CC BY
32
Сибирский медицинский журнал, 2008, № 2
СТРАНИЦЫ ИСТОРИИ НАУКИ И ЗДРАВООХРАНЕНИЯ____________________
© ВОБЛИКОВА В.Ф. - 2008
ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ СЛУЖБЫ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
В.Ф. Вобликова
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов)
Резюме. В статье представлен исторический анализ развития службы ультразвуковой диагностики в Иркутской области, показаны ее роль и место в региональной системе здравоохранения.
Ключевые слова: ультразвуковая диагностика, организация здравоохранения, история, Иркутская область.
Опыт работы с диагностическим ультразвуком в Иркутской области приближается к своему 30-летию. Для истории это достаточно короткий отрезок времени, но ультразвуковой диагностикой (УЗД) за этот период пройден огромный методический и технологический путь. Это путь от первых попыток определить место ультразвука в комплексе диагностических методов до доминирующих позиций в подавляющем большинстве диагностических алгоритмов. Все это стало возможным за счет активного внедрения новых технологий, развития интервенциональных методов, когда ультразвуковые диагностические методы из разряда скрининговых по многим позициям перешли в уточняющие, определяющие заключительный клинический диагноз.
Первый ультразвуковой диагностический аппарат появился в Иркутской области в 1979 году в областной клинической больнице. Это был ультразвуковой сканер «РЬо-8ошк» голландской фирмы «8еаг1е», работающий в А-, М- и В-режиме. Сканер был установлен в отделении кардиохирургии для изучения метода и внедрения его в клиническую практику.
Стремительно, несмотря на отсутствие подготовленных и опытных врачей и возможности проводить исследование в «реальном режиме времени», метод зарекомендовал себя как, безусловно, необходимый в клинической практике. Врачи-энтузиасты, преподаватели ИГМИ активно изучали возможности метода в диагностике заболеваний внутренних органов.
Можно без преувеличения назвать потрясающими результаты ультразвукового исследования сердца в те годы, которые активно осваивал и внедрял ассистент кафедры госпитальной терапии ИГМИ Л.М. Рыбалко. Им впервые в Иркутской области была осуществлена неинвазивная диагностика миксомы левого предсердия, идиопатического гипертрофического субаорталь-ного стеноза, пролапса митрального клапана, инфекционного эндокардита и др., подготовлены первые специалисты по эхокардиографии.
В 1981 году в областной больнице был открыт первый кабинет ультразвуковой диагностики в составе отделения функциональной диагностики, и сканер стал активно использоваться как для проведения эхокарди-ографии, так и для диагностики заболеваний других внутренних органов.
Для диагностики состояния гепатопанкреатодуоде-нальной зоны, прежде всего, для диагностики желчнокаменной болезни до этого времени использовались рентгенологические методики пероральной и внутривенной холецистографии, но уже первый опыт внедрения УЗИ желчного пузыря позволил отметить гораздо более высокую чувствительность и специфичность этого метода в диагностике желчнокаменной болезни по сравнению с рентгенологическим. Отсутствие лучевой
нагрузки на пациента, исключение йодсодержащих контрастных препаратов, возможность проведения УЗИ в динамике через любой промежуток времени стремительно вытеснило из диагностического алгоритма поиска холелитиаза рентгенологические методики, и сегодня они используются крайне редко при исследовании желчевыводящей системы.
Комплексное проведение УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства открывало все новые диагностические возможности ультразвука, в первую очередь, в диагностике очаговой патологии, холе- и нефролитиаза, а также других заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы, надпочечников.
В 1984 г. за внедрение в клиническую практику метода эхосонографии была присуждена премия Иркутского комсомола имени академика М.К. Янгеля в области науки сотрудникам областной клинической больницы В.А. Шантурову и В.Ф. Немеровой (Вобликовой). Эта работа, как одно из первых исследований с использованием ультразвука, стала началом большой научноисследовательской работы в ультразвуковой диагностике области, и в настоящее время в практической медицине Иркутской области врачами ультразвуковой диагностики работает 13 кандидатов медицинских наук.
