CC BY
53
■ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Хрусталева Марина Валерьевна -доктор медицинских наук, заведующая эндоскопическим отделением ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» E-mail: [email protected]
Ключевые слова:
бластоматозная желтуха, дуоденобилиарное дренирование, полимерные стенты, нитиноловые стенты
ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ДУОДЕНОБИЛИАРНОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ В ЛЕЧЕНИИ ОПУХОЛЕВЫХ СТЕНОЗОВ ПАНКРЕАТОБИЛИАРНОЙ ЗОНЫ
М.В. Хрусталева, Д.Г. Шатверян, Э.А. Годжелло
ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва
Статья посвящена проблеме восстановления желчеоттока у пациентов с бластоматозной окклюзией билиарного тракта. На основании опыта лечения 367 пациентов проведен анализ эффективности и безопасности применения эндоскопического транспапиллярного дуоденоби-лиарного дренирования. Транспапиллярное стентирование применялось и как метод предоперационной декомпрессии, и в качестве паллиативного вмешательства. Стентирование удалось выполнить у 297 (80,9%) больных. Наиболее эффективным вмешательство было у пациентов со стенозами в средней части желчного протока. Причины неудач - проксимальная локализация стеноза, протяженное поражение протока и переход бластоматозного процесса на стенку двенадцатиперстной кишки. Наиболее частыми ранними осложнениями стентирования были гнойный холангит и кровотечение из зоны эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ). Анализ результатов первичного дуоденобилиарного стентирования показал, что эффективность дренирования не зависит от диаметра и числа установленных стентов, поэтому при первичном вмешательстве следует устанавливать одиночный стент среднего диаметра (8-9 Рг) без проведения ЭПСТ. Из 279 пациентов оперативное лечение было предпринято у 139 (46,8%) больных. У 158 (53,2%) пациентов оперативное лечение не проводилось, и эндоскопическое транспапиллярное стентирование в этих случаях стало окончательным вариантом паллиативного лечения. Из этого числа пациентов у 35 (22,2%) больных после первичного стентирования полимерными дренажами были установлены металлические саморасправляющиеся стенты. При длительном стентировании у неоперированных пациентов необходима периодическая замена полимерных дренажей в связи с их окклюзией. Срок функции стентов зависит от диаметра дренажа при введении одиночного эндопротеза и от числа введенных дренажей при множественном стентировании. С целью продления срока функции стентов при паллиативном лечении следует устанавливать максимальное число дренажей большого диаметра или применять нитиноловые стенты. В результате проведенного исследования авторы делают вывод о том, что транспапиллярное дуоденобилиарное дренирование является эффективным и безопасным методом восстановления желчеоттока при бластоматозной окклюзии билиарного тракта и может быть как методом предоперационной подготовки, так и окончательным вариантом паллиативного лечения.
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. - 2014. - № 3. - С. 90-98.
Endoscopic duodenobiliary drainage in the treatment of pancreatobiliary neoplastic stenosis
CORRESPONDENCE
Khrustaleva Marina V. -MD, Head of the Endoscopy Department, Petrovsky National Research Centre of Surgery E-mail: [email protected]
M.V. Khrustaleva, D.G. Shatveryan, E.A. Godzhello
Petrovsky National Research Centre of Surgery, Moscow
The article is devoted to the problem of restoring biLiar flow-out in patients with malignancy occlusion of the biliary tract. The analysis of the efficacy and safety of endoscopic transpapillary duodenobiliary drainage based on the experience of the treatment of 367 patients. Transpapillary stenting was used as a method of
preoperative decompression, and as a palliative interventions. Stenting was able to perform at 297 (80,9%) patients. The most effective intervention was in patients with stenosis in the middle part of the bile duct. The causes of failure were proximal localization of the stenosis, the long defeat duct and transition. The most
frequent early complications of stenting were cholangitis and bleeding from the EPT zone. Analysis of the results of the initial duodenobiliary stenting showed that the efficiency of drainage does not depend on the diameter and number of implanted stents and therefore, in the primary intervention it is nessesary to insert a single stent average diameter (8-9 Fr) without EPT. Out of the 279 patients surgical treatment was undertaken at 139 (46,8%) patients. In 158 (53,2%) patients, surgical treatment was not carried out, and endoscopic transpapillary stenting in these cases was the final version of palliative treatment. In 35 (22,2%) patients after primary stenting of polymer drains were installed metal self-expandable stents. With long-term stent-
ing in unoperated patients required to fourth periodic replacement of polymeric drainage in connection with their occlusion. The time function of the stent depends on the diameter of the drainage with the introduction of a single implant, and the number entered drains with multiple stenting. With the aim of extending the functions of stents in palliative treatment should set the maximum number of drainage of large diameter or apply nitinol stents. In the study the authors concluded that transpapillary duodenobiliary drainage is an effective and safe method for the recovery of biliar flow-out when malignancy occlusion of the biliary tract and may be a method of preoperative preparation and the final version of palliative treatment.
