CC BY
211
УДК 616-056.52-089-06
ОСЛОЖНЕНИЯ АБДОМИНАЛЬНОЙ ЛИПОСАКЦИИ
О. В. Попова, В. О. Сорокина, О. С. Попов
МБУЗ«Клиническая больница № 1», г. Стерлитамак
В статье приведены материалы исследований, направленных на улучшение результатов абдоминальной липосакции. Показана и обоснована необходимость проведения превентивной абдоминальной диссекции перед основным этапом липосакции и выполнения верхней кроссэктомии у тромбо-опасных больных. Эта комбинация позволяет значительно снизить количество ближайших и отдаленных осложнений и добиться лучших эстетических и клинических результатов операций.
Ключевые слова: абдоминальная липосакция, диссекция перфорантных сосудов, тромботические осложнения, верхняя кроссэктомия.
Введение
В настоящее время около 30% населения в экономически развитых странах страдают алиментарно-конституционным ожирением, резистентным к консервативным методам лечения [2].
В связи с распространенностью ожирения среди населения в настоящее время повышается интерес к хирургической коррекции фигуры. Увеличение массы тела на 20% и более от стандартных значений и очевидные отложения жировой ткани приводят к нарушению эстетического восприятия тела человека. Это ограничивает физическую активность пациентов, отрицательно влияет на качество жизни, а в ряде случаев приводит к потере профессиональной пригодности.
У многих женщин к моменту полового созревания на некоторых участках (на животе в том числе) появляется избыточное отложение жира. Эти отложения Иллоуз предложил назвать липодистрофиями.
Отсутствие стойкого положительного эффекта при консервативных способах лечения ожирения привели к созданию ряда
принципиально новых методических подходов.
Хирургические методы являются наиболее перспективными в лечении локального ожирения, поскольку дают возможность в относительно короткие сроки добиться значительных положительных результатов в изменении внешности и обусловленной этим социальной адаптации [3].
Наиболее часто аспирационная липо-сакция проводится на передней брюшной стенке.
Липосакция показана пациентам, которым можно удалить избытки жировых тканей без вмешательств на кожно-мышечно-апоневротических структурах при небольших изменениях элементов брюшной стенки [1].
Среди хирургов устойчиво мнение, что липосакция — метод коррекции только очень небольших по объему жировых деформаций. Жировая ткань обладает богатой капиллярной сетью, и отношение поверхности капилляров к объему протоплазмы клеток в жировой ткани значительно выше, чем в мышечной. Разветвленная сосудистая сеть и высокое
содержание воды в жировой ткани, которое колеблется от 7 до 46%, составляя у человека в среднем 15—30% [4], являются факторами, которые необходимо учитывать при ее хирургическом удалении.
При повреждении жировой ткани в области вмешательства неизбежно повреждаются подкожные сосуды, поэтому липосак-ция всегда сопровождается кровотечением в мягкие ткани и наружу через разрезы. Об-щяя кровопотеря может достигать 1 л и более. Наружная кровопотеря оценивается по объему аспирата и очень приблизительно по количеству крови, имбибирующей оставшуюся подкожную клетчатку.
Наиболее серьезными общими клиническими осложнениями раннего послеоперационного периода после липосакции являются чрезмерная кровопотеря и нарушение гомеостаза.
В результате разрушения вен и лимфатических сосудов в раннем послеоперационном периоде нередко наступает отек нижней трети живота и нижних конечностей, что ведет к возникновению флеботромбозов и возможной последующей тромбоэмболии ветвей легочной артерии.
Цель исследования — анализ осложнений абдоминальной липосакции с учетом применения абдоминальной сосудистой диссекции и верхней кроссэктомии.
Материалы и методы
ИССЛЕДОВАНИЯ
Работа базируется на материалах обследования и хирургического лечения больных нарушениями формы живота, оперированных в городской клинической больнице № 1 г. Стерлитамак Республики Башкортостан.
