CC BY
27
Чанчиев З.М., Романчишен А.Ф., Чечеткин А.В.
ОСЛОЖНЕННЫЕ ОСТРЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОЛИОРГАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ В НЕОТЛОЖНОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
ОСЛОЖНЕННЫЕ ОСТРЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОЛИОРГАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ В НЕОТЛОЖНОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
Чанчиев З.М., Романчишен А.Ф., Чечеткин А.В. УДК: 616.381-06-036.11-08.64-089
Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет Минздрава России, Санкт-Петербург
Резюме
При обследовании 632 хирургических больных с гнойно-воспалительными процессами брюшной полости установлено наличие выраженного эндотоксикоза, грубых нарушений показателей гомеостаза с развитием и прогрессированием моно- и полиорганной недостаточности. Показана необходимость подключения к комплексной терапии, также методов экстракорпоральной детоксикации с инфузионно-транс-фузионной поддержкой.
Ключевые слова: осложненные воспалительные заболевания, неотложная абдоминальная хирургия, эндотоксикоз, полиорнанная недостаточность, детоксикация.
THE COMPLICATED ACUTE INFLAMMATORY DISEASES AND MULTIPLE ORGAN INSUFFICIENCY IN URGENT ABDOMINAL SURGERY
Chanchiyev Z.M., Romanchishen A.F., Chechetkin A.B.
At a research of 632 surgical patients with pyoinflammatory processes of an abdominal cavity existence of the expressed endointoxication, severe disorders of indicators of a homeostasis with development and progressing of a mono- and multiple organ failure was established. It is shown need of connection to complex therapy, also methods of extracorporeal detoxification with infusion-transfusion support.
Keywords: complicated inflammatory diseases, urgent abdominal surgery, endointoxication.
Ургентные хирургические вмешательства при заболеваниях и послеоперационных осложнениях в практическом здравоохранении являются не редкостью [10; 13]. Вместе с тем патологические процессы могут прогрессировать и вплоть до полиорганной недостаточности (ПОН) [1; 4; 5; 11; 16; 17]. Летальность при этом в абдоминальной хирургии остается очень высокой - до 70-90% [8; 15; 18; 19]. Причём из-за выраженности доминирующих симптомов непосредственно самой острой хирургической патологии органов брюшной полости диагностика ПОН затруднена и часто является запоздалой [1; 5; 6; 7; 12]. Следовательно, ранняя диагностика наличия ПОН и проведение адекватной патогенетической терапии больным в неотложной абдоминальной хирургии является весьма актуальной проблемой.
Цель исследования: ранее и динамическое исследование гомеостаза, выявление наличия и прогрессирования ПОН, а также уточнение необходимой патогенетической терапии у больных осложнёнными острыми воспалительными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.
Материал и методы
Исследовано 632 тяжёлобольных, находившихся на лечении в хирургических отделениях реанимации и интенсивной терапии городских больниц №№ 9, 15, Ма-риинской больницы г. Санкт-Петербурга.
Больные были в возрасте от 18 до 70 лет (средний возраст 44,8±26,19 года), 418 (66,2%) мужчин и 214 (33,8%) женщин.
Всем пациентам в динамике проводили комплекс клинико-лабораторных методов исследования. Определялись клинические показатели крови и мочи, газовый
состав крови, кислотно-основное состояние, данные ЭКГ и другие параметры по стандартным методикам. Для лабораторной оценки интоксикации использовали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по Кальф-Калифу и «молекулы средней массы» (МСМ) по методике Н.И. Габриэлян. Систему гемостаза оценивали по основным показателям коагулограммы: времени свертывания крови (ВСК), протромбинового индекса (ПТИ), фибриногена, фибринолитической активности (ФЛА).
Для обработки результатов исследования были использованы следующие информационные инструменты: программа «Katarsis» - компьютерная история болезни для формирования базы данных, программа «Statistica 5,0» - многофункциональный пакет статистических и графических средств обработки данных в среде Windows, программа «Microsoft Office - 2007», программы обработки графики «Adobe Photo Shop 5,0».
Показатели нарушения гомеостаза были подвергнуты статистической обработке. Определялись М-средняя арифметическая величина, m-средняя ошибка средней арифметической величины, p-коэффициент достоверности различий. При p<0,05 результаты исследований считались достоверными.