Keywords:
malignant jaundice, duodenobiliary drainage, plastic stents, nitinol stents
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. - 2014. - N 3. - P. 90-98.
Высокая заболеваемость раком органов I панкреатобилиарной системы определяет актуальность одной из сложных проблем : хирургии - лечение больных с обтурационной i желтухой опухолевой этиологии [10, 22]. Ме- ; ханическая желтуха вызывает грубые функцио- i нальные изменения печени, почек, способствует снижению барьерной функции желудочно-ки- i шечного тракта, подавляет иммунные функции I и механизм гемостаза, угнетает метаболическую активность печени [3]. Выполнение оператив- i ных вмешательств на высоте желтухи увели- i чивает риск послеоперационных осложнений i [9, 12, 14] и сопровождается высокой послеоперационной летальностью. Неотложная , декомпрессия билиарного тракта является важнейшим этапом лечения обструктивной желтухи, зачастую определяющим перспективы i и успех хирургического вмешательства [1, 5]. i В последние годы в лечении больных с механической желтухой различной этиологии наряду с хорошо известными методами наружного жел-чеотведения все чаще используются ретроградные эндоскопические способы восстановления желчеоттока: назобилиарное и дуоденобилиар- i ное дренирование [4, 7, 11, 28, 29]. В настоя- i щее время эндоскопическое транспапиллярное стентирование гепатикохоледоха является «золотым стандартом» желчеотведения [7, 25]. i Для эндоскопического стентирования применяются различные по диаметру и конфигурации полимерные дренажи, а также разные модели металлических саморасправляющихся стентов. Оценка эффективности различных вариантов дренирования, а также определение оптимальных условий первичного желчеотведения J и длительного паллиативного восстановления желчеоттока являются актуальными задачами современной панкреатобилиарной эндоскопии.
Материал и методы
С 1990 по 2013 г. в Российском научном центре хирургии им. академика Б.В. Петровского попытка эндоскопического лечения была предпринята у 367 больных с бластоматозным поражением панкреатобилиарной зоны. Больные были в возрасте от 15 до 94 лет: 175 (47,7%) мужчин, 192 (52,3%) женщины. Более половины пациентов - 246 (67,0%) -были старше 60 лет. В исследуемой нами группе уровень билирубинемии колебался в пределах от 14,0 до 794,5 мкмоль/л. У большинства больных желтуха была выраженной: у 295 (80,4%) пациентов уровень билирубинемии превышал 100 мкмоль/л, а у 168 (45,8%) - 200 мкмоль/л. Длительность желтухи варьировала от нескольких дней до 3 мес и более. Из общего числа больных у 203 (55,3%) пациентов имелась средняя и у 112 (30,5%) тяжелая степень печеночно-клеточ-ной недостаточности и механической желтухи.
Комплексное обследование пациентов позволило установить, что причиной механической желтухи в 199 (54,2%) случаях была опухоль головки поджелудочной железы, в 48 (13,1%) - опухоль большого сосочка двенадцатиперстной кишки, в 14 (3,8%) - бластоматозное поражение желчного пузыря, в 82 (22,3%) случае - опухоль гепатикохо-ледоха и в 24 (6,6%) - метастатическое поражение ворот печени (табл. 1). По уровню обструкции гепатикохоледоха пациенты были разделены на 3 группы: дистальный блок - 227 (63,8%) больных, стеноз средней трети гепатикохоледоха -44 (10,6%) и проксимальный блок - 96 (25,6%) (табл. 2). Признаки распространенного бластома-тозного процесса были выявлены у 174 (47,4%) пациентов, что имело большое значение в определении тактики лечения и выборе метода оперативного вмешательства.
По мнению многих специалистов [1, 5, 11] в лечении желтухи бластоматозной этиологии
Таблица 1. Локализация бластоматозного процесса
Локализация Число больных %
Большой сосочек двенадцатиперстной кишки 48 13,1
Головка поджелудочной железы 199 54,2
Опухоль желчного протока 82 22,3
Опухоль желчного пузыря 14 3,8
Метастатическое поражение ворот печени 24 6,6
В с е г о 367 100
Таблица 2. Уровень бластоматозного блока желчного протока
Уровень поражения Число больных %
Дистальная часть 227 63,8
Средняя часть 44 10,6
Проксимальная часть 96 25,6
В с е г о 367 100
Для дренирования использовали рентгенокон-трастные пластиковые прямые и pig-tail эндопро-тезы диаметром от 6 до 11,5 Fr фирм «Olympus» (Япония), «Cook» и «Boston Scientific» (США) (рис. 2), а также стенты собственного изготовления, выполненные из рентгеноконтрастных пластиковых полых трубок.
