CC BY
68
А.А. КРИВОПАЛОВ, к.м.н., Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Минздрава России
ОСЛОЖНЕННЫЕ ФОРМЫ ОСТРОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО РИНОСИНУСИТА У ВЗРОСЛЫХ:
ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ И ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ
В статье представлена классификация и основные патогенетические механизмы развития местных интракраниальных и системных осложнений острого бактериального риносинусита. С учетом рекомендаций ведущих специалистов Европы и США подробно разобрана тактика ведения пациента и представлен алгоритм оказания медицинской помощи данной группе тяжелых оториноларинголо-гических пациентов.
Ключевые слова:
острый бактериальный риносинусит риносинусогенные осложнения
Актуальность. Риносинуситы - одна из самых распространенных инфекций верхних дыхательных путей, поражающая каждого восьмого пациента среди взрослого населения в год [23]. Несмотря на относительно низкую частоту осложненных форм синуситов (3%) [7], внедрение в медицинскую практику широкого спектра антибактериальных препаратов, техническую возможность точной визуализации поражений, уровни осложнений и летальности среди этих пациентов остаются высокими - от 5 до 40% [21, 23]. Большинство случаев летальных исходов определяется поздней диагностикой заболевания и неадекватным лечением [12-16, 22].
Риносинуситы - одна из самых распространенных инфекций верхних дыхательных путей, поражающая каждого восьмого пациента среди взрослого населения в год
Определение. Острый риносинусит у взрослых - воспаление носа и околоносовых пазух, характеризующийся двумя и более симптомами, такими как затруднение носового дыхания/заложенность носа, выделения из носа (наружу, в носоглотку), боль/давление в области лица, снижение/потеря обоняния длительностью менее 12 нед. с полным исчезновением симптомов после выздоровления [7, 10, 11, 16]. Также следует выделить эндоскопические признаки: наличие полипов носа, слизисто-гнойных выделений преимущественно из среднего носового хода, отек/набухание слизистой оболочки носа [11]. С точки зрения тактики лечения и оценки риска осложнений необходимо различать вирусные и бактериальные острые риносинуситы [10].
Острый вирусный риносинусит - риносинусит, причиной возникновения которого является вирусная инфекция; симптомы заболевания представлены в течение менее 10 дней и не прогрессируют [10, 16].
Большинство случаев летальных исходов при риносинуситах определяется поздней диагностикой заболевания и неадекватным лечением
Острый бактериальный риносинусит (ОБРС) - риносинусит, причиной возникновения которого является бактериальная инфекция; симптомы заболевания сохраняются в течение 10 дней и более, или наблюдается прогрессирование клинических проявления в течение 10 дней [10, 16].
Осложненные формы наиболее часто относятся к бактериальному риносинуситу, в т. ч. возникшему на фоне предшествующей вирусной инфекции [7, 10, 16].
Классификация осложнений ОБРС в зависимости от пути распространения воспалительного процесса [7, 8, 9, 17]:
1. Местные (локальные) осложнения:
a) мукоцеле,
b) остеомиелит,
c) целлюлит лица.
2. Орбитальные осложнение (по Chandler):
a) периорбитальный целлюлит - I стадия,
b) орбитальный целлюлит - II стадия,
c) субпериостальный абсцесс - III стадия,
d) абсцесс/флегмона глазницы - IV стадия,
e) тромбоз кавернозного синуса - V стадия.
3. Внутричерепные осложнения:
a) менингиты,
b) энцефалит,
c) мозговые, субдуральные, эпидуральные, перио-стальные абсцессы,
d) тромбозы венозных синусов.
4. Системные осложнения [20]:
a) сепсис,
b) тяжелый сепсис,
c) септическое поражение внутренних органов и систем.
Патогенез. Наиболее частые возбудители ОБРС аэробы: Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenza, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, анаэробы - Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp. [7, 8, 14, 22, 23]. Факторы риска развития ОБРС:
■ Наличие аллергического ринита, бронхиальной астмы, гиперчувствительности к аспирину.
■ Курение.
■ Сахарный диабет.
■ Хроническая обструктивная болезнь легких.
■ Иммунодефицит (в особенности ВИЧ-инфекция).
■ Предшествующая вирусная респираторная инфекция [7, 18, 19].
Факторы риска развития осложненных форм ОБРС:
1. Наличие антибиотикорезистентности у возбудителя:
• Возраст < 2 или > 65 лет
• Предшествующий прием антибиотиков в течение последнего месяца.
• Предшествующая госпитализация в течение последних 5 дней.
• Иммунодефицит.
• Сопутствующие заболевания: - ХОБЛ.
- Сахарный диабет.
- Хронические инфекции.
