Осложнения антеградных стентирующих вмешательств на желчных протоках у онкологических больных Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

24. Antimullerian hormone levels after laparoscopic endometrioma stripping surgery / C.M. Ercan // Gynecol. Endocrinol. - 2010. - № 6. -P. 468-472.

25. Serum anti-Müllerian hormone level is a useful marker for evaluating the impact of laparoscopic cystectomy on ovarian reserve / A. Iwase [et al.] // Fertil Steril. - 2010. - №2 7. - P. 2846-2849.

26. Laparoscopic removal of endometriomas: sonographic evaluation of residual functioning ovarian tissue / C. Exacoustos [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2004. - Vol. 191. - P. 68-72.

27. Patterns of and risk factors for recurrence in women with ovarian endometriomas / X. Liu [et al.] // Obstet. Gynecol. - 2007. - Vol. - 109. -P. 1411-1420.

28. Antimullerian hormone serum levels: a putative marker for ovarian aging / A. de Vet [et al.] // Fertil. Steril. - 2002. - Vol. 77. - P. 357-362.

29. Sonographic changes after laparoscopic cystectomy compared with three-stage management in patients with ovarian endometriomas: a prospective randomized study / G. Pados [et al.] // Hum. Reprod. - 2010. - Vol. 25, № 3. - P. 672-677.

30. Pain and depression in gynecology patients / E.L. Poleshuck [et al.] // Psychosomatics. - 2009. - Vol. 50, №2 3. - P. 270-276.

УДК 617.55

© Коллектив авторов, 2016

Ю.В. Баринов, Р.Б. Мумладзе, Г.М. Чеченин, С.С. Лебедев, И.Ю. Михайлов ОСЛОЖНЕНИЯ АНТЕГРАДНЫХ СТЕНТИРУЮЩИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКАХ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

ФГБОУДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»

Минздрава России, г. Москва

Стентирующие технологии на желчных протоках в последнее десятилетие активно используются в стационарах, оказывающих высокотехнологичную хирургическую помощь. В статье представлены наш 12-летний опыт 699 антеградных стентирующих вмешательств на желчных протоках с использованием нитиноловых билиарных стентов и анализ полученных осложнений. Вмешательство проводится в 2 этапа: чрескожная чреспечёночная пункция желчных протоков под УЗ-наведением, затем их дренирование с последующим билиарным стентированием под рентгенотелевизионным контролем. Вмешательства проведены с целью декомпрессии билиарной системы при синдроме механической желтухи опухолевой природы. Были использованы нитиноловые билиарные стенты различных производителей. Среди наблюдаемых интраопе-рационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений чаще всего развиваются острый панкреатит (14,6%), холан-гит (10,45%) и закупорка стента (10,59%). Анализ интраоперационных и послеоперационных осложнений позволил разработать алгоритм их прогнозирования, проведения профилактических мероприятий, а также определить порядок действий по своевременной диагностике осложнений и их лечения.

Ключевые слова: желчные протоки, механическая желтуха, билиарное стентирование.

Yu.V. Barinov, R.B. Mumladze, G.M. Chechenin, S.S. Lebedev, I.Yu. Mikhailov COMPLICATIONS OF THE ANTEGRADE STENTING INTERVENTOIN ON THE BILE DUCTS IN ONCOLOGICAL PATIENTS

In the last decade the stenting technologies on the bile ducts are actively introduced in hospitals, delivering high-tech surgical care. The article presents our 12-year experience of 699 antegrade stenting interventions on the bile ducts using nitinol biliary stents and analysis of obtained complications. The intervention is carried out in 2 stages: percutaneous transhepatic puncture of the bile ducts under ultrasonography control, then their drainage with follow-up biliary stenting under X-ray control. The interventions have been performed to decompress the biliary system under the obstructive jaundice syndrome of tumorous aetiology. We have used the nitinol biliary stents of different manufacturers. We have observed intraoperative, early and late postoperative complications. Acute pancreatitis (14,6%), cholangitis (10,45%) and stent obturation (10,59%) are the most observed complications. Analysis of intraoperative and postoperative complications has allowed to create an algorithm of their prediction, implementation of preventive measures and also to determine the procedure for timely diagnosis and their treatment.

Key words: bile ducts, obstructive jaundice, biliary stenting.