Стент вводили 2 способами. При первом способе предварительно выполняли эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ), облегчавшую дальнейшие манипуляции. Затем в желчный проток вводили атравматичную струну, которую под рентгеновским контролем проводили через сужение и устанавливали далеко в одном из протоков печени. Стент устанавливали через канал эндоскопа. Для введения стента использовали трубку-толкатель, диаметр которой соответствовал калибру эндопротеза. При втором способе стент устанавливали без ЭПСТ. Для этого при холангиографии использовали двухпросветный катетер, по которому струну-направитель вводили за область сужения. Стент устанавливали также через канал эндоскопа по струне-направителю. Для введения стента использовали полый пластиковый проводник или катетер, который проводили через просвет эндо-протеза. Это облегчало проведение эндопротеза через устье фатерова сосочка (рис. 3). Стент устанавливали таким образом, чтобы один его конец был на 1,0-1,5 см выше верхнего края сужения, а другой - на протяжении 1,0-2,0 см определялся в двенадцатиперстной кишке. Критерием адекватной функции стента было поступление желчи и сброс контрастного вещества по просвету протеза.
В последние годы для длительного паллиативного восстановления желчеоттока используются металлические саморасправляющиеся стенты. Принципиальным отличием металлических стен-тов от пластиковых является их возможность по-
следует придерживаться двухэтапнои тактики лечения. На первом этапе необходимо выполнять декомпрессию желчевыводящих путеИ минимально инвазивными способами: путем чрескожноИ чреспеченочноИ холангиостомии, холецистосто-мии под контролем ультразвукового исследования (УЗИ), эндоскопического транспапиллярного дренирования. После снижения желтухи вторым этапом следует проводить хирургическое лечение. Наш опыт подтверждает целесообразность подоб-ноИ тактики.
В качестве первичного эндоскопического способа желчеотведения у 57 (15,3%) пациентов было выполнено назобилиарное дренирование, однако основным методом восстановления желчеоттока при бластоматозноИ желтухе было транспапиллярное стентирование. Метод заключается в ретроградном транспапиллярном введении в гепа-тикохоледох самофиксирующегося эндопротеза, обеспечивающего пассаж желчи в двенадцатиперстную кишку (рис. 1).
Рис. 1. Схема транспапиллярного дуоденобилиарного дренирования
сле установки расширяться до диаметра 6, 8 или 10 мм, обеспечивая хороший сброс желчи и билиарного сладжа. Металлический стент представляет собой цилиндрическую конструкцию, сплетенную из стальной или нитиноловой проволоки. Металлические стенты могут быть непокрытыми или иметь пленочное полимерное покрытие (рис. 4). Покрытые стенты не прорастают опухолевой тканью, однако хуже фиксируются в желчном протоке и чаще дислоцируются. Стенты без покрытия хорошо фиксируются в зоне стеноза, но чаще окклюзируются за счет обструкции просвета стента опухолевой тканью или грануляциями.
Для введения в зону стеноза стенты упакованы в специальное доставочное устройство. Диаметр доставочного устройства составляет от 7 Рг до 10 Рг, что соответствует диаметру полимерных стентов. В системе доставки нитиноловый стент находится в сжатом виде и расправляется до заданного диаметра после снятия наружной оболочки (рис. 5).
Особенностью установки саморасправляющихся стентов в желчные протоки является необходимость очень медленного освобождения их от наружной оболочки с одновременной надежной фиксацией доставочного устройства в неподвижном положении. Стент должен высвобождаться из системы доставки путем стягивания наружной оболочки на себя, а не путем выталкивания его из доставочного устройства. Это обеспечивает адекватное раскрытие стента в строго заданном положении и препятствует его смещению в желчный проток выше зоны стеноза (рис. 6).
Непосредственные результаты
Попытка эндоскопического транспапиллярного стентирования была предпринята у 367 больных с бластоматозным поражением панкреатобилиар-ной зоны. Эндопротезирование выполнено у 297 (80,9%) пациентов, в 70 (19,1%) случаях установить эндопротез не удалось. Из числа неудач в 30 случаях не удалось установить эндопротез пациентам с проксимальным блоком желчеоттока, в 38 случаях - больным с бластоматозным поражением дистальной части общего желчного протока. В 2 случаях окклюзии средней части холедоха протезирование было безуспешным (табл. 3).
