Основные аспекты нейробруцеллеза Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

2. При среднетяжелом и тяжелом течении гестоза в механизмы нарушения коагуляционного потенциала крови включается развитие эндотелиальной дисфункции, о чем свидетельствует недостаточность антиагрегационной, антикоа-гулянтной и фибринолитической активности сосудистой стенки.

THE CHARACTER OF CHANGES OF ANTITHROMBOGENIC ACTIVITY OF VESSEL WALL AT GESTOSIS

G.S. Salakhieva, E.V. Ponu^lina

Department of normal physiology Saratov State medical University B. Kazachya str., 112, Saratov, Russia, 410012

The complex clinical and laboratory researches conducted in groups of the pregnant women with mild case of gestosis, middle serious preeclampsia and with heavy severity of gestosis. Anticoagulatyc, antiaggregatic and fibrinolytic activity of a wall of vessels on a background of creation of a short-lived ischemia were examined.

Disturbance of a coagulative potential of a blood are actuated development endothelial dysfunction in groups of the pregnant women with middle serious preeclampsia and with heavy severity of gestosis.

Key words: gestosis, anticoagulation and fibrinolytic activity, coagulative potential.

ОСНОВНЫЕ АСПЕКТЫ НЕЙРОБРУЦЕЛЛЕЗА

И.В. Сергеева

Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом последипломного образования ГОУ ВПО, Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию ул. Курчатова, 17, Красноярск, Россия, 660062

Автор проанализировал современные взгляды на проблему хронического нейробруцеллеза. Ключевые слова: нейробруцеллез, дефиниция, эпидемиология.

Хронический бруцеллез является весьма распространенным инфекционноза-висимым и аутоиммунным заболеванием. На сегодняшний день проблема бруцеллеза считается весьма актуальной для стран с развитой животноводческой отраслью сельского хозяйства. 80% случаев острого бруцеллеза хронизируются, а 35% больных становятся инвалидами. Чаще всего заболевают лица молодого трудоспособного возраста, что наносит урон социально-экономической стороне и является еще одним аспектом актуальности этой проблемы [1, 4]. В основе патогенеза хронического бруцеллеза лежит внутриклеточное паразитирование бруцелл, обладающих антилизоцимной активностью. С течением времени клинические проявления заболевания нарастают. Наиболее часто встречается локомоторная форма хронического бруцеллеза, проявляющаяся поражением опорно-двигательного аппарата, на которую по различным источникам приходиться от 60 до 80% случаев [2].

Проанализировав литературные данные российских исследователей, касающиеся хронического бруцеллеза за последние 20 лет, мы не встретили упоминание о нейробруцеллезе. Хотя, основываясь на классификации различных авторов, мы можем сказать, что нейробруцеллез регистрируется в 3—5% всех случаев бруцеллеза [Yetkin et al., 2006], в 5—10% всех случаев бруцеллеза, включая первично хронический нейробруцеллез, в 4—13% всех случаев бруцеллеза, включая первично хронический нейробруцеллез, в 41% всех случаев бруцеллеза [Э.Т. Назара-лиева, 2005], в 22,3% всех случаев бруцеллеза в Москве, 27,1% — на Северном Кавказе, 22,9—41% — в Туркмении (по данным Института неврологии и физиотерапии, 2003).

Своей статьей мы хотим напомнить о симптоматике нейробруцеллеза, чтобы врачи не игнорировали диагноз нейробруцеллез у больных из эндемичной местности.

Изучив различные источники отечественных и зарубежных авторов, можно заключить, что 70% клинических форм нейробруцеллеза составляют поражения периферической нервной системы. Весьма часто поражается вегетативная нервная система. Отмечено, что за последнее время при нейробруцеллезе стали наблюдаться более грубые органические симптомы и синдромы стали менее разлитыми.

Клиническая картина бруцеллезного радикулита характеризуется очень острыми и довольно плохо локализующимися болями в пояснично-крестцовой области. Боли эти могут появляться остро, иногда молниеносно, приступы длятся часами, днями, неделями. Нередко, однако, боли развиваются исподволь, постепенно нарастая. Почти все они не ограничиваются только областью пояснично-крест-цовых корешков: очень часто болезненны параартикулярные точки, особенно впереди и медиальнее дельтовидной мышцы (соответственно суставной сумке плечевого сустава), надмыщелковые точки локтевых и коленных суставов (особенно медиальные), мелкие суставы кистей, гребешек подвздошной кости. Очень часто наблюдается так называемый вегетативный алгический синдром, с болевыми точками. Объективные расстройства чувствительности обычно бывают не резкими.

