CC BY
33
В 1-й группе с выздоровлением выписано 23 (92,0%; Р(х2)>0,05), с улучшением - 2 (8,0%; Р(х2)>0,05), во второй - 22 (84,6%; Р(х2)<0,05) и 4 (15,4%; Рда)<0,05), в третьей - 23 (95,8%; Р(х2)>0,05) и 1 (4,2%; Р^)>0,05) больных соответственно. В четвертой группе, в которой использовали ДПА-АУФЭ, все пациенты выписаны только с выздоровлением.
При этом следует отметить, что наибольшее время пребывания больных в стационаре было в первой группе - 13,8±2,16 дня. При использовании ДПА и ДПА-АУФЭ оно было меньшим - 9,15±0,82 (Р(х2)<0,05) и 11,2±0,98 (Р(^)>0,05) дней соответственно, а при АУФК наименьшим - 8,71±0,48 дней (Р(х2)<0,05).
Заключение. Таким образом, при применении дискретного плазмафереза без фотомодификации эритроцитов исходы лечения оказались хуже, чем в других группах. Видимо, это связано с нестабильностью детоксикационного действия плазмафереза, со снижением концентрации циркулирующих в кровотоке лекарственных препаратов и вымыванием из кровотока биологически активных веществ. Указанный факт свидетельствует о необходимости применения для лечения острых осложненных калькулез-ных холециститов методов экстракорпоральной биостимуляции -аутотрансфузий ультрафиолетом фотомодифицированной крови и дискретных плазмаферезов с аутотрансфузией ультрафиолетом фотомодифицированных эритроцитов.
Литература
I..Бякин С.П. Селективные и комбинированные эфферентноквантовые трансфузиологические операции в хирургии. Автореф. дис... докт. мед. наук. С-Пб, 1999. 43 с.
2.Бякин С.П., Пиксин И.Н., Федосейкин И.В., Фомин С.Н. Трансфузиологические операции в клинической медицине. М.: Наука, 2006.
3.Власов А.П., Трофимов В.А., Крылов В.Г. Системный липидный дистресс-синдром в хирургии. М. : Наука, 2009.
4.Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдоненко А.Л. Перитонит. М.: Медицина, 2002.
5.Гринев М.В., Громов М.И., Комраков В.Е. Хирургический сепсис. СПб. М.: Внешторгиздат, 2001.
б.Островский В.К., Машенко А.В., Макаров С.В. // Хир. 2007. № 1. С. 33-37.
7.Багненко С.Ф., Борисов А.Е., Вербицкий В.Г. и др. // Вест. хир. 2007. № 3. С. 75-77.
8. Соболев В.Е.// Вестник хирургии. 2007. № 2. С. 110-113.
9. Шаповальянц С.Г., Линдберг А.А., Федоров Е.Д. Вест. хир. 2003. № 6. С. 87-91.
10. Wang Y.C., Yong H.R. Chung P.K.// Surg. Endoscopy. 2006. Vol. 20, № 5. P. 806-808.
II.Zacks S.L., SanderR..S., Rutlendge R., Braun R.S-// J. AmJ. Gastroenterology. 2002. Vol 97, № 2. P. 334-340.
EXTRACORPORAL EFFERENT-QUANTUM HEMOCORRECTION IN COMPLEX TREATMENT OF SHARP CALCULOUS CHOLECYSTITIS
O.JU.VATOLIN , S.P.BYAKIN, A.P.VLASOV , A.P.KARGIN , V.A.CHERNYAVSKIY
The Chair of the Faculty Surgery of «The Moscow State University named after N.P.Ogaryov», Russia, 430000, Saransk, streetBolshevistkaya, 68
In the work results of treatment of patients with the complicated forms of sharp calculous cholecystitises are given. Necessity of application for these patients methods extracorporal Hemocorrection - autotransfusion by ultraviolet of the photomodified blood and discrete plasmapheresis with autotransfusion by ultraviolet of photomodified eritrocytes is shown.