Как видно из данных, представленных в таблице 3, наиболее эффективно дуоденобилиарное дренирование при локализации зоны окклюзии в средней части гепатикохоледоха, особенно в сравнении со стентированием проксимальных стенозов (точный критерий Фишера р=0,003, р<0,05, различия
Рис. 2. Полимерные стенты различных типов
Рис. 3. Введение стента без проведения эндоскопической папиллосфинктеротомии
Рис. 4. Различные виды нитиноловых билиарных стентов
Рис. 5. Саморасправляющийся нитиноловый стент в доставочном устройстве
Рис. 6. Металлический саморасправляющийся стент установлен в адекватную позицию: А - рентгенограмма, Б - эндофото
Б
Таблица 3. Непосредственные результаты стентирования у пациентов с бластоматозным поражением в зависимости от уровня окклюзии
Уровень окклюзии желчного протока Стент установлен Стент не установлен Итого
абс. % абс. % абс. %
Дистальная часть 189 83,3 38 16,7 227 61,9
Средняя часть 42 95,5 2 4,5 44 12,0
Проксимальная часть 66 68,7 30 31,3 96 26,1
В с е г о 297 80,9 70 19,1 367 100
достоверны). В нашем исследовании эндопроте-зирование окклюзии средней части протока было успешным в 95,5% случаев. При локализации бластоматозного блока в дистальном отделе гепатико-холедоха эндопротез удалось установить в 83,3% случаев, в 16,7% случаев вмешательство успеха не имело. Наиболее сложными для транспапиллярного дренирования являются случаи окклюзии проксимальной части гепатикохоледоха, эффективность дренирования в подобных ситуациях составила всего 68,7%, а число неудач - 31,3%, т.е. в 2 раза выше, чем при дистальном блоке, однако статистически эти различия нельзя признать достоверными (точный критерий Фишера р=0,99, р>0,05).
В случаях проксимальной обструкции причиной неудач была невозможность проведения струны через зону высокого и протяженного блока, а также невозможность проведения протеза через плотное и протяженное сужение. У пациентов с дистальным бластоматозным блоком причиной неэффективности вмешательства были протяженное сужение протока (16), распространение бластоматозного процесса на большой дуоденальный сосочек (8) и стенку двенадцатиперстной кишки (8), дуоденальный стеноз (6).
После безуспешного эндопротезирования у 38 пациентов было выполнено наружное дренирование: гепатостомия (25) и холецистостомия (13).
У 27 пациентов это стало окончательным методом желчеотведения. 11 пациентов после ликвидации желтухи были оперированы: в 6 случаях выполнено транспеченочное дренирование, в 5 - панкреатодуо-денальная резекция. У 22 пациентов оперативные вмешательства были выполнены на высоте желтухи. В 8 случаях у пациентов пожилого возраста с высоким операционно-анестезиологическим риском и распространенным бластоматозным процессом от выполнения дренирующих вмешательств отказались, и больные были выписаны без операции. 2 пациентов после безуспешного транспапиллярного дренирования умерли в стационаре от прогрессирования желтухи и явлений печеночной недостаточности.
Для оценки эффективности дренирования при выполнении транспапиллярного стентирования и определения оптимальной тактики желчеотведения мы проанализировали группу пациентов с бластоматозным поражением панкреатобили-арной зоны, находившихся на лечении в нашем отделении с 1990 по 2002 г. В исследуемую группу вошли 124 пациента с механической желтухой с установленными транспапиллярными стентами.
При первичном эндопротезировании в желчный проток устанавливали различное число эндо-протезов, имеющих различный диаметр. По диаметру дренажные трубки мы делим на 3 группы:
протезы малого диаметра - до 7 Рг (до 2,3 мм), среднего диаметра - 8-9 Рг (2,7-3,0 мм) и крупнокалиберные протезы - >10 Рг (более 3,3 мм). На начальных этапах работы при первичном протезировании стремились установить протез большого диаметра или ввести несколько протезов, полагая, что в этих случаях можно добиться наилучшего результата дренирования. Протезы малого диаметра устанавливали лишь при отсутствии дренажей большого диаметра или в случае наличия плотного сужения, когда стенты большего диаметра установить не удавалось. Эффективность дренирования оценивали по эндоскопическим критериям, динамике клинического состояния пациентов, а также по лабораторным показателям. По мнению ряда авторов, дренирование считается эффективным, если уровень билирубинемии снижается на 20-30% в течение 48-72 ч [б, 17, 26]. Мы считали дренирование эффективным при снижении уровня общего билирубина на 25% и более в течение 1-3 сут после протезирования.
