заболеваемость ВИЧ-инфекцией влияют среднедушевой денежный доход населе-
ния, миграционный прирост и количество медицинских специалистов [21].
На сегодня медико-экономическим аспектам и управлению ресурсами здравоохранения уделяется большое внимание [22]. Сохранение напряженности ситуации по ТБ в субъектах РФ связано с неудовлетворительным состоянием материально-технической базы и обеспечения людскими ресурсами фтизиатрической службы [23,24].
Повышение эффективности фтизиатрических мер среди людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), требует знаний о закономерностях развития эпидемического процесса, факторах риска, их мониторинга и мониторинга предпринимаемых мер [2].
В связи с этим, целью настоящего исследования является комплексная оценка влияния факторов риска на распространение двойной инфекции ВИЧ/туберкулез на примере Северо-Западного Федерального Округа (СЗФО) РФ.
Материалы и методы
Методы исследования включали эпидемиологический, социологический и демографический анализ, ранжирование, корреляционную и экспертную оценку. Основой эпидемиологического анализа стали отчетные формы Росстата: №61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией», №33 «Сведения о больных туберкулезом», №8 «Сведения о больных активным туберкулезом», №4 «Сведения о контингентах лиц, обследованных на ВИЧ-инфекцию», №30 «Сведения о медицинской организации», и отчетные формы пенитенциарного сектора: №Туб-4 «Отчет о больных туберкулезом» и ФСИН-6 «Сведения о социально-значимых заболеваниях у лиц, содержащихся в учреждениях уголовно-исполнительной системы». Социологические и демографические показатели регионов были получены из сайта федеральной государственной статистики [25].
Ранговая оценка субъектов Северо-запада по факторам, влияющими на ситуацию по сочетанной инфекции ВИЧ/туберкулез проводилась с использованием блоков с однородной усредненной информацией, с
ORIGINAL STUDY
минимальным значением - единица. Меньшая сумма набранных баллов соответствовала лучшей эпидемической ситуации в регионе и наоборот, при высокой сумме баллов, обстановка на территории считалась напряженной. Такой же подход был применен ко всем другим (экономическим, социально-демографическим и т.д.) факторам. Полученная информация была разделена на три блока: эпидемиологический, социально-демографический и экономический.
Ранговая принадлежность региона по эпидемиологическому фактору оценивалась по темпам прироста показателей заболеваемости, распространенности (пора-женности) и смертности пациентов с ТБ, ВИЧ-инфекцией и с их сочетанием за обзорный период, включая пенитенциарный сектор и пути передачи ВИЧ-инфекции, где определяющим была выбрана доля инфицированных лиц гетеросексуальным путем. При изучении смертности от ТБ ЛЖВ и влияния эпидемической ситуации в пенитенциарном секторе на обстановку в целом ранговая принадлежность территории оценивалась выражением суммарной доли показателя от целого. Ненецкий Автономный Округ (НАО) по некоторым характеристикам не вошел в анализ из-за приобретения самостоятельности в более позднем, чем начало исследования, периоде. По причине административного объединения мест лишений свободы (МЛС) Санкт-Петербурга (СПб) и Ленинградской области (Лен) эпидемиологический анализ в пенитенциарной системе этих регионах проводился суммарно.
Ранговая принадлежность по социально-демографическому фактору оценивался по данным естественного прироста населения за 2017 г.
Экономический блок отражал рейтинг региона по объему валового продукта в расчете на душу населения, среднедушевые ежемесячные доходы и уровень безработицы. К экономическому блоку были отнесены материально-технические и людские ресурсы (врачи) фтизиатрической службы территорий СЗФО, которые со-
ORIGINAL STUDY
держали информацию об: износе основных фондов (зданий, оборудований, автотранспорта), оснащенности современным оборудованием и количестве бактериологических лабораторий, укомплектованности, коэффициенте совместительства и количестве врачей-фтизиатров на 10 000 населения. Ранговая принадлежность региона по перечисленным критериям оценивалась по данным 2015-2017 гг. По социально-демографическому и экономическому блокам представлены только конечные ранговые места регионов из-за ограничения объема публикуемой статьи.
Результаты и их обсуждение Эпидемиологический блок. Согласно выраженности темпов прироста показателей заболеваемости и распространенности ТБ в сочетании с ВИЧ-инфекцией и доли пациентов, умерших от ТБ среди всех умерших лиц с ВИЧ-инфекцией и с ВИЧ/ туберкулезом, в СЗФО первое ранговое ме-
сто занимает НАО, где за обзорный период не было выявлено ни одного случая соче-танной инфекции (табл. 1). Второе и третье место принадлежит Вологодской (Вол) и Калининградской (Кал) областям, свидетельствуя о более благополучной эпидемической ситуации в этих регионах. При этом Калининградская область стала единственным регионом, где темп прироста заболеваемости ВИЧ/ТБ был отрицательным (-58,2%) за обзорный период. Четвертое место отведено Мурманской области (Мурм); 5-е место разделено между Новгородской (Нов) и Псковской (Псков) областями, 6-е место - между Санкт-Петербургом и республикой Коми (Коми). На последних трех ранговых местах, с седьмого по девятое, находятся Ленинградская область, республика Карелия (Кар) и Архангельская область (Арх), отражая напряженность эпидемической ситуации по сочетан-ной инфекции ВИЧ/ТБ в регионах.