Key words: extracorporal Hemocorrection , surgical treatmen
УДК 616.366-02-089
ОПТИМИЗАЦИЯ ДЕТОКСИКАЦИОННОЙТЕРАПИИ В ЭКСТРЕННОЙ ХИРУРГИИ
С.П. БЯКИН 1 О.Ю. ВАТОЛИН 2, А.П. ВЛАСОВ 1 Д. А. ВИСАИТОВ 1 А. П. КАРГИН 3
На основании изучения опыта использования различных методов экстракорпоральной трансфузиологической коррекции гомеостаза у 103 больных острым осложненным калькулезным холециститом показано, что опосредованно детоксикационное действие квантовых методов терапии при локальных воспалительных брюшинных осложнениях оказывается более эффективным, чем детоксикационное при эфферентных вследствие отсутствия селективности последних. Ключевые слова. эндотоксикоз, калькулезный холецистит
ГОУВПО«Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», г. Саранск ; МУЗ «Больница скорой медицинской помощи № 2», г. Ростов на Дону 2; МУЗ «Городская клиническая больница № 5», г. Пенза 3
В стандарты хирургического лечения гнойно-септических брюшинных осложнений острого холецистита прочно вошла эндовидеоскопическая санация брюшной полости, которая широко зарекомендовала себя при околопеченочных абсцессах, пери-пузырных инфильтратах, перитоните и панкреатите [2, 4, 5]. Применение эндовидеоскопических операций, каких как эндови-деоскопическая холецистэктомия, лапароскопическая санация брюшной полости и ее дренирование уменьшили уровень хирургической агрессии, но совсем не ликвидировали [1,6]. Актуальным остается использование гемокорригирующих технологий при эндогенной интоксикации, обусловленной гнойно-
воспалительными осложнениями острого холецистита [1; 3; 7].
Материал и методы исследования. Под нашим наблюдением находились больные острым осложненным калькулезным холециститом (ООКХ). Медиана возраста составила 57 лет. В исследование отобраны больные с наличием у них гнойновоспалительных осложнений со стороны брюшины и органов брюшной полости, которые сопровождались выраженным эндотоксикозом и септическим состоянием. Деструктивные формы острого калькулезного холецистита способствовали возникновению осложнений со стороны брюшины и органов брюшной полости: подпеченочный инфильтрат и абсцесс отмечены в 68,0 и 8,6% наблюдений, местный гнойно-фибринозный перитонит - в 12,4%, желчный перитонит - в 7,0% случаях.
Таблица
Показатели эндотоксемии больных ООКХ при использовании ЭКО
Исход После проведения курса лечения
Без ЭШ ДПА AУФK ДПА АУФЭ
МДА, мкмоль/л 5,94±0,21 п=42 6,24±0,42 n=15 Ро>0,05 4,48±0,39 n=8 Ро<0,01 Pi<0,01 4,17±0,35 n=12 Ро<0,01 Рі<0,01 Рє>0,05 4,41±0,47 n=12 Ро<0.01 Рі<0,01 Рє>0.05 Р3>0.05
МСМ254, ед. 0,546±0,020 п=49 0,446±0,060 n=12 Ро>0,05 0,416±0,050 n=13 Ро<0,05 Pi>0,05 0,421±0,020 n=11 Ро<0,01 Pi>0,05 Рє>0,05 0.331i0.026 n=13 Ро<0.01 Pi<0,05 Рє>0.05 Р3<0.01
МСМ280, ед. 0.581i0.020 n=51 0,495±0,041 n=12 Ро<0,05 0,509±0,040 n=13 Ро>0,05 Pi>0,05 0,460±0,038 n=13 Ро<0,05 Pi>0,05 Рє>0,05 0,427і0,037 n=13 Ро<0.01 Pi>0,05 Рє>0.05 Р3>0,05
КУБ 1,04±0,03 n=51 1.30i0.09 n=12 Ро<0,01 1,31±0,09 n=13 Ро<0,05 Pi>0,05 1,14±0,08 n=11 Ро>0,05 Pi>0,05 Рє>0,05 1.32i0.10 n=13 Ро<0.01 Pi>0,05 Рє>0.05 Р3>0.05
ИЭИ, ед. 20,4±1,55 n=37 16.9i3.37 n=9 Ро>0,05 13.6i0.58 n=13 Ро<0,01 Pi>0,05 13.3i0.31 n=9 Ро<0,01 Pi>0,05 Рє>0.05 15.1і1.43 n=9 Ро<0.01 Pi>0,05 Рє>0.05 Р3>0.05
