CC BY
164
удК 616-056.52-089-06:616-005.1-084
ПРОФИЛАКТИКА КРОБОПОТЕРН ПРИ АБДОМИНАЛЬНОЙ ЛИПОСАКЦИИ
О. В. Попова, В. В. Плечев, В. О. Сорокина, П. Г. Корнилаев, О. С. Попов
Клиническая больница № 1, г. Стерлитамак
В статье приведены материалы исследований, направленных на снижение кровопотери при абдоминальной липосакции. Обоснована предложенная методика превентивной деваскуляризации брюшной стенки. Изучена возможность проведения видеоассестированной абдоминальной диссекции сосудов как предварительного этапа липосакции. Разработана методика данной хирургической операции. Исследована эффективность абдоминальной диссекции сосудов с целью уменьшения кровопотери при липосакции. Предложенная методика позволяет уменьшить кровопотерю при последующей абдоминальной липосакции более чем в 2 раза.
Ключевые слова: абдоминальная липосакция, эндоскопическая абдоминальная диссекция сосудов, кровопотеря при липосакции.
липосакция всегда сопровождается разрушением жировой клетчатки в области вмешательства, при котором происходит повреждение подкожных сосудов, поэтому она всегда сопровождается наружным кровотечением (кровь в составе аспирата и дренажного отделяемого) и кровоизлиянием в мягкие ткани. Причем, многие авторы сходятся во мнении, что наружная и внутренняя кровопотери при липосакции практически одинаковые [2, 6]. Кровотечение во время любой операции зависит от числа и величины поврежденных сосудов, качества гемостаза, состояния свертывающей системы крови, а также от давления в периферических артериях и венах. Общепризнано, что величина кровопотери находится в прямо пропорциональной зависимости от объема аспирата [2, 3, 6]
Несомненно, что кровопотеря при липо-сакции является одним из клинических осложнений данного вида лечения. Определение уровня кровопотери при липосакции является весьма непростой задачей. Вслед-
ствие этого приведенные исследователями сведения о кровопотере при липосакции имеют значительную разницу. Ряд авторов, используя оригинальные технические приемы вмешательств, сообщают о кровопоте-рях в границах 20—40 мл на 1 литр аспирата. другие говорят о 40—45% от объема аспирата [1, 2, 4].
С. М. хиневич (1992) для расчета общей кровопотери при липосакции предлагал разработанную формулу. Согласно его расчетам, объем кровопотери в среднем составляет 40 мл на 1 л аспирата при механической липосакции и 20 мл при комбинации механической и ультразвуковой липосакций аспиратом «Sculpture».
Существует «правило Setter» (1989), заключающееся в том, что при удалении 150 см3 экстрагируемого материала происходит падение гематокрита на 1%. При этом 1/3—1/4 содержимого аспирата — кровь.
В основе нашего предложения по уменьшению кровопотери при липосакции лежит мысль о том, что если диссекцией соответ-
Пермский медицинский журнал
2010 том XXVII № 3
ствующих сосудов предварительно обескровить зону будущей операции, т. е. создать пониженную гемоперфузию соответствующих тканей, то это должно привести к значительному в последующем уменьшению кровопо-тери как наружной, так и внутренней.
для решения этой цели были поставлены следующие задачи:
1. Изучить возможность проведения ви-деоассистированной абдоминальной диссек-ции сосудов как предварительного этапа ли-посакции.
2. Исследовать эффективность абдоминальной диссекции сосудов с целью уменьшения кровопотери при липосакции.
3. Разработать алгоритм операций при липосакции с учетом превентивной абдоминальной диссекции сосудов.
Артериальное кровоснабжение центральных областей живота в основном обеспечивается из глубокой эпигастральной аркады, которая состоит из двух элементов: верхней эпигастральной артерии, идущей вниз по задней фасции прямой мышцы живота от внутренней грудной артерии, и нижней — идущей кверху в том же слое от наружной подвздошной артерии. Обе артерии отдают ветви к прямой мышце, ее апоневрозу и вышележащим кожно-жировым тканям.