Скорее типичны разлитые боли, несмотря на их высокую интенсивность, часто они не поддаются более точной локализации: больные стараются сами нащупать больное место, но это плохо им удается, нередко они заявляют, что «болит вся конечность», даже если боли разлитого характера, их границы остаются плохо очерченными. Характерна и летучесть болей.

Еще Роже указывал, что всякое поражение нервной системы бруцеллезом сопровождается реакцией оболочек; в этом бруцеллез близок сифилису. Это положение, как широкое обобщение, справедливо, хотя и встречаются формы, где не удается отметить менингеальной реакции; в синдром бруцеллезного радикулита также обычно входит менингеальный компонент; в зависимости от интенсивности радикулярного или менингеального синдрома приходится ставить диагноз данной формы: нет строгой границы между радикулитом и менингорадикулитом и менин-го-миэлитом, существует ряд переходных форм. В сущности, при бруцеллезе, как и при сифилисе, поражается вся нервная система и для диагностики бруцеллеза не так важна топика и статика, сколько динамика синдрома. Роль вегетативной нервной системы в развитии бруцеллеза, особенно в алгическом его компоненте, не может быть переоценена; она дает ключ к пониманию всего явления. В противовес алгическому компоненту выступают формы с выраженной фокальностью и двигательными явлениями. В клинической картине преобладают проводниковые явления, поэтому симптомы поражения серого вещества отходят на второй план.

Поражение черепных и спинальных нервов, а также корней нервов развивается у 20% пациентов с нейробруцеллезом. Наиболее характерен для больных с хроническим бруцеллезом неврит черепных нервов, особенно зрительного и преддверно-улиткового, которые отвечают за основные функции: зрение и слух [3].

Основные проявления поражения зрительного нерва — потеря зрения (частичная или полная) или внезапное возникновение стертого или «туманного» зрения, кроме этого больные испытывают болевые ощущения в пораженном глазу. Помимо этих жалоб у пациентов с невритом зрительного нерва может возникнуть частичная потеря цветного зрения в пораженном глазу (цвета кажутся размытыми по сравнению с другим глазом). При исследовании офтальмоскопом зрительный нерв хорошо визуализируется. Однако очень часто никаких изменений зрительного нерва не находят. Во многих случаях затронут только один глаз, и пациенты, возможно, не знают о потере цветного видения, пока доктор не попросит их, чтобы они закрыли или прикрыли здоровый глаз. По данным литературных источников, описывающих бруцеллезный неврит зрительного нерва, доказано, что 92% пациентов испытывают боль в глазу, которая фактически предшествует визуальной потере зрения в этом глазу у 39,5%.

Неврит зрительного нерва чаще всего затрагивает молодых людей в возрасте от 18 до 45 лет, в среднем 30—35 лет, в основном женщин. Неврит преддверно-улиткового нерва наиболее часто встречается, так как связан со снижением слуха, обычно двусторонней. Потеря слуха, чаще всего, является единственным прояв-

лением хронического бруцеллеза после перенесенной острой формы. По различным литературным данным половина больных с хроническим бруцеллезом отмечают снижение слуха. Поэтому неврит преддверно-улиткового нерва — важный диагностический признак хронического бруцеллеза.

