CC BY
96
Статья поступила в редакцию 25.10.2011 г.
ОСЛОЖНЕНИЯ ИНТРАМЕДУЛЛЯРНОГО БЛОКИРУЕМОГО ОСТЕОСИНТЕЗА ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ БЕДРА У ПАЦИЕНТОВ С ПОЛИТРАВМОЙ
COMPLICATIONS INTRAMEDULLARY OF BLOCKED OSTEOSYNTHESIS OF FEMUR SHАFT OF FEMUR OF FRACTURES OF THE FEMUR AT PATIENTS WITH POLYTRAUMA
Плотников И.А. Plotnikov I.A.
Бондаренко А.В. Bondarenko A.V.
Государственное бюджетное общеобразовательное Altay State Medical University, учреждение высшего профессионального образования Алтайский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ,
МУЗ «Городская больница № 1», City clinical hospital N 1,
г. Барнаул, Россия Barnaul, Russia
Цель исследования - определить частоту и характер осложнений ин-трамедуллярного остеосинтеза диафизарных переломов бедра гвоздями с блокированием при политравме, выработать меры их профилактики. Материалы и методы. При описании данных определяли медиану ряда и интерквартильный размах. Для оценки статистической значимости различий использовали расчет критерия х2 с поправкой Йейтса и применением метода Бонферрони при множественных сравнениях. Для определения силы связи между признаками использовали коэффициент корреляции Пирсона.
Результаты. В статье приведены результаты лечения 352 пациентов с переломами диафиза бедренной кости интрамедуллярными штифтами с блокированием. В ходе исследования были определены наиболее часто встречающиеся локальные и соматические осложнения остеосинтеза переломов диафиза бедренной кости, установлены их причины и возможные методы профилактики и лечения. Также были установлены наиболее оптимальные сроки остеосинтеза с момента травмы. Ключевые слова: блокируемые гвозди; интрамедуллярный остеосин-тез; переломы бедра; политравма.
The aim of the study - to define the frequency and the features of complications after intramedullary fixation of femoral shaft fractures with locking nails after polytrauma; to develop the preventive measures. Materials and methods. During description of the data the median of the range and interquartile range were defined. x2 test with Yates correction, and Bonferroni adjustment in multiple comparison were used. Pearson correlation coefficient was used for estimation of association strength between signs.
Results. The article presents the results of treatment of 352 patients with femoral shaft fractures treated with locked intramedullary nails. During the study the most frequent local and somatic complications of femoral shaft osteosynthesis, the causes and the possible preventive measures were identified. The most optimal terms of fixation related to time after injury were defined.
Key words: locked nails; intramedullary osteosynthesis; femoral fractures; polytrauma.
Среди переломов длинных трубчатых костей переломы диафиза бедра составляют от 10,4 до 23,9 % [1], наиболее часто они встречаются у пациентов с политравмой (ПТ) [2]. В современной практике «золотым» стандартом лечения указанных повреждений является интрамедуллярный осте-осинтез гвоздями с блокированием, который выгодно отличается от других способов малой инвазивнос-тью, незначительной кровопотерей, высокой прочностью фиксации, отсутствием необходимости внешней иммобилизации, возможностью ранней активизации пациентов [3].
Несмотря на множество положительных качеств, остеосинтез блокируемыми гвоздями, как лю-
бой метод, может сопровождаться осложнениями [4], изучение которых, а также определение путей их профилактики, являются актуальной задачей травматологии.
Цель исследования — определить частоту и характер осложнений интрамедуллярного остеосин-теза диафизарных переломов бедра гвоздями с блокированием при политравме, выработать меры их профилактики.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В период с 2005 по 2010 гг. в отделении тяжелой сочетанной травмы МУЗ «Городская больница № 1» г. Барнаула, выполнено 369 операций интрамедуллярного остеосинтеза гвоздями с блокиро-
ванием при переломах диафиза бедренной кости у 352 пациентов с ПТ. Медиана возраста пострадавших составила 28 лет, интерквар-тильный размах от 22 до 43 лет.
Переломы типа 32-А, согласно классификации AO/ASIF [5], встречались в 140 случаях (37,9 %), типа 32-В - в 162 (43,9 %), типа 32-С - в 67 (18,2 %). Преобладали закрытые повреждения, при открытых переломах 1-11 степени (классификация АО/ASIF) осте-осинтез выполнен у 46 пациентов (12,5 %). Причиной травмы у 266 пострадавших (75,6 %) были дорожно-транспортные происшествия, у 65 (18,4 %) — бытовые травмы, у 14 (4 %) - травмы на производстве, у 7 (2 %) - прочие.