ЛИИ, ед. 3.10i0.30 n=65 1.58i0.50 n=15 Ро<0,05 1,31±0,20 n=13 Ро<0,01 Pi>0,05 1.36i0.29 n=20 Ро<0.01 Pi>0,05 Рє>0.05 1.61i0.28 n=20 Ро<0.01 Pi>0,05 Рє>0,05 Р3>0.05
Примечание: Р0 - достоверность изменений по сравнению с исходными показателями, Р1 _ достоверность изменений по сравнению с показателями в группе, где ЭКО не использовали, Р2 - достоверность изменений по сравнению с показателями в группе, где использовали ДПА, Р3 - достоверность изменений по сравнению с показателями в группе АУФК
Состояние больных при поступлении было тяжелым, превалировали явления эндогенной интоксикации. Больные разделены на 4 клинические группы. Первую группу составили 25 (24,3%) пациентов, у которых использовалось стандартизированная инфузионно-трансфузионной терапия (ИТТ), но без включения в комплекс лечебных мероприятий эфферентных и квантовых операций (ЭКО). Во второй группе было 26 (25,2%) больных, которым проведено хирургическое лечение с использованием дискретного плазмафереза (ДПА). В третьей группе 24 (23,3%) пациентам применяли аутотрансфузии ультрафиолетом (Хср~ 254 нм) фотомодифицированой крови (АУФК). Четвертую группу составили 28 (27,2%) пациентов, которым на фоне традиционной терапии проведено лечение с использованием дискретного плаз-мафереза с аутотрансфузией ультрафиолетом фотомодифициро-ванных эритроцитов (ДПА-АУФЭ) по способу С.П. Бякина (1993) [1]. ЭКО применяли в объеме 3-4 операции на курс как до, так и после хирургической операции ежедневно или через день. Определяли показатели эндотоксемии: содержание малонового диальдегида (МДА), уровень молекул средней массы на двух длинах волн 254 и 280 нм (МСМ254 и МСМ280) с расчетом коэффициента устойчивости белка (КУБ) как отношение МСМ280/МСМ254, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ)
Кальф-Калифа и индекс эндогеннной интоксикации (ИЭИ) по М.В. Гриневу и соавт. (1989). Периоперационную терапию, как и рекомендуют, начинали сразу при поступлении пациента в стационар и установлении предварительного диагноза. Часто осуществляли лапароскопическую холецистэктомию, санацию и дренирование брюшной полости.
Результаты исследования и обсуждение. Несмотря на тяжелое состояние пациентов во всех группах наблюдения и примерно однотипный объем хирургических вмешательств в них, результаты коррекции эндотоксикоза были различны.
Проведение холецистэктоми, даже лапароскопической, на фоне традиционной ИТТ не приводило к достоверному снижению уровня концентрации МДА в плазме крови, что может быть связано трудностью элиминации его из крови путем увеличения объема циркулирующей плазмы, так как этот способ требует высокой функциональной активности печени и почек, а в условиях гнойно-резорбтивной интоксикации, повышенного его поступления в кровоток с донорской плазмой, из воспаленной брюшины и гипоперфузируемых тканей этого добиться трудно (табл.).
В то же время у больных второй группы при применении ДПА отмечали снижение концентрации МДА в плазме крови на 24,6% (Р<0,01) относительно исходных показателей и на 28,3% (Р<0,01) - относительно показателей первой группы.