Показатель, ранг/регион
Арх
Вол
Кал
Кар
Коми
Лен
Мурм
Нов
Псков
СПб
НАО
Заболеваемость ВИЧ/ТБ (2GG7)
0,2
1,1
12,9
0,9*
1,2
4,9
2,3
2,4
1,0
5,4
0,0
Темп прироста к 2G17 г. (%)_
474,2
13,1
-58,2
106,7
248,1
208,7
280,0
465,0
72,3
61,5
0,0
Ранговое место
11
10
Распространенность ВИЧ/ТБ (2GG7)
0,4
1,1
20,6
26,6
2,6
12,2
3,4
2,4
2,0
12,6
0,0
Темп прироста к 2G17 г. (%)_
231,8
83,
112,2
29,0
323,5
126,0
203,3
465,0
584,0
30,6
0,0
Ранговое место
10
11
% умерших от ТБ среди всех умерших ЛЖВ (2007-2016)_
25,2
15,5
20,1
46,4
16,4
23,0
14,0
22,2
30,3
0,0
Ранговое место
11
10
% умерших от ТБ среди всех умерших ВИЧ/ТБ (2007-2016)_
78,8
72,6
74,5
91,2
68,4
78,6
64,9
63,
58,8
84,7
0,0
Ранговое место
11
10
Сумма баллов
31
11
20
30
2l
29
23
25
25
2l
Итоговое ранг по ВИЧ/ТБ
Примечание: *- данные за 2GG8 г.
3
2
6
8
7
9
5
4
1
8
4
5
2
9
6
7
3
1
9
4
6
5
8
3
2
7
1
9
6
7
5
8
4
3
2
1
4
9
2
3
8
б
l
4
5
5
б
1
Таблица 1
Ранговое место регионов Северо-Запада России по основным эпидемиологическим показателям по сочетанной инфекции ВИЧ/туберкулез (на 100 тыс. населения и %, форма №61)
Темпы прироста основных показателей по ТБ (табл. 2) во всех регионах СЗФО имеют отрицательное значение, выражая общую
ORIGINAL STUDY
тенденцию улучшения ситуации в стране, кроме НАО, где темп прироста распространенности ТБ стал положительным (95,0%).
Таблица 2
Ранговое место регионов Северо-запада России по основным эпидемиологическим показателям по туберкулезу и ВИЧ-инфекции (на 100 тыс. населения и %, формы №8, 33, 61, 4)
Показатель, ранг/регион Арх Вол Кал Кар Коми Лен Мурм Нов Псков СПб НАО
Заболеваемость ТБ (200l) 59,2 46,9 134,0 71,0 95,3 69,3 58,2 67,8 90,5 37,3 40,5
Темп прироста к 2G17 г. (%) -62,0 -54,4 -71,1 -57,3 -56,2 -46,3 -58,8 -36,3 -57,7 -21,7 -21,5
Ранговое место 2 7 1 5 6 8 3 9 4 10 11
Распространенность ТБ (2007) 99,6 101,3 261,2 150,8 167,3 126,5 129,5 179,7 188,0 107,2 14,0**
Темп прироста к 2G17 г. (%) -79,4 -60,4 -71,3 -46,8 -56,4 -32,6 -47,4 -58,8 -44,0 -49,8 95,0
Ранговое место 1 3 2 8 5 10 7 4 9 6 11
Смертность от ТБ (2007) 12,7 10,0 18,3 21,7 14,2 4,2 10,0 8,2 15,4 13,1 -
Темп прироста к 2015 г. -81,1 -72,0 -82,5 -80,2 -63,4 -14,3 -52,0 -50,0 -62,3 -69,5 -
Ранговое место 2 4 1 3 6 10 8 9 7 5 -
сумма баллов Итоговое ранговое место по ТБ 5 2 14 3 4 1 16 4 1l 5 28 10 18 6 22 9 20 l 21 8 22 9
Заболеваемость ВИЧ-инфекцией (2007) 4,5 11,4 53,4 12,9 13,8 71,2 48,7 20,5 6,2 101,4 11,9
Темп прироста к 2017 г. (%) 520,0 195,6 -28,7 190,7 248,6 -39,5 1,6 150,7 172,6 -57,1 -4,2
Ранговое место 11 9 3 8 10 2 5 6 7 1 4
Пораженность ВИЧ-инфекцией (2007) 18,3 83,9 444,3 70,1 95,9 602,8 247,0 139,2 42,9 764,5 31,0
Темп прироста к 2017 г. (%) 444,8 94,3 18,4 187,9 144,0 13,6 81,5 155,4 222,1 -21,3 281,3
Ранговое место 11 5 3 8 6 2 4 7 9 1 10
Смертность от ВИЧ-инфекции (2007) 0,6 2,5 32,3 1,2 2,5 19,5 5,0 4,7 1,0 8,9 0,0
Темп прироста к 2017 г. (%) 219,0 30,4 -62,6 124,9 29,5 7,7 31,1 164,1 376,3 29,1 -
Ранговое место 9 5 1 7 4 2 6 8 10 3 -
Гетеросексуальный путь (%, 2017 г.) 43,9 44,0 70,2 54,1 46,2 57,3 67,2 83,3 79,0 32,8 80,0
Ранговое место 2 3 8 5 4 6 7 11 9 1 10
Итоговое ранговое место по ВИЧ-инфекции 8 4 3 6 5 2 4 l 9 1 5
Итоговая сумма 38 36 19 44 41 40 40 54 55 2l 46
Итоговое ранговое место по эпидемиологическому фактору 4 3 1 l 6 5 5 9 10 2 8
Примечание:**- данные за 2GG9 г.