Имеются достаточно крупные сосуды, так называемые перфоранты, идущие перпендикулярно слоям брюшной стенки, имеющие достаточно стабильное расположение и количество.
допплерография, производимая нами на аппарате «Sono Ase 8000», позволяет визуализировать у каждой пациентки до 4—5 пар крупных перфорантов не менее 1 мм в диаметре, располагающихся симметрично, в проекции прямых мышц (рис. 1).
Вышеуказанные наблюдения были подтверждены результатами исследования на трупном материале, проведенного в патоло-гоанатомическом отделении клинической больницы № 1. На рисунке 2 хорошо визиа-лизируются крупные сосуды-перфоранты, идущие от прямых мышц строго перпендикулярно через подкожно-жировую клетчатку к коже.
Таким образом, наши наблюдения соответствуют выводам ряда авторов о том, что сосудистая сеть, обеспечивающая кровоснабжение подкожно-жировой клетчатки и кожи передней стенки живота, сформирована по вертикальному типу, сосуды-перфоран-ты имеют стабильное расположение и количество, доступны для визуализации и манипуляций.
Рис.2. Сосуды-перфоранты брюшной стенки
Методика сосудистой
АБДОМИНАЛЬНОЙ ДИССЕКЦИИ
Маркировка на коже брюшной стенки проекции крупных сосудов-перфорантов выполнялась с помощью допплерографии.
Оперативное эндовидеохирургическое пособие заключалось в создании доступа путем туннелирования подкожной жировой клетчатки над апоневрозом до намеченных сосудов-перфорантов. Видеоконтроль проводился торцевой оптикой. После последовательного обнаружения сосудов последние пересекались биполярным коагулятором. затем из имеющихся кожных разрезов выполнялась стандартная тумесцентная липо-сакция.
для суждения об изменении величины кровопотери при липосакции после превентивной абдоминальной сосудистой диссек-ции нами были выполнены исследования у 20 пациентов, половине из которых дис-секция проводилась, а второй половине — не проводилась.
Нами использовалась несколько измененная методика, разработанная сотрудниками кафедры клинической лабораторной диагностики Санкт-Петербургской МАПО.
Полученный из операционной аспират помещали в центрофужные пробирки и центрифугировали в течение 50 минут со скоростью 1500 об/мин. Всплывший ткане-
вой детрит и жир осторожно удаляли пластиковой ложечкой и пипеткой. Оставшееся содержимое вновь центрифугировали по тем же параметрам до получения прозрачного гемолизата. Пипеткой удаляли оставшийся слой жира.
Расчет кровопотери производили по формуле:
Кр°шп°теря у гемолизата
в общем объеме = —^-х 100%
аспирата V аспирата
где: V гемолизата — объем гемолизата, мл;
V аспирата — объем аспирата, мл.
Таким образом, процент кровопотери при абдоминальной липосакции в группе, где производилась превентивная сосудистая диссекция перфорантов, составил 13%, а в группе без диссекции он был равен 18% (табл. 1).
Это позволяет сделать вывод, что предложенная методика превентивной диссекции сосудов-перфорантов при абдоминальной липосакции уменьшает потерю крови по ее содержанию в аспирате, по нашим данным, в 1,38 раза, или на 38%.
Следующей группе пациентов из 7 человек до липосакции было произведено лигирование обеих нижних эпигастраль-ных сосудистых пучков с последующей эндоскопической диссекцией перфорантов в подкожной жировой клетчатке брюшной стенки.
Таблица1
Некоторые показатели липосакции с диссекцией сосудов-перфорантов и без нее
Показатель Без диссекции С диссекцией перфорантов
Количество пациентов, чел. 10 10
Объем аспирата, мл 1100±120 1050±150
Количество гемолизата в аспирате, мл 198±14 136±12
Кровопотеря по аспирату, % 18±1,5 13±1,2
Пермский медицинский журнал
2010 том XXVII № 3
Таблица 2
Некоторые показатели липосакции
Показатель Без диссекции Диссекция перфорантов Диссекция перфорантов и перевязка У.ЕЛ.
