Осложненное течение хронической постинфарктной аневризмы сердца (клинико-морфологические параллели) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

© Солейко Е.В., Кактурский Л.В., 2013 УДК: 616.127-005.8:541.138

ОСЛОЖНЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОСТИНФАРКТНОЙ АНЕВРИЗМЫ СЕРДЦА (КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ)

Е.В. СОЛЕЙКО1, Л.В. КАКТУРСКИЙ2

Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова (1) ФГБУ «Научно-исследовательский институт морфологии человека» РАМН (2)

COMPLICATED CHRONIC POSTINFARCTION HEART ANEURYSM (CLINICAL AND MORPHOLOGICAL PARALLELS)

E. V. SOLEJKO1, L. V. KAKTURSKIJ2

Vinnytsia national medical University. N.I. Pirogov (1) Petersburg research Institute of human morphology of RAMS (2)

Проведен ретроспективный анализ 59 историй болезни умерших в течение 2002-2012 годов пациентов с постинфарктным кардиосклерозом, осложнённым хронической постинфарктной аневризмой сердца. В структуре анализа учитывались клинические характеристики и данные патологоанатоми-ческого и патогистологического исследований. Полученные данные позволили провести клинико-морфологическую идентификацию типов хронической постинфарктной аневризмы сердца и выделить группы риска среди пациентов с осложнённым течением постинфарктного кардиосклероза.

Ключевые слова: постинфарктное ремоделирование сердца, клинико-морфологическое сопоставление.

Retrospective analysis of medical records of 59 patients with chronic postinfarction cardiosclerosis complicated with cardiac aneurism who died in 2002-2012 was undertaken. Clinical characteristics and data of pathologic and pathohistological examination were included to analysis. The results obtained allowed to identify the clin-

ical and morphological types of chronic post-infarction cardiac aneurism in order to allocate risk groups among patients with complicated post-infarction cardiosclerosis.

Key words: postinfarction cardiac remodeling, clinical and morphological identification.

Введение

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) сегодня является не только основным диагнозом XXI века, но и одной из наиболее актуальных социально-медицинских проблем современности [1]. Особое место в общей структуре ИБС занимает инфаркт миокарда с исходом в кардиосклероз. В свою очередь, состояние левого желудочка после перенесенного инфаркта миокарда в значительной степени определяет выживаемость пациентов с ИБС. Начиная с 90-х годов ХХ столетия изучение причинно-следственных связей, лежащих в основе постинфарктной дисфункции миокарда - постинфарктного сердца, заняло заметное положение в кардиологической науке. Появление в связи с этим концепции постинфарктного ремоделирования сердца ассоциируется с постинфарктной дилатацией левого желудочка и связанным с ней комплексом адаптационных, а позже - дезадаптационных процессов, развивающихся поэтапно [8]. Патогенез ремоделирования левого желудочка сопровождается включением множества факторов, обеспечивающих приспособление к новым условиям функционирования.

Научными исследованиями последнего десятилетия [6, 7] выделены такие факторы как структурная реорганизация стенки, гипертрофия миоци-тов, увеличение мышечной массы без утолщения стенки. При этом показано,

что глубина процесса ремоделирования не проявляет зависимости от особенностей кровоснабжения миокарда [2]. Таким образом, процесс ремоделирования постинфарктного сердца сложен, а его проявления полиморфны.

Особую нишу в постинфарктном ремоделировании, приводящем к значительным изменениям свойств тканей, архитектоники миокарда, возникновению разнообразных деформаций на фоне асинергической кинетики стенок, нарушения стереометрических соотношений в полости желудочка, занимает постинфарктный кардиосклероз у пациентов с хронической постинфарктной аневризмой сердца (ХПАС). С учетом того, что каждый 4-5-й трансмуральный инфаркт миокарда осложняется ХПАС [5], существует необходимость более детального изучения клинико-морфологических параллелей и связанных с ними механизмов ремоделирова-ния при осложненном ХПАС течении постинфарктного кардиосклероза.

Приведенные данные обусловили актуальность нашего исследования и определили цель работы - провести клинико-морфологическую идентификацию типов ХПАС для выделения групп риска среди пациентов с осложненным течением постинфарктного кардиосклероза.

Материалы и методы

В соответствии с поставленной целью был проведен ретроспективный

анализ 59 историй болезней умерших в течение 2002-2012 годов пациентов с постинфарктным кардиосклерозом, осложненным ХПАС, вскрытие которых проводилось на базе филиала № 1 Винницкого областного патологоана-томического бюро. Среди умерших пациентов было 43 мужчины (73,34%) и 16 женщин (26,66%) в возрасте от 48 до 79 лет. Пациенты были распределены на четыре возрастные группы: от 41 до 50 лет (2 человека), от 51 до 60 лет (25 человек), от 61 до 70 лет (20 человек), от 71 до 80 лет (12 человек).