- Хроническая болезнь почек, хроническая сердечная, печеночная недостаточность.
2. Поражение лобных, основных пазух, ячеек решетчатой кости.
3. Врожденные и приобретенные (травмы свода, основания и лицевого черепа в анамнезе) дефекты костей черепа.
4. Черепно-мозговая травма в анамнезе [7, 8, 14, 16, 22, 23].
Наиболее частые возбудители ОБРС аэробы: Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenza, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, анаэробы - Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp.
Пути распространения инфекции из полости носа и
околоносовых пазух
1. Контактный путь. Инфекция из околоносовых пазух может распространяться в глазницу и полость черепа ввиду их близкого анатомического взаимоотношения. Путями распространения могут служить как нормальные анатомические образования - нейроваскулярные и венозные каналы, так и врожденные, приобретенные (ввиду травмы, гнойной резорбции) дефекты/расхождения костей черепа [7-9, 15, 17, 23].
1. Гематогенный путь. Попадание бактерий и инфекционных эмболов в кровоток способствует как местному, так и системному поражению в зависимости от венозной или артериальной доставки.
A. Трансвенозный путь определяет местное распространение и реализуется за счет наличия траскраниального и трансфациального венозного дренирования почти всех околоносовых пазух и полости носа (лицевая, диплоитические вены, лицевое венозное сплетение). Процесс распространения также упрощает отсутствие клапанов в структуре данных вен и синусов, возможность в них анте- и ретроградного кровотоков [7, 9, 15, 17, 20].
B. Трансартериальный путь определяет развитие системных осложнений инфекции с развитием сепсиса/тяжело-
го сепсиса, септического поражения внутренних органов и систем [20].
Инфекция из околоносовых пазух может распространяться в глазницу и полость черепа ввиду их близкого анатомического взаимоотношения. Путями распространения могут служить как нормальные анатомические образования, так и врожденные
Алгоритм лечения. Ключевым моментом в развитии осложненных форм ОБРС и основным фактором, определяющим исход заболевания, является правильный алгоритм оказания помощи данной группе пациентов как на
Рисунок 1. Алгоритм ведения острого бактериального риносинусита
Клинические проявления:
1. Сохраняются более 10 дней без тенденции к улучшению
2. Тяжелая симптоматика £ 3-4 дней
3. Усугубление или двойное «ухудшение состояния» £ 3-4 дней
Риск резистентности возбудителя к антибиотикам:
■ Возраст < 2 или > 65 лет
■ Прием антибиотиков в течение последнего месяца
■ Госпитализация в течение последних 5 дней
■ Иммунодефицит
■ Сопутствующие заболевания
Выполнение КТ/МРТ для исключения неинфекционных причин или осложнений инфекции Бактериологическое исследование отделяемого из пазух и носовых ходов для этиотропной антибактериальной терапии
Таблица 1. Антибактериальные препараты для лечения острого бактериального риносинусита взрослых [19]
Показание Препараты первой линии (суточная доза) Препараты второй линии (суточная доза)
Эмпирическая терапия амоксициллина клавуланат (500/125 мг PO 1 tid 3 или 850/125 мг PO bid 4) амоксициллина клавуланат (2 000/125 мг РО bid) доксициклин (100 мг РО bid или 200 мг PO qd 5)
Аллергия на р-лактамы доксициклин (100 мг РО bid или 200 мг PO qd) левофлоксацин (500 мг PO qd) моксифлоксацин (400 мг PO qd)
Тяжелая инфекция, требующая госпитализации ампициллина сульбактам (1,5-3 г IV каждые 6 ч) левофлоксацин (500 мг PO или IV qd) моксифлоксацин (400 мг PO или IV qd) цефтриаксон (1-2 г IV каждые 12-24 ч) цефотаксим (2 г IV 2 каждые 4-6 ч)
1 PO - внутрь. - 2 IV - внутривенно. - 3 tid - 3 раза в день. - 4 bid - 2 раза в день. - 5 qd - 1 раз в день.
этапе неспециализированной, так и на этапе специализированной медицинской помощи с самого начала заболевания. Согласно клинико-практическим рекомендациям Американского общества по инфекционным заболеваниям 2012 г., алгоритм обследования и лечения существенно зависит от характера и длительности клинических проявлений заболевания, возрастной группы пациента, факторов риска, эффекта от проводимой терапии. Алгоритм представлен на рисунке 1 [16].