Результаты и обсуждение
Анализ осложненных острых хирургических воспалительных заболеваний органов брюшной полости показал следующее: наибольшее число больных (27,53%) было с острым гнойно-некротическим панкреатитом и гнойно-фибринозным перитонитом. Второе место по численности (18,67%) занимали пациенты с острым деструктивным холециститом и разлитым желчно-гной-
Чанчиев З.М., Романчишен А.Ф., Чечеткин А.В.
ОСЛОЖНЕННЫЕ ОСТРЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОЛИОРГАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ В НЕОТЛОЖНОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
ным перитонитом, третье (18,51%) - с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки с гнойно-фибринозным перитонитом, четвертое (15,98%) - с острым гангренозным аппендицитом с разлитым гнойным перитонитом, пятое (12,50%) - с острой кишечной непроходимостью с перитонитом и последнее шестое место (6,80%) - с ушемленными грыжами с некрозом кишки и гнойно-фибринозным перитонитом (Табл. 1).
Всем больным выполнялись необходимые, адекватные, неотложные хирургические вмешательства с устранением очагов воспаления (некрсеквестрэктомия, холецистэктомия, ушивание перфоративной язвы, ап-пендэктомия, устранение кишечной непроходимости и ущемленной грыжи), санацией и дренированием брюшной полости.
Во время операции и в послеоперационном периоде проводилась интенсивная инфузионная и медикаментозная терапия.
В результате проведенных исследований выяснилось, что у тяжелобольных с гнойно-септическим процессом брюшной полости прежде всего развивается и прогрессирует функциональная недостаточность желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): боли в животе, тошнота, рвота, задержка стула и газов, вздутие, напряжение, болезненность живота, отсутствие перистальтики кишечника и т.д. Таким больным в комплексной терапии кроме хирургического вмешательства с устранением патологических очагов с санацией и дренированием брюшной полости, зондирования желудка с аспирацией содержимого, показаны также внутрибрюшное применение гипохлорита натрия и энтеросорбция, которые являются эффективными методами детоксикации и восстановления функций ЖКТ [8; 14].
Анализ развития ПОН показал следующее: на третьи сутки после хирургических вмешательств выявлены декомпенсированные острая дыхательная недостаточность (дОДН) у 72 (11,39%) больных, печеночная (дОПечН) - у 362 (57,26%), почечная (дОПН) - у 113 (17,90%) и ПОН - у 85 (13,45%) пациентов. Следовательно, больше всего было больных с дОПечН и меньше - с дОДН, второе место по частоте занимали больные с дОПН и третье с дПОН.
Декомпенсированными считали ОДН при наличии у больных частоты дыхания более 30 в мин., рН крови менее 7,2 ед., Р02 артериальной крови менее 80 мм рт. ст., Р02 венозной крови менее 30 мм рт. ст., РС02 артериальной крови более 50 мм рт. ст., РС02 венозной крови более 60 мм рт. ст.; ОПечН - при увеличении печени на 2,8 ± 0,7 см и более, значительное нарастание в крови билирубина и показателей цитолиза гепатоцитов; ОПН - при диурезе менее 500 мл/сут. или более 3000 мл/сут., содержание в крови калия более 5,5 ммоль/л, креатинина - 0,8 ммоль/л, мочевины - 15 ммоль/л, декомпенсированная острая полиорганная недостаточность - при декомпенсации функции трёх или более органов (систем).