В структуре анализа учитывались клинические характеристики, включавшие анамнестические, клини-ко-лабораторные, гемодинамические параметры, данные патологоанатоми-ческого и патогистологического исследований.

Результаты и обсуждение

Анализ клинических параметров выявил, что среди умерших пациентов с ХПАС преобладали мужчины (73,34%). Наибольший процент умерших с ХПАС составляли больные в возрастном диапазоне 51-60 лет (45,3%), а наименьший в группе 41-50 лет (2 пациента в возрасте 48 и 49 лет). Отличий в возрастном диапазоне среди мужчин и женщин не наблюдалось. В структуре сопутствующей патологии в соответствии с клиническими данными преобладали гипертоническая болезнь (46,6%), сахарный диабет (23,3%), хроническая обструктивная болезнь лёгких (23,3%), желчнокаменная болезнь и хронический калькулезный холецистит (10,1%), пеп-тическая язва двенадцатиперстной кишки (10,1%). Инфаркт миокарда, который

осложнился образованием ХПАС, был первым у 49 больных (83,1%), вторым -у 10 больных (16,9%).

По данным эхокардиографии мы выделяли два типа двигательной активности аневризмы: акинетический -аневризма без видимой механической активности (акинезия в систоле с деформированным диастолическим контуром) и дискинетический - аневризма, характеризующаяся парадоксальным движением (дискинезия в систоле с деформированным диастоличе-ским контуром). Среди умерших преобладали пациенты с акинетическим типом двигательной активности аневризмы (33 пациента - 55,9%), однако по статистике [3] акинетические аневризмы составляют 47% в общей структуре ХПАС. Таким образом, акинетический тип двигательной активности можно считать более неблагоприятным в прогностическом плане. Полученные данные совпадают с клиническими наблюдениями [2], доказавшими, что и в гемодинамиче-ском плане акинетические аневризмы являются более неблагоприятными.

Полученные данные свидетельствуют, что среди умерших с ХПАС преобладали пациенты с передневер-хушечной локализацией аневризмы (50,8%). На втором месте по локализации аневризмы находились пациенты с задне-базальным типом ХПАС (26,6 %). Прижизненный тромбоз эхокар-диографическим методом был диагностирован у 12 пациентов (20,3%). По данным аутопсии пристеночный тромбоз выявлен у 18 пациентов с ХПАС (30,5%). Структура непосредственных причин смерти по данным патолого-

анатомических диагнозов у пациентов с ХПАС представлена в таблице 1.

Нарастающая сердечно-сосудистая недостаточность как непосредственная причина смерти у пациентов с ХПАС в 16 случаях возникала на почве острого повторного трансму-рального инфаркта миокарда, в 15 случаях - на фоне постинфарктного кардиосклероза. Кардиогенный шок и острая сосудистая недостаточность развивались исключительно на почве острого повторного трансмурального инфаркта миокарда. Отек и дислокация головного мозга у 2 пациентов

Следует отметить, что у пациентов с акинетическим типом аневризмы непосредственными причинами смерти стали острая сердечно-сосудистая недостаточность (10 пациентов), кардиогенный шок (6 пациентов), отек и дислокация головного мозга (3 пациента), нарастающая сердечнососудистая недостаточность (14 пациентов). К тому же у 13 из 14 пациентов с акинетическим типом двигательной активности аневризмы нарастающая сердечно-сосудистая недостаточность возникла на фоне постинфарктного

возникли в результате ишемического инсульта правого полушария головного мозга на почве тромбоэмболии церебральных артерий, у 1 пациента - в результате геморрагического инсульта в стволе головного мозга с прорывом в желудочки на фоне гипертонической болезни. Нарастающая легочная сердечная недостаточность возникла на фоне правосторонней нижнедолевой плевропневмонии, эндогенная интоксикация - на фоне сероз-но-фибринозного перитонита, тромбоза верхней брыжеечной артерии на фоне атеросклероза.

кардиосклероза. Анализ структуры причин смерти позволяет сделать вывод о неблагоприятном характере акинетического типа аневризмы и в прогностическом плане.

