CC BY
68ДИАГНОСТИКА
, ЯКУ
К вопросу организации неотложных ультразвуковых исследований в условиях многопрофильного специализированного лечебного учреждения
В. Г. Кокоев, к.м.н.; Ш. Г. Авакян; О. А. Катаев; О. П. Боженко; Е. В. Пуличева; ФГКУ «1602 ВКГ» МО РФ, г. Ростов-на-Дону
В настоящее время ультразвуковое исследование (УЗИ) как обязательный диагностический метод различных заболеваний вошло в повседневную практику работы врачей многих специальностей. Статистические данные свидетельствуют о значительном увеличении количества УЗИ. Согласно литературным данным, их общее количество ежегодно увеличивается на 10—15%. Количество УЗИ на одного стационарного больного за последние 10 лет в нашем многопрофильном лечебном учреждении увеличилось от 4 исследований в 2004 году до 5,5 исследований в 2014 году. Причина этого — более широкая осведомленность практических врачей о возможностях ультразвука в диагностике многих заболеваний, а также внедрение новых более информативных методик ультразвуковой диагностики (УЗД) в связи с усовершенствованием УЗ-сканеров. Тенденция увеличения количества УЗИ сохраняется также в связи с расширением контингента населения, подлежащего обязательной диспансеризации.
Увеличивается количество УЗИ применительно к неотложным клиническим случаям. В этих ситуациях УЗИ становится неотъемлемой частью набора диагностического пособия при различных заболеваниях и особенно при повреждениях. При простоте обследования и высокой информативности УЗИ выходит на первый план в диагностике заболеваний и повреждений органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, подобно рентгенографии и цифровой флюорографии — в диагностике заболеваний легких, электрокардиографии и эхокардиографии — при заболеваниях сердца, эндоскопии — при выявлении заболеваний желудочно-кишечного тракта. Поэтому в настоящее время без применения методов УЗД острых заболеваний и повреждений органов брюшной полости, малого таза, грудной клетки, а также мягких тканей, повседневная лечебная практическая работа становится диагностически недостаточно полной. Необходимость требует организации круглосуточных УЗИ данного контингента больных и пострадавших. Однако количество врачей УЗД, состоящих в штате такого многопрофильного лечебного учреждения, как наше, не позволяет организовать круглосуточные дежурства с пребыванием врача на рабочем месте для обследования всех нуждающихся в этом пациентов.
Опыт некоторых лечебных учреждений по подготовке внештатных врачей УЗД из врачей — реаниматологов, терапевтов и хирургов для выполнения этой задачи, по нашему мнению, является диагностически неполноценным, так как диагностика при этом ограничивается выявлением жидкостей в различных полостях, причем не всегда успешно, и в последующем требуется детальное обследование врачами-специалистами УЗД, имеющими практический опыт.
Нецелесообразным является и привлечение к ур-гентной УЗД врачей УЗД узкого профиля — врачей
функциональной диагностики, акушеров-гинекологов, урологов и т. п. Привлечение к выполнению этой задачи врачей поликлинического звена также нецелесообразно, так как это нарушает график проведения исследований и повышает нагрузку на врача поликлиники. Отсрочка качественного УЗ-обследования такого контингента больных и пострадавших чревата поздней диагностикой и негативно влияет на ближайшие и отдаленные результаты лечения, особенно у лиц с острыми хирургическими заболеваниями (острый панкреатит, острый холецистит, острый аппендицит) и повреждениями органов брюшной полости и почек.
Наш многолетний опыт организации неотложных УЗИ позволяет организовать круглосуточные обследования пациентов имеющимся штатом врачей, не нарушая трудового законодательства, с полным использованием сил и средств отделения УЗД без ущерба для диагностического процесса.
