CC BY
135
УДК 616.001-06 ББК 54.59
ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ НАЛОЖЕНИИ ЖГУТА НА ПОЛЕ БОЯ
ТРУСОВВ.А., КУПЕРИНА.С., ГОМЕНЮКД.Т. ФГБОУВО РНИМУ им. Н.И. ПироговаМинздрава России, Москва, Россия
e-mail: a.silentium@mail.ru
Аннотация
В статье рассмотрена структура осложнений, возникающих после наложения жгута на поле боя, предложены способы их профилактики. Приведены результаты анализа литературных источников с 2000 по 2015 год.
Ключевые слова: жгут, профилактика осложнений, военная медицина, догоспитальная помощь, остановка кровотечения.
Актуальность. Согласно данным статистики, во время боевых действий ранения конечностей составляют от 47,9% до 59,1% [7] от общего количества ранений, из них до 50% [15] приходится на повреждения магистральных сосудов конечностей, требующих наложения жгута. Данный способ временной остановки кровотечения является жизнесохранающим, однако при определённых условиях может привести к ряду осложнений.
Цель работы. Выяснить структуру осложнений при использовании жгута и выявить способы их профилактики.
Материалы и методы. В ходе исследования был проведён анализ литературных источников с 2000 по 2015 год, посвящённых статистике применения жгутов в ходе различных военных конфликтов последних десятилетий и осложнений при их наложении.
Результаты исследования. Кровотечение всегда являлось одним из ведущих факторов летальности военнослужащих на поле боя. Боевые действия последних лет, несмотря на технический прогресс, не стали исключением [12]. Применение жгута является спасительной процедурой при массивной кровопотере, однако в условиях стресса, которому подвержены участники боевых действий, рациональное использование жгута затруднено. До 2,2% пострадавших доставляются в стационар с неправильно наложенными жгутами [5] в мирное время, во время боевых действий число таких пострадавших значительно возрастает до 47% [15]. Данное утверждение подтверждено статистикой, проанализированной в различных источниках, опубликованных по данной теме за последние годы, из которой следует, что
процент осложнений при использовании жгута составил от 50.8% до 86,3% (табл. 1). Из таблицы видно, что время наложения жгута в некоторых случаях превышает допустимые 2 часа в летнее время (1 час зимой) [4], в некоторых источниках так же указывается, что жгут на конечности с минимальными осложнениями может находится до 78 минут [15]. Самыми частыми ошибками при наложении жгутов являются: превышение длительности пребывания жгута, наложение "венозных" жгутов, неправильный уровень наложения жгутов, неадекватное давление на ткани, приводящее к их травматизации, а также жгуты, наложенные не по показаниям. Все это приводит к осложнениям в ходе лечения ранений.
Проанализировав литературные источники, мы приводим основные правила использования жгута:
1. Строгое следование показаниям. Жгут накладывается в случаях:
a) массивного жизнеугрожающего кровотечения из магистральных сосудов конечности, которое невозможно остановить другими способами, а также в случаях, когда источник кровотечения находится достаточно глубоко в тканях и нет возможности оказать локальное давление на кровоточащий сосуд,
b) угрозы смерти от гиповолемического шока [13],
0 при наличии инородного тела в конечности [15],
d) травматической ампутации с множественными участками кровотечения,
e) при недостатке ресурсов для обеспечения других методов контроля кровотечения,
Таблица
Количество осложнений при использовании жгута_
Автор и название статьи Выборка (количество раненых) Число раненых со жгутом Число раненых с осложнениями после наложения жгута Число неправильно наложенных жгутов Комментарии
J.C. Clasper [et al.] "Limb complications following prehospital tourniquet use" [14]. 22 (50%) 19 (86,3%) Неизвестно Время нахождения жгута на конечности составило от 19 до 150 минут. Больший процент инфекционных осложнений в группе пациентов с применением жгута: 32% против 4.5%. Осложнения: • глубокой инфекции (включая остеомиелит) - 7 (4) (применение жгута) против 1 (0) (без применения жгута); • отторжение кожного лоскута: 1 (применение жгута), против 0 (без применения жгута).