Табл. 1. Основные заболевания и осложнения
Заболевания Число больных
абс %
Острый гнойно-некротический панкреатит, парапанкреатит, гнойно-фибринозный перитонит 174 27,53
Острый деструктивный холецистит, разлитой желчно-гнойный перитонит 118 18,67
Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки с гнойно-фибринозным перитонитом 117 18,51
Острый гангренозный аппендицит, разлитой гнойный перитонит 101 15,98
Острая кишечная непроходимость с перитонитом 79 12,50
Ущемлённые грыжи с некрозом кишки, разлитой гнойно-фибринозный перитонит 43 6,80
ИТОГО 632 100
Табл. 2. Нарушения гомеостаза при декомпенсированной острой дыхательной недостаточности (M±m)
Показатель Норма Больные Критерий Стьюдента, P
Частота дыхания в мин 16,2±2,4 33,0±1,5 <0,05
Гемоглобин, г/л 141,4±19,3 104,18±7,94 >0,05
Гематокрит, л/л 0,42±0,06 0,31±0,05 <0,05
Эритроциты, 1012/л 4,5±0,5 3,3±0,4 <0,05
Лейкоциты, 109/л 6,5±2,5 12,30±0,8 <0,05
ЛИИ, ЕД 1,0±0,5 9,62±1,44 <0,05
Общий белок, г/л 75,3±9,7 58,58±2,75 <0,05
Билирубин, мкмоль/л 14,5±6,0 32,51±4,53 <0,05
АлАТ, мкмоль/л 39,4±2,29 72,9±2,9 <0,05
АсАТ, мкмоль/л 34,6±3,18 61,7±3,2 <0,05
Мочевина, мМ/л 5,4±2,9 15,69±1,16 <0,05
Креатинин, мМ/л 0,75±0,31 2,6±0,27 <0,05
Калий (вен.), мМ/л 4,5±1,2 4,05±0,14 >0,05
Натрий (вен.), мМ/л 144,0±7,5 140,19±1,71 >0,05
Хлор (вен.), мМ/л 102,5±7,5 114,5±07,92 >0,05
МСМ254 арт., ед 0,269±0,069 0,602±0,061 <0,05
МСМ280 арт., ед 0,275±0,103 0,620±0,055 <0,05
МСМ254 вен., ед 0,280±0,080 0,623±0,073 <0.05
МСМ280 вен., ед 0,263±0,010 0,670±0,037 <0,05
рН арт., ед 7,41±0,05 7,20±0,01 <0,05
рН вен., ед 7,31±0,05 7,192±0,02 <0,05
рО2 арт., мм рт. ст. 92,5±2,5 79,0±1,10 <0,05
рО2 вен., мм рт. ст. 42,0±5,3 29,0±0,9 <0,05
рСО2 арт., мм рт. ст. 40,1±5,3 53,0±2,0 <0,05
pСО2 вен., мм рт. ст. 52,0±6,2 62,0±1,0 <0,05
ВСК по Ли-Уайту, мин 7,5±2,5 6,47±1,01 >0,05
ПТИ, % 97,5±18,2 71,64±0,48 <0,05
Фибриноген, г/л 3,1±1,0 4,14±2,14 >0,05
ФЛА, % 15,2±4,3 25,10±3,4 <0,05
Нарушения показателей гомеостаза при декомпен-сированной ОДН представлены в таблице 2.
Чанчиев З.М., Романчишен А.Ф., Чечеткин А.В.
ОСЛОЖНЕННЫЕ ОСТРЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОЛИОРГАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ В НЕОТЛОЖНОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
Исследование показателей «красной крови» показало, что у всех больных была умеренная анемия. В то же время в исследуемой группе при дОДН ни у одного больного не наблюдалось критической анемии, требующей проведения трансфузий препаратами «красной крови».
Показатели «белой крови» характеризовались достоверным повышением количества лейкоцитов и ЛИИ. Это можно расценить как закономерную реакцию организма на любое острое хирургическое заболевание, сопровождающееся эндотоксикозом.
Концентрация общего белка у больных с дОДН варьировала в пределах от 46,0 до 72,0 г/л (норма 75,3±9,7 г/л). Причем имелась чёткая закономерность: чем тяжелее ОДН, тем ниже общий белок.
Средние значения концентрации билирубина, АлАТ, АсАТ при дОДН достоверно превышали норму, но не достигали критических значений. Концентрация мочевины и креатинина при дОДН также были достоверно повышены, но они также не достигали критических значений, требующих экстренной коррекции.
Все эти данные свидетельствовали о наличии у этих пациентов, компенсированных острых печеночной и почечной недостаточности.
Показатели коагулограммы отражали развитие гиперкоагуляционной фазы синдрома ДВС с начинающейся коагулопатией потребления - уменьшением ВСК на фоне снижения ПТИ, повышением ФЛА и др., однако эти сдвиги не были критическими и также не требовали специальной коррекции.