Согласно клинико-практическим рекомендациям Американского общества по инфекционным заболеваниям 2012 г., алгоритм обследования и лечения существенно зависит от характера и длительности клинических проявлений заболевания, возрастной группы пациента, факторов риска, эффекта от проводимой терапии
Инструментальные обследования при ОБРС включают [7, 10, 16]: обязательное выполнение риноскопии/ риноэндоскопии, рентгенографии околоносовых пазух в 3 проекциях, КТ/МРТ полости носа, придаточных пазух, орбит, головного мозга - первый этап при малейшем подозрении на развитие осложнений и для контроля лечения.
Организация лечения ОБРС [3, 5, 6,
10, 11, 15-17, 22].
■ Лечение пациентов с легкими формами ОБРС может осуществляться ам-булаторно в неспециализированном ЛПУ врачами общей практики, терапевтами. Препаратами первой линии в данном случае являются антибактериальные средства пенициллиново-го ряда, защищенные пенициллины.
На рынке доступны Амосин® (амоксициллин) и Арлет® (амоксициллин клавуланат) российского производителя ОАО «Синтез».
■ Лечение тяжелых форм ОБРС - только в специализи-' рованном стационаре ЛОР-врачом.
■ Лечение осложненных форм ОБРС - в специализированном многопрофильном стационаре командой специалистов в составе ЛОР-врача, невролога, нейрохирурга, офтальмолога, анестезиолога-реаниматолога, с возможностью привлечения смежных специалистов при наличии у пациента сопутствующей патологии внутренних органов.
Тактика ОБРС при развитии осложнений зависит от локализации осложнения и предусматривает хирургическую санацию очагов инфекции в экстренном порядке.
Санация первичного очага инфекции - околоносовых пазух и полости носа выполняется в обязательном порядке и включает следующие типовые вмешательства:
■ Синусотомию экстраназальным доступом.
■ Синусотомию эндоназальным доступом.
■ Симультанное вмешательство (экстра- и эндоназальным доступом).
Арлет® (ОАО «Синтез») - комбинированный препарат амоксициллина и клавулановой кислоты. Действует бактерицидно, угнетает синтез бактериальной стенки. Клавулановая кислота обладает высокой тропно-стью к пенициллиназам, благодаря чему образует стабильный комплекс с ферментом, что предупреждает ферментативную деградацию амоксициллина под влиянием бета-лактамаз. Препарат может назначаться и при инфекциях, резистентных к действию амоксициллина. Амоксициллин в сочетании с клавулановой кислотой активен в отношении аэробных грамположительных бактерий (включая штаммы, продуцирующие бета-лактамазы), анаэробных грамположительных бактерий, аэробных грамотрицательных бактерий (включая штаммы, продуцирующие бета-лактамазы), анаэробных грамотрицательных бактерий (включая штаммы, продуцирующие бета-лактамазы). Арлет® выпускается в таблетках, содержащих амоксициллин (в форме тригидрата) 500 мг и клавулано-вую кислоту (в форме калиевой соли) 125 мг, и в таблетках, содержащих 875 мг амоксициллина и 125 мг клавулановой кислоты. Применяется внутрь. Режим дозирования устанавливают индивидуально.
Санация орбитальных и интракраниальных очагов инфекции выполняется при наличии показаний и включает следующие вмешательства:
■ Вскрытие, дренирование эпи-, субдуральной эмпиемы.
■ Экстракапсулярное удаление/вскрытие, дренирование абсцесса головного мозга.
Лечение пациентов с легкими формами ОБРС может осуществляться амбулаторно в неспециализированном ЛПУ врачами общей практики, терапевтами. Препаратами первой линии в данном случае являются антибактериальные средства пенициллинового ряда
■ Наложение внутривентрикулярного дренажа, фрезе-вых декомпресионных отверстий.
■ Вскрытие, дренирование абсцессов век, абсцессов/ флегмоны орбиты [1, 2, 4, 7, 10, 11, 15-17, 22, 23].
В лечении тяжелых и осложненных форм ОБРС обязательно назначение антикоагулянтной терапии с целью профилактики глубоких венозных тромбозов у лежачих пациентов, а также в составе комплексной терапии инфекционных тромбозов вен и венозных синусов оболочек головного мозга [8, 11, 15, 17, 20-23].
Схема назначения:
■ Нефракционированные гепарины: профилактика -5 000 ЕД подкожно 2-3 раза в сутки (целевое АЧТВ в 1,5-2 раза больше контрольного = 50-60 с), лечение -4-6 ЕД/кг/ч постоянная инфузия внутривенно (целевое АЧТВ в 2-3 раза больше контрольного = 46-70 с).
■ Низкомолекулярные гепарины вводятся подкожно: эноксапарин - 1 мг/кг, профилактика - 1 раз в день, лечение - каждые 12 ч или 1,5 мг/кг однократно; дальтепарин - 200 ЕД/кг 1 раз в день.