Тяжесть ПТ по шкале ISS менее 17 баллов отмечена у 131 пациента (37,2 %), от 17 до 25 баллов — у 108 (30,7 %), от 26 до 40 баллов
— у 89 (25,3 %), свыше 40 баллов
— у 24 (6,8 %). Наиболее часто переломы диафиза бедра сочетались с черепно-мозговой травмой
— 209 (59 %), с переломами костей конечностей других локализаций — 151 (43 %), с переломами костей таза — 44 (12,5 %), травмой внутренних органов живота — 35 (10 %), травмой грудной клетки
— 34 (9,6 %), переломами позвоночника - 6 (1,7 %).
При поступлении, большинству пациентов с закрытыми и открытыми переломами I степени было наложено скелетное вытяжение и/или гипсовая иммобилизация. При открытых переломах II степени у 24 пациентов (6,8 %) выполнили остеосинтез аппаратами наружной фиксации (АНФ), которые, спустя 2-3 недели, в отсутствии локальных инфекционных осложнений, сменили на гвозди с блокированием.
Операции блокируемого остео-синтеза у пациентов с ПТ проводили после стабилизации состояния в сроки от 2-х до 65 суток. До 3-х дней оперированы 58 пациентов (15,7 %), от 3-х до 7 дней - 118 (32 %), от 7 до 14 дней - 106 (28,7 %), от 14 до 21 дня - 39 (10,6 %), свыше 21 дня - 48 больных (13 %). В большинстве случаев остеосинтез выполнялся в отсроченном порядке, до развития рубцовых изменений в зоне переломов.
В качестве фиксаторов использовали штифты UFN, R/AFN.
Большинство оперированных пациентов (340 человек или 96,6 %) после выписки из стационара наблюдались в кабинете долечивания на базе отделения тяжелой сочетан-ной травмы.
При описании данных определяли медиану ряда и интерквар-тильный размах. Для оценки статистической значимости различий использовали расчет критерия х2 с поправкой Йейтса и применением метода Бонферрони при множественных сравнениях. Для определения силы связи между признаками использовали коэффициент корреляции Пирсона [6].
РЕЗУЛЬТАТЫ
И ОБСУЖДЕНИЕ
Из 352 прооперированных пациентов умер один (0,3 %), причиной смерти больного послужила жировая эмболия, развившаяся через сутки после операции, в ходе которой проводилось рассверливание костномозгового канала, стенозиро-ванного в результате предыдущего перелома.
Ранние послеоперационные инфекционные осложнения в зоне перелома зарегистрированы у 15 пациентов (4,3 %). При закрытых переломах отмечено одно осложнение в виде травматической отслойки кожи и поверхностного ишемического некроза мягких тканей наружной поверхности бедра в месте воздействия бампера автомобиля (рис. 1). Рана зажила вторичным натяжением спустя 6 недель.
При открытых переломах ранние инфекционные осложнения отмечены у 14 пациентов. У 4-х человек развился поверхностный ишемиче-ский некроз кожи краев раны с последующим заживлением вторичным натяжением в сроки от 3-х до 5 недель. У 10 пациентов возникло нагноение в зоне открытого перелома. В 6 случаях воспалительный процесс удалось купировать, в 4-х — глубокий инфекционный процесс привел к развитию хронического посттравматического остеомиелита.
16
У 45 пациентов (12,8 %) отмечался клинически значимый тромбоз глубоких вен нижних конечностей, осложнившийся у 1 пациента субмассивной тромбоэмболией легочной артерии, приведшей к развитию инфарктной пневмонии, которую удалось купировать за 5 недель.
Развитие синдрома жировой эмболии имело место у 5 пациентов (1,4 %), в одном случае, как сказано выше, закончившегося летально. В 2-х случаях развитию жировой эмболии предшествовало рассверливание костномозгового канала. Следует заметить, что рассверливание костномозгового канала при остеосинтезе было нами выполнено у 18 пациентов. Как показали наши исследования, имеется корреляция между фактом рассверливания костномозгового канала и развитием синдрома жировой эмболии при интрамедуллярном остеосинтезе (а < 0,001).
Поздние осложнения интраме-дуллярного блокируемого остео-синтеза отмечены у 14 пациентов (3,9 %). Из них, у 6 человек с оскольчатыми переломами бедренной кости произошли переломы блокирующих винтов (самодинамизация), связанные с поздним удалением блокирующего винта из статического отверстия гвоздя. У одной пациентки с ипсилатераль-ными переломами бедра и голени
ПОЛИТРАВМА
Рисунок 1
Внешний вид поврежденной конечности спустя 3 недели после травмы
в результате системного остеопоро-за возникла миграция дистальных блокирующих винтов, которые в процессе лечения были заменены на болты-стяжки (рис. 2). Указанные осложнения не повлияли на конечный положительный результат лечения.