По данным некропсии у 26 больных (44,1%) аневризма была образована фиброзной тканью, у 33 (55,9%) строение ткани аневризмы расценивалось как смешанное, фиброзно-мышечное с сохраненными очагами васкуляризации. Проведение клинико-морфологической идентификации выявило, что пациентов, у которых при-

Таблица 1

Структура непосредственных причин смерти по данным патологоанатоми-ческих диагнозов среди группы больных с постинфарктным кардиосклерозом, осложненным хронической постинфарктной аневризмой сердца

Непосредственная причина смерти Число больных %

Нарастающая сердечно-сосудистая недостаточность 32 54,2

Острая сердечно-сосудистая недостаточность 10 16,9

Кардиогенный шок 10 16,9

Отек и дислокация головного мозга 3 5,2

Нарастающая легочно-сердечная недостаточность 2 3,4

Эндогенная интоксикация 2 3,4

жизненно ультразвуковыми методами диагностики определялся акинетический тип двигательной активности аневризмы, при патогистологическом исследовании относили к морфологической группе фиброзно-мышечных аневризм, а пациентов с дискинетиче-ским типом аневризмы - к морфологической группе фиброзных аневризм.

Что касается степени поражения коронарных артерий в изученной группе, наибольшая выраженность окклюзионного процесса наблюдалась в передней межжелудочковой артерии и задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии. В преобладающем числе случаев (86,67%) наблюдалось поражение проксимальных отделов крупных коронарных артерий. Данные наблюдения совпадают с выводами относительно больных с ИБС [4]. По распространенности окклюзии коронарного русла наибольшая частота поражения наблюдалась в передней межжелудочковой артерии -57 пациентов (96,9%). Второе и третье место принадлежали, соответственно, задней межжелудочковой артерии -32 пациента (54,2%) и заднебоковой ветви огибающей артерии - 26 пациентов (44,1%), что свидетельствует о многососудистом поражении коронарного русла у преобладающего числа пациентов.

Выводы

1. Проведение клинико-

морфологической идентификации выявило, что ХПАС с акинетическим типом двигательной активности образованы фиброзно-мышечной тканью,

ХПАС с дискинетическим типом -фиброзной тканью.

2. Наиболее неблагоприятными в прогностическом плане являются ХПАС с акинетическим типом двигательной активности, образованные фиброзно-мышечной тканью.

3. Проведение клинико-морфологической идентификации типов ХПАС позволит в дальнейшем определять тактику дифференцированного подхода к терапии таких пациентов.

Литература

1. Агеев Ф.Е. Сердечная недостаточность на фоне ишемической болезни сердца: некоторые вопросы эпидемиологии, патогенеза и лечения / Ф.Е. Агеев [и др.] // Русский медицинский журнал. - 2000. - № 15-16. -С. 622-626.

2. Белов Ю.В. Постинфарктное ремоделирование левого желудочка сердца. От концепции к хирургическому лечению / Ю.В. Белов, В.А. Ва-раксин. - М.: ДеНово, 2002. - 194 с.

3. Борисов И.А. Хирургическое лечение постинфарктной аневризмы левого желудочка / И.А. Борисов, Л.В. Попов, А.Н. Блеткин // Анналы хирургии. - 2002. - № 3. - С. 14-19.

4. Гаргин В.В. Значение степени поражения коронарных артерий при ИБС по данным аутопсии / В.В. Гаргин // Украинский терапевтический журнал. - 2002. - Т. 4, № 3. - С. 43-44.

5. Михеев А.А. Хирургическое лечение постинфарктных аневризм сердца: Монография / А.А. Михеев [и др.]. - М.: Медпрактика, 2001. - 108 с.

6. Graham H.K. Extracellular matrix profiles in the progression to heart failure. European Young Physiologists Symposium Keynote Lecture-Bratislava / H.K. Graham, M. Horn, A.W. Trafford // Acta Physiol. (Oxf.). - 2008. - Vol. 194 (1). - P. 3-21.

7. Lai T. Reversibility and patho-histological basis of left ventricular remodeling in hibernating myocardium /

T. Lai [et al.] // Cardiovasc. Pathol. -2000. - Vol. 9. - P. 323-335.

8. Solomon S.D. Recovery of ventricular function after myocardial infarction in the reperfusion era: the healing and early afterload reducing therapy study / S.D. Solomon [et al.] // Ann. Intern. Med. - 2001. - Vol. 134. -P. 451-458.

Сведения об авторах

Солейко Елена Витальевна - д-р мед. наук, доц. кафедры внутренней медицины № 2 Винницкого национального медицинского университета им. Н.И. Пирогова. Украина, 21018, г. Винница, ул. П. Коммуны, 3/12. E-mail: irinosp@list.ru.

Кактурский Лев Владимирович - д-р мед. наук, проф., Чл.-корр. РАМН, директор ФГБУ «Научно-исследовательский институт морфологии человека» РАМН.