Для оценки зависимости эффективности дренирования от диаметра введенного протеза мы исследовали группу пациентов, которым был установлен 1 эндопротез (97 больных) (табл. 4).
Анализ полученных результатов показал, что применение одиночных протезов малого диаметра (до 7 Рг) не эффективно - оно не привело к адекватному снижению уровня билирубина. Эффективность дренирования при применении одиночных дренажей среднего и большого диаметров не различалась. Адекватного снижения уровня билирубина удалось достигнуть в большинстве случаев во всех группах при применении протезов среднего и большого калибра. Так, эффективное дренирование достигнуто у 33 (91,7%) из 36 пациентов с дренажами 8 Рг, у 17 (81,0%) из 21 с дренажами 9 Рг, у 15 (83,3%) из 18 - с дренажами 10 Рг,
у 9 (75,0%) из 12 - с дренажами 11 Рг и у всех 3 больных с дренажами 12 Рг. В целом при использовании одиночного протеза эффективное дренирование достигнуто у 77 (79,4%) из 97 пациентов. Статистический анализ позволил доказать достоверность полученных результатов. При сравнении результатов дренирования протезами среднего и большого диаметра - по Брандту-Снедекору Х2=0,97, что значительно меньше критического значения 12,59 (р>0,05), следовательно результаты достоверно не различаются.
Таким образом, непосредственные результаты, оцениваемые по относительному снижению уровня билирубина при протезировании одиночным стен-том, не зависят от диаметра протеза при условии, что диаметр стента превышает 7 Рг.
Для оценки зависимости эффективности дренирования от числа и диаметра установленных протезов мы рассмотрели группу больных, которым выполнено протезирование с использованием разного числа стентов различного диаметра. Эта группа включала 124 больных (табл. 5).
Применение протезов малого калибра было эффективно лишь при установке 3 дренажных трубок. При использовании одиночных протезов среднего и большого диаметра эффективное снижение билирубина получено у 77 (85,6%) из 90 пациентов. При использовании нескольких протезов среднего и большого калибра адекватное дренирование достигнуто у 21 (80,8%) из 26 пациентов. При определении статистической достоверности полученных результатов установлено, что при сравнении результатов дренирования в группе протезов среднего диаметра по Брандту-Снедекору %2=0, что меньше критического значения 12,59 (р>0,05), следовательно показатели достоверно не различаются. При проведении аналогичного сравнения в группе протезов большого диаметра по Брандту-
Таблица 4. Уровень снижения билирубина в зависимости от диаметра установленного протеза (при введении 1 стента)
Уровень снижения <7 Fr 8 Fr 9 Fr 10 11 Fr 12 Fr Итого
Без эффекта 5 1 1 - 1 - 8
<25% 2 2 3 3 2 - 12
25-50% - 20 14 10 6 2 52
>50% - 13 3 5 3 1 25
В с е г о 7 36 21 18 12 3 97
Таблица 5. Сравнение эффективности дренирования при установке разного числа протезов различного диаметра
Снижение уровня билирубина Протезы малого диаметра Протезы среднего диаметра Протезы большого диаметра
1 3 1 2 3 4 1 2
Без эффекта 5 - 2 1 1 - 1 -
<25% 2 - 5 1 - 1 5 1
25-50% - 1 34 5 5 1 18 2
>50% - - 16 3 1 2 9 2
В с е г о 7 1 57 10 7 4 33 5
Снедекору %2=0,38, что значительно меньше критического значения 5,99 (р>0,05), следовательно, достоверного различия также нет.
Таким образом, статистический анализ не выявил зависимости непосредственных результатов эндопротезирования, оцениваемых по относительному снижению билирубина, ни от диаметра, ни от числа устанавливаемых протезов при применении протезов среднего и большого диаметра. Примерно у 79% пациентов удается снизить уровень билирубина более 25% от исходного значения, а у четверти - его концентрация падала более чем на 50%.
В результате проведенного анализа доказано, что при транспапиллярном стентировании эффективность первичного желчеотведения не зависит от диаметра и числа установленных протезов при условии, что диаметр стента >7 Рг. Применение одиночного протеза среднего калибра (8-9 Fr) имеет адекватный дренирующий эффект, выполнение подобного вмешательства оптимально при первичном дренировании, поскольку оно позволяет отказаться от выполнения ЭПСТ, что уменьшает риск геморрагических осложнений.