Рисунок 2
Рентгенограмма бедренной кости. Миграция блокирующих винтов
У 4-х пациентов сращение не было достигнуто, что привело к перелому гвоздей (рис. 3а). В трех
случаях причиной несращения послужила поздняя динамизация гвоздей (рис. 3б). У одного пациента перелом гвоздя произошел на фоне хронического посттравматического остеомиелита. Кроме него, остеомиелит развился еще у 3-х пациентов с открытыми переломами бедра, но в указанных случаях удалось достичь сращения в обычные сроки. В дальнейшем при удалении гвоздей остеомиелит был купирован. Во всех случаях переломов сломанные гвозди были заменены новыми и достигнута консолидация (рис. 3в). Следует заметить, что переломы штифтов наблюдались не на уровне перелома кости, а, как правило, через верхнее дистальное отверстие для блокирования.
При изучении отдаленных результатов лечения у 11 пациентов (3,1 %) отмечено укорочение сломанного бедра после консолидации от 1,5 до 2 см, что не повлияло на функцию нижних конечностей. У 3 человек (0,9 %), сформировались стойкие разгибательные контрактуры коленных суставов поврежденной конечности.
Число поздних осложнений ин-трамедуллярного остеосинтеза в наших исследованиях не превышало 3,9 %. Согласно данным литературы, частота нагноений после остео-
синтеза переломов диафиза бедренной кости пластинами колеблется от 3 до 9 %; частота несрастания переломов достигает 14 % [7]. Послеоперационные гнойные осложнения при открытом интрамедуллярном остеосинтезе стандартными штифтами (Кюнчера, четырехгранный и др.) достигают 11 %, а несрастание переломов — 11 % [8]. Таким образом, интрамедуллярным методом выбора при лечении переломов в условиях ПТ выделяются следующие виды остеосинтеза [9]:
- ранний, проводимый в течение первых 3-х суток после травмы;
- ранний отсроченный — до 3-х недель;
- поздний, в сроки свыше 3-х недель.
Каждый имеет свои преимущества и недостатки. При раннем остео-синтезе (до развития посттравматического отека, ретракции мышц и рубцовых изменений поврежденных тканей) наиболее просто достигается сопоставление отломков, поэтому проводимая операция наименее травматична. Однако у большинства пострадавших с ПТ в этот период отмечаются явления острой массивной кровопотери, травматического шока, нарушения функции внешнего дыхания, сознания. В связи с этим, дополнительная хи-
Рисунок 3а
Рентгенограмма правой бедренной кости. Перелом штифта
II
Рисунок 3б
Рентгенограмма правого бедра. Состояние после остеосинтеза интрамедуллярным штифтом с блокированием. Псевдоартроз бедренной кости
Рисунок 3в Рентгенограмма левой бедренной кости. Реостеосинтез ретроградным штифтом
рургическая агрессия только утяжелит их состояние.
Ранний отсроченный остеосинтез, проводимый на фоне стабилизации гемодинамики, оказывает меньшее влияние на общее состояние пациента, хотя описанные выше изменения, происходящие в зоне перелома, затрудняют его проведение.
Влияние рубцовых изменений в тканях наиболее выражено при позднем остеосинтезе. Кроме того, пациент, находившийся более 3-х недель на скелетном вытяжении или в гипсовых повязках, пребывает в состоянии вынужденной гиподинамии, что оказывает крайне отрицательное влияние на течение ПТ. Однако, с другой стороны, поздний остеосинтез в меньшей мере утяжеляет состояние пострадавшего.
Решено выяснить оптимальные сроки проведения блокирующего остеосинтеза у пациентов с ПТ с оценкой их влияния на число локальных и соматических осложнений.
В зависимости от сроков проведения остеосинтеза, были выделены три группы. В I группу вошли 58 остеосинтезов (15,7 %), проведенных в течение первых трех су-
ток (ранний); во II — 263 (71,3 %), выполненные в сроки от 3-х суток до 3-х недель (ранний отсроченный); в III — 48 (13 %), в сроки свыше 3-х недель (поздний).