Один из важнейших показателей эндогенной интоксикации - концентрация МСМ - при дОДН был существенно (р<0,05) повышен, как в артериальной, так и в венозной крови, что являлось признаком тяжёлого эндотоксикоза.
Таким образом, гематологические исследования при декомпенсированной ОДН у хирургических больных с осложнёнными острыми воспалениями органов брюшной полости показали, что наиболее грубые нарушения имели место у показателей эндогенной интоксикации (ЛИИ, МСМ). Все эти токсичные продукты нарушают проницаемость сосудов, стимулируя развитие по существу токсического отёка лёгких с развитием тяжёлой паренхиматозной дыхательной недостаточности. Это подтверждали и показатели газового состава артериальной и венозной крови, значительно (р<0,05) отличавшиеся от нормальных значений.
Коррекцию газообмена, конечно, можно осуществить с помощью искусственной вентиляции лёгких, но важная роль здесь очевидно должна заключаться в удалении этих токсичных продуктов из циркуляции, без чего невозможно ликвидировать основную причину дыхательной недостаточности - эндотоксикоз, что требует мер по экстренной экстракорпоральной детоксикации и гемокоррекции [2; 3].
Нарушения гомеостаза при декомпенсированной острой печёночной недостаточности представлены в таблице 3.
Показатели красной крови у этих больных характеризовались более выраженной тенденцией к ги-похромной анемии (достоверное (p<0,001) снижение концентрации гемоглобина при значениях гематокрита и количества эритроцитов на уровне нижней границы нормы).
Средняя концентрация билирубина при дОПечН была достоверно (p<0,001) высокой: 75,87±7,56 мкмоль/л с широкими колебаниями от 7,50 до 307,02 мкмоль/л.
Это связано с тем, что у хирургических больных ОПечН полиморфна: от воспалительно-инфекционных причин, при которых гипербилирубинемия является одним из наиболее поздних биохимических признаков, до механической желтухи, при которой она является одним из наиболее ранних маркеров патологического процесса.
Активность ферментов АлАТ и АсАТ у этих больных была очень высокая: 162,3±9,9 и 158,4±10,2 мкмоль/л. Это связано, по-видимому, с повышением проницаемости мембран и токсическими расстройствами с нарушениями целостности гепатоцитов, что характерно для дОПечН.
Концентрации МСМ у больных были достоверно (p<0,001) и весьма существенно повышены. Причем показатель МСМ280 достигал критических значений, требующих немедленной коррекции, в том числе с применением экстракорпоральных трансфузиологических операций.
Табл. 3. Нарушения гомеостаза при декомпенсированной острой печёночной недостаточности (M±m)
Показатель Норма Больные n = 283 р
Гемоглобин, г/л 141,4±19,3 98,51±4,58 <0,001
Гематокрит, л/л 0,42±0,06 0,35±0,02 <0,001
Эритроциты, х 1012/л 4,5±0,5 3,71 ±0,8 >0,05
Общий белок, г/л 75,3±9,7 59,20±1,43 <0,05
Билирубин, мкмоль/л 14,5±6,0 75,87±7,56 <0,001
АлАТ, мкмоль /л 39,4±2,29 174,3±11,2 <0,001
АсАТ, мкмоль/л 34,6±3,18 158,4±10,2 <0,001
Мочевина, мкмоль/л 5,4±2,9 15,82±0,81 <0,001
Креатинин, мкмоль/л 0,75±0,31 2,7±0,4 <0,001
МСМ254 вен., ед 0,280±0,080 0,540±0,062 <0,001
МСМ280 вен., ед 0,263±0,010 0,824±0,893 <0,001
рН арт., ед 7,41±0,05 7,46±0,68 >0,05
рН вен., ед 7,31±0,05 7,36±0,55 >0,05
ВСК по Ли-Уайту, мин 7,5±2,5 6,02±2,34 <0,05
ПТИ, % 97,5±2,1 76,84±2,60 <0,05
Фибриноген, г/л 3,0±1,2 5,07±0,34 <0,05
ФЛА, % 15,2±4,3 16,80±4,04 >0,05
Тромбоциты, х 109/л 258,4±68,2 68,2±16,64 <0,0015
Чанчиев З.М., Романчишен А.Ф., Чечеткин А.В.