Из 297 пациентов с бластоматозными стенозами с установленными полимерными стентами оперативное лечение было предпринято у 139 (46,8%) больных. В 19 (6,4%) случаях операции были выполнены в срочном порядке: у 8 (2,7%) пациентов из-за неэффективного дренирования, у 11 (3,7%) больных по поводу осложнений. У 120 (44,9%) пациентов было предпринято плановое хирургическое лечение после снижения желтухи и ликвидации явлений печеночной недостаточности. Характер оперативных вмешательств определялся условиями проведения операции (экстренная, плановая), локализацией и распространенностью бластоматозного процесса, тяжестью желтухи и холангита, наличием сопутствующей патологии и осложнений. У 78 (56,1%) пациентов выполнено радикальное лечение, в 61 (43,9%) случае проведены паллиативные операции. У 158 (53,2%) пациентов оперативное лечение не проводилось, и эндоскопическое транспапиллярное стентирова-ние в этих случаях стало окончательным вариантом
паллиативного лечения. Из этого числа пациентов у 35 (22,2%) больных после первичного стентиро-вания полимерными дренажами были установлены металлические саморасправляющиеся стенты. В 7 случаях были использованы непокрытые стенты, у 28 больных - стенты с покрытием.
Больные с механической желтухой представляют сложный контингент пациентов. Обструкция желчных протоков, особенно развивающаяся на фоне бластоматозного процесса, приводит к развитию тяжелого холестаза, цитолитического синдрома, печеночно-клеточной недостаточности, диспротеинемии. На этом фоне даже минимальная операционная травма или дренирующее вмешательство вызывают развитие многочисленных осложнений. Осложнения транспапиллярного дренирования принято разделять на ранние и поздние. Ранние осложнения развиваются в течение первых 7 сут после протезирования, во многих случаях они связаны с манипуляциями, предшествовавшими введению эндопротеза [23, 28, 32]. Поздние осложнения в большинстве случаев связаны с нарушением функции стента, они возникают в отдаленные сроки у неоперированных больных [18, 25]. В нашем исследовании ранние осложнения наблюдались у 41 (11,2%) пациента (табл. 6). Наиболее частыми осложнениями были гнойный холангит и кровотечение из зоны папиллотомического разреза. Реже были отмечены панкреатит, травма слизистой кишки концом протеза, острый холецистит и дислокация стента. Большинство этих осложнений было связано с техническими погрешностями при манипуляциях или неправильным подбором стента.
Отдаленные результаты
Из 158 неоперированных пациентов с установленными эндопротезами отдаленные результаты оценены у 135 (87,1%) пациентов, сведения о судьбе 23 (12,9%) больных отсутствуют. Анализируя отдаленные результаты, оценивали продолжительность жизни пациентов после протезирования, срок функции транспапиллярных дренажей в зависимости от диаметра и числа установленных стен-тов, число и характер осложнений при длительном дренировании желчных путей.
Таблица 6. Осложнения при выполнении транспапиллярного стентирования
Осложнение Абс. %
Острый гнойный холангит 15 4,1
Кровотечение из папиллотомического разреза после ЭПСТ 10 2,8
Острый панкреатит 8 2,2
Травма слизистой кишки концом протеза 4 1,1
Острый холецистит 2 0,5
Дислокация стента 2 0,5
В с е г о 41 11,2
В нашем исследовании продолжительность жизни в наблюдаемой группе больных варьировала от 2 недель до 39 мес. Наибольшая продолжительность жизни наблюдалась в группе больных с бластоматозным поражением большого сосочка двенадцатиперстной кишки - средняя продолжительность жизни 17,8 мес. При холангио-карциноме средняя продолжительность жизни составила 9,7 мес, а при раке головки поджелудочной железы этот показатель был наименьшим -4,8 мес.
Основная проблема при дуоденобилиарном дренировании пластиковыми эндопротезами - нарушение функции стента за счет окклюзии дренажа (рис. 7), приводящее к рецидиву желтухи и холан-гита [15, 19, 20]. Средний срок функции полимерных протезов, по данным разных авторов, находится в пределах 3-6 мес [2, 8, 16, 24].
Анализ отдаленных результатов протезирования в нашем исследовании показал, что срок функции полимерных стентов зависит от диаметра установленного дренажа при введении одиночного протеза и числа дренажей при множественном протезировании. При анализе абсолютных и средних значений полученных результатов установлено, чем больше диаметр и число установленных дренажей, тем больше срок функции стентов. Сравнение средних сроков функции полимерных и нитиноловых стентов показало, что срок дренирования полимерного эндопротеза диаметром 10 Рг и более составил 4 мес, для непокрытого ни-тинолового стента - 3,5 мес, а для покрытого металлического стента - 8 мес. Таким образом, для увеличения сроков адекватного желчеотведения и уменьшения числа замен полимерных стентов необходимо устанавливать максимально возможное число протезов большого диаметра или покрытый нитиноловый стент.