В таблице 1 показаны локальные осложнения остеосинтеза в группах. Как следует из таблицы, число локальных осложнений между I и II группами статистически значимо не отличалось (р > 0,1), но между ними и пациентами III группы имелись статистически значимые различия (р < 0,001). При анализе по отдельным видам осложнений статистически значимые различия отмечались в частоте развития тромбофлебитов (р < 0,05), они преобладали в группе позднего остеосинтеза. Тем не менее, несмотря на то, что внутри групп число отдельно взятых нагноений, ише-мических посттравматических некрозов, остеомиелитов и парезов периферических нервов статистически значимо не отличалось, при суммировании их общее количество в группе позднего остеосинте-за преобладало, что в итоге и приводило к статистически значимым различиям между группами. Таким образом, активная хирургическая
тактика на ранних этапах лечения способствовала снижению частоты локальных осложнений.
В таблице 2 приведена частота соматических осложнений у пациентов с ПТ. Как следует из таблицы, статистически значимых различий между пациентами I и II групп (ранний и ранний отсроченный остеосинтез) не отмечалось, но они имелись между ними и пациентами III группы (поздний остеосинтез) из-за более частого развития пневмоний, трахеобронхитов и пролежней в последней группе.
Указанные осложнения также были напрямую связаны с пассивным двигательным режимом, на котором пострадавшие находились в течение длительного времени — более 3-х недель с момента поступления, так как возможность самостоятельно передвигаться у пациентов III группы появлялась только в поздние сроки, после проведения остеосинтеза. К этому времени у пациентов уже многие гиподинами-ческие осложнения успевали развиться, что не происходило в I и II группах.
Также следует отметить, что большинство осложнений наблюда-
Таблица 1
Развитие локальных осложнений в зависимости от сроков остеосинтеза
Вид осложнения Группа 1 Группа 2 Группа 3 P1 P2 P3
(n = 58) (n = 263) (n = 48)
Флеботромбозы 11 14 27 > 0,25 < 0,001 < 0,001
Нагноения послеоперационной раны 3 2 5 > 0,10 > 0,5 > 0,05
Остеомиелит 1 3 > 0,25
Парезы 4 2 2 > 0,25 > 0,5 > 0,25
Контрактуры суставов 1 2 > 0,10
Ложный сустав 1 1 2 > 0,5 > 0,5 > 0,10
Итого: 19 21 41 < 0,10 < 0,001 < 0,001
Примечание: Р1 - уровень значимости между 1 и 2 группами; Р2 - уровень значимости между 1 и 3 группами; Р3 - уровень значимости между 2 и 3 группами.
Таблица 2
Соматические осложнения в группах больных
Вид осложнения Группа 1 (n = 58) Группа 2 (n = 263) Группа 3 (n = 48) Pi P2 P3
Пролежни 2 11 17 > 0,5 < 0,001 < 0,05
Жировая эмболия 1 2 2 > 0,5 > 0,5 > 0,25
ТЭЛА 1
Пневмонии и трахеобронхиты 4 7 19 > 0,25 < 0,05 < 0,001
Итого: 8 20 38 > 0,5 < 0,05 < 0,001
Примечание: Р1 - уровень значимости между 1 и 2 группами; Р2 - уровень значимости между 1 и 3 группами; Р3 - уровень значимости между 2 и 3 группами.
ПОЛИТРАВМА
лось у пациентов с оскольчатыми и фрагментарными переломами, при репозиции которых в ряде случаев требовалось открытое вмешательство в зоне перелома, что чревато развитием глубокого инфекционного процесса и замедлением сроков консолидации перелома.
Для достижения закрытой репозиции фрагментарных переломов бедренной кости (рис. 4а) мы проводили спицу Киршнера с упором в направлении требуемой репозиции (рис. 4б), затем спицу натягивали в скобе (рис. 4в) и при помощи скобы адаптировали промежуточный отломок к проксимальному и вводили в него штифт. Аналогичным образом проводили штифт в дистальный отломок (рис. 4г). Затем выполнялась компрессия между отломками (рис. 4д). Используя данный способ, нам удалось уменьшить количество открытых репозиций осложнений, возникающих при остеосинтезе фрагментарных переломов бедренной кости.
После полной консолидации переломов выполнено удаление 53 интрамедуллярных имплантов (16,7 %).
ВЫВОДЫ:
1. Наиболее частыми локальными осложнениями блокируемого остеосинтеза у пациентов с политравмой являлись тромботиче-ские осложнения, которые чаще всего клинически значимо возникали в группе позднего остеосин-теза.
2.Общие осложнения в виде пролежней и пневмоний статистически значимо преобладали в 3-й группе, что объяснимо длительным статическим положением больных перед остеосинтезом.
3.При интрамедуллярном остеосин-тезе переломов бедренной кости следует воздержаться от рассверливания костно-мозгового канала в связи с развитием жировой эмболии.