Хотим представить вам историю болезни 65-летнего иранского иммигранта, проживающего в Соединенных Штатах Америки, который выехал из Ирана за 15 месяцев до развития основных клинических проявлений [5]. Еще в Иране больного беспокоили боли в верхней половине брюшной полости. В госпитале США была произведено УЗИ брюшной полости, были выявлены камни в желчном пузыре, произведена холецистэктомия. Послеоперационный период протекал спокойно, но через 2 месяца у больного появились сильные боли в кистях и коленных суставах. Он отмечал боль фланга и двустороннюю боль колена, помимо этого больного стали беспокоить головные боли и частичная потеря слуха справа. В течение недели потеря слуха справа нарастала и перешла на левую сторону, что врачами было расценено как инфекция среднего уха и назначена антибактериальная терапия, не имевшая эффекта. На фоне перечисленных жалоб у больного стали отмечаться двоение в глазах, потеря аппетита, головная боль, сопровождающаяся тошнотой. Исследование спинномозговой жидкости никаких изменений не выявило. У больного стали отмечаться отсутствие интереса к жизни, бессонница, дизартрия. За 9 месяцев от начала первых признаков болезни пациент похудел на 13,6 кг, постоянно сохраняются желудочно-кишечные и неврологические расстройства. На аудиограмме двусторонняя сенсорная потеря слуха. Отмечались умеренные изменения в беглости речи и трудности в правописании. Магнитно-резонансная томография головного мозга показала диффузные изменения белого вещества больших полушарий. Исследование люмбальной пункции показало наличие лимфоцитарного плеоцитоза при нормальном наличии белка и сахара. Серологические исследования на ВИЧ-инфекцию, сифилис, клещевой боррелиоз, эрлихиоз, болезнь Уиппла, вирусные гепатиты были отрицательными. Исследование иммунного статуса для обнаружения аутоиммунного компонента тоже были отрицательными. Повторная магнитно-резонансная томография головного мозга показала вновь диффузные изменения белого вещества больших полушарий. Исследование повторной люмбальной пункции показало наличие титра 1 : 64 к B. abortus при отрицательных результатах сыворотки крови. Было решено сделать биопсию головного мозга, которая выявила признаки менингоэнцефалита, васкулярного и гранулематозного воспаления не выявлено. Через 4 недели после биопсии у пациента усилились головные боли, появилась дезориентация в пространстве, недержание мочевого пузыря. Компьютерная томография головного мозга выявила наличие абсцесса в лобной области, было выполнено дренирование абсцесса. Исследование содержимого абсцесса обнаружило B. melitensis. Пациенту был назначен курс антибактериальной терапии парентерально в течение 2 месяцев (гентамицин и цефтриак-сон) и перорально в течение 4 месяцев (рифампицин и доксициклин). Однако, спустя 6 месяцев после биопсии головного мозга, пациент поступает в госпиталь с лихорадкой, болью в пояснице и быстро прогрессирующей параплегией более чем за 1— 2 дня. Был выставлен диагноз бруцеллезного миелита с преимущественным поражением грудного отдела спинного мозга (по данным магнитно-резонансной томографии) и назначена антибактериальная терапия с 5-дневным курсом преднизолона. После этой проводимой терапии больной пошел на поправку.

Данная история болезни показывает нам, что клиника нейробруцеллеза имеет хроническое, медленно прогрессирующее течение, затрагивающее белое вещество головного мозга и характеризующееся отсутствием неврологических симптомов при наличии отрицательных результатов сыворотки крови. Поэтому нужно внимательнее относиться к больным с неврологическими проявлениями, проживающим или приехавшим из эндемичной местности по бруцеллезу, чтобы не пропустить диагноз: нейробруцеллез.

ЛИТЕРАТУРА

[1] Ахмедов Д.Р. Эпидемиологические и клинико-лабораторные аспекты бруцеллеза. — Махачкала, 1994. — С. 121—122.

[2] Таран И.Ф., Лямкин Г.И. Бруцеллез (микробиология, иммунология, эпидемиология, профилактика). — Ставрополь, 1996. — С. 24—28.

[3] Bahemuka M., Shemena A.R., Panayiotopoulos C.P. et al. Neurological syndromes of brucellosis // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 1988. — P. 1017—1021.

[4] Coerbel M.J., MacMillan A.P. Brucellosis. In Topley and Wilson's, Microbiology and Microbiological infections. 9th edition // Edited by: Collier L., Balows A., Sussman M. — Arnold publications (Hooder headline group), 1998. — P. 819—847.

[5] Seidel G., Pardo C.A., Newman-Toker D., Olivi A., Eberhart C.G. Neurobrucellosis presenting as leukoencephalopathy: the role of cytotoxic T lymphocytes // Department of Pathology, Johns Hopkins University School of Medicin, USA. — 2004.

BASIC ASPECTS OF NEUROBRUCELLOSIS

I.V. Sergeeva

Department of infection diseases and epidemiology with course of postgraduate education Krasnoyarsk state medical university named prof. V.F. Vojno-Yasenetsky Kyrchatov str., 17, Krasnoyarsk, Russia, 660062

Author of the paper analyzed modern view on the problem of chronical neurobrucellosis. Key words: neurobrucellosis, definition, epidemiology.