ORIGINAL STUDY
По сумме баллов, определяющих степень распространения ТБ первые три ранговые места занимают Калининградская, Архангельская и Вологодская области, с 4-го по 7-е места: республики Карелия и Коми, Мурманская и Псковская области. Санкт-Петербург находится на 8-м месте, Новгородская область и НАО разделили 9-е место, на последнем месте расположилась Ленинградская область.
Темпы прироста основных показателей по ВИЧ-инфекции в субъектах с высокой кумуляцией случаев заболевания (Санкт-Петербург, Ленинградская и Калининградская области) снижаются или замедляются. При этом Калининградская область является единственным регионом, где отмечен отрицательный темп прироста показателя смертности от ВИЧ-инфекции (-62,6%).
По сумме баллов ранговых мест территорий, определенных по темпам прироста показателей заболеваемости, поражен-ности населения ВИЧ-инфекцией, смертности от ВИЧ-инфекции и степени превалирования гетеросексуального пути распространения ВИЧ, определяющих уровень развития эпидемического процесса по ВИЧ-инфекции первые два ранговые места, несмотря на высокую кумуляцию ВИЧ-позитивной популяции, занимают Санкт-Петербург и Ленинградская область, на третьем месте находится Калининградская область. Мурманская и Вологодская области разделили 4-е место, пятое место также разделено между республикой Коми и НАО, с 6-го по 8-е место принадлежит республике Карелия, Новгородской и Архангельской областям, на последнем девятом месте находится Псковская область.
По итоговой сумме баллов, выражающей степень распространения ТБ и ВИЧ-инфекции как отдельных эпидемиологических факторов, влияющих на развитие синдемии ВИЧ/ТБ, первые три ранговые места занимают Калининградская область, Санкт-Петербург и Вологодская область. На 4-м месте находится Архангельская область, на 5-м месте - Ленинградская и Мурманская области. С шестого по вось-
мое место последовательно принадлежит республикам Коми, Карелия и НАО. Последние два места (девятое и десятое) отведены Новгородской и Псковской областям.
В пенитенциарной системе СЗФО ВИЧ-инфекция наиболее часто выявляется в пяти регионах (табл. 3): Санкт-Петербурге совместно с Ленинградской областью (34,4%), республике Коми (24,5%), Мурманской (23,4%) и Архангельской (20,1%) областях, наименьшая - в Калининградской области (10,3%).
Туберкулез чаще всего выявляется в пенитенциарных учреждениях республики Коми (20,3%), Санкт-Петербурга совместно с Ленинградской областью (17,2%) и Архангельской области (16,9%), менее всего - в пенитенциарном секторе Калининградской области (6,5%).
В Псковской (42,1%) и Архангельской (40,2%) областях более 2/5, в республиках Карелия (35,2%) и Коми (32,6%) - более 1/3 части ВИЧ-позитивного контингента пребывают в исправительных учреждениях. Также высока доля пребывающих в МЛС ВИЧ-позитивных лиц в Мурманской (26,2%) и Вологодской (24,0%) областях. Меньше всего ВИЧ-позитивные люди пребывают в пенитенциарных учреждениях Калининградской области (8,5%), Санкт-Петербурга совместно с Ленинградской областью (8,8%) и Новгородской области (11,0%).
В Архангельской (22,2%), Новгородской (20,8%) областях и республике Коми (20,5%) почти каждый четвертый случай смерти от туберкулеза регистрируется в исправительных учреждениях. В Псковской (3,0%), Калининградской (3,1%) и Мурманской (5,8%) областях летальные исходя от ТБ в МЛС встречаются значительно реже, нежели на других территориях.
В целом, доля сочетанной инфекции ВИЧ/ТБ в пенитенциарном секторе наиболее высока в трех регионах Северо-запада: Архангельской области, республике Коми и Вологодской области. В Архангельской области 60,9% впервые выявленных и 59,9% всех случаев ВИЧ/ТБ регистрирует
DOI:10.23888/PAVLOVJ2019272137-149 ORIGINAL STUDY
Таблица 3
Ранговое место регионов Северо-Запада России по степени влияния пенитенциарного сектора на общую эпидемическую ситуацию по туберкулезу, ВИЧ-инфекции и их сочетанию за период 2007-2017гг. (%, формы ТУБ-4, ФСИН-6 и №8, 33, 61)
Показатель, ранг/регион Арх Вол Кал Кар Коми Лен Мурм Нов Псков СПб+ Лен НАО
Суммарная доля впервые выявленных случаев ВИЧ-инфекции в МЛС в структуре общей заболеваемости ВИЧ-инфекцией (%) 20,1 16,3 10,3 18,5 24,5 - 23,4 15,1 16,8 34,4 -
Ранговое место 6 3 1 5 8 - 7 2 4 9 -
Суммарная доля впервые выявленных случаев ТБ в МЛС в структуре общей заболеваемости ТБ (%) 16,9 12,8 6,5 9,9 20,3 - 12,8 11,1 13,3 17,2 -
Ранговое место 6 4 1 2 8 - 4 3 5 7 -