В эти годы также активно начинает развиваться ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии, о состоятельности и диагностической ценности этого метода в клинической практике уверенно заявил врач городского родильного дома М.С. Апарцин.
Наличие крупных промышленных предприятий в регионе со сложившимися внешнеэкономическими связями с Японией определило, в основном, формирование парка ультразвуковых диагностических приборов, преимущественно японского производства, отличающихся от других аналогов достаточно высоким диагностическим разрешением. За 10 лет, с 1980 по 1990 г.г. в Иркутской области было приобретено 38 сканеров (как стационарных, так и портативных), а за последующие 4 года уже 126 и на начало 1995 г. количество ультразвуковых диагностических приборов по всем районам области достигло 164.
Необходимо отметить, что все эти годы шло активное оснащение ведомственных учреждений здравоохранения в области, прежде всего, медицинской службы Восточно-Сибирской железной дороги, где все уровни оказания медицинской помощи были обеспечены возможностью проведения ультразвуковых диагностических исследований на высокоразрешающем оборудовании японского производства.
За этот короткий временной интервал УЗД зарекомендовала себя как высокоинформативный метод и в
1988 г. Приказом МЗ РФ была создана служба ультразвуковой диагностики, а в номенклатуре врачебных специальностей появилась специальность «ультразвуковая диагностика», были определены первые нормативные основы службы. В 1989 г. в областной клинической больнице выделено в самостоятельное отделение ультразвуковой диагностики из состава отделения функциональной диагностики.
Требовалась подготовка большого количества специалистов УЗД для работы в районах области, а отдаленность области от центральных учебных баз и отсутствие свободных мест на проводимых там циклах диктовало необходимость организации учебы этих специалистов на местных клинических базах. Первоначально стажировка по УЗД проводилась в ОКБ (зав. отд. Вобликова В.Ф) и ДКБ (зав. отд. Болданов А.Б.), в дальнейшем были организованы циклы по отдельным направлениям УЗД на кафедре терапии ИГИУВа доцентом кафедры А.Р Фуксом.
Блестящий клиницист, ученый и педагог А.Р Фукс для многих специалистов УЗД в Иркутской области и за ее пределами стал первым преподавателем по новой специальности, а его практическое руководство для врачей по ультразвуковому исследованию брюшной полости и мочевыводящей системы (с атласом иллюстраций) и методические пособия по эхокардиографии в соавторстве с А.Б. Болдановым, изданные в 1993 г., остаются актуальным и на сегодня, несмотря на значительную эволюцию ультразвуковых технологий за последующие годы.
В 1991 г. была создана Российская ассоциация специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, и многие врачи ультразвуковой диагностики областных учреждений здравоохранения стали ее активными участниками, появилась возможность системного участия в Российских и международных конференциях, съездах наших специалистов, что также способствовало профессиональному росту врачей.
Активное обучение специалистов шло в соответствии с оснащением ультразвуковым диагностическим оборудованием лечебных учреждений. В 1995 во всех 36 районах Иркутской области были открыты кабинеты УЗД, их количество достигло 81.
Необходимость постоянного внедрения новых методик, профессионального роста и систематизации знаний врачей ультразвуковой диагностики, более глубокой теоретической подготовки специалистов в условиях стремительного развития ультразвуковых технологий, практически полное отсутствие специальной учебной литературы при подготовке врачей диктовало приведение этой деятельности к единой методологии в проведении исследований, формировании ультразвуковых заключений по их результатам, их формулировке и т.д.
Во многом эта проблема была разрешена, благодаря пониманию ее важности руководителями областного здравоохранения в те годы. Дудко Н.А., возглавлявший Комитет здравоохранения Иркутской области, горячо поддержал идею и стал непосредственным организатором совместно с фирмой «Сименс» проведения выездного цикла усовершенствования кафедры ультразвуковой диагностики Российской медицинской академии последипломного образования (г. Москва) в г. Иркутске «Актуальные вопросы ультразвуковой диагностики», что позволило проучить на базе областной клинической больницы 68 врачей области, занимающихся ультразвуковой диагностикой. Лекционный курс был прочитан ведущими российскими учеными в области ультразвуковой диагностики, отрабатывались практические навыки работы на ультразвуковых сканерах, проводились мастер-классы и разбор диагностически сложных клинических наблюдений. В завершение цикла все слушатели получили в подарок и стали практически первыми читателями 1 тома «Клинического руководства по ультразвуковой диагностике» под редакцией В.В. Митькова.