С целью сравнительного изучения проведен анализ 34 больных, которым была выполнена липосакция живота без предварительной диссекции перфорантных сосудов (контрольная группа), и 23 пациентов, пере-
несших эстетическую абдоминальную липо-сакцию с предварительной диссекцией абдоминальных сосудов.
Возраст пациентов колебался от 21 до 53 лет. Масса тела варьировала от 72 до 150 килограммов. Объем аспирата достигал 3,5 л. За одну операцию обрабатывали несколько областей. Среди оперированных преобладали женщины, составляющие 94,1% от всех пациентов.
Клинические наблюдения анализированы на основании оценки жалоб больных, анамнеза заболевания и жизни, данных объективного осмотра и дополнительных методов обследования.
Все пациенты перед операцией проходили общеклиническое обследование, которое включало: общий анализ крови, анализ мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, заключение терапевта, эндокринолога о состоянии здоровья и возможности оперативного лечения.
Результаты и их обсуждение
Перед операцией с помощью УЗДГ обнаруживались точки выхода из-под апоневроза перфорантных сосудов, располагающихся пятью парами по Спигелевым линиям. На коже живота в проекции выхода перфорантных сосудов из-под апоневроза делались метки 10% KMnO4.
Из специальных методов клинических исследований нами проведено изучение кровоснабжения кожно-жирового лоскута. Оно проводилось посредством измерения транскутанного РО2 тканей передней брюшной стенки. Определяли микроциркуляцию кожно-жирового лоскута до оперативного вмешательства, в различные сроки после него и при изучении отдаленных результатов.
Нами проведено исследование напряжения кислорода в капиллярной крови
у 45 пациенток в возрасте от 20 до 53 лет, средний возраст — 40±2,2 г. Исследование проводили на различных сроках (до операции, на 3—12-е сутки после операции и через 2—3 месяца после нее). В работе использовали неинвазивный чрескожный полярографический метод определения напряжения кислорода в капиллярной крови на приборе «ТСМ-3» фирмы <^аШотей».
Больным с наличием варикозно-расши-ренных вен нижних конечностей рекомендовали ношение компрессионных чулок в течение 2 недель до операции с целью профилактики возникновения в послеоперационном периоде венозных тромбозов и тром-боэмболий.
Утром до операции пациент начинал принимать в профилактических целях антибиотики. В основном вводили стерицеф по 1 мл внутримышечно. Непосредственно перед операцией фотографировали пациента и наносили контуры операционной области. После инфильтрации они менялись. Нанесенные контуры указывали толщину удаляемого слоя и имеющиеся впадины. Обводили все жировые депо, а место наибольшего скопления жира маркировали «+». Структурные дефекты маркировали знаком «-». Маркировку проводили в вертикальном положении пациента (рис.).
Рис. Маркировка операционного поля перед липосакцией
Метод общего обезболивания при липо-сакции был различный, в зависимости от количества оперируемых областей, их локализации, объема удаляемого жира (табл. 1).
Таблица 1 Виды наркоза при липосакции
Вид наркоза Контрольная группа, количество пациентов Основная группа, количество пациентов
Внутривенный 14 (41%) 3 (13%)
Интубационный 20 (59%) 20 (87%)
Всего 34 (100%) 23 (100%)
Пациенты оперировались преимущественно под интубационным наркозом.
Перед собственно липосакцией в основной группе части пациентов выполнялась эндоскопическая диссекция перфорантных сосудов брюшной стенки. После введения больного в наркоз и обработки операционного поля на правой параректальной линии на высоте кожно-жировой складки живота скальпелем делали разрез кожи до 2 см. Через него вводили эндоскоп с дополнительной инсуфляцией воздуха. Опираясь на предварительно сделанные метки, последовательно, снизу вверх отыскивали перфорантные сосуды, выходящие из-под апоневроза перпендикулярно к поверхности брюшной стенки. Сосуд скелетировался на протяжении 1,5 см, и выполнялась его биполярная коагуляция, затем он пересекался. Подобная же процедура выполнялась через второй разрез по левой параректальной линии. После завершения обработки перфорантных сосудов выполнялся основной этап операции — стандартная липосакция. При липосакции аспират, полученный после подобной обработки перфорантных сосудов, на вид светлее, чем при традиционной операции, с большим содержанием жира и с меньшим содержанием крови.