Суммарная доля контингента с ВИЧ-инфекцией в МЛС в структуре общей пораженности ВИЧ-инфекцией (%) 40,2 24,0 8,5 35,2 32,6 - 26,2 11,0 42,1 8,8 -
Ранговое место 8 4 1 7 6 - 5 3 9 2 -
Суммарная доля умерших от ТБ в МЛС в структуре общей смертности от ТБ (%) 22,2 8,5 3,1 11,9 20,5 - 5,8 20,8 3,0 6,5 -
Ранговое место 9 5 2 6 7 - 3 8 1 4 -
Суммарная доля впервые выявленных случаев ВИЧ/ТБ в МЛС в структуре общей заболеваемости ВИЧ/ТБ (% ) 60,9 53,8 9,7 15,5 56,1 - 35,0 14,9 47,5 23,9 -
Ранговое место 9 7 1 3 8 - 5 2 6 4 -
Суммарная доля контингента с ВИЧ/ТБ в МЛС в структуре общей распространенности ВИЧ/ТБ (%) 59,9 45,7 11,5 84,5 93,9 - 29,6 34,9 28,7 9,3 -
Ранговое место 7 6 2 8 9 - 4 5 3 1 -
Суммарная доля умерших от ТБ ЛЖВ в МЛС в структуре общей смертности ЛЖВ от ТБ (%) 19,5 36,4 3,2 74,8 47,7 - 16,0 26,3 35,0 14,7 -
Ранговое место 4 7 1 9 8 - 3 5 6 2 -
Сумма баллов 49 36 11 40 54 - 31 28 34 29 -
Итоговое ранговое место по ТБ 8 б 1 1 9 - 4 2 5 3 -
ORIGINAL STUDY
ся в МЛС, республике Коми соответственно - 56,1 и 93,9%, Вологодской области -
53.8 и 45,7% случаев. Наименьшая роль пенитенциарного сектора в структуре заболеваемости и распространенности ВИЧ/ТБ отмечена в Калининградской области (9,7 и 11,5% соответственно). В Новгородской области (14,9%) и республике Карелия (15,5%) при низкой доле новых случаев ВИЧ/ТБ в МЛС, частота распространенности сочетан-ной инфекции составила соответственно
34.9 и 84,5%, что объясняется наличием противотуберкулезных организаций в пенитенциарном секторе этих регионов.
При обобщенной ранжированной оценке роли пенитенциарного сектора наименьшее воздействие исправительных учреждений на общую ситуацию по ВИЧ-инфекции, ТБ и их сочетанию отмечено в Калининградской области (11) - первое ранговое место, на втором месте - Новгородская область (28), на третьем - Санкт-
Петербург совместно с Ленинградской областью (29), на четвертом - Мурманская область (31), пятом - Псковская область (34) и шестом - Вологодская область (36). На последних трех ранговых местах расположились республика Карелия (40), Архангельская область (49) и республика Коми (54).
По обобщенной оценке экономических и социально-демографических факторов наиболее благополучными регионами Северо-запада являются Санкт-Петербург, НАО и республика Коми, занявшие первые три ранговые места (табл. 4). Четвертое место принадлежит Мурманской области, 5-е место разделено между Архангельской и Ленинградской областями. Шестое место отведено Вологодской области, 7-е - Калининградской области. Наименее благополучными в экономическом и социально-демографическом развитии являются Новгородская область, республика Карелия и Псковская область, занявшие последние три места (8-10 места).
Таблица 4
Ранговое место регионов Северо-Запада России по экономическому, социально-демографическому и материально-техническому и кадровому обеспечению
фтизиатрической службы (ранговые места)
Показатель, ранг/регион Арх Вол Кал Кар Коми Лен Мурм Нов Псков СПб НАО
Валовый продукт на душу населения (ранговое место) 6 7 9 10 2 5 4 8 11 3 1
Среднегодовой подушевой доход населения (ранговое место) 5 6 8 9 4 7 3 10 11 2 1
Уровень безработицы (ранговое место) 7 5 4 11 8 3 9 2 6 1 10
Естественный прирост населения (ранговое место) 6 7 5 8 3 9 4 10 11 2 1
Сумма баллов 24 25 26 38 1l 24 20 30 39 8 13
Ранговое место 5 6 l 9 3 5 4 8 10 1 2
Сеть лабораторий по диагностике туберкулеза (ранговое место) 4 5 5 5 3 1 4 5 5 2 4
Износ основных фондов фтизиатрической службы (ранговое место) 4 8 7 2 6 3 1 5 9 3 4
Людские ресурсы фтизиатрической службы (ранговое место) 8 6 9 8 1 4 7 3 5 5 2
Сумма баллов 16 19 21 15 10 8 12 13 19 10 10
Ранговое место 6 l 8 5 2 1 3 4 l 2 2
Итоговая сумма баллов 40 44 4l 53 2l 32 32 43 58 18 23
Итоговое ранговое место 5 l 8 9 3 4 4 6 10 1 2
По сумме баллов, полученных при оценке состояния материально-технической базы и обеспеченности людскими ресурсами фтизиатрической службы, наиболее благоприятным регионом является Ленинградская область, занявшая 1-е ранговое место, далее - Санкт-Петербург, НАО и республика Коми, разделившие 2-е место, на 3-м месте - Мурманская область. С 4-го по 6-е места принадлежат последовательно Новгородской области, республике Карелия и Архангельской области. Седьмое место разделено между Псковской и Вологодской областями. Наиболее низкие материально-техническое оснащенность и обеспеченность людскими ресурсами фтизиатрической службы отмечены в Калининградской области, занявшей восьмое место.