ОСЛОЖНЕННЫЕ ОСТРЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОЛИОРГАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ В НЕОТЛОЖНОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
У этих пациентов отмечалось достоверное (р<0,05) снижение общего белка крови, что требовало соответствующей коррекции.
Время свёртывания крови было достоверно (р<0,05) укорочено. Концентрация фибриногена была несколько повышена, отмечалось значительное (р<0,001) уменьшение числа тромбоцитов (до 68,2±16,64 при норме 258,4±68,2). И достоверное (р<0,05) повышение ФЛА.
Все эти расстройства гомеостаза происходят за счет эндотоксикоза и токсического воздействия на печень и на организм в целом при гнойно-воспалительном процессе брюшной полости.
При этом на фоне декомпенсированной ОПечН, имелась субкомпенсированная почечная недостаточность: достоверно (р<0,05) высокие концентрации мочевины, креатинина.
Полученные данные свидетельствуют о необходимости проведения инфузионной терапии, а также экстракорпоральной детоксикации и гемокоррекции: лучше всего плазмаферез в режиме плазмообмена [2; 20; 21].
Гемотрансфузионная терапия не исключается и должна быть направлена на стабилизацию гемостаза, коррекцию гипокоагуляции, анемии, при проведении плазмообмена - переливание донорской плазмы. Все вопросы трансфузионной терапии каждом случае необходимо решать индивидуально.
Результаты исследования при прогрессировании и декомпенсации ОПН у 113 больных на 3-й день заболевания представлены в таблице 4.
Как показано в табл. 4, у данной группы больных имело место достоверное (р<0,05) снижение суточного диуреза до 430,0±50,0 мл/сут, концентрации калия возрастала до 7,2±0,2 ммоль/л, креатинина - до 4,02±0,03 ммоль/л, мочевины - до 21,9±1,1 ммоль/л. Это характерно для дОПН.
Показатели красной крови (гемоглобин и эритроциты) были ниже нормы: НЬ - 107±9 г/л (р>0,05), Эр - 3,2±0,8 X 1012/л. (р<0,05).
Снижение общего белка крови было значительное (р<0,05), нередко до 45 г/л, что говорило о выраженном нарушении проницаемости эндотелия сосудов в результате эндотоксемии с выходом в интерстиций не только жидкости, но и белка [3].
Очень высокими были лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) и содержания в крови молекул средней массы (МСМ). Все это свидетельствовало о наличии тяжёлой эндотоксемии у больных.
Снижение парциального давления кислорода (РО2) свидетельствовало о присоединении и острого респираторного дистресс-синдрома вследствие токсического повреждения лёгочной паренхимы [4]. По данным показателей ВЕ (-3,5±0,2 ммоль/л), рН арт. (7,29±0,04 ед.), рН вен. (7,26±0,02ед.) у больных имелся метаболический ацидоз. Калий оказался значительно повышенным, концентрации же билирубина, натрия и хлора в крови у этих
Табл. 4. Нарушения гомеостаза при декомпенсированной острой почечной недостаточности (M±m)
Показатель Норма Больные Р
Гемоглобин, г/л 141,4±19,3 107,14±8,9 >0,05
Эритроциты, х 1012/л 4,5±0,5 3,20±0,80 <0,05
Лейкоциты, х 109/л 6,5±2,5 13,40±0,84 <0,05
ЛИИ, ЕД 1,0±0,5 18,18±0,90 <0,05
Общий белок, г/л 75,3±9,7 52,88±2,17 <0,05
Мочевина, мкмоль/л 5,4±2,9 21,87±1,14 <0,05
Креатинин, мкмоль/л 0,75±0,31 4,02±0,31 <0,05
Калий (вен.), ммоль/л 4,5±1,0 7,2±0,2 <0,05
МСМ254 вен., ед 0,280±0,080 0,799±0,075 <0,05
МСМ280 вен., ед 0,263±0,010 0,827±0,062 <0,05
рН арт., ед 7,41±0,05 7,29±0,04 <0,05
рН вен., ед 7,31±0,05 7,265±0,025 <0,05
рО2 арт., мм рт. ст. 92,5±2,5 77,68±7,07 <0,05
BE вен., мм/л 1,0±1,3 -3,5±0,2 <0,05
Диурез, мл/сут 1750,6±247,0 430,0±50,0 <0,05
больных достоверно не отличались от нормы (в таблице не представлены).