Рост числа больных с синдромом механической желтухи (МЖ) в крупных стационарах обусловлен не только общим увеличением числа пациентов с опухолевым поражением гепатопанкреатодуоденальной зоны, но и централизацией этой группы пациентов в стационарах, где оказывается специализированная и высокотехнологичная хирургическая помощь. С 2012 года согласно приказу № 915н Министерства здравоохранения Российской Федерации в структуре крупных стационаров предусмотрены отделения рентгенохирурги-ческих методов диагностики и лечения [1].

Механическая желтуха, обусловленная нарушением оттока желчи за счёт прорастания или сдавления желчных протоков, является

одним из ведущих факторов развития множества осложнений. Тяжёлое состояние пациентов при этом не позволяет выполнить как радикальные, так и паллиативные операции. В тех случаях, когда хирургическое лечение проводят при наличии синдрома МЖ и холангита летальность достигает от 15 до 50% [5,11].

Успех лечения курабельных и инкура-бельных пациентов во многом зависит от своевременной диагностики причин МЖ, оценки распространённости онкопроцесса, своевременно принятого решения о проведении деком-прессионных вмешательств на желчных протоках, восстановления нормального пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку, устранения холангита и коагулопатии [1,4,5,9,15].

Современный подход к лечению данной категории тяжёлых больных характеризуется всё более широким внедрением в хирургическую клинику малоинвазивных технологий, которые позволяют добиться лучших результатов лечения с минимально операционной травмой и минимальным процентом осложнений при открытых радикальных или паллиативных операциях в последующем [1,3,4,7,8,10,11]. Кроме того, при реализации декомпрессионных анте-градных и ретроградных вмешательств в обязательном порядке проводится холангиография с определением характера и уровня блока желчных протоков с точностью 93% [2,4,6,9], а в совокупности с проведённой ранее магнитной резонансной холангиопанкреатографией (МРХ1II) точность диагностики приближается к 100%.

Однако наряду с широким внедрением в хирургическую практику малоинвазивных эндобилиарных вмешательств появились и специфические осложнения, связанные с особенностью выполнения данных вмешательств [3,5,13]. Осложнения связаны с интраопера-ционными трудностями, обусловленными как опухолевым процессом, так и применением расходных материалов различных производителей, особенностями системы доставки. Таким образом, возникла необходимость изучить и интерпретировать появившиеся осложнения как раннего и позднего послеоперационных периодов, так и отдалённые осложнения, что позволило нам выработать алгоритмы их профилактики и лечения.

1 114 .5

яч

■ 54

35 ■

¿Л 22 22 | I

III

140 120 100 30 50 40

го о

# # # Л" л*- ^ Л4 Л*- А1

# # # # ^ # # # ^ гс>

Рис. 1. Опыт антеградного билиарного стентирования с 2005 по 2015 гг.

С 2005 по 2015 годы на кафедре хирургии ФГБОУ ДПО РМАПО г. Москва в ГКБ им. С.П. Боткина по показаниям проводятся как антеградные, так и ретроградные стенти-рующие операции на желчных протоках с использованием нитиноловых саморасширяющихся и полиуретановых стентов при механической желтухе, обусловленной опухолевым процессом. Причём, показанием к применению чрескожных (антеградных) вмешательств является неэффективность или невозможность реализовать декомпрессию билиар-ной системы эндоскопическим (ретроград-

ным) методом. За 11 лет нами реализовано 699 антеградных стентирующих операций на желчных протоках (см. рис. 1).

Целью нашего исследования является изучение осложнений антеградных стентирующих технологий для последующего улучшение качества оказания хирургической помощи онкологическим больным.

Материал и методы

Пациентам с синдромом МЖ при неэффективности эндоскопических методов выполнены следующие антеградные оперативные вмешательства: стентирование общего желчного протока - 527 (75,39%) операций (рак желчных протоков, желчного пузыря, головки поджелудочной железы, опухоли большого дуоденального соска (БДС), метастатическое (Mts) поражение лимфоузлов пе-ченочно-двенадцатиперстной связки); стенти-рование гепатикоеюноанастомоза при рубцовой послеоперационной стриктуре или локо-регионарном рецидиве опухоли - 14 (2%) операций; стентирование правого и левого долевых протоков с формированием Y-типа стента (при первичном раке печени, опухоли Клацкина, метастатическом поражении печени с разобщением долевых и сегментарных протоков) - 158 (22,6%) операций.