В дальнейшем подобные циклы по избранным вопросам ультразвуковой диагностики в акушерстве, гинекологии, кардиологии с участием преподавателей РМА-ПО проводились при поддержке фирмы «Алока» на базе дорожной клинической больницы.
Освоение и внедрение новых методик, обязательная сертификация специалистов УЗД, необходимость проведения аттестации и отдаленность области от центральных учебных баз требовало системной и постоянной учебы врачей, которая была организована и продолжает осуществляться на курсе ультразвуковой диагностики кафедры терапии Иркутского ГИУВа, также 3 года проводились циклы на кафедре рентгенологии ГИУВа, а в дальнейшем был организован и проводятся по настоящее время циклы профессиональной переподготовки, ординатура, сертификационные и тематические циклы на кафедре функциональной и ультразвуковой диагностики ФПК ИГМУ (на базе ГУЗ ИОКБ). Все это позволяет своевременно сдавать сертификационные экзамены на соответствие квалификационным требованиям, предъявляемым к врачу ультразвуковой диагностики, проходить аттестацию с присвоением квалификационной категории по специальности.
С 1996 года приказом по Комитету здравоохранения Иркутской области был назначен главный внештатный специалист области по ультразвуковой диагностике, им стала заведующая отделением УЗД ГУЗ ИОКБ В.Ф. Вобликова. Традиционным стало проведение 2 раза в год областных научно-практических конференций по актуальным вопросам ультразвуковой диагностики с участием ведущих специалистов и российских ученых в этой области знаний, с каждым годом все активнее представляются работы иркутских врачей, демонстрирующие большой практический и научный потенциал наших специалистов.
Последнее десятилетие ознаменовалось последовательным оснащением и переоснащением всех ЛПУ области с учетом диагностических потребностей каждого уровня оказания медицинской помощи. Обязательным стало приобретение высокочастотных датчиков для исследования поверхностно расположенных органов и структур, внутриполостных датчиков (трансвагинального, реже трансректального) для исследования органов малого таза у женщин и мужчин. Во многих крупных городских и центральных районных больницах, а также всех областных лечебных учреждениях стали активно использоваться ультразвуковые исследования сердца и сосудов с возможностью цветового допплеровского картирования, в том числе в энергетическом режиме. Широко используется технология тканевой гармоники, «трехмерное изображение», ставшее в последние годы неотъемлемой частью не только научных изысканий, но и практической диагностики. Ведущие клинические базы области имеют в своем арсенале чреспищеводную ЭХОКГ, эндо-УЗИ, интраоперацион-ные исследования, транскраниальный допплер и другие современные исследования. Из чисто диагностических ультразвуковые исследования трансформируются при необходимости в лечебно-диагностические манипуляции под контролем ультразвукового луча, что позволяет значительно ускорить диагностический процесс и улучшить качество оказания медицинской помощи.
В 2002 году впервые общее количество всех ультразвуковых исследований, проводимых в Иркутской области, превысило 1 млн. и продолжает увеличиваться с каждым годом. Спектр проводимых ультразвуковых исследований и их структура соответствуют общероссийским, с ежегодным ростом числа специальных, более сложных методик, позволяющих расширить диагностические возможности ультразвука.
Последние 2 года, безусловно, стали определенным прорывом в оснащении и переоснащении ультразвуковым диагностическим оборудованием первичного звена областного здравоохранения, благодаря успешной реализации национального проекта «Здоровье». По-
ступление оборудования позволило переоснастить современными сканерами районные, городские поликлиники и больницы, женские консультации.
В этом году исполняется 20 лет со дня выделения службы УЗД как самостоятельной и на сегодня ее потенциал складывается также из серьезной команды вра-чей-специалистов, профессионалов, владеющих выполнением комплекса ультразвуковых диагностических методик на обновленном оборудовании.