Таким образом, с самого начала развития воспалительного процесса в брюшной полости острая почечная недостаточность сопровождается синдромом системной воспалительной реакции с эндотоксикозом и прогрессирует, усугубляются нарушения гомеостаза, присоединяется и ОДН. Всё это требует подключения к комплексной терапии почечно-заместительной продленной гемофиль-трации и ЭКД и ГК.
Результаты исследования гомеостаза при прогрессировании гнойно-воспалительного процесса брюшной полости, вплоть до развития ПОН у 85 пациентов представлены в таблице 5.
При анализе результатов данного исследования обращает на себя внимание очень высокие (p<0,001) показатели ЛИИ (в 7 раз выше нормы) и МСМ (в 3 раза выше нормы), которые совместно с клиническими данными (высокая температура тела, снижение АД, тахикардия и т.д.) свидетельствовали о наличии у этих больных генерализованного системного воспаления и тяжёлой эндогенной интоксикации.
По результатам достоверного (p<0,05) учащения дыхания до 32,0±1,2 в мин., снижения показателей pH и PO2 и повышения pCO2 артериальной и венозной крови до критического уровня, у больных прогрессировала ОДН с наличием артериальной гипоксемии, артериальной и венозной гиперкапнии.
По результатам исследования показателей билирубина крови, АлАТ и АсАТ у данной группы больных имелась дОПечН.
Суточный диурез был достоверно (p<0,001) низким и в среднем равен 425,0±35,0 мл, высокими (p<0,001) были показатели калия, креатина и мочевины крови.
Чанчиев З.М., Романчишен А.Ф., Чечеткин А.В.
ОСЛОЖНЕННЫЕ ОСТРЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОЛИОРГАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ В НЕОТЛОЖНОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
Табл. 5. Особенности нарушений гомеостаза при полиорганной недостаточности (M±m)
Показатель Норма Больные р
Частота дыхания в мин 16,2±2,4 32,0±1,2 <0,05
Гемоглобин, г/л 141,4±19,3 103,3±2,6 <0,05
Гематокрит, л/л 0,42±0,06 0,32±0,08 <0,05
Эритроциты, х 1012/л 4,5±0,5 3,09±0,22 <0,05
Лейкоциты, х 109/л 6,5±2,5 13,31±0,4 <0,001
ЛИИ, ЕД 1,0±0,5 9,40±0,79 <0,001
Тромбоциты, х 109/л 258,4±68,2 166,83±14,41 <0,001
Общий белок, г/л 75,3±9,7 45,26±1,61 <0,001
Билирубин, мкмоль/л 14,5±6,0 74,89±4,19 <0,001
АлАТ, мкмоль/л 39,4±2,29 134,8±12,7 <0,001
АсАТ, мкмоль/л 34,6±3,18 132,3±11,5 <0,001
Мочевина, мкмоль/л 5,4±2,9 22,36±1,1 <0,001
Креатинин, мкмоль/л 0,75±0,31 3,2±0,14 <0,001
Калий (вен.), ммоль/л 4,5±1,2 8,4±0,09 <0,001
Натрий (вен.), ммоль/л 144,0±7,5 138,92±0,91 >0,05
Хлор (вен.), ммоль/л 102,5±7,6 104,17±3,16 >0,05
МСМ254, арт., ед. 0,269±0,069 0,650±0,072 <0,001
МСМ280 арт., ед. 0,275±0,103 0,650±0,057 <0,001
МСМ254 вен., ед. 0,280±0,08 0,620±0,036 <0,001
МСМ280 вен., ед. 0,26±0,01 0,622±0,036 <0,001
рН арт., ед. 7,41±0,05 7,21±0,02 <0,05
рН вен., ед. 7,31±0,05 7,19±0,03 <0,05
ВЕ вен., мМ/л 0,5±0,3 -3,7±0,3 <0,05
рО2 арт., мм рт. ст. 92,5±2,5 68,3±0,79 <0,05
рО2 вен., мм рт. ст. 42,0±5,3 28,47±2,5 <0,05
рСО2 арт., мм рт. ст. 40,1±5,3 49,86±2,22 <0,05
рСО2 вен., мм рт. ст. 52,0±6,2 62,13±3,08 <0,05
ВСК по Ли-Уайту, мин. 7,5±2,5 6,33±0,68 <0,05
ПТИ, % 97,5±18,2 72,24±1,39 >0,05
Фибриноген, г/л 3,1±1,0 4,85±0,19 <0,05
ФЛА, % 15,2±4,3 24,81±3,44 <0,05
Диурез, мл/сут. 1750,6±244,7 425,0±35,0 <0,001
По данным ВЕ (-3,7±0,3), рН арт. (7,2±0,02 ед.), рН вен. (7,19±0,03ед.) крови у этих больных имелся метаболический и дыхательный ацидоз.