У больных третьей группы, которым проводили АУФК, к 5-м-6-м суткам послеоперационного периода концентрация МДА в плазме снизилась по сравнению с исходом на 29,9% (Р<0,01) и 33,3% (Р<0,01) - относительно значений в первой группе. Большая эффективность квантового способа гемокоррекции перед ДПА в послеоперационном периоде объясняется, видимо, его большим противовоспалительным действием и способностью улучшать микроциркуляцию. Применение комбинированного метода ДПА-АУФЭ не показало явных преимуществ перед ДПА и АУФК в снижении МДА. При использовании ДПА-АУФЭ наблюдали снижение концентрации МДА в плазме крови на 25,8 и 29,4% (Р<0,01) относительно исходных значений и значений первой группы. При острых холециститах наблюдали и активацию белкового катаболизма, о чем говорил рост концентрации МСМ254 и МСМ280 . Показатели МСМ254 и МСМ280 были увеличены в 2 раза по сравнению с нормой.
Лечение традиционными способами в ранние сроки способствовало лишь тенденции к снижению уровня МСМ254 на 18,4% (Р>0,05) относительно исходных показателей. В то же время, у больных второй группы, которым применяли ДПА, отмечали снижение концентрации МСМ254 в плазме крови по сравнению с исходом на 23,9% (Р<0,05). У больных третьей группы, которым проводили АУФК, концентрация МСМ254 в плазме снизилась на 22,9% (Р<0,01). При использовании ДПА-АУФЭ наблюдали снижение концентрации МСМ254 в плазме крови на 39,5 и 21,5% (Р<0,01) относительно исходных значений и значений в третьей группе, где применяли АУФК. Таким образом, показано значительное преимущество комбинированного ЭКО перед традиционными способами детоксикации и некомбинированными эфферентным и квантовым ЭКО в отношении МСМ254.
Спад концентрации МСМ280 был также наиболее эффективно при лечении ДПА-АУФЭ, чем в других группах наблюдения. Однако этот показатель по сравнению с предыдущими был менее динамичен. Его уменьшение было достаточно одинаково эффективно и при использовании изолированной ИТТ, ДПА и АУФК. Лечение традиционными способами снижало уровень МСМ280 на 14,8% (Р<0,05), использование ДПА - на 12,3% (Р<0,05), применение АУФК -ина 20,9% (Р<0,05), а включение в комплекс лечебных мероприятий ДПА-АУФЭ - на 26,6% (Р<0,01).
Динамические изменения уровня МСМ254 и МСМ280 отразились и на коэффициенте устойчивости белка плазмы крови. При поступлении в приемный покой у больных острым холециститом он был снижен до 1,04±0,03 против 1,21±0,02 у здоровых лиц. Традиционным ИТТ и АУФК нормализовать этот показатель в течение первых 5-6 суток лечения не удалось, в то время как лечение ДПА привело к его снижению на 25,2% (Р<0,05), а применение ДПА-АУФЭ - на 26,7% (Р<0,01). Указанная динамика показателя связана, по-видимому, с наиболее эффективным удалением из кровотока химических токсичных соединений супернизкой молекулярности по сравнению с более крупными молекулами, которые труднее покидают кровоток в условиях тканевой гипоперфузии. Отмечена положительная динамика лейкоцитарного индекса интоксикации Кальф-Калифа. При
поступлении больных в клинику он был повышен в 3 раза. что свидетельствовало об эндотоксикозе воспалительного генеза.
Лечение с применением традиционных способов детоксикации снижало уровень ЛИИ на 48,9% (Р<0,05), использование ДПА - на 57,5% (Р<0,01), применение AУФK - на 5б,1% (Р<0,01), а включение в комплекс лечебных мероприятий ДПА-АУФЭ - на 48,1% (Р<0,01). На высоте приступа острого холецистита ИЭИ по М.В. Гриневу составлял 20^1,33 ед. При этом эфферентные и квантовые методы лечения в равной степени не только достоверно снижали ИЭИ, но и нормализовали его. Так, применение использование ДПА снижало уровень ИЭИ на 33,5% (Р<0,01), применение AУФK - на 34,7% (Р<0,01), а лечение ДПА-АУФЭ - на 25,8% (Р<0,01). Не удалось доказать преимущества комбинированного ДПА-АУФЭ в детоксикации при ООХ в послеоперационном периоде перед его ЭKО-предшественниками.