Все это позволяет вести активную и результативную диагностическую, научно-исследовательскую работу, проводить практически весь спектр современных ультразвуковых диагностических исследований, уверенно смотреть в будущее и видеть реальные перспективы развития и совершенствования.
Очевидно, что с развитием недорогих портативных
цифровых ультразвуковых систем будет продолжать расширяться масштаб их применения. Прагматичный рынок визуализирующих диагностических технологий в Иркутской области постепенно будет формироваться за счет безвредных неионизирующих методов, позволяющих проводить многократные динамические исследования, что приведет к доминирующим позициям ультразвука в диагностике.
Пройден важный путь организации, становления, утверждения и признания клиницистами службы ультразвуковой диагностики, и для ее успешного развития в лечебных учреждениях Иркутской области созданы в настоящее время все предпосылки. Тем не менее, только в стратегическом партнерстве специалистов ультразвуковой диагностики, радиологов и клиницистов возможен успех и оптимальное диагностическое и лечебное использование ультразвука.
THE MAIN STAGES OF THE DEVELOPMENT OF ULTRASOUND DIAGNOSIS SERVICE
IN IRKUTSK REGION
V.F. Voblikova (Irkutsk State Medical University)
The historical analysis of the development of ultrasound diagnosis service in Irkutsk region and its role and place in the system of regional health care have been discussed in the article.
ЛЕКЦИИ
© БАЛАБИНА Н.М. - 2008
ОТ СИМПТОМА К ДИАГНОЗУ - ЗАМЕТКИ ИЗ ОБЩЕВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ (СООБЩЕНИЕ 1)
Н.М. Балабина
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра поликлинической терапии и общей врачебной практики, зав. — д.м.н., проф. Н.М. Балабина)
Резюме. Статья посвящена исследованию особенностей диагностического процесса в практике семейного врача, значимости семиотического подхода к диагностике заболеваний (от симптома к синдрому и диагнозу), важности не только выявления симптома, но и оценки его клинического значения, его длительности, выраженности, динамики для выбора наиболее эффективного лечения и определения прогноза болезни. составить суждение о прогнозе болезни. Ключевые слова: симптом, синдром, диагноз, врач общей практики.
Диагностика болезни представляет собой весьма сложный и многоступенчатый творческий процесс, а любой диагноз, в конечном счете, является диагнозом дифференциальным, точность которого основана на выявлении и тщательной оценке значимости каждого отдельного признака, симптома и синдрома. Именно от точного диагноза в первую очередь зависит выбор рациональной тактики ведения больного, адекватная оценка прогноза заболевания и успех всего лечения в целом.
Врачи общей практики занимают особое положение в системе здравоохранения. Работая в условиях поликлиники, амбулатории, консультируя на дому, врач общей практики наиболее эффективно может проводить медицинское консультирование и лечение больного и всей его семьи в целом, не ограничиваясь при этом ни возрастными, ни нозологическими рамками. Он видит больного и в моносимптомом дебюте острого заболевания, и при диагностике хронического полиморбид-ного страдания, представленного массой разнообразных симптомов. Очень часто имеет дело не с болезнью, а состоянием, т.е. «донозологической» формой патологии.
В этих условиях возрастает значимость семиотического подхода к диагностике заболеваний, т.е. процессу обозначения болезни на основе знания ее признаков и умения находить эти признаки у больного. Причем выявление признаков заболевания должно базироваться, прежде всего, на результатах анамнестического и фи-зикального обследования, а также на данных, полученных наименее обременительными и наиболее безопасными лабораторными и инструментальными методами, с учетом того, что степень риска обследования должна быть несоизмеримо ниже опасности, создаваемой самим предполагаемым заболеванием.
Семиотика раскрывает содержание симптомов, их значение для диагностики и прогноза болезни, а также для установления показаний к применению определенных методов лечения.
Симптом (от греч. 8утрШта — совпадение) — это признак патологического состояния или болезни. Вопрос о различиях между терминами «признак» и «симптом» достаточно оживленно дискутируется в медицинской литературе и большинство авторов считает, что их