Ежемесячно в нашем лечебном учреждении составляется график дежурств врачей УЗД на дому. Дежурный врач находится на рабочем месте в течение 7 часов 42 минут и проводит обследования всех нуждающихся в УЗД больных и пострадавших, находящихся в реанимационных отделениях, а также нетранспортабельных пациентов в палатах отделений учреждения. После 16 часов он заступает на дежурство на дому до 8 часов следующего дня. Дежурному врачу УЗД с учетом времени на проведение исследования предоставляется возможность сократить время следующего рабочего дня при выполнении вызова. Остальные врачи при 5-дневной рабочей неделе имеют сокращенный рабочий день — 6 часов вместо 7.42 как компенсация дежурств на дому. При наличии четырех врачей количество таких дежурств на дому в месяц составляет 7—8. В выходные и праздничные дни врач УЗД дежурит в течение суток — с 8 часов до 8 часов следующего дня. Оплата ургентных дежурств осуществляется работодателем согласно количеству отработанных часов по вызову.
При массовом поступлении больных и пострадавших во время технических катастроф и подобных им ситуаций создаются бригады врачей УЗД вместе с медицинскими сестрами согласно распоряжениям администрации для полного и качественного охвата нуждающихся в обследовании пациентов. Как правило, при этом бригада УЗИ тесно взаимодействует с лечащими врачами, а также другими врачами диагностического профиля.
Показания к неотложным УЗИ определяются дежурными врачами (хирург, терапевт, дежурный врач приемного отделения, врачи-консультанты). Наличие дежурного врача УЗД расширяет диагностические показания. Доставка врача УЗД осуществляется приемным отделением. Дежурные врачи и медсестры приемного отделения заранее информируют врача УЗД о цели и задаче вызова посредством мобильной связи, что помогает планировать объем и место проведения УЗИ.
МЫ С ВАМИ 10 ЛЕТ! №1 (42) • 2015
к
За последние 10 лет (2004—2014 гг.) врачами отделения УЗД выполнено более 4500 вызовов для проведения УЗИ пациентам с различными острыми заболеваниями и повреждениями органов брюшной полости, малого таза, грудной клетки, обширными повреждениями мягких тканей конечностей, отравлениями неизвестными веществами. Обследование такого контингента больных представляет значительную трудность в визуализации области интереса. Это связано с тяжелым общим состоянием таких пациентов, порой неадекватных, наличием обширных повязок, вынужденным положением пострадавших, отсутствием необходимой подготовки, выраженным метеоризмом, что чревато наличием множественных артефактов. При сочетанных травмах и неопределенных клинических симптомах исследование является ориентировочным и обзорным, носит поисковый характер. При этом создается парадоксальная ситуация: чем тяжелее и сложнее пациенты, тем труднее проведение исследования, достоверность полученных результатов снижается. Все эти обстоятельства создают значительные трудности в четкой визуализации органов и зон интереса и требуют большого опыта и знаний врачей УЗД. Порой, особенно при обследовании послеоперационных больных с наличием повязок на передней брюшной стенке и дренажных трубок, требуется большое время и опыт врача УЗД для поиска акустического окна и применения нестандартных доступов, повторных исследований. Обследование такого контингента больных значительно обогащает опыт и знания врача, проводившего такое исследование, что способствует повышению профессионального мастерства. Это хорошая школа для улучшения умения быть готовым проводить УЗД при массовом поступлении пациентов.
Еще одним положительным моментом УЗИ таких больных, как правило, является обязательное присутствие лечащих врачей, что дает возможность оперативно ознакомиться с анамнезом, данными проведенных объективных и дополнительных методов исследования, совместно обсудить последующий алгоритм диагностических мероприятий (повторное УЗИ, КТ, МРТ, РХПГ, рентгенография и т. д.).
Внедрение портативных УЗ-аппаратов в течение последних четырех лет в нашем лечебном учреждении значительно облегчило проведение обследования больных в экспедиционных условиях. Такие УЗ-сканеры не требуют доступа к электрической сети, мобильны, имеют небольшой вес. Все это облегчает доступ к лежачим больным. Наличие допплеровских программ расширяет спектр исследований и улучшает их качество, дает возможность дифференцировать трубчатые анэхогенные образования — мочеточники и желчные протоки — от сосудов, определить проходимость мочеточников и наличие их обструкции при дилатации ЧЛС, сравнить интенсивность пассажа мочи и сторонность поражения, уточнить место локализации камней в почках и мочеточниках. Цветное допплеров-ское картирование помогает выявить наличие кровотока в патологических образованиях (воспалительный инфильтрат, абсцесс, новообразование и т. п.), дает возможность исключить заболевания сосудов брюшной полости (тромбоз, аневризмы брюшного отдела аорты и др.).