R. Schroll[et al.] "A multi-institutional analysis of prehospital tourniquet use" [10]. г- OS 175 (88%) 89 (50.8%) 40 (20%) Среднее время нахождения жгута на конечности составило 49,8 мин. Осложнения: • паралич нерва 12%; • кампартмент - синдром 17%; • инфекционные осложнения 17%; • реперфузионные поражения 7%; • ампутации 36%; • другие 11%.
Фокин Ю.Н. "Применение кровоостанавливающего жгута при боевых повреждениях конечностей" [8]. о 44 (42%) 24 (54,5%) Неизвестн о Основное осложнение -необратимая ишемия конечности, требующая ампутации (24 случая).
Самохвалов И.М. "Боевые повреждения магистральных сосудов диагностика и лечение на этапах медицинской эвакуации" [6]. Чечня: 93 23 (24,7%) 15 (65,2%) Неизвестно Среднее время нахождения жгута на конечности составило 2,5 часа. Восстановление кровоснабжения в конечности удалось добиться только у 34,5% раненых. Осложнения: • частота развития раневой инфекции 15% • необратимая ишемия конечности 21,7%; • частота ампутаций при поступлении 17,3%; частота послеоперационных ампутаций 21,8%.
Афганистан:251 128 (51%) 82 (64%) Неизвестно Среднее время нахождения жгута на конечности составило 2,5 часа. Восстановление кровоснабжения в конечности удалось добиться только у 36,0% раненых. Осложнения: • частота развития раневой инфекции 28% • необратимая ишемия конечности 16,4%; • частота ампутаций при поступлении 25,0%; • частота послеоперационных ампутаций 26,0%.
Итого: 9 00 392 (56%) 229 (58%) Как минимум
| Критическая ишемия и ампутации 50,6% ■ Инфекционные осложнения 20,9%
I Компартмент синдром 6,5%
Паралич нерва 4,5%
60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00%
0,00%
Вид осложнения
Рис. Структура осложнений
в ситуации "под обстрелом" при ранениях конечностей жгут является универсальным, быстрым и надёжным методом гемостаза. После эвакуации раненого в относительно безопасную или безопасную зону предпочтительна замена жгута на давящую повязку с использованием местных гемостатических средств или применение других способов временной остановки кровотечения [3].
2. Правильное исполнение техники наложения жгута: перед применением жгута следует убедиться, что другие методы остановки кровотечения такие, как возвышенное положение конечности, прижатие сосуда на протяжении, локальное прижатие сосуда, давящая повязка, тугая тампонада раны, создание локального давления в области раны способом "закрутки" являются неэффективными или невыполнимыми в данных условиях. (На каждом уровне необходимо использование местных гемостатических средств [13]).
a) Жгут накладывают на конечность выше раны: при кровотечении из артерий верхней конечности жгут расположить на верхней трети плеча; при кровотечении из артерии нижней конечности - на средней трети бедра.
b) Между жгутом и поверхностью должна быть прослойка из мягкой ткани или одежды.
с) На записке, засунутой под жгут или на видимом участке кожи обязательно указывается время наложения жгута [1].
3. Необходимо соблюдать меры предосторожности:
Время нахождения жгута на конечности должно составлять не более 2 часов (ишемия от 2 до 3 часов приводит к поражениям периферических нервов [15]; нахождение жгута более 6 часов приводит необратимым поражениям мышечной ткани и частым ампутациям [13]). Раненным со жгутами врачебная помощь должна оказываться как можно раньше. Основным способом профилактики осложнений применения жгута является обучение личного состава, которое повышает эффективность и целесообразность временной остановки кровотечения [2,9,11].
Выводы. В ходе нашего исследования мы выяснили, что применение жгута чревато высоким риском развития осложнений. Из всех случаев использования жгутов, рассмотренных в нашем исследовании 58% (табл.) (из них минимум 20% было наложено неправильно) сопровождались рядом осложнений в ходе лечения. В структуре осложнений преобладали критическая ишемия и ампутации (50,6%), а
также инфекционные осложнения (20,9%). Во многих случаях время пребывания жгута на конечности превышало допустимые 2 часа. Таким образом, жгут является
высокоэффективной, но весьма опасной мерой остановки кровотечений, поэтому должен применяться строго по показаниям. Устранив ошибки, которые совершают военнослужащие при использовании жгута (например, с помощью усиления контроля обучения личного состава), выполнив смену жгута на другие способы временной остановки кровотечения с использованием местных гемостатических средств и сократив сроки медицинской эвакуации, можно избежать высокого уровня инвалидизации в ходе боевых действий.