Все антеградные вмешательства проводились под ультразвуковым и рентгенотеле-визионным (X-Ray-TV-testing) контролем с применением расходных материалов отечественных производителей, в частности фирмы «МИТ лтд» (Московская обл., г. Железнодорожный). Для стентирующих операций на желчных протоках применяли нитиноловые стенты различных фирм Taewoong Medikal, Hanarostent и Biotech (Южная Корея).

С 2005 года мы отказались от чрескож-ного стентирования пластиковыми и полиуре-тановыми стентами, обтурируемыми титановым болтом и фиксирующимися под кожу в межреберье. У данной группы пациентов практически в 98% случаев после стентирова-ния в дальнейшем формировались наружные желчные свищи, сопровождаемые гнойными холангитами, гипертермией и потрясающими ознобами. Была необходимость в постоянной, а в некоторых случаях еженедельной, санации стентов под рентгеноконтролем. Нередки случаи имплантационных метастазов в меж-реберье, формирования билиоплевральных свищей. Качество жизни у этой группы пациентов по сравнению с теми, кому установлены нитиноловые стенты, было крайне низким.

Пункционно-дренирующие и стентиру-ющие вмешательства в нашей клинике прово-

дятся хирургами, имеющими соответствующую подготовку в этом направлении. А также привлекаются врачи ультразвуковой диагностики для более точного ультразвукового наведения и имеющие соответствующий опыт. Дренирование проводили под местной анестезией, чрескожно чреспечёночно методом «свободной руки» (free-hand) (патент №2157660 от 22.02.00) без применения насадок на датчики. Это позволило нам обойти сосуды и другие анатомические структуры на пути к интересующей зоне и реализовать пункцию с первой попытки. Технический успех манипуляции достигает 95%. После установки по проводнику холангиостомы проводилась прямая холангиография с применением контраста «Телебрикс» (Telebrix 35) для определения уровня и протяжённости блока желчных протоков. Под контролем рентгенотелевидения проводник проводился дистальнее блока, осуществлялась разметка протяжённости опухолевой стриктуры. Далее по проводнику под контролем рентгенотеле-видения проводилось билиарное стентирова-ние нитиноловым саморасширяющимся стен-том с определёнными и необходимыми характеристиками в каждом конкретном случае.

Все пациенты находились на лечении в хирургических отделениях ГКБ им. С.П. Боткина (хирургии печени и поджелудочной железы, неотложной хирургии, эндокринной хирургии). Декомпрессионные и стентирующие вмешательства проводились в специально оборудованной рентгенооперационной (рис. 2).

Рис. 2. Рентгенооперационная

Сроки наблюдения за пациентами после выписки составили от нескольких недель, месяцев до 4-х лет после операции, в некоторых единичных случаях после успешно проведённой радикальной операции - более 5 лет.

В качестве методов статистического анализа нами использовались метод «Деревья классификации», позволяющий разделить осложнения по группам, специфичности и временным факторам; факторный анализ,

позволивший выявить и объяснить связи между изучаемыми объектами; метод сравнения средних, позволивший выявить зависимость частоты осложнений от характеристик применяемого нитинолового стента и определить другие факторы, влияющие на результат стентирующей операции.

Результаты и обсуждение

В отечественной и зарубежной литературе описаны различные классификации осложнений рентгенохирургических методик от их банального перечисления до попыток некоторой систематизации и группировки [1,3,12].

Все осложнения стентирующих технологий мы разделяем на интраоперационные и послеоперационные. Последние на осложнения раннего (1-е сутки после стентирования) и позднего послеоперационного периодов. Также осложнения разделяем на общие, характерные для всех видов стентирующих вмешательств, и специфические, характерные для конкретного вида оперативного пособия. В общих осложнениях выделяем ранние (в процессе операции или в течение первых суток после нее) и поздние (позднее первых суток после операции).

К общим ранним осложнениям относятся: кровотечение, которое наблюдалось у 11 (1,57%) больных, перфорация стентируемого органа - у 1 (0,14%) больного, анафилактические реакции - у 13 (1,86%), неправильная установка стента - у 27 (3,86%) больных.