Количество пациентов, чел. 10 10 7
Объем аспирата, мл 1100±120 1050±150 1000±145
Количество гемолизата в аспирате, мл 198±14 136±12 80±9
Кровопотеря по аспирату, % 18±1,5 13±1,2 8±1,7
Маркировка на коже сосудов-перфо-рантов и нижних эпигастральных сосудов выполнялась с помощью допплерографии. затем поперечными разрезами длиной 2 см выше лонного сочленения на 3 см и кнаружи от срединной линии на 5 см в проекции нижних эпигастральных сосудов последние выделялись послойно и лигировались викриловой нитью 3/0. Прямые мышцы и передние стенки их влагалищ ушивались. Из этих кожных ран производилась эндоскопическая диссекция перфорантов и липосакция, а при выполнении абдоми-нопластики они иссекались вместе с кожно-жировым лоскутом.
Кровопотеря при липосакции в этой группе пациентов по вышеуказанной методике еще менее выражена.
диссекция сосудов-перфорантов и перевязка нижних эпигастральных сосудов позволяют уменьшить кровопотерю при последующей абдоминальной липосакции более чем в 2 раза (табл. 2).
Превентивная селективная диссекция сосудов брюшной стенки достоверно снижает гемоперфузию кожно-жирового слоя, тем самым способствует значительному снижению кровопотери при липосакции и имеет хорошие перспективы для улучшения клинических и эстетических результатов лечения.
Библиографический список
1. Белоногов Л. И. Сравнительная оценка кро-вопотери при ультразвуковой и механической липосакции/Л. И. Белоногов, С. Ф. Малахов, С. С. Масоян//Амбулаторная хирургия. Стационарозаменяющие технологии.— 2002.— № 2.— С. 34—37.
2. Данищук И. В. липосакция: прошлое, настоящее и будущее/И. В. Данищук//Кос-метика и медицина.— 2001.— № 3.— С. 73—79.
3. Неробеев А. И. Дискуссия по статье А. Т. Пухова с соавторами/А. И. Неробеев//Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.— 1997.— № 1.— С. 31—33.
4. Хиневич С. М. Контролируемая аспираци-онная липосакция/С. М. Хиневич//Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.— 1999.— № 2.—
С. 11—19.
5. Шахов А. А. Кровоснабжение передней брюшной стенки и роль поверхностной фасции живота в эстетической абдо-минопластике/А. А. Шахов//Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.— 2002.— № 4.— С. 122.
6. Юршевич Э. Липомоделирование/Э. Юр-шевич//Le nouvelles esthetiques.— 2001.— № 6.— Р. 26—32.
O. V. Popova, V. V. Plechev, V. O. Sorokina, P. G. Kornilaev, O. S. Popov
HEMORRHAGE PREVENTION IN ABDOMINAL LIPOSUCTION
Materials of investigations directed to reduction of hemorrhage in abdominal liposuction are presented in the paper. The technique of preventive devascularization of abdominal wall was grounded. The opportunity of performing video-assisted abdominal vascular dissection as the preliminary stage of liposuction was studied. The technique of surgical operation was worked out. Efficiency of abdominal vascular dissection aimed
at reduction of hemorrhage was investigated. The technique suggested permits to obtain more than twofold reduction of hemorrhage in abdominal liposuction.
Keywords: abdominal liposuction, endoscopic abdominal vascular dissection, liposuction hemorrhage.
Контактная информация: Попова Ольга Васильевна, канд. мед. наук, зав. ожоговым отделением клинической больницы № 1, 453125, г. Стерлитамак, ул. Коммунистическая, 97, тел. 8 (3473) 24-11-66
Материал поступил в редакцию 18.02.2010