По итоговым баллам выраженности комплекса экономических, социально-демографических факторов, состояния материально-технической базы и обеспеченности фтизиатрической службы людскими ресурсами первые три ранговые места принадлежат Санкт-Петербургу (18), НАО (23) и республике Коми (27), отражая экономическое благополучие этих регионов.
ORIGINAL STUDY
Ленинградская (32) и Мурманская (32) области с равным уровнем оцениваемых критериев, занимают четвертое место.
Наиболее неблагоприятные социально-демографические и экономические условия, а также наиболее низкую оснащенность материально-технической базы и обеспеченность людскими ресурсами фтизиатрической службы на Северо-западе России имеют республика Карелия (53) и Псковская область (58), занявшие последние (девятое и десятое) ранговые места. В остальных регионах различия в сумме баллов изучаемых факторов незначительны, что свидетельствует о равнозначном уровне экономических ресурсов регионов, в том числе и во фтизиатрической службе.
В ходе исследования методом многофакторного дисперсионного анализа установлена взаимозависимость между оцениваемыми параметрами, состоящих из суммы баллов эпидемиологических, экономических, социально-демографических факторов и уровня материально-технического и людского обеспечения фтизиатрической службы территорий СЗФО (табл. 5).
Таблица 5
Значение и структура комплекса факторов, потенциально влияющих на распространение сочетанной инфекции ВИЧ/туберкулез на Северо-Западе России
Регион / фактор (сумма баллов) ВИЧ/ ТБ ВИЧ-инфек фек-ция ТБ Пенитенциарный сектор Эпидемиологический фактор (3+4+5) Экономический и социально-демографический фактор Экономические и людские ресурсы ПТД Комплекс факторов (6+7+8)
Арх 37 33 5 49 87 24 16 127
Вол 17 22 14 36 72 25 19 116
Кал 20 15 4 11 30 26 21 77
Кар 30 28 1б 40 84 38 15 137
Коми 27 24 17 54 95 17 10 122
Лен 29 12 28 29 69 24 8 101
Мурм 23 22 18 31 71 20 12 103
Нов 25 32 22 28 82 30 13 125
Псков 25 35 20 34 89 39 19 147
СПб 27 б 21 29 56 8 10 74
НАО 4 24 22 - 46 13 10 69
ORIGINAL STUDY
Статистическая значимость взаимосвязи комплекса перечисленных факторов и уровня распространения сочетания ВИЧ/ туберкулез показана на рисунке 1 с таб-
личным отображением математических значений, выражающих статистическую значимость результатов.
4 ÎU <1[)
г s l'ïB
40 2Q
а
но
40
о
1 25
ТЙ го
ВИЧ-инфвкцин © © 0 (0 ®
© ТВ © © 0 % ©
© & П«НИ!*НЦИ арный ÇiKfûp © © 0 % ©
© ЭКоНоМИЧ НМИИЙ И © ф ©
<0 © © ® иичль © © ©
é> © © Эпидемии 11пГцчн|':кИ M k.Tûp ©
® % ф © Магчризшь НС"- тйкнимвек нЯ ftdàà ©
© © © é? & & ф Комплекс фаеторов
20 ■ 20
Э?
1 5 &
50 0
ВИЧ / ТБ ВИЧ-инфекция ТБ Пенитенц. сектор Эпид. фактор Эконом. / соц.-демогр. Матер.-техн. база Комплекс факторов
ВИЧ/ТБ 1,0 0,731 0,127 0,233 0,627 -0,318 -0,007 0,144
р 0,011 0,710 0,490 0,039 0,341 0,984 0,674
ВИЧ-инфекция 0,731 1,000 -0,149 0,069 0,856 0,287 0,139 0,576
р 0,011 0,661 0,840 0,001 0,393 0,683 0,064
ТБ 0,127 -0,149 1,000 0,619 0,332 -0,256 -0,549 0,101
р 0,710 0,661 0,042 0,319 0,447 0,081 0,767
Пенитенц. сектор 0,233 0,069 0,619 1,000 0,366 -0,309 -0,792 -0,021
р 0,490 0,840 0,042 0,268 0,355 0,004 0,952
Эпид. фактор 0,627 0,856 0,332 0,366 1,000 0,331 -0,115 0,722
р 0,039 0,001 0,319 0,268 0,320 0,735 0,012
Эконом. / социально- демогр. -0,318 0,287 -0,256 -0,309 0,331 1,000 0,473 0,828
р 0,341 0,393 0,447 0,355 0,320 0,141 0,002
Материально- техническая база -0,007 0,139 -0,549 -0,792 -0,115 0,473 1,000 0,371
р 0,984 0,683 0,081 0,004 0,735 0,141 0,261
Комплекс факторов 0,144 0,576 0,101 -0,021 0,722 0,828 0,371 1,000
р 0,674 0,064 0,767 0,952 0,012 0,002 0,261
Рис. 1. Корреляционная связь между оцениваемыми факторами с табличным отображением коэффициента Спирмена и значений р
Из рисунка видно, что эпидемиологический фактор в целом (0,722, р<0,012) и экономическое/социально-демографическое развитие региона (0,828, р<0,002) являются определяющими в комплексе оцениваемых факторов, влияющих на распространение ВИЧ/ТБ в СЗФО. В свою очередь, определяющим параметром эпидемиологического фактора в целом является ситуация по ВИЧ-инфекции как моноинфекции (0,856, р<0,001).