По нашему опыту, абсолютными показаниями к неотложным УЗИ являются: • закрытые и/или открытые (в том числе огнестрельные) травмы органов брюшной полости, грудной клетки, малого таза и забрюшинного пространства;
¡0® №1 (42) • 2015 МЫ С ВАМИ 10 ЛЕТ!
• острые заболевания органов брюшной полости — острый панкреатит, острый холецистит, острый аппендицит с осложнениями, симптомы кишечной непроходимости;
• подозрение на расслоение аневризмы брюшного отдела аорты, подозрение на тромбоз брыжеечных сосудов;
• при неопределенных болях в брюшной полости — для исключения острого аппендицита и его осложнений;
• для исключения «токсической» или «шоковой» почки при отравлениях неизвестными ядами, массивном кровотечении, синдроме длительного сдавления;
• полисегментарные или двусторонние пневмонии для исключения наличия жидкости в плевральных полостях;
• острые боли в области малого таза и подозрение на внематочную беременность или апоплексию яичников у женщин;
• приступ острой задержки мочи неизвестной этиологии для определения объема мочи, состояния предстательной железы и решения вопроса о целесообразности и безопасности катетеризации мочевого пузыря у мужчин.
Наличие круглосуточного дежурства врачей УЗД значительно расширяет перечень патологических состояний, заболеваний и травм, при которых УЗИ можно было бы отложить. К этим состояниям мы относим:
• мочекаменную болезнь, осложненную почечной коликой;
• обострение хронического калькулезного холецистита;
• обострение хронического панкреатита;
• синдром желтухи для дифференциальной диагностики ее характера;
• острый пиелонефрит и подозрение на карбункул почки;
• неопределенные боли в поясничной области с наличием гематурии;
• подозрение на желудочно-кишечное кровотечение для исключения заболеваний печени и селезенки с признаками портальной гипертензии;
• заболевания почек по типу острого гломерулонефрита;
• травмы мягких тканей и подозрение на разрывы мышц и обширные гематомы мягких тканей;
• при хронической сердечной недостаточности и «застое» в малом кругу кровообращения
с двусторонним гидротораксом для определения объема жидкости и, при необходимости, места пункции.
В структуре обследованных больных неотложные УЗИ составляют 15%, а доля больных, осмотренных во время ургентных вызовов — около 4%. УЗИ, выполняемые во время дежурств на дому, за последние годы имеют тенденцию к незначительному росту.
При анализе результатов УЗИ в неотложных ситуациях определенное значение имели возраст и пол обследованных. У пациентов молодого возраста (от 20 до 30 лет) преобладают травмы органов брюшной полости
с повреждением паренхиматозных органов — разрывы селезенки, а также острый аппендицит. В этой группе неотложные УЗИ выполнялись достаточно часто у лиц с полисегментарными пневмониями с парапневмониче-ским плевритом и гломерулонефритом. В группе старше 30 лет первое место занимали острые заболевания поджелудочной железы и приступы почечной колики при мочекаменной болезни. У больных старшей возрастной группы (50 лет и старше) неотложные ситуации вызывали обострения хронического панкреатита, синдром желтухи, а также острая задержка мочи различной этиологии. Женский контингент среди обследованных составлял небольшой процент, в основном женщины детородного возраста. Первое место в этой группе прочно занимают заболевания желчного пузыря: острый холецистит, обострения хронического калькулезного холецистита и заболевания органов малого таза: внематочная беременность и апоплексия яичников.