Общими поздними осложнениями являются: дислокация стента, наблюдавшаяся в 5(0,72%) случаях, кровотечение - в 2 (0,29%), закупорка стента - в 74 (10,58%) случаях.

Специфическими осложнениями при ан-теградном билиарном стентировании являются: острый послеоперационный реактивный панкреатит - 102 (14,6%) случая, острый холецистит - 12(1,7%), холангит - 73(10,45%), пролежень и перфорация холедоха - 1(0,14%), обструкция сегментарного печеночного протока -6 (0,85%), подтекание желчи в свободную брюшную полость - 11 (1,57%) случаев (табл.).

Кроме того, у некоторых пациентов одновременно наблюдались несколько из перечисленных осложнений. Например, закупорка стента по той или иной причине (гноем, фибрином, сгустком крови или прорастанием), непременно сопровождающаяся холангитом.

По литературным данным летальность в послеоперационном периоде при стентирова-нии у всех пациентов с синдромом механической желтухи в сроки до 30 суток составляет 30% и более. При более строгом подходе к под-

бору пациентов и определению более чётких показаний представленная клиниками летальность варьирует от 2 до 8,5% [4,3,13-15].

В нашем исследовании летальность в сроки до 30 дней после операции составила 6% (42 пациента). Причиной летальности в четырёх случаях явился панкреонекроз на фоне по-

Нами изучен каждый конкретный случай указанных осложнений, что позволило выработать алгоритм профилактики и лечения описанных осложнений.

Острый панкреатит (до 14,6%). Причинами являются:

1. Вирсунгография (попадание контрастного вещества в Вирсунгов проток в процессе прямой холангиографии) (рис. 3).

Рис. 3. Прямая холангиография, вирсунгография

2. Неправильно подобранный диаметр стента.

3. Установка покрытого стента в ди-стальную часть общего желчного протока при отсутствии поражения и закупорки Вирсунго-ва протока.

4. Травма и грубые манипуляции в дистальной части общего желчного протока в процессе операции.

5. Отсутствие профилактики острого панкреатита - предоперационного подкожного или внутримышечного введения октреоти-да и спазмолитических препаратов.

лиорганной недостаточности и раковой интоксикации, 38 человек погибли от основного заболевания (раковой интоксикации и полиорганной недостаточности), несмотря на адекватную декомпрессию билиарной системы и комплексную дезинтоксикационную, гепато-протекторную и заместительную терапию.

Таблица

Основными элементами профилактики острого панкреатита являются:

1. Правильный подбор стента по диаметру, а также с покрытием или без покрытия. Вирсунгов проток, расширенный более 2-3 мм на фоне опухолевого процесса является показанием к установке покрытого стента, а при меньших диаметрах - непокрытого.

2. Непосредственно перед операцией проведение инъекции препарата цитостатика (октреотид 0,1) с продолжением курса инъекций подкожно каждые 6 часов в течение суток под контролем уровня амилазы крови.

Лечение острого послеоперационного панкреатита включает:

1. Стандартную терапию: инфу-зионную, дезинтоксикационную, спазмолитическую, антибактериальную терапию с обязательным применением цитостатика (октреотид) по схеме.

2. При остром панкреатите, развившемся в результате установки покрытого нитинолового стента, показано его удаление с последующей установкой непокрытого стента диаметром 6-8 мм. Какая-либо попытка коррекции стента антеградным или ретроградным способами приводит к его проксимальному смещению с невозможностью последующего его удаления.

Хотим отметить, что наблюдаемое в послеоперационном периоде такое состояние, как транзиторная амилаземия без клиники острого панкреатита (боли в животе опоясывающего характера, лейкоцитоз крови, амилаземия в совокупности с ультразвуковыми признаками и т.д.), не является острым панкреатитом и не

Осложнения антеградных стентирующих технологий

Вид осложнения Количество случаев

интраопе-рационные ранние послеоперационные поздние всего

Кровотечение 7 4 2 13 (1,86%)

Перфорация общего желчного протока 1 - - 1 (0,14%)

Анафилактические реакции 13 - - 13 (1,86%)

Некорректная установка стента 27 - - 27 (3,86%)

Дислокация стента - - 5 5 (0,72%)

Острый панкреатит - 90 12 102 (14,6%)

Закупорка стента - 6 68 74 (10,59%)

Обструкция сегментарного желчного протока - 4 2 6 (0,85%)

Пролежень и перфорация желчных протоков - - 1 1 (0,14%)

Острый холецистит - 2 10 12 (1,7%)

Холангит - 14 59 73 (10,45%)

Подтекание желчи в брюшную полость 4 7 - 11 (1,57%)

включено в статистику осложнений. Однако и этой группе пациентов назначается спазмолитическая и цитостатическая терапия, так как в прогностическом плане у этой группы пациентов риск развития острого панкреатита остаётся высоким. При проведении терапии уровень амилазы достигает нормальных показателей в течение одних - двух суток.