Наблюдается статистически значимая зависимость между распространением сочетанной инфекции ВИЧ/ТБ и эпидемиологическим фактором в целом (0,627, р<0,039) и развитием эпидемии ВИЧ-инфекции, как монозаболевания в частности (0,731, р<0,011). Распространение ТБ не играет существенной роли в комплексе эпидемиологических факторов (0,332, р>0,319) и не вносит статистически значимую лепту в эпидемическую обстановку по ВИЧ/ТБ в целом в регионах Северо-запада (0,127, р>0,710).
Пенитенциарная система также не имеет статистически значимой связи с распространением сочетанной инфекции ВИЧ/туберкулез (0,233, р>0,490). Однако,
ORIGINAL STUDY
с МЛС достоверно связано распространение ТБ как моноинфекции (0,619, р<0,042) и материально-техническая оснащенность фтизиатрической службы (-0,792, р<0,004).
Материально-техническое оснащение и обеспеченность кадровыми ресурсами фтизиатрической службы не являются значимыми в комплексе изучаемых факторов (0,371, р>0,261). Иначе говоря, они не оказывают какое-либо влияние на распространение сочетанной инфекции ВИЧ/ТБ в регионах СЗФО.
Заключение
Ведущая роль в распространении двойной инфекции ВИЧ/туберкулез в регионах Северо-Западного Федерального Округа принадлежит эпидемиологическому фактору, обусловленным распространением ВИЧ-инфекции. Пенитенциарный сектор влияет преимущественно на общее распространение ТБ как моноинфекции.
Для улучшения эпидемической ситуации по коинфекции ВИЧ/туберкулез необходимо усиление мер борьбы с распространением ВИЧ-инфекции, особенно в пенитенциарной системе и укрепление материально-технических и людских ресурсов фтизиатрической службы.
Литература
1. Васильева И.А., Белиловский Е.М., Борисов С.Е., и др. Туберкулез, сочетанный с ВИЧ-инфекцией, в странах мира и в Российской Федерации // Туберкулез и болезни легких. 2017. Т. 95, №9. С. 8-18. doi:10.21292/2075-1230-2017-95-9-8-18
2. Нечаева О.Б. Мониторинг туберкулеза и ВИЧ-инфекции в Российской Федерации // Медицинский алфавит. 2017. Т. 3,:№30(327). С. 24-33.
3. Zignol M., Dean A.S., Falzon D., et al. Twenty Years of Global Surveillance of Antituberculosis-Drug Resistance // New England Journal of Medicine. 2016. Vol. 375, №11. Р. 1081-1089. doi:10. 1056/NEJMsr1512438
4. Яблонский П.К. Российская фтизиатрия сегодня - выбор пути развития // Медицинский альянс. 2013. №3. С. 5-24.
5. Беляков Н.А., Коновалова Н.В., Огурцова С.В., и др. Опасность и реальность распространения новой волны эпидемии ВИЧ-инфекции на Северо-западе РФ // ВИЧ-инфекция и иммуносупрес-сии. 2016. Т. 8, №1. С. 73-82.
6. Богородская Е.М., Синицын М.В., Белиловский
Е.М., и др. Влияние ВИЧ-инфекции на структуру впервые выявленных больных туберкулезом, зарегистрированных в городе Москве // Туберкулез и болезни легких. 2017. Т. 95, №10. С. 17-28. ао1:10.21292/2075-1230-2017-95-10-17-26
7. Сон И.М., Пашкевич Д.Д., Стерликов С.А., и др. Связь медико-экономических и эпидемиологических показателей с частотой досрочного прекращения лечения больных туберкулезом // Туберкулез и болезни легких. 2016. Т. 94, №7. С. 11-15. ао1:10.21292/2075-1230-2016-94-7-11-15
8. Баласанянц Г.С. Развитие эпидемического процесса при туберкулезе: влияние внешних и внутренних факторов // Медицинский академический журнал. 2014. Т. 14, №2. С. 55-59.
9. Эйсмонт Н.В., Цветков А.И. Критерии эпидемического неблагополучия при сочетании туберкулеза и ВИЧ-инфекции // Материалы I Конгресса национальной ассоциации фтизиатров «Актуальные проблемы и перспективы развития противотуберкулезной службы Российской Федерации» (Санкт-Петербург, 18-20 октября 2012 г.). СПб.; 2012. С. 213-214.
ORIGINAL STUDY
10. Михайлова Ю.В., Сошников С.С., Шикина И.Б., и др. Анализ влияния мероприятий противотуберкулезной службы на эпидемиологические показатели туберкулеза // Социальные аспекты здоровья населения. 2014. №6(40). С. 19. Доступно по: http://vestnik.mednet.ru. Ссылка активна на 25 февраля 2015.
11. Иванова М.А., Воробьев М.В. Проблемы наркомании и ВИЧ в Российской Федерации // Вестник последипломного медицинского образования. 2014. №1. С. 8-9.
12. Heimer R., Lyubimova А., Barbour R., et al. Emergence of Methadone as a Street Drug in St. Petersburg, Russia // The International Journal on Drug Policy. 2016. Vol. 27. Р. 97-104. doi:10.1016/ j.drugpo.2015.10.001
13. Гришина Ю.Ю., Мартынов Ю.В., Кухтевич Е.В. Значение полового пути в развитии эпидемии ВИЧ-инфекции // ВИЧ-инфекция и иммуносу-прессии. 2013. Т. 5, №2. С. 122-126. "
14. Чебагина Т.Ю., Самарина Е.А., Стерликов С. А. Туберкулез у женщин, находящихся в исправительных учреждениях Уголовно-исполнительной системы Российской Федерации // Здоровье населения и среда обитания. 2017. №2 (287). С. 48-52.