Заключение. Полученные данные свидетельствует о более значимом интегральном детоксикационном действии аутотрансфузий ультрафиолетом фотомодифицированной крови и дискретного плазмафереза с аутотрансфузией ультрафиолетом фо-томодифицированных эритроцитов по сравнению с традиционной инфузионно-трансфузионной терапией и классическим плазмаферезом у больных острым осложненным холециститом, что связано с более значимой при локальных воспалительных процессах детоксикационной ролью экскреторных органов, функции которых могут быть активированы, а их гистоны деблокированы эффектами фотомодификации крови на уровне микроциркуляции. При этом непосредственное механическое выведение токсинов из кровотока может оказаться вредным из-за ряда побочных эффектов неселективного дискретного плазмафереза.
Таким образом, опосредованно детоксикационное действие квантовых методов терапии может оказаться при локальных воспалительных поражениях брюшины более эффективным средством лечения, чем эфферентные методы гемокоррекции.
Литература
1.Бякин С.П., Пиксин И.Н., Федосейкин И.В., Фомин С.Н. Трансфу-зиологические операции в клинической медицине. М.: Наука, 2006. 79 с.
2.Власов А.П., Трофимов В.А., Тарасова ТВ. Липидный дистресс-синдром при остром панкреатите. Саранск: фасный Октябрь, 2004. 240 с.
3.Городецкий В.М., Рыжко В.В. //Тер. архив. 1984. № 6. С. 19-23.
4.Багненко С.Ф., Борисов А.Е., Вербицкий В.Г. и др. // Вестник хирургии. 2007. № 3. С. 75-77.
5.Соболев В.Е. //Вестник хирургии. 2007. № 2. С. 110-113.
6.Rangel-FranstroM.S., Pitter D., CostiganM. et al. // JAMA. 1995. Vol 273, № 2. P. 117-140.
7. Wang Y.C., Yong HR. Chung P.K. // Surg. Endoscopy. 2006. Vol. 20, № 5. P. 806-808.
8.Zacks S.L., Sander R..S., Rutlendge R., Braun R.S.-Jr. // American J. Gastroenterology. 2002. Vol 97, № 2. P. 334-340.
OPTIMIZATION OF DETOXICATIONAL THERAPY IN EMERGENCY SURGERY
S.P.BYAKIN, O.JU.VATOLIN, A.P.VLASOV, D.A.VISAITOV, A.P.KARGIN
Mordovian State University named afterN.P.Ogaryov, Saransk 1; Acute Hospital № 2, Rostov-on-Don, 2; City Clinical Hospital № 5, Penza 3
In the work on the basis of studying of experience of use of various methods of extracorporal transfusiologistic correction of homeostasis at 103 patients with sharp complicated calculous cholecystitis it is shown, that indirectly detoxicational action of quantum methods of therapy at local inflammatory peritoneum's complications appears more effective, than directly detoxicational efferent, owing to absence of selectivity of the last.
Key words: endotoxicosis, calculous, cholecystitis, extracorporal hemocorrection
УДК 612.663.5
БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКАЯ И ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА ПРИ БЕСПЛОДИИ
Э.А. ОВЧАРУК*, К.А. ХАДАРЦЕВА*
Бактериологическое и гистологическое исследование аспирата из полости матки является информативным способом выявления условно-патогенной микрофлоры в полости матки, вызывающей хронический эндометрит, препятствущей имплантации плодного яйца. Ключевые слова: хронический эндометрит, имплантация
Частота хронического эндометрита (ХЭ) среди женщин, страдающих бесплодием, по данным литературы, колеблется от 8
* Тульский государственный университет, медицинский институт, кафедра акушерства и гинекологии, 300600 г. Тула, пр. Ленина 95