Лечение системных осложнений инфекции осуществляется в соответствии с Международными рекомендациями по лечению тяжелого сепсиса и септического шока 2012 г. [20].
ЛИТЕРАТУРА
1. К вопросу о тактике ведения пациентов при интракраниальных осложнениях воспалительных заболеваний ЛОР-органов. А.А. Криво-палов и др. Материалы XVIII Съезда оториноларингологов России: тез. докл. СПб., 2011: 180-183.
2. Кривопалов А.А., Вахрушев С.Г. Опыт применения функциональной эндоскопической риносинусохирургии в лечении больных с интракраниальными осложнениями воспалительных заболеваний околоносовых пазух. Российская оториноларингология, 2013, 3: 85-88.
3. Кривопалов А.А., Вахрушев С.Г. Система специализированной оториноларингологической помощи в Красноярском крае. Российская оториноларингология, 2013, 4: 50-54.
4. Кривопалов А.А., Тузиков Н.А. Характер внутричерепных осложнений при гнойно-воспалительной патологии ЛОР-органов на современном этапе. Материалы III Петербургского форума оториноларингологов России: тез. докл. СПб., 2014: 14-15.
5. Причинно-следственная характеристика внутричерепных отогенных и риногенных осложнений. Т.А. Машкова и др. Материалы III Петербургского форума оториноларингологов России: тез. докл. СПб., 2014: 18.
6. Сергеев Ф.Ю., Кривопалов А.А. Об оказании специализированной оториноларингологиче-ской помощи пациентам с внутричерепными
осложнениями в условиях северных территорий. Российская оториноларингология, 2013, б: 1б9-173.
7. Brook I. Sinusitis. From mircibiology to management. Washington, 200б: 491.
8. Bayonne E, Kania R, Tran P. Intracranial complications of rhinosinusitis. A review, typical imaging data and algorithm of management. Rhinology, 2009, 47: 59-б5.
9. Chandler JR, Langenbrunner DJ, Stevens ER. The pathogenesis of orbital complications in acute sinusitis. Laryngoscope, 1970, 80: 1414-1428,
10. Clinical practice guideline: Adult sinusitis. RM Rosenfeld, D Andes, N Bhattacharyya et al, Otolaryngol. Head Neck Surg, 2007, 137: 1-31,
11. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps. WJ Fokkens, VJ Lund, J Mullol et al. Rhinology, 2004, 5(20): 1-139.
12. Intracranial abscesses secondary to nasal, sinus, and orbital infections in adults and children. Maniglia AJ, Goodwin WJ, Arnold JE et al, Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1989, 115: 1424-1429.
13. Intracranial complications of paranasal sinusitis: a combined institutional review. GL Clayman, GL Adams, DR Paugh et al, Laryngoscope, 1991, 101: 234-239,
14. Intracranial complications of acute frontal sinusitis. EE Lang, AJ Curran, N Patil et al. Clin Otolaryngol Allied Sci, 2001, 2б: 452-457.
15. Intracranial complications of sinusitis: what is the role of endoscopic sinus surgery in the acute setting. JM DelGaudio, MD Evans, SE
Sobol et al. Am. J. Otolaryngol. Head Neck Med. Surg, 2007, 31: 25-28.
16. IDSA Clinical Practice Guideline for Acute Bacterial Rhinosinusitis in Children and Adults. AW Chow, MS Benninger, I Brook et al. Clin. Inf. Diseas, 2012: 1-41.
17. Kurien AM, Mathews SS, Mathew. Complications of acute infective rhinosinusitis: experience from a developing country. Singapore Med. J, 2005, 46(10): 540-544.
18. Lieu JE, Feinstein AR. Confirmations and surprises in the association of tobacco use with sinusitis. Arch. Otolarynygol. Head Neck Surg,
2000, 126: 940-946.
19. Sokol W. Epidemiology of sinusitis in the primary care setting: results from the 1999-2000 respiratory surveillance program. Am. J. Med,
2001, 111(9A): 19-24.
20. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. RP Dellinger, MM Levy, A Rhodes et al. Critical Care Med, 2012, 41(2): 580-637.
21. Treatment of intracranial abscesses associated with sinusitis in children and adolescents Johnson DL, Markle BM, Wiedermann BL et al. J Pediatr, 1988, 113(1): 15-23.
22. The intracranial complications of rhinosinusi-tis: can they be prevented. NS Jones, JL Walker, S Bassi et al. Laryngoscope, 2002, 112: 59-63.
23. Younis RT, Lazar RH, Anand VK. Intracranial complications of sinusitis: a 15-year review of 39 cases. Ear Nose Throat J, 2002, 81: 636-44.