15. Michel L., Lions C., Van Malderen S., et al. Insufficient access to harm reduction measures in prisons in 5 countries (PRIDE Europe): a shared European public health concern // BMC Public Health. 2015. Vol. 15, №1. P. 1093. doi:10.1186/s12889-015-2421-y
16. Евтушенко М.С. Демография России // Инновационная наука. 2016. №8-3. С. 156-158.
17. Покровский В.В., Ладная Н.Н., Покровская А.В. ВИЧ/СПИД сокращает число россиян и продолжительность их жизни // Демографическое обозрение. 2017. Т. 4, №1. С. 65-82.
18. Басова А.Г., Карамова О.В. Влияние современного развития здравоохранения на экономику России // Проблемы науки. 2017. №4(17). С. 53-59.
19. Naik Ya., Baker P.A., Walker I.F., et al. The macro-economic determinants of health inequalities - umbrella review protocol // Systematic Reviews. 2017. Vol. 6. Р. 222. doi:10.1186/s13643-017-0616-2
20. Богданова Е.Н., Баланцев Г. А., Никишова Е.И., и др. Методика оценки уровня жизни и социально-экономического статуса больных туберкулезом в Архангельской области // Экология человека. 2014. №10. С. 46-53.
21. Мехоношина Н.В., Гудилина Н.А., Ростова Н.Б., и др. Анализ социально-экономических показателей, заболеваемости и смертности ВИЧ-инфицированных пациентов в РФ // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2017. Т. 9, №3. С. 103-112. doi:10.22328/2077-9828-2017-9-3-103-112
22. Стародубов В.И., Сон И.М., Леонов С.А., и др. Оценка эффективности деятельности региональных систем здравоохранения // Менеджер здравоохранения. 2010. №3. С. 15-25.
23. Скачкова Е.И., Нечаева О.Б., Пунга В.В. Организация противотуберкулезной помощи в России // Социальные аспекты здоровья населения. 2008. №2(6). С. 7. Доступно по: http://vestnik. mednet.ru. Ссылка активна на 9 июня 2008.
24. Стерликов С.А., Сон И.М., Обухова О.В. Состояние и обновление основных фондов противотуберкулезных организаций Российской Федерации (2012-2014) // Менеджер Здравоохранения. 2015. №9. С. 6-12.
25. Информация для ведения мониторинга социально-экономического положения субъектов Российской Федерации // Федеральная служба государственной статистики. 2018. Доступно по: http://www.qks.ru. Ссылка активна на 17 марта 2017.
References
1. Vasilyeva I A, Belilovsky EM, Borisov SE, et al. Tuberculosis with concurrent HIV infection in the Russian Federation and the world. Tuberculosis and Lung Diseases. 2017;95(9):8-18. doi:10.21292/ 2075-1230-2017-95-9-8-18. (In Russ).
2. Nechaeva O.B. Monitoring of tuberculosis and HIV-infection in Russian Federation. Medical Alphabet. 2017;3(30;327):24-33. (In Russ).
3. Zignol M, Dean AS, Falzon D, et al. Twenty Years of Global Surveillance of Antituberculosis-Drug Resistance. New England Journal of Medicine. 2016; 375(11):1081-9. doi:10.1056/NEJMsr1512438
4. Yablonskiy PK. Rossiyskaya ftiziatriya segodnya -vybor puti razvitiya. Meditsinskiy Al'yans. 2013;(3): 5-24. (In Russ).
5. Belyakov NA, Konovalova NV, Ogurtsova SV, et al. Is a new wave of HIV spread in the northwest of the Russian Federation a threat or the fact? HIV Infection and Immunosuppressive Disorders. 2016; 8(1):73-82. (In Russ).
6. Bogorodskaya EM, Sinitsyn MV, Belilovsky EM, et al. Impact of HIV infection on the structure of new tuberculosis cases detected in the city of Moscow. Tuberculosis and Lung Diseases. 2017; 95(10): 17-28. (In Russ). doi:10.21292/2075-1230-2017-95-10-17-26
7. Son IM, Pashkevich DD, Sterlikov SA, et al. Correlations between medical-economic and epidemiological rates with the frequency of treatment defaults in tuberculosis patients. Tuberculosis and Lung Diseases. 2016;94(7):11-5. (In Russ). doi:10. 21292/ 2075-1230-2016-94-7-11-15
8. Balasaniantc GS. Development of tuberculosis epidemic process: influence of external and internal factors. Medical Academic Journal. 2014;14(2): 55-9. (In Russ).
9. Eysmont NV, Tsvetkov AI. Kriterii epidemicheskogo neblagopoluchiya pri sochetanii tuberkuleza i VICH-infektsii. Materialy i Kongressa Natsional'noy As-sotsiatsii Ftiziatrov «Aktual'nyye Problemy i Per-spektivy Razvitiya Protivotuberkuleznoy Sluzhby Rossiyskoy Federatsii» (Sankt-Peterburg, 2012 Octo-
ber 18-20). Sankt-Peterburg; 2012. P. 213-4. (In Russ).