Осложнения длительного дренирования были связаны с нарушением функции стента в результате окклюзии или дислокации. В период отдаленного наблюдения за пациентами с установленными полимерными эндопротезами осложнения отмечены у 24 больных: у 19 пациентов развился гнойный холангит ввиду окклюзии стента и несвоевременного обращения в клинику для его замены, у 5 пациентов произошла дислокация эндопротеза (у 3 больных в просвет холедоха, у 2 пациентов -в просвет кишки). Во всех случаях рецидив желтухи и холангита был купирован путем замены
Рис. 7. Полная окклюзия проксимальных концов полимерных стентов
дренажа, хирургическое лечение не проводилось. У всех 7 пациентов с установленными непокрытыми нитиноловыми стентами в сроки от 1 до 4 месяцев возник рецидив желтухи, связанный с окклюзией стента опухолевой тканью или грануляциями. Во всех случаях желчеотток был восстановлен путем введения через просвет нитинолового стента 2 полимерных дренажей. В группе из 28 пациентов с установленными покрытыми нитиноловыми стентами осложнения отмечены у 3 больных: частичная дислокация стента в просвет кишки (1), окклюзия билиарным сладжем (1) и фрагментация стента с дислокацией фрагмента в желчный проток (1). Во всех этих случаях было выполнено рестенти-рование новым покрытым нитиноловым стентом. Ни в одном случае осложнений хирургическое лечение не потребовалось.
Заключение
Таким образом, накопленным нами опыт свидетельствует о том, что эндоскопическое транспапиллярное дренирование гепатикохоледоха является достаточно эффективным методом лечения больных с бластоматозной желтухой. Этот метод позволяет подготовить пациентов к плановой операции и дает возможность выполнить ее в наиболее благоприятных условиях. Во многих случаях стенти-рование может быть альтернативой паллиативному хирургическому вмешательству. Это особенно важно при лечении пациентов пожилого и старческого возраста, имеющих тяжелую сопутствующую патологию и высокий риск оперативного лечения. Ликвидируя интоксикацию, желтуху, холангит, дуоденобилиарное дренирование, мы обеспечиваем хорошее качество жизни у неоперирован-ных больных. Достаточно высокая эффективность и относительно малая травматичность транспапиллярного стентирования делают его методом выбора в лечении механической желтухи бластоматозной этиологии.
Литература
1. Бедин В.В., Шин И.П. Хирургическое лечение ненным механической желтухой // Сибир. мед. журн. больных раком панкреатодуоденальной зоны, ослож- (Томск). - 2007. - Т. 22, № 1. - С. 86-88.
2. Галлингер Ю.И., Хрусталева М.В. Эндоскопическое транспапиллярное эндопротезирование при бластоматозном поражении внепеченочных желчных протоков//Заболевания внепеченочных желчных путей. -Новосибирск, 1995. - С. 36-37.
3. Гальперин Э.И. Механическая желтуха: состояние «мнимой стабильности», последствия «второго удара», принципы лечения // Анн. хирургической гепатологии. -2011. - Т. 16, № 3. - С. 16-26.
4. Данилов М.В., Гарелик П. В., Глабай В. П. и др. Выбор желчеотводящих операций при опухолевой непроходимости дистального отдела общего желчного протока // Хирургия. - 1993. - № 10. - С. 70-74.
5. Ермолов А.С., Юрченко С.В., Дасаев Н.А. Декомпрессия желчевыводящих путей для подготовки больных с обтурационной желтухой и холангитом к радикальной операции // Хирургия. - 1994. - № 9. - С. 24-27.
6. Мачулин Е.Г. Механическая желтуха неопухолевого генеза. - Минск, 2000.
7. СоколовА.А., Перминова Г.И., Кингсеп Н.А., Грицко-ва И.В. Эндоскопические транспапиллярные вмешательства при опухолевой обструкции желчных протоков // Современные проблемы практической хирургии: Сб. науч. тр. / Под ред. Н.А. Кузнецова. - 2000. - С. 110-116.
8. Соколов А.А., Кингсеп Н.А., Курдюков С.А., Рыжкова Л.В. Тактические ошибки при выполнении транспапиллярного эндопротезирования опухолевых стриктур желчных протоков: Материалы 5-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. -М., 2001. - С. 288-290.
9. Старченко Г.А., Данильченко В.В., Бултачеев К.А. и др. Результаты гастропанкреатодуоденальной резекции по поводу периампулярного рака // Анн. хирургической гепатологии. - 2009. - № 14 (2). - С. 76-83.
10.Хромов В.В. Эндоскопические технологии в диагностике и лечении желтухи опухолевого генеза: Авто-реф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2011. - 23 с.