4.Использование метода закрытой репозиции фрагментарных переломов при помощи спицы с упором при интрамедуллярном блокируемом остеосинтезе позволяет избежать вмешательства в зону перелома и, тем самым, обеспе-
Рисунок 4а
Рентгенограмма левого бедра. Фрагментарный перелом левой бедренной кости
Рисунок 4б
Рентгенограмма левого бедра. Адаптация промежуточного фрагмента к проксимальному при помощи устройства для репозиции
Рисунок 4в
Внешний вид оперируемой конечности
Рисунок 4г
Рентгенограмма левого бедра. Введение штифта в дистальный отломок с использованием устройства для репозиции
Рисунок 4д
Рентгенограмма оперируемой конечности.
Компрессия между отломками
чить оптимальные условия для консолидации перелома. 5.Ранний отсроченный остеосин-тез диафиза бедренной кости
(от 3-х дней до 3-х недель) является оптимальным периодом для окончательной стабилизации переломов интрамедуллярными
штифтами с блокированием у пациентов с политравмой.
6. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез переломов диафиза бедренной кости штифтами с бло-
Литература:
кированием без рассверливания костно-мозгового канала характеризуется низким количеством осложнений относительно других методов лечения переломов дан-
ной области, что позволяет рекомендовать его в качестве метода выбора при лечении переломов данной локализации у пациентов с политравмой.
1. Швед, С.И. Лечение диафизарных оскольчатых переломов бедренной кости методом Илизарова /С.И. Швед, Ю.М. Сысенко, С.И. Новичков //Травматология и ортопедия России. - 1994.
- № 2. - С. 80-86.
2. Лечение диафизарных переломов бедренной кости /В.В. Ключевский, Г.А. Суханов, Е.В. Зверев //Ортопедия, травматология и протезирование. - 1988. - № 9. - С. 1-6.
3. Волна, А.А. Интрамедуллярный остеосинтез: с рассверливанием или без? /А.А. Волна, А.Б. Владыкин //Margo Anterior. - 2000.
- № 5-6. - С. 5-9.
4. Профилактика и лечение осложнений закрытого блокируемого остеосинтеза переломов длинных костей у пострадавших с политравмой /В.А. Соколов, Е.И. Бялик, А.М. Файн [и др.] //Вестник травматологии и ортопедии им Н.Н. Приорова. - 2008. - № 2.
- С. 29-32.
5. УКП. Универсальная классификация переломов /Фонд Мориса Е. Мюллера при сотрудничестве центра документации AO/ASIF.
- М., 1996. - Буклет № 2. - 32 с.
6. Гланц, С. Медико-биологическая статистика: пер. с англ. /С. Гланц. - М.: Практика, 1998. - 459 с.
7. Plating of femoral shaft fractures. A review of 15 cases /D. Seligson, T. Mulier, S. Keirsbilck, J. Been //Acta orthopaedica Belgica. - 2001.
- V. 67, N 1. - P. 24-31.
8. Охотский, В.П. Закрытый остеосинтез диафизарных переломов методом интрамедуллярной фиксации массивными металлическими штифтами /В.П. Охотский, А.Г. Сувалян //Ортопедия, травматология и протезирование. - 1975. - № 10. - С. 6-10.
9. Тактика оперативного лечения переломов длинных костей в раннем периоде сочетанной травмы: метод. реком. /НИИ СП им. Н.В. Склифосовского; сост.: В.А. Соколов [и др.]. - М., 2000. - 17 с.
Сведения об авторах: Information about authors:
Плотников И.А., врач травматолог-ортопед, отделение тяжелой Plotnikov I.A., traumatologist-orthopedist, department of se-
и сочетанной травмы, МУЗ «Городская больница № 1». г. Барнаул, vere and concomitant injury, City clinical hospital N 1, Barnaul,
Россия. Russia.
Бондаренко А.В., д.м.н., профессор, кафедра травматологии, Bondarenko A.V., PhD, professor, the chair of traumatology, ortho-
ортопедии и ВПХ, ГБОУ ВПО АГМУ Минздравсоцразвития РФ, г. Бар- pedics and military field surgery, Altay State Medical University, Barnaul,
наул, Россия. Russia.
Адрес для переписки: Address for correspondence:
Плотников И.А. Plotnikov I.A.
Тел.: +7-923-655-15-06. Tel: +7-923-655-15-06.
E-mail: Ivan_plotnikov85@mail.ru E-mail: Ivan_plotnikov85@mail.ru
m
ПОЛИТРАВМА