Закупорка стента (до 10,58%). Причины:

1. Прорастание непокрытого стента опухолевой или грануляционной тканью (чаще через 6-8 месяцев) (рис. 4). В данном случае показано рестентирование стент в стент.

стента с отмыванием сгустка через нее, или ретроградно (эндоскопически) с одновременным проведением гемостатической терапии.

Рис. 6. Закупорка стента сгустками крови

6. Закупорка стента слизистой общего желчного протока в проксимальной части стента - в зоне перегиба общего желчного протока (рис. 7).

Рис. 4. Прорастание непокрытого стента опухолью

2. Прорастание опухоли выше (прокси-мальнее) ранее установленного стента (рис. 5). Показано рестентирование стент в стент с раскрытием стента проксимальнее опухолевого процесса.

Рис. 5. Закупорка стента опухолью, прорастание выше стента

3. Холелитиаз (закупорка конкрементами). Конкременты со временем формируются в просвете стента или дислоцируются из желчного пузыря или проксимальных отделов билиарной системы. Показаны эндоскопическое удаление покрытого стента с конкрементами и повторное ретроградное рестентирова-ние. Попытка литоэкстракции из покрытого стента приводит к удалению его вместе с конкрементами. При обтурации непокрытого стента и невозможности его удаления показана эндоскопическая литоэкстракция.

4. Обтурация сгустком крови в раннем послеоперационном периоде (рис. 6). При наличии холангиостомы показана санация

Рис. 7. Перегиб общего желчного протока в проксимальной части билиарного стента

В этой непростой ситуации предлагаем два варианта для её разрешения. Первый -попытка коррекции стента эндоскопически, чаще низведением на 5-10 мм в просвет 12-перстной кишки (если позволяет длина стен-та). Второй вариант - рестентирование стент в стент с раскрытием проксимальной части стента выше сформировавшегося перегиба общего желчного протока.

7. Закупорка стента замазкообразной желчью и фибрином на фоне холангита, а также пищевыми массами - показана эндоскопическая санация стента. С целью адекватной санации билиарной системы возможно также назобилиарное дренирование.

Холангит (10,45%) - неспецифический воспалительный процесс с поражением вне- или внутрипеченочных желчных протоков, часто встречающийся после стентирования. Причинами его являются как неадекватная декомпрессия желчных протоков (рис. 8), так и заброс по стенту инфицированной желчи и дуоденального содержимого в желчные протоки.

В настоящее время разработаны и внедряются в хирургическую практику желчные

стенты с антирефлюксным клапаном. Однако использование их пока ограничено.

щг шЩл

Рис. 8. Недораскрытие стента. Неадекватная декомпрессия желчных протоков

При клинике гнойного холангита показано проведение адекватной антибактериальной терапии, подбор которой возможен как исходя из результатов посевов гнойной желчи, так и путём назначения антибиотиков широкого спектра действия. При наличии холан-гиостомы показана ежедневная санация желчных протоков растворами антисептиков с отмыванием гноя, сгустков фибрина.

Обтурация сегментарного желчного протока ранее установленным стентом (0,85%) - редко встречающееся осложнение. Причины: установка покрытого стента; диспозиция тканей и желчных протоков в процессе раскрытия ранее установленного стента; продолженный рост опухоли.

Антеградное дренирование отключенного желчного протока с одномоментным стентированием показано лишь при клинике гнойного холангита.

Острый холецистит после стентирова-ния общего желчного протока (1,7%). Причинами данного осложнения являются:

1. Заброс инфицированной и гнойной желчи в желчный пузырь в процессе прямой холангиографии.

2. Сдавление пузырного протока лимфоузлами при метастатическом их поражении.