У данной группы больных имелось достоверное (р<0,05) снижение концентрации гемоглобина, гемато-крита, количества эритроцитов и общего белка крови.
Изменения показателей гемостаза (ВСК, ПТИ, фибриноген) были характерными для гипокоагуляционной фазы ДВС-синдрома. Достоверное (р<0,05) повышение ФЛА и уменьшение ВСК и ПТИ показывало наличие коагулопатии.
Следовательно, у данной группы больных подтвердилось наличие декомпенсированной ПОН.
Естественно, в комплексной терапии им требовалось активная неотложная ЭКД и ГК с инфузионно-трансфу-зионным обеспечением с индивидуальной программой для каждого больного.
Тем более, что в настоящее время разработаны и успешно применяются различные методы экстракорпоральной детоксикации - гемодиализ, ультрагемодифиль-трация, плазмаферез и другие [2; 3; 5; 8; 9; 20; 21].
Заключение
Таким образом, при осложнённом течении острых воспалительных заболеваний в неотложной абдоминальной хирургии с развитием перитонита с самого начала постоянно присутствует острая недостаточность желудочно-кишечного тракта. Это требует добавления к традиционной терапии внутрибрюшное применение гипохлорита натрия и энтеросорбции [8; 14]. На 3-е сутки заболеваний установлено наличие декомпенсированных ОДН у 11,39% больных, ОПечН у 57,26%, ОПН у 17,90% и ПОН у 13,45% пациентов. Причём, декомпенсирован-ная недостаточность одного жизненно важного органа сопровождалась компенсированной недостаточностью других органов (систем). Наиболее выраженные патологические процессы и ухудшения всех исследованных показателей гомеостаза установлено у пациентов с декомпенсированной ПОН. Все исследованные пациенты нуждались в комплексной терапии с подключением методов экстракорпоральной детоксикации с инфузи-онно-трансфузионной поддержкой и индивидуальной программой для каждого больного. Особенно интенсивной и многогранной должна быть терапия при деком-пенсированной ПОН.
Литература
1. Александров, И.В. Ранняя прогрессирующая органная недостаточность у больных тяжёлым острым панкреатитом / Александров И.В., Ильинский М.Е., Рей С.Н. // Хирургия, 2013. № 9 - C. 29-33.
2. Воинов, В.А. Эфферентная терапия. Мембранный плазмаферез / Воинов В.А.
- М., 2010. - 400 с.
3. Воинов, В.А. Эфферентная терапия критических состояний в реаниматологии / Воинов В.А. - СПб.: Изд. ПСПбГМУ. - 2013. - 98 с.
4. Дибиров, М.Д. Профилактика и лечение гепаторенального синдрома при острой кишечной непроходимости / Дибиров М.Д., Костюченко М.В., Юанов А.А. и др. // Хирургия. - 2010, №8. - С. 33-37.
5. Захаров, М.В. Опыт работы выездной бригады экстракорпоральной гемокор-рекции при лечении больных с полиорганной недостаточностью / Захаров М.В., Бельских А.Н., Сизов Д.Н. и др. // Эфферентная терапия. - 2013. - том 19, №1.
- C. 113-114.