Другим пациентам основной группы до липосакции было произведено лигирование с обеих сторон нижних эпигастральных сосудов с последующей эндоскопической дис-секцией перфорантов в подкожной жировой клетчатке брюшной стенки. Маркировка на коже сосудов-перфорантов и нижних эпи-гастральных сосудов выполнялась с помощью допплерографии. Затем поперечными разрезами длиной 2 см выше лонного сочленения на 3 см и кнаружи от срединной линии на 5 см в проекции нижних эпигастральных сосудов, последние выделялись послойно и лигировались викриловой нитью 3/0. Прямые мышцы и передние стенки их влагалищ ушивались. Из этих кожных ран производилась эндоскопическая диссекция перфоран-тов и липосакция.
С целью профилактики тромботических осложнений у больных с повышенным риском тромбозов нами предложен способ их профилактики, который заключается в том, что первым этапом у больных с повышенным риском флеботромбозов (страдающих варикозной болезнью вен, лимфостазом нижних конечностей, посттромбофлебитической болезнью) выполняли двустороннюю верхнюю кроссэктомию (операция Троянова — Тренделенбурга). После этого выполняли основной этап операции абдоминальной ли-посакции. Из разрезов справа в проекции са-фенобедренных соустьев производили выделение места впадения большой подкожной вены в бедренную. Выполняли перевязку и пересечение большой подкожной вены по обычной методике Троянова — Тренделенбурга. Рану послойно ушивали. Аналогичное вмешательство выполнялось слева.
В операционную зону при помощи шприца равномерно вводили тумесцентный раствор для достижения необходимой степени обезболивания и инфильтрации. Композиция для инфильтрации содержала на 1 л физиологического раствора 0,5 мл адре-
налина, 100 мл 0,25%-ного лидокаина, 12,5 мл 8,4%-ного раствора бикарбоната натрия. Гормоны не добавляли. Этот раствор служил для обезболивания и вазоконстрик-ции корригируемой зоны.
Осложнения послеоперационного периода, возникающие при проведении липо-сакции передней брюшной стенки, разделяют на эстетические и клинические, ранние и поздние, местные и общие (табл. 2).
Таблица 2
Ранние эстетические послеоперационные осложнения
Осложнения Контрольная группа Основная группа
Неровность профиля (волны) 3 (8,8%) 2 (8,7%)
Недостаточное уменьшение объема 3 (8,8%) 2 (8,7%)
Краевой некроз кожи в месте введения канюли 5 (14,7%) 3 (13,0%)
Всего 11 (32,3%) 7 (30,4%)
Из таблицы 2 видно, что ведущим эстетическим осложнением у наших пациентов были краевой некроз кожи в месте введения канюли и, как следствие, втянутые рубцы в отдаленном послеоперационном периоде.
Наиболее грозными клиническими осложнениями были кровопотеря и снижение давления (табл. 3). Этим пациентам дополнительно переливали плазму и альбумин. Падение гемоглобина у пациентов в среднем составляло 10—15 г/л. Специального лечения для устранения нарушения чувствительности в зоне операций мы не проводили. Чувствительность у пациентов восстанавливалась в течение первого месяца после операции. Серомы не потребовали хирургического лечения и излечивались пункционно и физиотерапевтическими процедурами в сроки от 2 до 3 недель.