10. Mikhaylova YuV, Soshnikov SS, Shikina IB, et al. Analyzing impact of TB control measures on TB epidemiological indicators. Social Aspects of Population Health. 2014;6(40):19. Available at: http://vestnik.mednet.ru. Accessed: 2018 March 10. (In Russ).
11. Ivanova MA, Vorob'yev MV. Problemy narkomanii i VICH v Rossiyskoy Federatsii. Vestnik Poslediplom-nogo Meditsinskogo Obrazovaniya. 2014;(1):8-9. (In Russ).
12. Heimer R Lyubimova A, Barbour R et al. Emergence of Methadone as a Street Drug in St. Petersburg, Russia. The International Journal on Drug Policy. 2016;27:97-104. doi:10.1016/).drugpo.2015.10.001
13. Grishina YuYu, Martynov YuV, Kukhtevich YeV. The significance of the sexual transmission route in HIV epidemic development. HIV Infection and Immunosuppressive Disorders. 2013;5(2):122-6. (In Russ).
14. Chebagina TJu, Samarina EA, Sterlikov SA. Tuberculosis among women in penitentiary system of Russian Federation. Population Health and Life Environment. 2017;2(287):48-52. (In Russ).
15. Michel L, Lions C, Van Malderen S, et al. Insufficient access to harm reduction measures in prisons in 5 countries (PRIDE Europe): a shared European public health concern. BMC Public Health. 2015; 15(1):1093. doi:10.1186/s12889-015-2421-y
16. Evtushenko MS. Demografya Rossii. Innovatsion-naya Nauka. 2016;(8-3):156-8. (In Russ).
17. Pokrovsky VV, Ladnaia NN, Pokrovskaya AV. HIV/AIDS reduces the number of russians and their life expectancy. Demographic Review. 2017;4(1): 65-82. (In Russ).
ORIGINAL STUDY
18. Basova AG, Karamova OV. Vliyaniye sovremennogo razvitiya zdravookhraneniya na ekonomiku Rossii. Problemy Nauki. 2017;4(17):53-9. (In Russ).
19. Naik Ya, Baker PA, Walker IF, et al. The macro-economic determinants of health inequalities - umbrella review protocol. Systematic Reviews. 2017; (6):222. doi:10.1186/s13643-017-0616-2
20. Bogdanova EN, Balancev GA, Nikishova EI, et al. Method of assesment of living standards and socioeconomic status of tb patients in Arkhangelsk region. Human Ecology. 2014;(10):46-53. (In Russ).
21. Mekhonoshina NV, Gudilina NA, Rostova NB, et al. An analysis of socioeconomic parameters, related to HIV incidence and HIV-related mortality in the Russian Federation. HIV Infection and Immunosuppressive Disorders. 2017;9(3): 103-12. (In Russ). doi: 10.22328/2077-9828-2017-9-3-103-112
22. Starodubov VI, Son IM, Leonov SA, et al. Otsenka effektivnosti deyatel'nosti regional'nykh sistem zdravookhraneniya. Menedzher zdravookhraneniya. 2010;(3):15-25. (In Russ).
23. Skachkova EI, Nechaeva OB, Punga VV. Organization of anti-tuberculosis care in Russia. Social Aspects of Population Health. 2008;2(6):7. Available at: http://vestnik.mednet.ru. Accessed: 2008 June 9. (In Russ).
24. Sterlikov SA, Son IM, Obukhova OV. The condition and renovation of capital assets of TB-institutions in the Russian Federation (2012-2014). Menedzher zdravookhraneniya. 2015;(9):6-12. (In Russ).
25. Informatsiya dlya vedeniya monitoringa sotsial'no-ekonomicheskogo polozheniya sub'yektov Rossiyskoy Federatsii. Federal'naya sluzhba gosudarst-vennoy statistiki. 2018. Available at: http://www.qks.ru. Accessed: 2017 March 17. (In Russ).
Дополнительная информация [Additional Info]
Источник финансирования. Бюджет ФГБУ Санкт-Петербургский НИИ Фтизиопульмонологии Минздрава России. [Finanсing of study. Budget of Saint-Petersburg Research Institute of Phthisiopulmonology.]
Конфликт интересов. Автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, о которых необходимо сообщить в связи с публикацией данной статьи. [Conflict of interests. The author declares no actual and potential conflict of interests which should be stated in connection with publication of the article.]
Информация об авторе [Author Info]
Загдын Зинаида Моисеевна - к.м.н., старший научный сотрудник научно-методического отдела, ФГБУ Санкт-Петербургский НИИ Фтизиопульмонологии Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия. [Zinaida M. Zagdyn - MD, PhD, Senior Researcher of the Scientific-Methodological Department, Saint-Petersburg Research Institute of Phthisiopulmonology, Saint-Petersburg, Russia.] SPIN: 9897-9186, ORCID ID: 0000-0003-1149-5400, Researcher ID: C-2558-2014. E-mail: dinmetyan@mail.ru
Цитировать: Загдын З.М. Основные факторы риска и их влияние на распространение двойной инфекции ВИЧ/туберкулез // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2019. Т. 27, №2. С. 137-149. doi:10.23888/PAVL0VJ2019272137-149
To cite this article: Zagdyn ZМ. The main risk factors and their impact on the HIV/tuberculosis epidemic. I.P. Pavlov Russian Medical Biological Herald. 2019;27(2):137-49. doi:10.23888/PAVL0VJ2019272137-149
Поступила/Received: 20.03.2019 Принята в печать/Accepted: 17.06.2019