3. Обтурация устья пузырного протока покрытым стентом (рис. 9), при которой показана попытка эндоскопической коррекции стента.

При неэффективности коррекции стента и отрицательной динамике острого холецистита на фоне консервативной терапии показано оперативное лечение - холецистэктомия лапароскопическим способом или из мини-лапаротомного доступа. Однако в большинстве случаев это тяжёлые и истощённые пациенты с полиорганной недостаточностью. В подпечёночном пространстве у них имеет ме-

сто опухолевый конгломерат. Таким пациентам показано чрескожное чреспечёночное дренирование желчного пузыря под УЗ-наведением (микрохолецистостомия).

Рис. 9. Закупорка пузырного протока покрытым нитиноловым стентом

Осложнение в виде перфорации общего желчного протока наблюдали в одном случае, и оно не привело к серьёзным последствиям. Это осложнение было диагностировано в процессе контрольной холангиографии в виде подтекания контрастного вещества забрю-шинно. Наблюдение и антибактериальная терапия позволили стабилизировать состояние пациента к выписке.

Пролежень стентом стенки общего желчного протока наблюдался у одного пациента на 21-й день после выписки под наблюдение онколога. Пролежень был обусловлен высокой жёсткостью стента и установкой большего диаметра, чем требовалось данному пациенту.

В единичных случаях мы также столкнулись с интраоперационными осложнениями, не зависящими от хирурга и обусловленными техническими сложностями - невозможностью сброса стента за счёт технических особенностей устройств доставки.

Одним из важных приоритетов профилактики осложнений на наш взгляд является необходимость проведения стентирования инкурабельных пациентов как можно раньше. В идеальном случае проведение одномоментно пункции, дренирования, реканализации и стентирования. Это позволит избавиться от таких осложнений, как дислокация холан-гиостомы, подтекание желчи в свободную брюшную полость, формирование наружных желчных или билиоплевральных свищей, им-плантационные метастазы, инфицирование билиарной системы в связи с необоснованно длительной наружной холангиостомией.

Заключение

Более широкое внедрение в хирургическую практику стентирующих операций расширяет возможности оказания хирургической

помощи. Однако стентирование приводит к появлению специфических осложнений, анализ которых позволяет разработать алгоритмы

их диагностики, лечения и профилактики, добиться лучших результатов в лечении тяжёлых онкологических больных.

Сведения об авторах статьи: Баринов Юрий Владимирович - к.м.н., доцент кафедры хирургии ФГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России. Адрес: 125284, г. Москва, 2-й Боткинский проезд, 5, корп. 22. E-mail: [email protected].

Мумладзе Роберт Борисович - д.м.н., почётный профессор кафедры хирургии ФГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России. Адрес: 125284, г. Москва, 2-й Боткинский проезд, 5, корп. 22. E-mail: [email protected].

Чеченин Григорий Михайлович - к.м.н., доцент кафедры хирургии ФГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России. Адрес: 125284, г. Москва, 2-й Боткинский проезд, 5, корп. 22. E-mail: [email protected].

Лебедев Сергей Сергеевич - к.м.н., доцент кафедры хирургии ФГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России. Адрес: 125284, г. Москва, 2-й Боткинский проезд, 5, корп. 22. E-mail: [email protected].

Михайлов Иван Юрьевич - врач-хирург ГКБ им. С.П. Боткина, старший лаборант кафедры хирургии ФГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России. Адрес: 125284, г. Москва, 2-й Боткинский проезд, 5, корп. 22. E-mail: [email protected].

ЛИТЕРАТУРА

1. Балахнин, П.В. Рентгенохирургические методы лечения неотложных состояний в онкологии / П.В. Балахнин // Практическая онкология. - 2015. - Т.16, № 4. - С. - 140-156.

2. Сравнительная характеристика различных методик чрескожных желчеотводящих вмешательств у больных с механической желтухой / В.Г. Ившин [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. - 2003. - Т. 8, №2. - С. 14-18.

3. Кириллова, М.С. Осложнения антеградных желчеотводящих вмешательств при различном уровне опухолевого билиарного блока: автореф. дис....канд. мед. наук. - М., 2013. - 24 с.

4. Чрескожная декомпрессия желчных протоков при механической желтухе опухолевого генеза / Ю.В. Кулезнёва [и др.] // Московский хирургический журнал. - 2010. - №2. - С. 45-51.