Таблица 3
Клинические осложнения раннего послеоперационного периода
Осложнения Клиническая группа Основная группа
Снижение АД 5 (14,7%) 2 (8,7%)
Кровопотеря 3 (8,8%) —
Гипостезии 10 (29,4%) 5 (21,7%)
Гематомы 3 (8,8%) 1 (4,3%)
Серомы 2 (5,8%) 1 (4,3%)
Тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей 2 (5,8%)
Отечность кожи живота 1 (2,9%) —
Всего 26 (76,4%) 9 (39,1%)
Таблица 4
Отдаленные результаты липосакции
Осложнения Контрольная группа (п=30) Основная группа (п=22)
Дряблость кожи 2 (6,7%) 1 (4,5%)
Рецидив жировых осложнений 3 (10%) 2 (9,1%)
Неровность контура, эстетическая неудовлетворенность результатами лечения 2 (6,7%) 1 (4,5%)
Хроническая отечность кожи живота 1 (3,3%) —
Пигментация 1 (6,7%) 1 (4,5%)
Втянутые рубцы в месте введения канюли 5 (16,7%) 4 (18,2%)
Всего 14 (46,7%) 9 (40,8%)
Предварительный результат оценивали через 2 недели после операции, окончательный — через 3 месяца (табл. 4). Отдаленные результаты изучены у 22 (95,7%) пациентов основной группы и у 30 (88,2%) пациентов контрольной группы.
Из осложнений отдаленного периода наиболее часто в обеих группах встречались втянутые рубцы в месте введения канюли (16,7% в контрольной и 18,2% в основной группах) и рецидив жировых осложнений (10 и 9,1% соответственно).
Отдаленный результат липосакции оценивался как хороший при нормализации силуэта, отсутствии «волн». Как удовлетворительный — недостаточное изменение силуэта и «волна». Как неудовлетворительный — незначительно выполненный объем липо-сакции и плохой контур.
В основной группе хороший результат отмечен у 19 (86,5%) пациентов, удовлетво-
рительный — у 2 (9%) пациентов, неудовлетворительный — у 1 (4,5%) пациента.
В контрольной группе хороший результат отмечен у 24 (70,6%) пациентов, удовлетворительный — у 9 (26,5%) пациентов, неудовлетворительный — у 2 (5,8%) пациентов.
Выводы
1. Абдоминальная липосакция относится к операциям с достаточно выраженным количеством ранних и поздних послеоперационных осложнений.
2. Предлагаемая методика превентивной абдоминальной сосудистой диссекции и кроссэктомия позволяют уменьшить количество ранних послеоперационных осложнений более чем в 2 раза.
3. Предлагаемая методика позволяет улучшить отдаленные результаты липосакции.
клинические исследования
4. Превентивная эндоскопическая абдоминальная сосудистая диссекция и верхняя кроссэктомия являются технически несложными хирургическими вмешательствами и позволяют объективно улучшать результаты абдоминальной липосак-ции.
Библиографический список
1. Величенко Р. Э. Хирургическая коррекция деформаций контуров передней брюшной стенки: дис. ... канд. мед. наук.— М., 1999.— 195 с.
2. Гайдук И. В. Все о косметике/И. В. Гайдук, В. И. Гайдук, И. И. Фришберг.— Запорожье: Колос, 1992.— Ч. 3.— 191 с.
3. Горбунов О. М. Некоторые организационные вопросы лечения ущемленных грыж живота/О. М. Горбунов, М. Х. Ашхамов, В. Ф. ДаничкЖ///Вестн. хирургии им. И. И. Грекова.— 1993.— № 1—2.— С. 118— 120.
4. Данищук И. В. Липосакция: прошлое, настоящее и будущее/И. В. Данищук//Косметика и медицина.— 2001.— № 3.— С. 73—79.
O. V. Popova, V. O. Sorokina, O. S. Popov
COMPLICATIONS OF ABDOMINAL LIPOSACTION
Materials of investigations aimed at improvement of results of abdominal liposaction are presented in the paper. The necessity of preventive abdominal dissection before the main stage of liposaction and upper crossectomy in patients with threatened thrombus was demonstrated and grounded. This combination permits to essentially reduce the number of the nearest and remote complications and to reach the best esthetic and clinical surgical results.
Keywords: abdominal liposaction, dissection of perforant vessels, thrombolytic complications, upper crossectomy.
Контактная информация: Попова Ольга Васильевна, зав. отделением термической травмы МБУЗ«Клиническая больница № 1», 453125, Республика Башкортостан, г. Стерлитамак, ул. Коммунистическая, 91, тел. (8-3413) 24-25-32 Материал поступил в редакцию 05.10.2011