Список литературы
1. Безопасность жизнедеятельности: учебник / под ред. И.П. Левчука. - M.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 304 с.
2. XXXVI всемирный конгресс по военной медицине: итоги и выводы /В.А. Иванцов, А.М. Шелепов, В.В. Жидик //Вестн. Рос. Воен. - мед. акад. - 2006. - №1 (15). - С. 4-10.
3. Евич Ю.Ю. Тактическая медицина современной иррегулярной войны в особых условиях. Том 1. Пустыня /Ю.Ю. Евич M.: Русский Печатный Двор, 2018. - 148 с.
4. Наставление по оказанию первой помощи раненым и больным / Главное военно-медицинское управление Министерства обороны Российской Федерации - М: Издание военно-медицинской академии, 2000. - 23 с.
5. Рикун А.О. Обоснование применения симуляционного моделирования и компьютерных деловых игр в подготовке по военно-полевой хирурги: автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / А. О. Рикун. - СПб, 2011. - C.146.
6. Самохвалов И.М. Боевые повреждения магистральных сосудов диагностика и лечение на этапах медицинской эвакуации: автореф. дис. ... д-ра мед. наук /И.М. Самохвалов. - СПб, 1994. - 46 с.
7. Современная боевая травма и развитие средств индивидуальной бронезащиты/ Е.А Чернышов [и др.] // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2014. - №9-1. - С. 42-46.
8. Фокин Ю.Н. Применение кровоостанавливающего жгута при боевых повреждениях конечностей /Ю.Н. Фокин, В.К. Зуев, О.В. Пинчук //Военно-медицинский журнал. - 2009. - №6 - С. 19-21.
9. Хирургические уроки войны в Афганистане (1979-1989) и дальнейшее развитие военно-полевой хирургии / А.Б. Белевитин, И.А. Ерюхин, И.М. Самохвалов // Военная медицина в локальных войнах и вооружённых конфликтах: мат. всерос. науч. конф. - СПб.: ВМА, 2009. - С. 9-12.
10. A multi-institutional analysis ofprehospital tourniquet use / R. Schroll [et al.] // J. Trauma and Acute Care Surgery. - 2015.
- 79 (1) - P. 10-14.
11. An evaluation of combat application tourniquets on training military personnel: Changes in application times and success rates in three successive phases / A.Unlu [et al.] // J. Royal Army Medical Corps - 2015 - 161(4). - P.332-335.
12. Died of wounds on the battlefield: causation and implications for improving combat casualty care / B.J. Eastridge, M. Hardin, J. Cantrell [еt al.] // J. Trauma. - 2011. - Vol. 71(1 Suppl.). - P. 4-8.
13. Lee C. Tourniquet use in the civilian prehospital setting / C. Lee, K.M. Porter, T.J. Hodgetts // J. Emergency Medicine -2007. - 24 - P. 584-587.
14. Limb complications following pre-hospital tourniquet use / J.C. Clasper [et al.] // J. Royal Army Medical Corps - 2009. -155 (3). - P. 200-202.
15. Tourniquets for hemorrhage control on the battlefield: a 4-year accumulated experience / D. Lakstein [et al.] // J. Trauma.
- 2003. - Vol. 54. - Suppl. №2. - P. 28-37.
COMPLICATIONS DUE TO TOURNIQUETS APPLICATION AT A BATTLEFIELD
TRUSOV V.A., KUPERINA.S., GOMENYUKD.T. RNRMU, Moscow, Russia e-mail: a.silentium@mail.ru
Abstract
The article is devoted structure of complication due to tourniquet's and ways of their prevention.
Keywords: tourniquet, prevention of complications, military medicine, prehospital care, stop bleeding, hemorrhage control, saving lives.