5. Кукушкин, А.В. Профилактика и лечение осложнений антеградных рентгеноэндобилиарных вмешательств у больных с механической желтухой опухолевой этиологии: автореф. дис.... канд. мед. наук. - М., 2005. - 24 с.

6. Комплексная лучевая диагностика заболеваний желчевыделительной системы / И.Д. Лоранская [и др.] // Успехи теоретической и клинической медицины: сборник материалов научных исследований РМАПО.- М., 2003. - Вып. 5. - С.48

7. Эндоскопия желчных протоков / Р.Б. Мумладзе [и др.] // Анналы хирургии. - 1999. - №2. - С.46.

8. Малоинвазивные вмешательства на желчных путях в современной общехирургической клинике / А.Д. Тимошин [и др.] // Анналы хирургии. - 2001. - №1. - С. 39-40.

9. Чеченин, Г.М. Малоинвазивные вмешательства при объёмных и полостных образованиях брюшной полости, забрюшинного пространства и желчных протоков под ультразвуковым наведением: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2001. - 25 с.

10. Хирургия печени и желчевыводящих путей / А.А. Шалимов [и др.]. - Киев: Медицина, 1993. -508 с.

11. Видеоэндоскопия при заболеваниях внепечёночных желчных протоков / В.И. Якушин [и др.] // Успехи теоретической и клинической медицины: сборник материалов научных исследований РМАПО. - М., 2002. - Вып. 5. - С. 109.

12. Cherian George. Interventional radiology in the management of malignant biliary obstruction / Cherian George, Oliver Richard Byass, and James Edmund Ian Cast // World J Gastrointest Oncol. - 2010. - Vol. 2(3). - P.146-150.

13. Mehmet M.D. Percutaneous placement of biliary metallic stents in patients with malignant hilar obstruction. unilobar versus bilobar drainage /Mehmet M.D., Aksungur E., Seydaolu G// Journal of Vascular and Interventional Radiology. - 2003. - Vol. 14 - P.1409-1416.

14. Van Delden OM. Percutaneous drainage and stenting for palliation of malignant bile duct obstruction / Van Delden OM, Lameris JS. // J Eur Radiol. - 2008. - Vol. 18(3). - P. 448-456.

15. Gwon D.I. Safety and efficacy of percutaneous Y-configured covered stent placement for malignant hilar biliary obstruction: a prospective, pilot study / Gwon DI, Ko GY, Yoon HK, Kim YJ, Kim TH, Lee WH, Sung KB // J Vasc Radiol. - 2012. - Vol. 4. - P. 528-534.

УДК:613.96.613.2.616-053.6-071.3-085.356 © Д.Х. Шарафутдинова, Г.П. Ширяева, 2016

Д.Х. Шарафутдинова, Г.П. Ширяева ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ ПОДДЕРЖКИ ДЕТЕЙ С НАРУШЕНИЕМ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ

ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа

Состояние здоровья подрастающего поколения - важнейший показатель благополучия общества и государства, отражающий настоящую ситуацию, но и дающий прогноз на будущее. Ухудшение качества питания школьников сопровождается снижением энергетической ценности пищи и резким обеднением её микроэлементами и витаминами, дефицит которых отрицательно отражается на росте и развитии подростков. Снижение весо-ростовых показателей приводит к потере здоровья и подъему заболеваемости. Нами было проведено изучение эффективности метаболической поддержки L-карнитином у 150 детей с 13 до 17 лет с дисгармоничным уровнем физического развития. Пациенты были разделены на три группы: две группы - основную и сравнения - по 60 человек составили дети с дисгармоничным развитием, в третью группу (контрольную) вошли 30 детей с гармоничным физическим развитием, аналогичных по полу, возрасту и спектру сопутствующих заболеваний. Метаболическая терапия препаратами L-карнитина способствует быстрому восстановлению физического развития, нормализации массы тела и улучшению работоспособности подростков.

Ключевые слова: подростки, физическое развитие, метаболический процесс, качество питания, заболеваемость.

D.Kh. Sharafutdinova, G.P. Shiryaeva THE EFFICIENCY OF METABOLIC SUPPORT FOR CHILDREN WITH IMPAIRED PHYSICAL DEVELOPMENT