Возможности УЗИ вышеуказанных контингентов больных в диагностическом отношении колебались: от исключения многих острых заболеваний органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства при неопределенных клинических признаках, тем самым суживая дифференциально-диагностический ряд и объем дополнительного обследования, до решения всех диагностических задач при первом УЗИ. Последнее касается таких заболеваний, как острый холецистит, обострение хронического калькулезного холецистита, мочекаменная болезнь с почечной коликой, выявление жидкости (крови) в брюшной полости, малом тазу и забрюшинном пространстве при травмах паренхиматозных органов, хотя при этом не всегда удавалось выявить прямые признаки травмы
(разрыв, ушиб и т. д.), особенно при травмах печени. Как правило, УЗИ давало возможность определить причину желтухи. Большое диагностическое значение имело выявление парапневмонических плевритов, а также определение наличия жидкости и ее объема в плевральной, брюшной полостях и полости перикарда при заболеваниях сердца, диффузных заболеваниях почек и печени с указанием места пункции.
Выводы
• Постоянная занятость врачей УЗД
в диагностическом процессе больных и пострадавших по неотложным показаниям способствует повышению профессиональных навыков, что помогает успешному решению диагностических задач в любых ситуациях, в том числе при массовом поступлении.
• Вариант организации неотложных УЗИ, предлагаемый нами, мы считаем рациональным применительно к лечебным учреждениям, подобным нашему.
• Учитывая ежегодное увеличение количества УЗИ, в том числе при неотложных ситуациях, увеличение количества врачей, парка современных УЗ-сканеров различных классов, а также место УЗД в системе современного диагностического процесса, по нашему мнению, целесообразно обобщить накопленный опыт
в виде руководства по вопросам неотложной диагностики и ее организационных аспектов.
Роль ультразвуковой диагностики при заболеваниях сосудов
Е. Е. Фомина, к.м.н., врач отделения ультразвуковой диагностики ГАУЗ МКДЦ, ассистент курса сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ КГМУ; г. Казань
Изучение ультразвука с помощью физических методов началось за 15 лет до открытия рентгеновских лучей, но его практическое использование стало возможным лишь на 60 лет позже. Вначале ультразвук применяли преимущественно в технических областях из-за того, что его параметры были непригодны для использования у человека. Развитие ультразвуковой диагностики прошло путь длиной в 40 лет.
Впервые ультразвуковое исследование головного мозга выполнил австрийский невропатолог R. Dussik в 1942 году [1]. Первое сообщение об использовании ультразвука в акушерстве и гинекологии опубликовали в 1958 году J. Donald и соавторы. В России с диагностической целью ультразвук впервые применила Н. Д. Селезнева в 1962 году, в США — K. Taylor и соавторы в 1964 году [1].
Благодаря развитию техники, эффект Допплера (изменение частоты ультразвукового сигнала при отражении от движущихся предметов) стали активно внедрять и использовать при исследовании сосудов в начале 90-х годов прошлого века.
В настоящее время существует четыре основных вида цветового допплеровского кодирования (ЦДК): • ЦДК допплеровского сдвига частот (скорости);
• ЦДК «энергии» допплеровского спектра;
• конвергентное ЦДК;
• ЦДК движения тканей.
В ангиологии широко применяются все виды ЦДК [2], а также используются ультразвуковая ангиография, трехмерная и панорамная реконструкция сосудов. С помощью данных методов возможно оценить анатомические особенности хода сосуда, визуализировать взаимоотношения органов и сосудов, проводить мониторинг лечения. Современное ультразвуковое исследование основано на использовании широкополосных датчиков с различной частотой, которые обеспечивают высочайшее точечное разрешение диагностических изображений.
Ультразвуковая диагностика (УЗД) позволяет просто, быстро, доступно, а самое главное — неинвазивно визуализировать сосуд и получить более точную информацию о патологических изменениях в нем, чем, например, при магнитно-резонансной томографии (с помощью данного метода сосуд визуализируется в виде «слепка»), высокая стоимость которой не позволяет считать данный способ методом выбора. Альтернатива ультразвука — флебография — инвазивный метод, который
МЫ С ВАМИ 10 ЛЕТ! №1 (42) • 2015