11. Шаповальянц С.Г., Цкаев А.Ю., Грушко Г.В. Выбор метода декомпрессии желчных путей при механической желтухе // Анн. хирургической гепатологии. - 1997. -Т. 2. - С. 117-122.
12. Шатверян Г.А. Панкреатодуоденальная резекция в лечении рака головки поджелудочной железы и периам-пулярной зоны: Дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2006. - 193 с.
13. Benz C., Martin W.R., Arnold J.C. et al. Malignant distal bile duct obstruction: A prospective randomized trial with three types of endoprostheses // Gastroenterology. -1998. - Vol. 114, N 4. - P. A515.
14. Boulay B.R., Parepally M. Managing malignant biliary obstruction in pancreas cancer: Choosing the appropriate strategy // World J. Gastroenterol. - 2014 Jul. 28. -Vol. 20(28). - P. 9345-9353.
15. Coene P.P.L.O. Endoscopic biliary stenting; mechanisms and possible solutions of the clogging phenomenon. - Maastricht: Datawise, 1990.
16. De Ledinghen V., Person B., Legoux J.L. et al. Prevention of biliary stent occlusion by ursodeoxycholic
acid plus norfloxacin: a multicenter randomized trial // Dig. Dis. Sci. - 2000 Jan. - Vol. 45, N 1. - P. 145-150.
17. Dumas R., Demuth N., Buckley M. et al. Endoscopic bilateral stent placement for malignant hilar stenosis: Identification of optimal technique // Gastrointest. Endosc. - 2000. - Vol. 51. - P. 334-338.
18. Huibregste K., Haringsma J., Cohen D.A. Endoscopic stenting of the biliary tract and pancreatic duct // Procedures in Gastroenterology. - 1997. - P. 173-192.
19. Ikenberry S.O., Sherman S., Hawes R.H. The occlusion rate of plastic stents // Gastrointest. Endosc. - 1994. -Vol. 40. - P. 611-613.
20. Jansen B., Goodman L.P., Ruiten D. Bacterial adherence to hydrophilic polymer-coated polyurethane stents // Gastrointest. Endosc. - 1993. - Vol. 39. - P. 670-673.
21. Jimenez F.J., Arnarez R., Martin-Granizo I., Borda F. Endoscopic stent placement without sphicterotomy in malignant biliary tract obstruction // Endoscopy. -1996. - Vol. 28. - P. S37.
22. Kelly K.J., Dukleska K., Kuk D. et al. Prognostic significance of the highest peripancreatic lymph node in biliary tract adenocarcinoma // Ann. Surg. Oncol. - 2014 Mar. - Vol. 21, N 3. - P. 979-985.
23. Margulies C., Siqueira E.S., Silverman W.B. et al. The effect of endoscopic sphincterotomy on acute and chronic complications of biliary endoprostheses // Gastrointest. Endosc. - 1999. - Vol. 49. - P. 716-719.
24. Matsuda Y., Shimakura K., Akamatsu T. Factors affecting the patency of stents in malignant biliary obstructive disease: univariate and multivariate analysis // Am. J. Gastroenterol. - 1991. - Vol. 86. -P. 843-849.
25. Papachristou D., McGrath K., Slivka A. Adenocarcinoma of the pancreas: endoscopic palliation // Endoscopic Oncology. - 2004. - P. 303-315.
26. Prat F., Chapat O., Ducot B. et al. A randomized trial of endoscopic drainage methods for inoperable malignant strictures of the common bile duct // Gastrointest. Endosc. - 1998. - Vol. 47. - P. 1-7.
27. Sherman S., Gottlieb K., Lehman G.A. Therapeutic biliary endoscopy // Endoscopy. - 1994. - Vol. 26. -P. 93-112.
28. Siegel J.H., Cohen S.A., Kasmin F.E. Obstructive Jaundice. - N.Y., 1997. - P. 42.
29. Smith A.C., Dowsett J.F., Russell R.C.G. A randomized trial of endoscopic stenting versus surgical bypass in malignant low bile obstruction // Lancet. - 1994. -Vol. 344. - P. 1655-1660.
30. Soehendra N., Binmoeller K., Seifert H., Schreiber H.W. Therapeutic Endoscopy. - Stuttgart; N.Y., 1998. - 213 p.
31. Tytgat G.N.J., Mulder C.J. Procedures in Hepato-gastroenterology. - Kluwer Academic Publishers, 1997. -494 p.
32. Williams E.J., Taylor S., Fairclough P. et al. Risk factors for complication following ERCP; results of a large-scale, prospective, multicenter study // Endoscopy. -2007. - Vol. 39. - P. 793-801.