6. Земляной, В.П. Особенности клинического течения ущемлённых грыж у больных с инфекционными заболеваниями / Земляной В.П., Сингаевский А.Б., Летина Ю.В., Ярулин Р.И. // Вестник Северо-Западного гос. мед. университета им. И.И. Мечникова. - 2013, №3. - С. 26-30.
7. Костюченко, М.В. Профилактика и лечение нарушений функции печени и почек при острой хирургической патологии брюшной полости: Автореф. дисс... д-ра мед. наук / Костюченко М.В. - М. 2012. - 31 с.
8. Михайлов, А.П. Энтеросорбция в комплексном лечении больных с тяжёлыми формами разлитого перитонита / Михайлов А.П., Чанчиев З.М. // Первый объединённый конгресс «Актуальные проблемы экстракорпорального очищения крови, нефрологии и гемафереза». - Москва, 2002
- С. 213-214.
9. Редько, А. Полиорганная недостаточность / Редько А., Чаленко В. - Saarbrucken, Germany.: Palmarium Academic Publishing, 2012. - 615 с.
Чанчиев З.М., Романчишен А.Ф., Чечеткин А.В.
ОСЛОЖНЕННЫЕ ОСТРЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОЛИОРГАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ В НЕОТЛОЖНОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
10. Романчишен, А.Ф. Ургентные хирургические вмешательства при заболеваниях щитовидной железы и осложнениях раннего послеоперационного периода / Романчишен А.Ф., Романчишен Ф.А., Карпатский И.В., Вобалайте К.В. // Педиатр. - 2013, №4. - С. 103-115.
11. Седов, В.М. Болезни червообразного отростка / Седов В.М., Бохан К.Л., Го-стевский А.Н. - СПб.: Человек, 2016. - 338 с.
12. Сухопара, Ю.Н. Основы неотложной лапараскопической хирургии / Сухопара Ю.Н., Майстренко Н.А., Тришин В.М. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2003.
- 192 с.
13. Ханевич, М.Д. Послеоперационная интраабдоминальная инфекция в неотложной хирургии / Ханевич М.Д., Бордаков В.Н., Зубрицкий В.Ф. - СПб.: Аграф +, 2009. - 287 с.
14. Чанчиев, З.М. Внутрибрюшное применение гипохлорита натрия в лечении перитонита / Чанчиев З.М., Белоусов В.С. // Первый объединенный конгресс «Актуальные проблемы экстракорпорального очищения крови, нефрологии и гемафереза». - Москва, 2002 - С. 231-232.
15. Шербак, И.Б. Коррекция функциональных нарушений печени при острой хирургической патологии / Шербак И.Б. // Украинский Медицинский журнал.
- 2012, №5. - С. 85-91.
16. Andruszkow, H. Interleukin-6 as inflammatory marker referring to multiple organ dysfunction syndrome in severely injured children / Andruszkow H., Fishcer J., Sasse M. et. al. // Scand J Trauma Resusc Emerg Med. - 2014. - Vol. 22, №1.
- P. 16-19.
17. Bor, C. Severe acute pancreatitis admitted to intensive care unit: SOFA is superior to Ranson's criteria and APACHE II in determining prognosis / Bor C., Adam F., Uyar M. et. al. // Turk J Gastroenterol. - 2013. - Vol. 24, №5. - P. 430-435.
18. Chou, Y.-H. Impact of timing of renal replacement therapy initiation on outcome of septic acute kidney injury / Chou Y.-H., Huang T.-M., Wu V.-C. et al. // Crit. Care.
- 2011. - Vol. 15, № 3. - P. 134.
19. Ko, G.J. Kidney-lung crosstalk in the critically ill patient / Ko G.J., Rabb H., Hasso-un H.T. // Blood Purif. - 2009. - Vol. 28, № 2. - P. 75-83.
20. Simone, N.D. Therapeutic plasma exchange in the management of sepsis and multiple organ dysfunction syndrome: A report of three cases / Simone N. D., Racsa L., Bevan S. et. al. // J Clin Apher, 2013. Vol. 2, №2. P. 10-13.
21. Vaquero, J. Mechanisms of brain edema in acute liver failure and impact of novel therapeutic interventions / Vaquero J., Butterworth R.F. // Neurol Res. - 2007.
- Vol. 29, №7. - P. 683-690.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
e-mail: [email protected]
